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甲状腺结节的诊治进展你现在浏览的是第一页，共77页尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：6%左右甲状腺结节的患病率你现在浏览的是第二页，共77页 年龄：小儿患病率在小儿患病率在小儿患病率在小儿患病率在0.051.8%0.051.8%，随，随，随，随年龄增大而增加 性别：男女比可达到1:2-4 既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年 递增，10-15年达高峰 检查方法：超声触诊；尸检：50%（60岁）饮食中碘含量：低碘区发病率高影响甲状腺结节患病率的因素你现在浏览的是第三页，共77页江苏地区甲状腺结节的患病率江苏地区甲状腺结节的患病率年龄段年龄段年龄段年龄段男性男性男性男性女性女性女性女性P P值值值值*总人数总人数总人数总人数 有结节人数有结节人数有结节人数有结节人数 患病率患病率患病率患病率总人数总人数总人数总人数 有结节人数有结节人数有结节人数有结节人数 患病率患病率患病率患病率18183030404050506060合合合合计计计计75 3 4.075 3 4.0108 5 4.6108 5 4.6161 14 8.7161 14 8.7 252 42 16.7 252 42 16.7 215 32 14.9 215 32 14.9 811 96 811 96 11.811.8 148 8 5.4 148 8 5.4 358 45 12.6 358 45 12.6 343 56 16.3 343 56 16.3 393 118 30.0 393 118 30.0 227 84 37 227 84 37 1469 313 1469 313 21.321.30.890.890.030.030.030.030.010.010.010.010.010.01冯尚勇冯尚勇,刘超等刘超等 你现在浏览的是第四页，共77页The prevalence of thyroid incidentalomas in different age groups武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访.中国实用内科杂志，中国实用内科杂志，2005；25（9）：）：823-824 你现在浏览的是第五页，共77页甲状腺结节的性质甲状腺结节的性质 甲状腺腺样结节甲状腺腺样结节甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿高功能性甲状腺腺瘤高功能性甲状腺腺瘤高功能性甲状腺腺瘤高功能性甲状腺腺瘤甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤-良性良性良性良性甲状腺癌：原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤甲状腺癌：原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤甲状腺癌：原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤甲状腺癌：原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿甲状腺浸润性病变甲状腺浸润性病变甲状腺浸润性病变甲状腺浸润性病变甲状腺先天发育异常甲状腺先天发育异常其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节 你现在浏览的是第六页，共77页Characteristics of thyroid incidentalomas in different age groups武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访.中国实用内科杂志，2005；25（9）：823-824 你现在浏览的是第七页，共77页Characteristics of thyroid incidentalomas你现在浏览的是第八页，共77页占全部癌的占全部癌的1%乳头状癌乳头状癌(65%)，高峰，高峰20-30岁，女性几倍于男性岁，女性几倍于男性滤泡细胞癌滤泡细胞癌(15%)，高峰，高峰30-40岁，女性几倍于男性岁，女性几倍于男性未未分分化化癌癌(5-10%)，多多见见于于老老年年或或老老年年前前期期，男男女女发发病相等病相等髓样癌髓样癌(10%)，男女发病相等，男女发病相等淋巴瘤淋巴瘤(4%),癌转移癌转移 老年男性单结节要多考虑甲状腺癌老年男性单结节要多考虑甲状腺癌儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌甲状腺癌甲状腺癌你现在浏览的是第九页，共77页甲状腺癌的病理特点甲状腺癌的病理特点胞膜浸润胞膜浸润你现在浏览的是第十页，共77页你现在浏览的是第十一页，共77页甲状腺结节诊断思路甲状腺结节诊断思路 确定颈部包块是否源于甲状腺确定颈部包块是否源于甲状腺 确定甲状腺结节的功能状态与性质确定甲状腺结节的功能状态与性质 了解结节是否恶性病变了解结节是否恶性病变 你现在浏览的是第十二页，共77页确定颈部包块是否源于甲状腺确定颈部包块是否源于甲状腺 触诊触诊B超超核素扫描核素扫描包块穿刺病理学检查包块穿刺病理学检查 你现在浏览的是第十三页，共77页确定甲状腺结节的功能状态确定甲状腺结节的功能状态甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺激素谱和甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺激素谱和TSHTSH多数病人甲状腺功能正常多数病人甲状腺功能正常多数病人甲状腺功能正常多数病人甲状腺功能正常功功能能自自主主性性甲甲状状腺腺腺腺瘤瘤、甲甲状状腺腺炎炎或或GravesGraves病病病病伴伴伴伴发发发发甲状腺结节时，病人血清甲状腺结节时，病人血清甲状腺结节时，病人血清甲状腺结节时，病人血清T3T3、T4及及及及TSHTSH往往异常往往异常少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学改变少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学改变少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学改变少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学改变若若结结节节广广泛泛浸浸蚀蚀甲甲状状腺腺，尤尤其其患患有有甲甲状状腺腺癌癌时时，病病人人可呈现出甲减的激素谱可呈现出甲减的激素谱你现在浏览的是第十四页，共77页实验室检查实验室检查临床症状对于甲状腺功能的判断并不敏感临床症状对于甲状腺功能的判断并不敏感临床症状对于甲状腺功能的判断并不敏感临床症状对于甲状腺功能的判断并不敏感TSHTSHFT3,FT4FT3,FT4如果异常如果异常如果异常如果异常（10%10%）核素核素核素核素抗体抗体抗体抗体良性结节良性结节良性结节良性结节排除桥本排除桥本排除桥本排除桥本判断甲亢或甲减程度判断甲亢或甲减程度判断甲亢或甲减程度判断甲亢或甲减程度FNABFNAB 淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤（占所有甲状腺癌的（占所有甲状腺癌的（占所有甲状腺癌的（占所有甲状腺癌的5%5%但可合并桥本）但可合并桥本）但可合并桥本）但可合并桥本）正常正常正常正常几乎所有的几乎所有的几乎所有的几乎所有的甲状腺癌甲甲状腺癌甲甲状腺癌甲甲状腺癌甲功均正常功均正常功均正常功均正常你现在浏览的是第十五页，共77页了解结节是否恶性病变了解结节是否恶性病变病史及症状病史及症状 体征体征辅助检查辅助检查血清学检查血清学检查影像学检查影像学检查病理细胞学检查病理细胞学检查试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗）试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗）你现在浏览的是第十六页，共77页甲状腺结节诊断的关键甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性区分良恶性良性可能性大良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史族史有甲亢或甲减的症状有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节痛性结节或质地柔软的结节 你现在浏览的是第十七页，共77页年轻（年轻（207070岁）岁）男性男性儿童或青春期颈部外照射史儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或有甲状腺癌或2 2型多发性内分泌肿瘤的家族史型多发性内分泌肿瘤的家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺结节恶性指征甲状腺结节恶性指征你现在浏览的是第十八页，共77页甲状腺结节与甲状腺结节与MENMENMEN2AMEN2A 甲状腺髓样癌，双侧，多发甲状腺髓样癌，双侧，多发甲状腺髓样癌，双侧，多发甲状腺髓样癌，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发MEN2BMEN2B 甲状腺髓样癌，双侧，多发甲状腺髓样癌，双侧，多发甲状腺髓样癌，双侧，多发甲状腺髓样癌，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发神经节瘤，舌，消化道，多发神经节瘤，舌，消化道，多发神经节瘤，舌，消化道，多发神经节瘤，舌，消化道，多发巨结肠，肠梗阻巨结肠，肠梗阻巨结肠，肠梗阻巨结肠，肠梗阻MarfanMarfan综合征体型，凹型足综合征体型，凹型足综合征体型，凹型足综合征体型，凹型足角膜神经增厚角膜神经增厚角膜神经增厚角膜神经增厚你现在浏览的是第十九页，共77页血清学指标血清学指标-甲状腺激素谱甲状腺激素谱大大多多数数甲甲状状腺腺结结节节患患者者血血清清T3、T4和和TSH在正常范围之内在正常范围之内甲状腺功能异常者较少为甲状腺癌甲状腺功能异常者较少为甲状腺癌你现在浏览的是第二十页，共77页血清学指标血清学指标-甲状腺特异性抗体甲状腺特异性抗体 甲状腺刺激抗体（甲状腺刺激抗体（TSABTSABTSABTSAB）阳性提示）阳性提示GravesGravesGravesGraves病病 碘转运体抗体阳性不支持甲状腺恶性肿瘤的诊断碘转运体抗体阳性不支持甲状腺恶性肿瘤的诊断碘转运体抗体阳性不支持甲状腺恶性肿瘤的诊断碘转运体抗体阳性不支持甲状腺恶性肿瘤的诊断 其其其其他他他他抗抗抗抗体体体体如如如如甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白抗抗抗抗体体体体（TGABTGAB）和和和和甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺过过过过氧氧氧氧化化化化酶酶酶酶抗抗抗抗体体体体（TPOABTPOABTPOABTPOAB）等等等等测测测测定定定定对对对对鉴鉴鉴鉴别别别别良良良良恶恶恶恶性性性性无无无无特特特特殊殊殊殊临临临临床床床床意意意意义义义义你现在浏览的是第二十一页，共77页血清学指标血清学指标-甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白(TG)(TG)各种原因导致的甲状腺结节均可见各种原因导致的甲状腺结节均可见TG升高升高甲甲状状腺腺癌癌者者TG水水平平与与其其他他疾疾病病并并无无显显著著性性差异。检测差异。检测TG对甲状腺癌的诊断意义不大对甲状腺癌的诊断意义不大观观察察TG的的动动态态变变化化，有有利利于于早早期期发发现现甲甲状状腺癌的术后复发腺癌的术后复发你现在浏览的是第二十二页，共77页血清学指标血清学指标-降钙素降钙素有助于早期确诊甲状腺髓样癌有助于早期确诊甲状腺髓样癌不作为常规检查指标不作为常规检查指标你现在浏览的是第二十三页，共77页甲状腺髓样癌的诊疗程序甲状腺髓样癌或甲状腺髓样癌或甲状腺髓样癌或甲状腺髓样癌或MEN-2MEN-2家族史家族史家族史家族史calcitonincalcitonin 升高升高升高升高甲状腺髓样癌（仅见于甲状腺髓样癌（仅见于甲状腺髓样癌（仅见于甲状腺髓样癌（仅见于1 1：250250的甲状腺结节）的甲状腺结节）的甲状腺结节）的甲状腺结节）是否存在原发性甲是否存在原发性甲是否存在原发性甲是否存在原发性甲旁亢和嗜铬细胞瘤旁亢和嗜铬细胞瘤旁亢和嗜铬细胞瘤旁亢和嗜铬细胞瘤手术手术手术手术你现在浏览的是第二十四页，共77页甲状腺超声检查 Cross-Sectional Cross-Sectional Ultrasonogram Ultrasonogram Showing a Solid,Showing a Solid,Hypoechoic Nodule Hypoechoic Nodule(Dark Gray)in the(Dark Gray)in the Right Thyroid Lobe.Right Thyroid Lobe.你现在浏览的是第二十五页，共77页 筛查及随诊 区分囊性和实性病变 限定甲状腺穿刺的范围和辅助穿刺定位甲状腺超声检查的意义你现在浏览的是第二十六页，共77页甲状腺囊肿（无血流）甲状腺囊肿（无血流）你现在浏览的是第二十七页，共77页o缺乏晕环征缺乏晕环征o实体或低回声实体或低回声o回声异质性回声异质性o边缘不规则边缘不规则o微钙化微钙化o腺体外延伸腺体外延伸超声下甲状腺结节癌变征象超声下甲状腺结节癌变征象你现在浏览的是第二十九页，共77页Transverse sonogram of a 35-year-old man with a hypoechoic solid papillary thyroid carcinoma(arrowheads)with numerous punctate echogenic foci with no acoustic shadow representing microcalcifications.This nodule also has a partial hypoechoic halo.你现在浏览的是第三十页，共77页Papillary carcinoma in a 27-year-old woman with a palpable mass.Sagittal view of the left lobe of the thyroid gland shows a large,solid mass containing psammomatous calcifications,suspicious for papillary carcinoma.Cytology of a fine-needle aspirate confirmed the diagnosis.你现在浏览的是第三十一页，共77页Papillary carcinoma.US of the thyroid gland shows an irregularirregular,solid,hypoechoichypoechoic nodule(arrows)containing some coarse coarse calcificationscalcifications(curved arrow).你现在浏览的是第三十二页，共77页Longitudinal sonogram of a 39-year-old woman with a papillary thyroid carcinoma with peripheral,“egg-shell calcifications”casting an acoustic shadow which obscures other sonographic features of this nodule.你现在浏览的是第三十三页，共77页Longitudinal sonogram of a 47-year-old man with a papillary thyroid carcinoma metastasis to a cervical lymph nodemetastasis to a cervical lymph node(arrowheads).Numerous punctate microcalcificationsmicrocalcifications are clearly seen.你现在浏览的是第三十四页，共77页A,Longitudinalsonogramofa35-year-oldwomanwithasolidpapillarythyroidcarcinoma(arrowheads)withmixedechotextureandapartial,hypoechoichalo.B,ColorDopplerimagingofthesamenoduleshowninshowsextensiveintrinsicflow.你现在浏览的是第三十五页，共77页甲状腺核素检查你现在浏览的是第三十六页，共77页不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多)检查颈部转移甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描你现在浏览的是第三十七页，共77页甲状腺核素检查甲状腺核素检查高功能性结节不管是有无结节外的抑制，几乎均为良高功能性结节不管是有无结节外的抑制，几乎均为良高功能性结节不管是有无结节外的抑制，几乎均为良高功能性结节不管是有无结节外的抑制，几乎均为良性性性性无功能的结节占无功能的结节占无功能的结节占无功能的结节占90%90%90%90%以上，其中以上，其中5%5%5%5%的可能性为恶的可能性为恶性性TSHTSHTSHTSH下降，核素检查证实高功能结节，无需再行下降，核素检查证实高功能结节，无需再行下降，核素检查证实高功能结节，无需再行下降，核素检查证实高功能结节，无需再行FNABFNABFNABFNAB可以看到结节在胸骨后的部分可以看到结节在胸骨后的部分可以看到结节在胸骨后的部分可以看到结节在胸骨后的部分一般不用于测量结节的大小一般不用于测量结节的大小一般不用于测量结节的大小一般不用于测量结节的大小更倾向于使用更倾向于使用更倾向于使用更倾向于使用I I123123123123及及及及I I I I131131显像显像显像显像你现在浏览的是第三十八页，共77页高功能甲状腺腺瘤高功能甲状腺腺瘤 Scintigraphy that was performed Scintigraphy that was performed with the use of technetium-99mwith the use of technetium-99mlabeled pertechnetate shows labeled pertechnetate shows suppression of extranodular suppression of extranodular uptake in thyroid tissue.uptake in thyroid tissue.你现在浏览的是第三十九页，共77页颈部/胸部平片n n不常规使用n n可以看到:气管移位 肺脏转移 钙化(提示乳头状癌或者髓样癌)你现在浏览的是第四十页，共77页Tracheal DeviationTracheal Deviation你现在浏览的是第四十一页，共77页影像学检查影像学检查-CT及磁共振及磁共振对对了了解解结结节节大大小小、数数量量、位位置置及及淋淋巴巴结结肿肿大大情况较有价值情况较有价值不能确定结节的性质，临床上无须常规使用不能确定结节的性质，临床上无须常规使用你现在浏览的是第四十二页，共77页其他影像学检查其他影像学检查CTCT和和MRIMRI对于良恶性的判断亦无确定意义CT和和MRIMRI很少使用，主要用于胸骨后甲状腺结节，可很少使用，主要用于胸骨后甲状腺结节，可以评价气管受压情况以评价气管受压情况PETPET可以区分良恶性，但是价格昂贵，一般单位无此设可以区分良恶性，但是价格昂贵，一般单位无此设备，且不能替代活检备，且不能替代活检你现在浏览的是第四十三页，共77页甲状腺细胞学检查甲状腺细胞学检查可采用手术、粗针或细针穿刺获取甲状可采用手术、粗针或细针穿刺获取甲状腺组织，通过病理细胞学检查确定结节腺组织，通过病理细胞学检查确定结节性质。此法是区别良恶性病变最有价值性质。此法是区别良恶性病变最有价值的手段的手段甲状腺细针穿刺细胞学检查（甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）你现在浏览的是第四十四页，共77页精确性精确性95%特异性特异性92%敏感性敏感性83%假阴性假阴性5%假阳性假阳性0-3%失败率失败率5-15%FNAC你现在浏览的是第四十五页，共77页甲状腺穿刺细胞学甲状腺穿刺细胞学敏感性敏感性65-100%65-100%特异性特异性70-100%70-100%准确度准确度92-95%92-95%对癌变的诊断价值对癌变的诊断价值 美国美国 结节手术率结节手术率 手术甲癌发现率手术甲癌发现率19801980年年 89.9%14.7%89.9%14.7%19931993年年 46.6%32.9%46.6%32.9%你现在浏览的是第四十六页，共77页甲状腺细针穿刺检查2-42-4次抽吸可以使次抽吸可以使80%80%的样本具有诊断价值，重的样本具有诊断价值，重复穿刺可使诊断价值提高复穿刺可使诊断价值提高超声的引导可以使诊断价值的样本数量大大增超声的引导可以使诊断价值的样本数量大大增加，尤其在混合性结节时加，尤其在混合性结节时诊断准确性依赖于对于可疑病变的处理穿刺显示滤泡样增生核素高功能避免手术对于混合性的，实质部分必穿除降钙素的免疫染色外，无其他免疫组化或分子除降钙素的免疫染色外，无其他免疫组化或分子手段可以区分良恶性手段可以区分良恶性你现在浏览的是第四十七页，共77页甲状腺穿刺细胞学甲状腺穿刺细胞学 能够肯定诊断的疾病能够肯定诊断的疾病o乳头状甲状腺癌乳头状甲状腺癌 o甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌o未分化癌未分化癌 o桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎o亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎o化脓性甲状腺炎化脓性甲状腺炎o甲状腺囊性病变甲状腺囊性病变o甲状旁腺囊肿甲状旁腺囊肿你现在浏览的是第四十八页，共77页A,PositionofpatientduringFNA.Note:supinepositionandpillowunderpatientsshouldertoallowhyperextensionoftheneckandmaximalexposure.B,Syringeisplacedinsyringe-holder.C,Noduleisidentifiedandstabilizedwithoperatorsnonaspiratinghand.Theoperatorstandsonthesideofthepatientoppositetothatofthethyroidnodule.CurrentOSHAregulationsrequiretheuseofglovesbecauseofconcernaboutblood-bornediseases.D,Withaquickmotion,theneedlepassesthroughtheskinandentersthenodule.Immediatemildsuctionfollows.Assoonasaspirateappears,suctionisreleasedandtheneedleiswithdrawn.你现在浏览的是第四十九页，共77页n nPhotomicrographs of Photomicrographs of Specimens of Thyroid Specimens of Thyroid Nodules Obtained by Nodules Obtained by FNABFNABn nA:a benign A:a benign hyperplastic nodule hyperplastic nodule(colloid adenoma).(colloid adenoma).n nB:an atypical adenomaB:an atypical adenoman nC:a Hurthle-cell tumor.C:a Hurthle-cell tumor.n nD:a follicular D:a follicular carcinoma carcinoma n nE:a papillary E:a papillary carcinoma.carcinoma.你现在浏览的是第五十页，共77页用用生生理理剂剂量量L-T4(优优甲甲乐乐100 g/天天)可可反反馈馈抑抑制制TSH抑制效果：弥漫性多结节，多结节单结节抑制效果：弥漫性多结节，多结节单结节某些甲状腺癌亦可部分抑制某些甲状腺癌亦可部分抑制T4抑制试验抑制试验你现在浏览的是第五十一页，共77页甲状腺激素试验性治疗甲状腺激素试验性治疗 以往认为，甲状腺癌对甲状腺激素抑制疗法无反应，以往认为，甲状腺癌对甲状腺激素抑制疗法无反应，而甲状腺良性结节可明显缩小而甲状腺良性结节可明显缩小 13131313 15%15%15%15%的甲状腺癌患者对抑制性治疗呈现一定反应的甲状腺癌患者对抑制性治疗呈现一定反应性，且大多数良性甲状腺结节经甲状腺激素治疗后性，且大多数良性甲状腺结节经甲状腺激素治疗后并不见明显变化并不见明显变化对甲状腺结节随访对甲状腺结节随访15151515年，发现年，发现年，发现年，发现53%53%的病人结节自发缩的病人结节自发缩的病人结节自发缩的病人结节自发缩小，小，小，小，19%19%不再触及，不再触及，11.4%11.4%经经经经B B B B超检查已经消失，仅超检查已经消失，仅13%13%13%13%的结节变大，其中的结节变大，其中的结节变大，其中的结节变大，其中26.3%26.3%26.3%26.3%为甲状腺癌为甲状腺癌为甲状腺癌为甲状腺癌你现在浏览的是第五十二页，共77页诊断思路小结诊断思路小结诊断三步骤诊断三步骤关键是鉴别良性和恶性关键是鉴别良性和恶性恶性甲状腺结节的鉴别需要综合考虑，要恶性甲状腺结节的鉴别需要综合考虑，要借助病史、临床表现和一些特殊检查借助病史、临床表现和一些特殊检查你现在浏览的是第五十三页，共77页难题恶性结节中只有很少一部分有上述的表现上述表现也见于很多良性的结节你现在浏览的是第五十四页，共77页但是两个或者更多的危险因素高度怀疑活检有助于手术方式的选择你现在浏览的是第五十五页，共77页经验之谈经验之谈临床高度怀疑恶性的临床高度怀疑恶性的临床高度怀疑恶性的临床高度怀疑恶性的手术，不管手术，不管手术，不管手术，不管FNABFNABFNABFNAB的结果的结果的结果的结果TSHTSHTSHTSH下降下降下降下降核素扫描核素扫描核素扫描核素扫描高功能结节高功能结节高功能结节高功能结节排出恶性排出恶性排出恶性排出恶性无诊断价值的无诊断价值的FNAB FNAB FNAB FNAB 重复重复重复重复50%50%50%50%满意结果满意结果如果超声检查发现另外如果超声检查发现另外10mm10mm10mm10mm的结节的结节的结节的结节FNABFNABFNABFNAB复发的囊肿复发的囊肿FNAB,FNAB,FNAB,FNAB,手术手术手术手术,乙醇注射乙醇注射不推荐甲状腺激素抑制治疗不推荐甲状腺激素抑制治疗不推荐甲状腺激素抑制治疗不推荐甲状腺激素抑制治疗你现在浏览的是第五十六页，共77页甲状腺结节的治疗甲状腺结节的治疗大多数结节的转归并不清楚大多数结节的转归并不清楚大多数良性无功能性的结节都在生长，尤大多数良性无功能性的结节都在生长，尤其是实质性的其是实质性的生长的可能性与结节的大小正相关，与生长的可能性与结节的大小正相关，与TSHTSH的水平负相关的水平负相关你现在浏览的是第五十七页，共77页Four-year follow-up of thyroid incidentalomas武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访，中国实用内科杂志，武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访，中国实用内科杂志，2005；25（9）：）：823-824 你现在浏览的是第五十八页，共77页基本治疗措施随访观察外科手术酒精介入疗法放射性碘治疗激光凝固治疗高频超声治疗甲状腺激素抑制疗法你现在浏览的是第五十九页，共77页甲状腺激素抑制你现在浏览的是第六十页，共77页甲状腺激素抑制最近的荟萃分析表明将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节与对照组相比无明显缩小，虽然50%的病人结节变小抑制TSH抑制到0.1以下可以明显减少新发结节，但是房颤等心脏病变风险增加治疗停止后可出现再长抑制与甲状腺囊肿抽吸后的复发无关你现在浏览的是第六十一页，共77页手术主要指证：临床或者组织病理怀疑或证实恶性；或者因结节引发症状术前组织病理提示良性，可行一侧切除甲状腺激素替代仅用于术后甲减专业培训的手术者术后甲旁减及喉返神经损伤的可能性均为1%你现在浏览的是第六十二页，共77页核素治疗不管有无生化甲亢，核素均可用于功能性的结节不管有无生化甲亢，核素均可用于功能性的结节妊娠及哺乳妇女禁用妊娠及哺乳妇女禁用一次使用一次使用I I131131以以100Gy100Gy，75%75%达到核素扫描及达到核素扫描及TSHTSH正常，正常，40%40%甲状腺大小缩小甲状腺大小缩小最主要的副作用为甲减，五年内为10%，并随着时间推移增加；与剂量无关，而与TPoAb及结节外组织的摄碘有关大多数结节病不消失而是触诊变硬大多数结节病不消失而是触诊变硬每年复查甲功每年复查甲功有无甲减发生核素治疗结节一般不再长大，如果长大应行核素治疗结节一般不再长大，如果长大应行FNABFNAB你现在浏览的是第六十三页，共77页经皮乙醇注射经皮乙醇注射对于各种良性结节均有效对于各种良性结节均有效机制与凝固坏死和小血管栓塞有关机制与凝固坏死和小血管栓塞有关之前必备良性细胞学证据、技能和经验之前必备良性细胞学证据、技能和经验副作用主要有局部疼痛及其他严重并发症的副作用主要有局部疼痛及其他严重并发症的风险风险你现在浏览的是第六十四页，共77页经皮乙醇注射经皮乙醇注射平均四次注射可使平均四次注射可使2/32/3的高功能结节及的高功能结节及3/43/4的良性有功能结节不伴甲亢的患者恢复的良性有功能结节不伴甲亢的患者恢复TSHTSH及核素检查正常及核素检查正常对于良性无功能结节一次注射可使结节体积对于良性无功能结节一次注射可使结节体积下降下降50%50%，再次注射效果有限，再次注射效果有限对于囊性结节同样十分有效对于囊性结节同样十分有效你现在浏览的是第六十五页，共77页光凝治疗光凝治疗你现在浏览的是第六十六页，共77页n nGraph shows thyroid nodule volume before and at 1,3,and 6 months after Graph shows thyroid nodule volume before and at 1,3,and 6 months after treatment.Data are given as means and standard errors of the means.There was a treatment.Data are given as means and standard errors of the means.There was a significant reduction in thyroid nodule volume from 0 to 6 months(significant reduction in thyroid nodule volume from 0 to 6 months(P P .001).001).你现在浏览的是第六十七页，共77页n nGraph shows the pressure symptom and cosmetic complaint ratingsdetermined with the visual analogue scaleGraph shows the pressure symptom and cosmetic complaint ratingsdetermined with the visual analogue scalebefore and at 6 months after ILP.Data are given as medians and SDs.A significant reduction in pressure before and at 6 months after ILP.Data are given as medians and SDs.A significant reduction in pressure symptoms is evident(symptoms is evident(P P .0002).0002).你现在浏览的是第六十八页，共77页 Longitudinal US scans of the neck of a 47-year-old treated female patient show a solid nodule in the left Longitudinal US scans of the neck of a 47-year-old treated female patient show a solid nodule in the left thyroid lobe thyroid lobe(a)(a)before,before,(b)(b)during,and during,and(c)(c)at 1 month after ILP.Cursors indicate the outer margins of at 1 month after ILP.Cursors indicate the outer margins of the nodule.In the nodule.In b b,which was obtained 60 seconds after ILP had been initiated,a cylindrical echogenic,which was obtained 60 seconds after ILP had been initiated,a cylindrical echogenic area is seen centrally(arrows).In area is seen centrally(arrows).In c,c,a hyperechogenic area representing scar tissue is seen in a hyperechogenic area representing scar tissue is seen in the center of the nodule(arrows).A small rim was untreated in the proximal and caudal the center of the nodule(arrows).A small rim was untreated in the proximal and caudal part of the nodule(area between arrow and cursor).The scale is in centimeters.part of the nodule(area between arrow and cursor).The scale is in centimeters.你现在浏览的是第六十九页，共77页o 对绝大多数患者而言随访即可，随访过程中结节 增大者可重新穿刺确定病变性质或直接手术o 多发结节可采用L-T4抑制治疗o 对高功能腺瘤可采用放射治疗o 可手术治疗：一侧或一侧大部切除良性甲状腺结节的处理原则你现在浏览的是第七十页，共77页甲状腺囊性病变的处理原则甲状腺囊性病变的处理原则o 保守治疗：行单纯细针穿剌抽吸治疗，部分保守治疗：行单纯细针穿剌抽吸治疗，部分 囊性病变可经一次穿剌而愈；复发者可于囊性病变可经一次穿剌而愈；复发者可于2-2-4 4周后再次穿剌；经周后再次穿剌；经2-32-3次单纯抽吸治疗后仍次单