糖尿病的外周血管病变及处理精品文稿.ppt

糖尿病的外周血管病变及处理第1页，本讲稿共33页全球（中国）糖尿病的流行病学全球（中国）糖尿病的流行病学Adapted from WHO.Available at http:/www.who.int/hpr/NPH/docs/gs_diabetes.pdf.Accessed February 23,2004.糖尿病患者（百万）糖尿病患者（百万）01002004001985300199520002030(预测)9.7%（中国（中国20岁人群）岁人群）2008年年 9千万千万9.8%（成都、西昌）（成都、西昌）2008年年第2页，本讲稿共33页50%250%2型糖尿病诊断时就有并发症型糖尿病诊断时就有并发症视网膜病变视网膜病变糖尿病肾病糖尿病肾病神经病变神经病变微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症脑血管疾病脑血管疾病冠心病冠心病周围血管疾病周围血管疾病UKPDS Group.UKPDS 33.Lancet 1998;352:837853.第3页，本讲稿共33页PADPAD定义：周围动脉粥样硬化导致动脉狭窄，甚至定义：周围动脉粥样硬化导致动脉狭窄，甚至发生闭塞，使远端组织出现相应缺血痉挛或坏死。发生闭塞，使远端组织出现相应缺血痉挛或坏死。1.Hiatt WR.J Vasc Surg.2002;36:1283-1291.2.老年周围动脉硬化闭塞性疾病主编李小鹰，山东科学技术出版社 PADPAD分类：分类：下肢动脉硬化症下肢动脉硬化症、颈、颈动脉硬化症、肾动脉硬化症、肠动脉硬化症、肾动脉硬化症、肠系膜动脉硬化症等系膜动脉硬化症等动脉粥样硬化血栓形成过程动脉粥样硬化血栓形成过程什么是周围血管疾病（什么是周围血管疾病（PADPAD）第4页，本讲稿共33页心脑血管疾病心脑血管疾病-重视重视 PAD-PAD-忽视忽视正常正常正常正常脂质条文脂质条文脂质条文脂质条文纤维斑块纤维斑块纤维斑块纤维斑块动脉粥样动脉粥样动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块硬化斑块硬化斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂/开裂开裂开裂开裂&血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成MIMI缺血性缺血性缺血性缺血性卒中卒中卒中卒中/TIA/TIA 急性急性急性急性肢体缺血肢体缺血肢体缺血肢体缺血临床无症状临床无症状临床无症状临床无症状年龄不断增加年龄不断增加年龄不断增加年龄不断增加稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛ACSACSAdapted from Stary,et al.Circulation 1995;92:1355-1374.Adapted from Stary,et al.Circulation 1995;92:1355-1374.第5页，本讲稿共33页亚洲地区糖尿病外周动脉闭塞性疾病流调亚洲地区糖尿病外周动脉闭塞性疾病流调多国家横断面研究多国家横断面研究入选标准入选标准:50岁以上糖尿病患者岁以上糖尿病患者 有一个以上危险因素有一个以上危险因素排除标准排除标准:截肢、截肢、1 个月内发生个月内发生CVA或或MI、透析或肾移植透析或肾移植N=7300，中国，中国1397（20.6%）异常结果定义异常结果定义:ABI0.9 baPWV在在1400-1800cm/sec管珩，刘志民，李光伟，等,中华医学杂志 2007，87（1）：2327第6页，本讲稿共33页中国结果中国结果PAD发生率发生率 50岁组：岁组：5%60岁组：岁组：12%70岁组：岁组：28%80岁组：岁组：52%管珩，刘志民，李光伟，等,中华医学杂志 2007，87（1）：2327第7页，本讲稿共33页思思 考考PAD是糖尿病重要的并发症之一是糖尿病重要的并发症之一PAD的发生与年龄、糖尿病病程、种族相关的发生与年龄、糖尿病病程、种族相关年龄年龄60岁以上岁以上 糖尿病病程糖尿病病程10年年应常规检查应常规检查 评价评价PAD情况情况管珩，刘志民，李光伟，等管珩，刘志民，李光伟，等,中华医学杂志中华医学杂志 20072007，8787（1 1）：）：23232727第8页，本讲稿共33页糖尿病外周血管病变（足）糖尿病外周血管病变（足）难愈性足溃疡难愈性足溃疡,疼痛和截肢的最常见病因疼痛和截肢的最常见病因62%62%足部难愈溃疡与缺血有关足部难愈溃疡与缺血有关46%46%截肢与缺血有关截肢与缺血有关下肢缺血使肢体对感染抵抗力降低下肢缺血使肢体对感染抵抗力降低外周血管病变组织不能获足够氧及营养物质排出外周血管病变组织不能获足够氧及营养物质排出代谢废物不力代谢废物不力治疗药物不能到达治疗药物不能到达第9页，本讲稿共33页如何及时发现糖尿病下肢血管病变？如何及时发现糖尿病下肢血管病变？早期发现各种临床表现：早期发现各种临床表现：脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。出现伤口时，经久难愈。出现伤口时，经久难愈。相关的临床检查：相关的临床检查：足部血管搏动的触诊足部血管搏动的触诊非创伤性血管检查非创伤性血管检查创伤性血管检查创伤性血管检查第10页，本讲稿共33页 糖尿病足的病理生理学糖尿病足的病理生理学 1、感觉和运动神经病变感觉和运动神经病变 2 2、自主神经病变、自主神经病变 3 3、血管病变、血管病变 4 4、感染、感染第11页，本讲稿共33页糖尿病足的临床表现糖尿病足的临床表现 1.一般表现（色素沉着、麻木）一般表现（色素沉着、麻木）2.足溃疡足溃疡 3.足坏疽：干性坏疽足坏疽：干性坏疽 湿性坏疽湿性坏疽 4.缺血足缺血足第12页，本讲稿共33页临床表现临床表现主要由于肢体局部血供不足所致主要由于肢体局部血供不足所致早期无明显临床症状早期无明显临床症状表现各异表现各异 血管闭塞水平、程度、部位、侧支循环建立情况血管闭塞水平、程度、部位、侧支循环建立情况症状症状:间歇性跛行间歇性跛行、休息痛、休息痛体征体征:足部冰冷、无脉症、肢体抬高时肢端变白或足部冰冷、无脉症、肢体抬高时肢端变白或 发红、皮肤变薄、坏疽、难治性溃疡等发红、皮肤变薄、坏疽、难治性溃疡等第13页，本讲稿共33页临床表现临床表现休息痛休息痛:相应血管狭窄相应血管狭窄75%75%夜间夜间足部肌肉深部疼痛足部肌肉深部疼痛 肢体抬高加重肢体抬高加重 双足下垂位或走路可减轻症状双足下垂位或走路可减轻症状 第14页，本讲稿共33页糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查 临床检查临床检查 客观实验客观实验运动功能运动功能 肌萎缩肌萎缩 肌无力肌无力 踝反射踝反射 电生理检查电生理检查 自主功能自主功能 出汗减少出汗减少 胼胝胼胝 定量发汗实验定量发汗实验 足温足温 静脉膨胀静脉膨胀 皮温图皮温图血管状态血管状态 足背动脉搏动足背动脉搏动 多普勒检查多普勒检查 苍白苍白 足凉足凉 水肿水肿 TcPo2 第15页，本讲稿共33页糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查 临床检查临床检查 客观实验客观实验形态和畸形形态和畸形 足趾的畸形足趾的畸形 足的足的X片片 跖骨头的突起跖骨头的突起 足的压力检查足的压力检查 Charcot畸形畸形 胼胝胼胝感觉功能感觉功能 音叉振动觉音叉振动觉 Biothesionmeter温度觉温度觉 温度阈值测试温度阈值测试 尼龙丝触觉（尼龙丝触觉（7克）克）第16页，本讲稿共33页糖尿病足的实验室检查糖尿病足的实验室检查1.踝肱指数测定：踝肱指数测定：方法：方法：踝动脉踝动脉-肱动脉血压比值肱动脉血压比值(ABI)(ABI)正常比值正常比值:1.0-1.4 轻度供血不足：轻度供血不足：0.9 中度供血不足：中度供血不足：0.5-0.7 跛行跛行 重度供血不足：重度供血不足：0.3-0.5 静息痛静息痛 极重度供血不足：极重度供血不足：0.3 足坏死足坏死第17页，本讲稿共33页糖尿病足的实验室检查糖尿病足的实验室检查2.血液流变学检查血液流变学检查 全血粘度、血浆比粘度、全血还原粘度上升全血粘度、血浆比粘度、全血还原粘度上升红细胞聚集指数上升红细胞聚集指数上升 红细胞刚性指数上升红细胞刚性指数上升血浆纤维蛋白原含量上升血浆纤维蛋白原含量上升第18页，本讲稿共33页糖尿病足的实验室检查糖尿病足的实验室检查3.下肢血管彩色多谱勒检查：下肢血管彩色多谱勒检查：血管腔狭窄血管腔狭窄 血流量血流量 加速度加速度/减速度减速度 早期病变：早期病变：25%35%1.2-1.4 轻度病变：轻度病变：25%-50%35%-50%1.4-1.6 中度病变：中度病变：50%-75%50%-70%1.6-1.8 重度病变：重度病变：75%70%1.8 or 0第19页，本讲稿共33页糖尿病足的实验室检查糖尿病足的实验室检查 4.肌电图及诱发电位：肌电图及诱发电位：神经传导速度减慢，感觉神经受损。神经传导速度减慢，感觉神经受损。5.足部足部X-线检查：线检查：6.动脉造影：动脉造影：7.溃疡表面分泌物的培养：溃疡表面分泌物的培养：第20页，本讲稿共33页下肢血运判断下肢血运判断螺旋螺旋CTCT血管造影血管造影(SCTA)(SCTA)三维立体血管图象三维立体血管图象 显示与病人身体长轴平行血管尤其有价值显示与病人身体长轴平行血管尤其有价值 操作简单、安全、无创、分辨率高操作简单、安全、无创、分辨率高 部份替代血管造影部份替代血管造影磁共振血管造影磁共振血管造影(MRA)(MRA)发现血管狭窄敏感性和特异性高发现血管狭窄敏感性和特异性高 不需造影剂不需造影剂第21页，本讲稿共33页0级：皮肤无开放性病灶级：皮肤无开放性病灶1级：肢断皮肤有开放性病灶级：肢断皮肤有开放性病灶2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织3级：肌腱韧带组织破坏级：肌腱韧带组织破坏4级：骨质缺损，部分趾、足坏疽级：骨质缺损，部分趾、足坏疽5级：足的大部或全部坏疽级：足的大部或全部坏疽糖尿病足的分级糖尿病足的分级第22页，本讲稿共33页治治 疗疗治疗目的治疗目的 预防全身动脉粥样硬化疾病的进展预防全身动脉粥样硬化疾病的进展 预防发生心血管事件预防发生心血管事件 预防截肢或降低截肢平面预防截肢或降低截肢平面 改善间歇性跛行患者的功能状态改善间歇性跛行患者的功能状态第23页，本讲稿共33页治疗方向危险因素的控制危险因素的控制:戒烟、减体重戒烟、减体重(BMI25)、控制血糖、血压、血脂、血粘异常、控制血糖、血压、血脂、血粘异常有指导运动疗法：有指导运动疗法：非介入性治疗中最有效的方法非介入性治疗中最有效的方法运动康复锻炼至少需要运动康复锻炼至少需要3-63-6个月个月药物治疗药物治疗:抗血小板治疗、血管扩张药物治疗、抗凝治疗（定期、长程）抗血小板治疗、血管扩张药物治疗、抗凝治疗（定期、长程）介入治疗介入治疗/外科手术治疗外科手术治疗缺血严重而内科治疗无效则需行经皮缺血严重而内科治疗无效则需行经皮第24页，本讲稿共33页针对发病机理使用药物针对发病机理使用药物抗凝剂抗凝剂(血小板、凝血酶原血小板、凝血酶原)抗氧化剂（维生素抗氧化剂（维生素C/E）醛糖还原酶抑制剂（依帕斯他、醛糖还原酶抑制剂（依帕斯他、水飞蓟）水飞蓟）AGEs阻滞剂阻滞剂特异性特异性PKC抑制剂（细辛）抑制剂（细辛）第25页，本讲稿共33页糖尿病外周血管治疗糖尿病外周血管治疗 糖尿病周围神经病变的处理糖尿病周围神经病变的处理 胰岛素降糖胰岛素降糖 维生素维生素 血管扩张药血管扩张药 神经营养药神经营养药 糖尿病周围血管病变的处理糖尿病周围血管病变的处理 川芎嗪川芎嗪 低分子肝素低分子肝素 灯盏花灯盏花 西洛他唑西洛他唑 前列腺素前列腺素E2 丹参丹参 严格控制感染严格控制感染第26页，本讲稿共33页前列环素（PGI2）是什么？u PGIPGI2 2 是第是第9 9个被发现的前列腺素（个被发现的前列腺素（A,B,C,-IA,B,C,-I）；）；u PGIPGI2 2 产生于血管、支气管、肾脏和肺脏等；产生于血管、支气管、肾脏和肺脏等；u 在病理状态下，在病理状态下，PGIPGI2 2 产生减少；产生减少；u PGIPGI2 2 具有强的抗血小板聚集作用；具有强的抗血小板聚集作用；u PGIPGI2 2 具有有效的血管扩张作用；具有有效的血管扩张作用；u PGIPGI2 2 具有抑制胃酸分泌作用；具有抑制胃酸分泌作用；u PGIPGI2 2 化学不稳定性；化学不稳定性；u PGIPGI2 2 血浆半衰期（血浆半衰期（t1/2t1/2）非常短，不可能口服用药。）非常短，不可能口服用药。第27页，本讲稿共33页 一氧化氮（NO）和前列环素（PGI2）的关系PGI2PGI2eNOSeNOScAMP NOcAMP NOPGI2PGI2cAMPcAMPcGMPcGMP血管内皮细胞血管内皮细胞血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞血管扩张血管扩张PGI2PGI2第28页，本讲稿共33页作用机制作用机制前列环素（PGI2）德纳德纳 与血小板和血管平滑肌的前列环素受体相结合与血小板和血管平滑肌的前列环素受体相结合 激活血小板激活血小板内河血管平滑肌细胞内腺甘酸环化酶（内河血管平滑肌细胞内腺甘酸环化酶（ACAC）使细胞内使细胞内 cAMP cAMP 增加增加 抑制抑制Ca2+Ca2+流入流入 抑制血小板活化抑制血小板活化抗血抗血小板聚集小板聚集 、扩张血管、扩张血管第29页，本讲稿共33页德纳德纳的药理作用的药理作用红红血球血球平滑筋細胞平滑筋細胞単球好中球単球好中球血小板血小板内皮細胞内皮細胞抗炎症作用抗炎症作用抗血小板作用抗血小板作用内皮機能改善作用内皮機能改善作用血管平滑筋増殖血管平滑筋増殖抑制作用抑制作用血管拡張作用血管拡張作用血流改善外周血流循环改善外周血流循环第30页，本讲稿共33页外科治疗外科治疗 血管搭桥术血管搭桥术 支架植入术支架植入术 截肢截肢第31页，本讲稿共33页重建侧枝循环重建侧枝循环影响疾病进展重要因素影响疾病进展重要因素血管狭窄和闭塞过程中机体伴有侧枝循环形成（时间、条件）血管狭窄和闭塞过程中机体伴有侧枝循环形成（时间、条件）侧枝不能完全改善肢体缺血侧枝不能完全改善肢体缺血能防止肢体出现急性缺血能防止肢体出现急性缺血侧枝循环良好者一般不发生肢端坏疽侧枝循环良好者一般不发生肢端坏疽侧枝循环形成障碍可导致远端发生坏疽侧枝循环形成障碍可导致远端发生坏疽第32页，本讲稿共33页 谢谢谢谢第33页，本讲稿共33页