中医医案学精.ppt

中医医案学第1页，本讲稿共24页 怎样学好中医医案怎样学好中医医案v1.1.必须读好医案类书必须读好医案类书v2.2.怎样读好各家医案怎样读好各家医案主要内容主要内容第2页，本讲稿共24页怎样学好中医医案怎样学好中医医案v 医医案案类类书书是是按按“分分类类隶隶事事”的的原原则则，将将各各种种书书中中的的病病案案搜搜集集起起来来，按按照照病病证证、方方剂剂、病病因因等等名名目目，分分门门别别类类加加以以编编排排而而成成的的研研究究医医案案的的书籍。书籍。1.1.必须读好医案类书必须读好医案类书（1 1）什么是医案类书）什么是医案类书第3页，本讲稿共24页医案类书医案类书（2 2）几部好的医案类书）几部好的医案类书v名医类案名医类案1212卷，明代江瓘（字民莹）所辑，是卷，明代江瓘（字民莹）所辑，是现存最早的医案类书。现存最早的医案类书。v续名医类案续名医类案36卷，清代魏之璓（字玉璜）辑。是卷，清代魏之璓（字玉璜）辑。是现存篇幅最为浩博的一部医案类书。现存篇幅最为浩博的一部医案类书。（以上二书几乎将清（以上二书几乎将清乾隆年以前的医案囊括无遗。）乾隆年以前的医案囊括无遗。）第4页，本讲稿共24页v古古今今医医案案按按1010卷卷，清清俞俞震震所所辑辑。该该书书将将名名医医类类案案的的内内容容加加以补充，并去粗取精，选案千余则。以补充，并去粗取精，选案千余则。v全全国国名名医医验验案案类类编编二二集集，何何廉廉臣臣所所编编，19381938年年出出版版，搜搜集集民民国国时时期期全国名医全国名医6767家医案家医案371371则。则。v现现代代名名中中医医类类案案选选一一册册，余余瀛瀛鳌鳌、高高益益民民编编著著。19831983年年人人民民卫卫生生出版社出版，内容大致包括出版社出版，内容大致包括1911191119801980年全国名医年全国名医135135家的医案家的医案436436则。则。v经经方方实实验验录录3 3卷卷，姜姜佐佐景景编编，19371937年年出出版版。该该书书为为姜姜氏氏录录其其老老师师近代著名经方大家曹颖甫先生之验案。近代著名经方大家曹颖甫先生之验案。v中国医药汇海中国医药汇海“医案部医案部”，蔡陆仙编。，蔡陆仙编。医案类书医案类书第5页，本讲稿共24页v医医案案类类书书大大多多以以证证类类案案，案案后后多多有有评评说说。一一证证完完结结，又又有有对对该该证证所所选选诸诸案案的的综综合合分分析析，认认真真阅阅读读这这些些按按语语评评说说是是至至关关重重要要的的。在在此此基基础础上上再再结结合合病病案案本本身身进进行行反反复复思思考考，对对于于医医案案研研究究，可可以事半功倍。以事半功倍。医案类书医案类书（3 3）怎样读好医案类书）怎样读好医案类书第6页，本讲稿共24页v读好医案，能提高我们对医家新理论的理解程度。读好医案，能提高我们对医家新理论的理解程度。v熟悉古今各家的主要学术见解，亦能帮助我们加深对具熟悉古今各家的主要学术见解，亦能帮助我们加深对具体一案的认识程度。体一案的认识程度。2.2.怎样读好各家医案怎样读好各家医案（1 1）联系医家的学术思想读）联系医家的学术思想读联系学术思想联系学术思想第7页，本讲稿共24页v治治一一孺孺人人腹腹疼疼数数年年不不愈愈，体体内内气气血血俱俱虚虚，竟竟以以一一味味独独参参治治愈愈，自自注注云云：气血俱虚，故用独参。气血俱虚，故用独参。v治治一一男男子子遗遗精精消消瘦瘦，属属阴阴虚虚无无疑疑，症症状状有有足足寒寒身身冷冷，是是阳阳虚虚之之验验，如此阴阳俱虚，石山亦用参芪之属调补而愈。如此阴阳俱虚，石山亦用参芪之属调补而愈。v治治一一小小儿儿，常常欲欲用用手手捂捂住住阴阴囊囊，辨辨证证属属上上焦焦之之阳阳气气不不降降，肝肝肾肾之之阴阴气气不不升升，上上下下阻阻隔隔，治治取取其其中中，仍仍以以参参芪芪为为主主，调调理理脾脾胃胃而获效。而获效。联系学术思想联系学术思想石山医案石山医案v明明汪机（字省之，乡人尊称为汪机（字省之，乡人尊称为石山居士石山居士）第8页，本讲稿共24页v为为何何石石山山双双补补气气血血，调调理理阴阴阳阳，升升降降上上下下皆皆以以补补气气药药参参芪芪取取效效呢呢？这这就就必必须须对对汪汪氏氏的的“营营卫卫论论”、“参参芪芪论论”这这一一独独特特的的学学术见解有深刻的认识：术见解有深刻的认识：联系学术思想联系学术思想第9页，本讲稿共24页v“营营卫卫论论”认认为为：阴阴阳阳是是一一个个相相对对的的概概念念，人人体体的的阴阴阳阳是是无无限限可可分分的的。人人身身之之气气属属阳阳，而而气气分分为为卫卫气气和和营营气气，卫卫气气属属阳阳中中之之阳阳，营营气气属属阳阳中中之之阴阴，还还可可以以继继续续分分，营营气气之之中中的的阳阳即即是是气气，营营气气之之中的阴就是血。中的阴就是血。v汪汪氏氏本本人人是是推推崇崇朱朱丹丹溪溪的的学学者者，丹丹溪溪提提出出：“阳阳常常有有余余，阴阴常常不不足足。”v据据此此，阳阳常常有有余余即即卫卫气气常常剽剽疾疾滑滑利利，不不可可常常补补之之。而而阴阴常常不不足足即即营营气气常常不足，需要补充。那么补阴即补营，即兼补气血，这一推理便成立了。不足，需要补充。那么补阴即补营，即兼补气血，这一推理便成立了。联系学术思想联系学术思想第10页，本讲稿共24页v既既要要双双补补气气血血，就就必必须须有有一一种种本本身身兼兼俱俱双双补补特特性性的的最佳选择药物，这就是最佳选择药物，这就是参、芪参、芪。v“参参芪芪论论”认认为为：参参、芪芪性性温温可可以以补补气气，补补气气就就可可助助阳阳，参参、芪芪味味甘甘可可以以补补血血，补补血血就就能能益益阴阴，那那么么参参、芪芪就就不不单单是是补补气气药药了了，而而是是气气血血双双补补，阴阴阳阳咸咸调调，补补益益脾脾胃胃，斡旋中焦的良药。斡旋中焦的良药。联系学术思想联系学术思想第11页，本讲稿共24页v再再参参考考其其它它学学者者对对于于参参、芪芪的的论论述述，如如张张元元素素指指出出，参参、芪芪皆皆可可升升可可降降，配配清清轻轻之之品品上上至至巅巅顶顶，配配沉沉浊浊之之品品直直补补下下元元。汪汪绮绮石石的的理理虚虚元元鉴鉴认认识识更更为为深深刻刻，指指出出“人人参参大大补补元元气气，冲冲和和粹粹美美，不不偏偏不不倚倚，故故在在阴阴补补阴阴，在在阳阳补补阳阳，能能温温能能清清，可可升升可可降降，三三焦焦并并治治，五五脏脏咸咸调调。”而而人人参参与与黄黄芪芪配配伍伍更更加加强强了了这这一一作作用用，“人人参参之之补补迅迅而而虚虚，黄黄芪芪之之补补重重而而实实。”可可见见参参、芪芪配配伍伍，药药性性一一快快一一慢，一迅一久，相须相依，增强药效。慢，一迅一久，相须相依，增强药效。联系学术思想联系学术思想第12页，本讲稿共24页v至至此此，对对于于石石山山医医案案中中，几几乎乎案案案案用用参参、芪芪，便便有有很很清清晰晰的认识了。的认识了。v汪汪氏氏用用参参、芪芪于于临临证证达达到到如如此此纯纯熟熟的的程程度度，当当然然也也就就是是其其对对“营营卫论卫论”、“参芪论参芪论”最好的印证。最好的印证。v汪汪氏氏既既学学东东垣垣，又又宗宗丹丹溪溪，后后世世称称他他为为“新新安安医医学学派派”的的创创始者，也确是名实相符。始者，也确是名实相符。联系学术思想联系学术思想第13页，本讲稿共24页v每案的组方皆具有每案的组方皆具有两个两个特点：特点：v一一是是药药方方基基本本以以四四类类药药组组成成，即即补补脾脾胃胃、升升阳阳气气、泻泻火火热热、治治兼证；兼证；v一是处方一是处方药味众多药味众多，而，而药量极轻药量极轻，配合严密。，配合严密。v这这样样的的病病案案，如如果果不不读读东东垣垣的的脾脾胃胃内内伤伤论论，不不了了解解脾脾胃胃气气虚虚，导导致致湿湿气气下下流流，导致阴火上冲，导致内伤发热，那就很难了解其中之真谛。导致阴火上冲，导致内伤发热，那就很难了解其中之真谛。联系学术思想联系学术思想东垣的病案：东垣的病案：第14页，本讲稿共24页v张锡纯医案中善用石膏：张锡纯医案中善用石膏：v善用石膏治疗温热、发疹、痄腮等病；善用石膏治疗温热、发疹、痄腮等病；v善善用用其其调调治治杂杂病病，如如：用用大大量量生生石石膏膏治治毛毛印印棠棠痰痰饮饮，治治于于某某外外感感喘喘促促，治治袁袁简简斋斋疟疟疾疾，治治郭郭玉玉堂堂脑脑漏漏（鼻鼻渊渊），治治王王荷荷轩轩痢痢疾，治刘锡五腹痛三年不愈，治马叟痔疮，治吕氏幼童眼疾等疾，治刘锡五腹痛三年不愈，治马叟痔疮，治吕氏幼童眼疾等。v想想要要入入细细地地掌掌握握这这些些病病案案之之中中运运用用石石膏膏的的经经验验，则则必必须须仔仔细细阅阅读读医学衷中参西录医学衷中参西录石膏解石膏解：结合相关论著结合相关论著（2 2）结合与本案有关的论著读）结合与本案有关的论著读第15页，本讲稿共24页v神神农农本本草草经经认认为为石石膏膏性性微微寒寒，原原非非大大寒寒，其苦寒之性远不如黄连、黄柏。其苦寒之性远不如黄连、黄柏。v石石膏膏宜宜于于产产乳乳，其其性性纯纯良良可可知知，故故可可多多用用于于产产后后温温病。病。v石石膏膏善善治治外外感感实实热热，断断无无伤伤人人之之理理，虚虚人人外外感感发发热，以人参佐之。热，以人参佐之。v石膏石膏善清头面、咽喉之热。善清头面、咽喉之热。医学衷中参西录医学衷中参西录石膏解：石膏解：结合相关论著结合相关论著第16页，本讲稿共24页v石石膏膏药药力力常常在在上上、中中二二焦焦，寒寒凉凉之之性性，不不致致下下浸浸滑滑泄。泄。v石石膏膏宜宜生生用用，不不可可煅煅用用（煅煅石石膏膏只只适适于于金金疮疮），煅煅之之则宣散之性变为收敛，容易敛邪。则宣散之性变为收敛，容易敛邪。v石膏石膏质甚重，少用无效，必用一两以上方可去热。质甚重，少用无效，必用一两以上方可去热。v煎服法：将煎服法：将生石膏生石膏煎汤去滓，再入余药煎服。煎汤去滓，再入余药煎服。结合相关论著结合相关论著医学衷中参西录医学衷中参西录石膏解：石膏解：第17页，本讲稿共24页v医学衷中参西录医学衷中参西录“石膏解石膏解”一文，将一文，将石膏石膏的药效、证治、的药效、证治、用法讲得清晰明白，再参阅其他医家运用用法讲得清晰明白，再参阅其他医家运用石膏石膏之案来读，则之案来读，则知张氏用知张氏用石膏石膏之功力，有如冰冻三尺，非一日之寒。之功力，有如冰冻三尺，非一日之寒。v明代金师愚治斑疹，专以石膏清胃热；明代金师愚治斑疹，专以石膏清胃热；v清代徐灵胎用清润药加石膏治朱宗臣阳痿；清代徐灵胎用清润药加石膏治朱宗臣阳痿；v吴鞠通医案中有用石膏八两配方治何叟手足拘挛。吴鞠通医案中有用石膏八两配方治何叟手足拘挛。结合相关论著结合相关论著第18页，本讲稿共24页v张景岳医案：张景岳医案：v治治一一7070衰衰翁翁，伤伤寒寒后后体体虚虚难难以以发发汗汗，与与温温补补药药十十余余日日，忽忽然然寒寒慄慄特特甚甚，但但战战后后半半日日，不不能能作作汗汗，景景岳岳嘱嘱用用六六味味回回阳阳饮饮（附附子子、人人参参、炮炮姜姜、归归身身、熟熟地地、炙炙甘甘草草），服服药药后后大大汗汗半半日日，以以致致身身冷冷如如脱脱，鼻鼻息息几几无无，而而浸浸汗汗不不收收，患患家家告告急急，景景岳岳嘱嘱再再服服原原方方，众众皆皆恐恐惧惧，认认为为一一服服尚尚且且大大汗汗不不堪堪，怎怎能能再再服服？景景岳急令煎服，果然再进而愈。岳急令煎服，果然再进而愈。结合相关论著结合相关论著第19页，本讲稿共24页v明明此此案案须须阅阅读读景景岳岳全全书书中中对对于于阳阳气气与与温温补补法法的的有有关关论论述述，方方能能领领会会阳阳气气对对于于人人体体出出汗汗与与止止汗汗、利利尿尿与与缩缩尿尿、生生血血与与止止血血、排排精与固摄等多种生理功能的双向调节作用。精与固摄等多种生理功能的双向调节作用。v阳阳虚虚之之人人，既既可可因因阳阳虚虚推推动动无无力力而而不不能能作作汗汗，不不能能生生血血，尿尿闭闭，水水肿肿，精精少少不不育育，亦亦可可由由于于阳阳虚虚固固摄摄无无权权而而发发生生自自汗汗不不止止、崩崩漏漏下下利利、小小便便不不禁禁、精精滑滑胎胎坠坠。这这样样对对于于景景岳岳发发汗汗止止汗汗皆皆以以一一方方统统之之，对对于于景景岳岳之之善用温补，对于中医之异病同治，则会有更深刻的理解。善用温补，对于中医之异病同治，则会有更深刻的理解。结合相关论著结合相关论著第20页，本讲稿共24页v中中医医医医案案不不同同于于西西医医的的病病例例，不不是是单单一一客客观观的的诊诊断断记记录录而而已已，它它不不仅仅是是罗罗列列四四诊诊所所得得，而而且且是是对对具具体体病病证证诊诊断断治治疗疗的的高高度度概概括括与与总总结结，有有医医家家判判断断、分分析析、推推理理、辨辨证证的的线线索索可可寻寻。有有的的明明清清医医案案，本本身身就是一篇短论文。就是一篇短论文。针对写作特点针对写作特点（3 3）针对具体病案的写作特点读）针对具体病案的写作特点读第21页，本讲稿共24页v医案写作形式多样，不拘一格：医案写作形式多样，不拘一格：v有的医文并茂，字句凝练；有的医文并茂，字句凝练；v有的论理深刻，独具匠心；有的论理深刻，独具匠心；v有的多有省略，言简意赅；有的多有省略，言简意赅；v有的词句偏长，深入细微。有的词句偏长，深入细微。v以以上上诸诸多多形形式式，不不一一而而足足，因因此此必必须须熟熟谙谙中中医医病病案案的的各各种书写特点，这样才能读好读透种书写特点，这样才能读好读透。针对写作特点针对写作特点第22页，本讲稿共24页v多多数数医医家家采采取取以以证证类类案案的的编编排排法法，将将自自己己采采用用不不同同治治法法治治同同一一病证者数案列于一处。病证者数案列于一处。v医案类书，则是在同一病证下搜集了不同医家的验案。医案类书，则是在同一病证下搜集了不同医家的验案。对照同类医案对照同类医案（4）对照同类医案分析对比读各家医案）对照同类医案分析对比读各家医案第23页，本讲稿共24页v治治朱朱案案曰曰：“溺溺管管淋淋疼疼，腑腑热热为为多多，经经月月来来每每溺溺或或大大便便，其其坠坠下下更更甚甚，想想阴阴精精既损，肾气不收故也。肉苁蓉、柏子仁、枸杞子、大茴香、牛膝、茯苓。既损，肾气不收故也。肉苁蓉、柏子仁、枸杞子、大茴香、牛膝、茯苓。”v某某案案曰曰：“六六旬旬有有五五，下下焦焦亏亏虚虚，二二便便不不爽爽，溺溺管管痹痹疼疼，姑姑与与肾肾气气汤汤主之。以肾气汤细涓滤清服。主之。以肾气汤细涓滤清服。”v由由诸诸案案分分析析对对比比来来看看，叶叶氏氏对对淋淋证证的的思思路路有有二二，认认为为淋淋证证实实者者属属腑腑，为为膀膀胱湿热；虚者属脏，因肾气不足，胱湿热；虚者属脏，因肾气不足，因而治则为两门。因而治则为两门。v此此两两案案皆皆为为虚虚证证，前前者者因因实实致致虚虚，后后案案为为肾肾气气不不足足。两两证证方方法法虽虽似似，而而处处方却心细如发，不尽雷同。方却心细如发，不尽雷同。对照同类医案对照同类医案叶天士治淋一门，列有数案：叶天士治淋一门，列有数案：第24页，本讲稿共24页