心理因素相关生理障碍精.ppt

心理因素相关生理障碍第1页，本讲稿共91页心身疾病心身疾病第2页，本讲稿共91页心身疾病的概念心身疾病的概念 心身疾病是指心理社会因素作为重心身疾病是指心理社会因素作为重要原因参与发病的躯体疾病。即指心理要原因参与发病的躯体疾病。即指心理社会因素在疾病发生、发展、治疗和预社会因素在疾病发生、发展、治疗和预防过程中起重要作用的一类躯体器质性防过程中起重要作用的一类躯体器质性疾病。是指心理社会因素有关的躯体疾疾病。是指心理社会因素有关的躯体疾病和躯体功能障碍。包括神经症或心理病和躯体功能障碍。包括神经症或心理生理障碍。生理障碍。第3页，本讲稿共91页疾病总体分类疾病总体分类躯体疾病躯体疾病心理疾病心理疾病精神疾病精神疾病第4页，本讲稿共91页 心身疾病的特征心身疾病的特征 哈雷德提出心身疾病具有以下特点哈雷德提出心身疾病具有以下特点1.发病因素与情绪障碍有关。发病因素与情绪障碍有关。2.大多与某种特殊的性格类型有关。大多与某种特殊的性格类型有关。3.发病率有明显的性别差异。发病率有明显的性别差异。4.同一患者可以有几种疾病同时存在或交替发生。同一患者可以有几种疾病同时存在或交替发生。5.常常有相同的或类似的家族史。常常有相同的或类似的家族史。6.病程往往有缓解和复发的倾向。病程往往有缓解和复发的倾向。第5页，本讲稿共91页第6页，本讲稿共91页心身疾病的预防心身疾病的预防 对对那那些些有有明明显显心心理理素素质质弱弱点点的的人人，例例如如有有易易暴暴怒怒、抑抑郁郁、孤孤僻僻及及多多疑疑倾倾向向者者应应及及早早通通过过心心理理指指导导加加强强其其健健全全个个性性的的培培养养；对对于于那那些些有有明明显显行行为为问问题题者者，如如吸吸烟烟、酗酗酒酒、多多食食、缺缺少少运运动动等等，应应利利用用心心理理学学技技术术指指导导其其进进行行矫矫正正；对对于于那那些些工工作作和和生生活活环环境境里里存存在在明明显显应应激激源源的的人人，应应及及时时帮帮助助其其进进行行适适当当的的调调整整，以以减减少少不不必必要要的的心心理理刺激。刺激。第7页，本讲稿共91页心身疾病的预防心身疾病的预防 对对于于那那些些出出现现情情绪绪危危机机的的人人，应应及及时时加加以以疏疏导导。至至于于某某些些具具有有心心身身疾疾病病生生理理基基础础如如高高血血压压家家族族史史或或已已经经有有心心身身疾疾病病的的先先兆兆征征象象者者，则则更更应应注注意意加加强强心心理理预预防防与与生生理监测工作。理监测工作。第8页，本讲稿共91页心身疾病的治疗原则心身疾病的治疗原则 心身同治。心身疾病是一组发病、转心身同治。心身疾病是一组发病、转归和防治都与心理因素有关的躯体疾病。归和防治都与心理因素有关的躯体疾病。因此对心身疾病的治疗要根据病程的不同因此对心身疾病的治疗要根据病程的不同时期和主要矛盾确定治疗的主次，兼顾到时期和主要矛盾确定治疗的主次，兼顾到病人的躯体和心理两方面。一方面要采取病人的躯体和心理两方面。一方面要采取有效的躯体治疗，以解除症状、促进康复。有效的躯体治疗，以解除症状、促进康复。另一方面，如果需要持久的疗效，减少复另一方面，如果需要持久的疗效，减少复发，则需要在心理和社会水平上加以干预发，则需要在心理和社会水平上加以干预和治疗。和治疗。第9页，本讲稿共91页心理治疗心理治疗 心心理理治治疗疗方方法法很很多多，如如精精神神分分析析法法、认认知知疗疗法法、行行为为疗疗法法等等。治治疗疗的的目目的的在在于于影影响响患患者者的的人人格格、应应对对方方式式和和情情绪绪，以以减减轻轻因因过过度度紧紧张张而而引引起起的的异异常常生生理理反反应应。其其中中行行为为治治疗疗方方法法对对原原发发性性高高血血压压、某某些些类类型型的的心心率率失失常常、偏偏头头痛痛和和紧紧张张性性头痛效果较好。头痛效果较好。第10页，本讲稿共91页环境治疗环境治疗 在在干干预预治治疗疗手手段段中中，可可对对环环境境作作出出适适当当调调整整或或住住院院。目目的的是是使使患患者者暂暂时时摆摆脱脱引引起起或或加加重重其其疾疾病病的的生生活活和和工工作环境，减少或消除应激源。作环境，减少或消除应激源。第11页，本讲稿共91页药物治疗药物治疗 在心身疾病中，情绪因素可致病在心身疾病中，情绪因素可致病情变化，而病情变化又可影响疾病本情变化，而病情变化又可影响疾病本身。因此当患者负性情绪水平很高或身。因此当患者负性情绪水平很高或已维持很长时间（焦虑、抑郁），认已维持很长时间（焦虑、抑郁），认知能力很差时，使用药物治疗可降低知能力很差时，使用药物治疗可降低负性情绪水平，生理反应也随之改善，负性情绪水平，生理反应也随之改善，并有利于心理治疗。并有利于心理治疗。第12页，本讲稿共91页常见的心身疾病常见的心身疾病 最最早早由由美美国国心心理理学学家家Alexander提提出出的的七七种种经经典典的的心心身身疾疾病病是是：消消化化性性溃溃疡疡、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎、甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进、局局限限性性肠肠炎炎、类类风风湿湿性性关关节节炎炎、原原发发性性高高血血压压和和支支气气管管哮哮喘喘。随随着着心心身身疾疾病病这这门门学学科科的的发发展展，心心身身疾疾病病的的范范畴畴有有扩扩大大的的倾倾向向，以以下下列列举举几几种种常常见见的的有有一一定定代代表表性性的的心心身身疾疾病病，以以利利于于大大家家分分析理解心理社会因素在不同疾病中的作用。析理解心理社会因素在不同疾病中的作用。第13页，本讲稿共91页情绪与胃粘膜情绪与胃粘膜 著著名名学学者者wolff对对一一位位因因食食道道烫烫伤伤而而不不得得不不通通过过腹腹壁壁造造瘘瘘进进食食的的病病人人阿阿汤汤进进行行过过细细致致的的观观察察。通通过过病病人人的的瘘瘘口口，wolff直直接接观观察察到到：当当阿阿汤汤处处于于忿忿怒怒、怨怨恨恨或或焦焦虑虑时时，他他的的胃胃和和脸脸一一样样充充血血发发红红，胃胃液液分分泌泌增增多多，胃胃运运动动增增加加，甚甚至至看看到到胃胃酸酸和和胃胃蛋蛋白白酶酶腐腐蚀蚀胃胃粘粘膜膜；当当他他悲悲伤伤、忧忧虑虑时时，胃胃粘粘膜膜苍苍白白，胃胃液液分分泌泌不不足足，胃胃运运动动减减弱弱，此此时时即即使使把把食食物物放放进进去去也也不不易易消消化化，还还损损伤胃壁。伤胃壁。第14页，本讲稿共91页小鼠实验小鼠实验 有有人人用用白白鼠鼠做做制制动动实实验验，造造成成白白鼠鼠的的焦焦急急与与挣挣扎扎，24小小时时后后80%的的白白鼠鼠患患上上了了胃胃溃溃疡疡。如如让让制制动动白白鼠鼠近近亲亲繁繁殖殖，对对其其第第六六代代再再行行制制动动，12小时后白鼠小时后白鼠100%都患胃溃疡。都患胃溃疡。第15页，本讲稿共91页溃疡的心理社会因素溃疡的心理社会因素生理基础生理基础情绪和性格情绪和性格紧张与应激紧张与应激第16页，本讲稿共91页生理基础与性格生理基础与性格 胃胃蛋蛋白白酶酶原原的的高高水水平平倾倾向向是是消消化化性性溃溃疡疡的的遗遗传传性性生生理理基基础础。这这些些人人在在应应激激情情境境下下容容易易患患消消化化性性溃溃疡。疡。被被动动、顺顺从从、依依赖赖性性强强、缺缺少少人人际际交交往往、守守旧旧、刻刻板板，情情绪绪不不稳稳定定是是消消化化性性溃溃疡疡患患者者常常有有的的人人格格特特征征。这这些些人人对对心心理理社社会会性性的刺激较敏感。的刺激较敏感。第17页，本讲稿共91页精神紧张和心理应激精神紧张和心理应激 长长期期的的精精神神紧紧张张和和强强烈烈的的心心理理应应激激可可扰扰乱乱消消化化系系统统的的正正常常工工能能，促促使使胃胃液液分分泌泌过过多多或或（和和）排排出出减减慢慢，诱发或加重消化性溃疡的发生。诱发或加重消化性溃疡的发生。第18页，本讲稿共91页认知评价认知评价 心心身身疾疾病病的的发发生生发发展展是是通通过过个个体体对对应应激激源源的的认认知知评评价价后后，察察觉觉到到威威胁胁或或挑挑战战存存在在，由由大大脑脑新新皮皮质质通通过过边边缘缘系系统统去去唤唤起起应应激激系系统统（植植物物神神经经系系统统和和神神经经内内分分泌泌系系统统），影影响响包包括括免免疫疫系系统统在在内内的的各各种种内内脏脏活活动动，并并引引起起损损伤伤与与器器质质性性病病变变后后的的结结果果。因因此此，如如何何引引导导病病人人对对心心理理社社会会的的刺刺激激作作出出正正确确的的评评价价，并并帮帮助助病病人人主主动动作作出出心心理理调适，是防治心身疾病的重要内容。调适，是防治心身疾病的重要内容。第19页，本讲稿共91页n心理因素相关的生理障碍心理因素相关的生理障碍n是指以心理社会因素为主要原因，以进食、是指以心理社会因素为主要原因，以进食、睡眠、性行为等生理活动异常为主要临床表睡眠、性行为等生理活动异常为主要临床表现的一组疾病。随着社会的发展，生活、工现的一组疾病。随着社会的发展，生活、工作节律的加快，人们的生活方式、行为方式作节律的加快，人们的生活方式、行为方式发生着变化，此类疾病呈逐渐增加的趋势，发生着变化，此类疾病呈逐渐增加的趋势，已越来越引起关注。本章主要介绍进食障碍已越来越引起关注。本章主要介绍进食障碍、非器质性睡眠障碍和非器质性性功能障碍、非器质性睡眠障碍和非器质性性功能障碍。第20页，本讲稿共91页第一节第一节 进食障碍进食障碍n进食障碍进食障碍(eatingdisorder)是指在心理因是指在心理因素、社会因素和特定的文化压力交互作素、社会因素和特定的文化压力交互作用下导致的进食行为异常。包括神经性用下导致的进食行为异常。包括神经性厌食、神经性贪食和神经性呕吐等。神厌食、神经性贪食和神经性呕吐等。神经性厌食和神经性贪食是进食障碍的两经性厌食和神经性贪食是进食障碍的两种主要亚型。种主要亚型。第21页，本讲稿共91页n进食障碍可以出现生理和心理上的功能进食障碍可以出现生理和心理上的功能衰竭，严重时可由于躯体并发症和自杀衰竭，严重时可由于躯体并发症和自杀导致死亡，如果长期存在或者继发其他导致死亡，如果长期存在或者继发其他精神问题如物质滥用和抑郁，致死的风精神问题如物质滥用和抑郁，致死的风险就会大大增加。险就会大大增加。第22页，本讲稿共91页青春期发育的对进食障碍的影响青春期发育的对进食障碍的影响n青少年伴随身高增长的是体重，体重是来自于肌肉青少年伴随身高增长的是体重，体重是来自于肌肉和脂肪。和脂肪。n男生的肌肉增长快于女生，脂肪是女生快于男生。男生的肌肉增长快于女生，脂肪是女生快于男生。n肌肉和脂肪的比例，男生肌肉和脂肪的比例，男生3：1，女生，女生5：4n女生身体脂肪的迅速增加会促使青春期的女孩特女生身体脂肪的迅速增加会促使青春期的女孩特别关注她们的体重。即使她们的体重和年龄相比别关注她们的体重。即使她们的体重和年龄相比处于正常范围处于正常范围n对身体敏感的人一般是那些成熟较早、恋爱较早和对身体敏感的人一般是那些成熟较早、恋爱较早和来自相对富裕的家庭的女生。来自相对富裕的家庭的女生。n青少年是发生进食障碍（厌食症和贪食症）风险最高青少年是发生进食障碍（厌食症和贪食症）风险最高的时期的时期第23页，本讲稿共91页一、神经性厌食一、神经性厌食n神经性厌食是故意节制饮食导致体重明神经性厌食是故意节制饮食导致体重明显低于正常标准的一种进食障碍。患者显低于正常标准的一种进食障碍。患者对体重增加和发胖有过度的恐惧，同时对体重增加和发胖有过度的恐惧，同时伴有体像障碍。在临床上表现为不计后伴有体像障碍。在临床上表现为不计后果地限制进食的数量和种类，严重者拒果地限制进食的数量和种类，严重者拒绝进食，造成身体的极度消瘦或严重的绝进食，造成身体的极度消瘦或严重的营养不良，体重明显下降，并伴有青春营养不良，体重明显下降，并伴有青春期发育停滞，女性可出现闭经。期发育停滞，女性可出现闭经。第24页，本讲稿共91页第25页，本讲稿共91页n (一一)流行病学流行病学n 由于许多神经性厌食的患者否认他们的症状，因由于许多神经性厌食的患者否认他们的症状，因此很难确定真实的患病率。据美国报道，该病女性此很难确定真实的患病率。据美国报道，该病女性的终生患病率可达的终生患病率可达0.51。与发达国家相比，发。与发达国家相比，发展中国家的发病率较低。我国尚无该病发病率的具体数据，展中国家的发病率较低。我国尚无该病发病率的具体数据，但在我国呈现了逐渐增加的趋势。但在我国呈现了逐渐增加的趋势。n 该病的发病年龄有两个高峰，一个出现在青春期早期该病的发病年龄有两个高峰，一个出现在青春期早期(1215岁，平均岁，平均14岁岁)，另一个在青春期晚期和成年，另一个在青春期晚期和成年早期早期(1721岁，平均岁，平均18岁岁)，青春期前或，青春期前或40岁以后很岁以后很少发病。患者大多为年轻女性，男性少见，仅占全少发病。患者大多为年轻女性，男性少见，仅占全部病例的部病例的510。第26页，本讲稿共91页(二二)病因病因n1社会文化因素社会文化因素 现代社会文化观念将现代社会文化观念将女性的身材苗条作为自信、自我约束、女性的身材苗条作为自信、自我约束、成功的代表，大量媒体宣传也以瘦为美，成功的代表，大量媒体宣传也以瘦为美，身材苗条几乎成为全世界众多女性青睐身材苗条几乎成为全世界众多女性青睐的目标。某些对身材要求较严格的职业的目标。某些对身材要求较严格的职业如芭蕾舞演员、时装模特的患病率高于如芭蕾舞演员、时装模特的患病率高于一般人群的事实也支持这一观点。一般人群的事实也支持这一观点。n2.个性因素个性因素 流行病学研究显示病前自我流行病学研究显示病前自我评价过低、过度依赖以及完美主义的性评价过低、过度依赖以及完美主义的性格特点与神经性厌食有关。格特点与神经性厌食有关。第27页，本讲稿共91页n3.家庭心理因素家庭心理因素 有证据表明神经性厌食的有证据表明神经性厌食的患者有支持他们减轻体重的家庭背景，家庭患者有支持他们减轻体重的家庭背景，家庭中节食和对体形、体重关注的比例升高。还中节食和对体形、体重关注的比例升高。还发现神经性厌食患者的家庭关系通常都是紊发现神经性厌食患者的家庭关系通常都是紊乱的，而且对成就的要求较高，家庭成员也乱的，而且对成就的要求较高，家庭成员也不会直接表达愤怒。心理动力学认为由于患不会直接表达愤怒。心理动力学认为由于患者不知道怎么直接处理痛苦感受，感到无力者不知道怎么直接处理痛苦感受，感到无力控制自己的生活或环境，便利用控制能量的控制自己的生活或环境，便利用控制能量的摄入来寻求力量控制自己，她们自己认为如摄入来寻求力量控制自己，她们自己认为如果能控制自己的饮食，就能控制自己的世界果能控制自己的饮食，就能控制自己的世界；如果能拥有一个完美的身材，就能拥有完；如果能拥有一个完美的身材，就能拥有完美的生活。美的生活。第28页，本讲稿共91页n4.生物学因素生物学因素 有研究发现，去甲肾上腺有研究发现，去甲肾上腺素功能异常，但究竟是疾病的原因还是素功能异常，但究竟是疾病的原因还是疾病的后果尚需进一步研究；还发现患疾病的后果尚需进一步研究；还发现患者下丘脑的皮质醇分泌增加，脑脊液中者下丘脑的皮质醇分泌增加，脑脊液中促肾上腺皮质激素释放激素含量增加，促肾上腺皮质激素释放激素含量增加，提示下丘脑功能也可能存在异常。提示下丘脑功能也可能存在异常。n 遗传因素在本病的发生中也可能起了遗传因素在本病的发生中也可能起了作用，神经性厌食患者的姊妹中有作用，神经性厌食患者的姊妹中有6一一10也存在该疾患，高于同年龄组普通也存在该疾患，高于同年龄组普通人群的人群的1-2。第29页，本讲稿共91页n（三）临床表现（三）临床表现n 1.故意限制饮食以减少摄人量和（或）增故意限制饮食以减少摄人量和（或）增加机体消耗为目标的行为是神经性厌食的特加机体消耗为目标的行为是神经性厌食的特有临床表现。患者严格限制每餐所吃食物的有临床表现。患者严格限制每餐所吃食物的数量和种类，尤其是高能量食物，把含脂肪数量和种类，尤其是高能量食物，把含脂肪多的食物视为大敌。最初患者常以各种理由多的食物视为大敌。最初患者常以各种理由回避与家人共同进餐，如暂时不饿、一会儿回避与家人共同进餐，如暂时不饿、一会儿再吃、现在来不及吃等，或谎称已用过餐了再吃、现在来不及吃等，或谎称已用过餐了。随着病情的发展可变为几乎不吃有营养的。随着病情的发展可变为几乎不吃有营养的食物，常常以蔬菜或水果代饭充饥。食物，常常以蔬菜或水果代饭充饥。第30页，本讲稿共91页n患者大多没有食欲减退，特别在起病初患者大多没有食欲减退，特别在起病初期，只是因为他们害怕发胖，而有意识期，只是因为他们害怕发胖，而有意识地控制了自己的食欲。地控制了自己的食欲。3050患者患者在发病半年到一年以后逐渐出现贪食的在发病半年到一年以后逐渐出现贪食的症状，因不能控制限制饮食的行为而出症状，因不能控制限制饮食的行为而出现短时间内大量进食，但事后又对进食现短时间内大量进食，但事后又对进食行为感到后悔，所以通过催吐、导泻、行为感到后悔，所以通过催吐、导泻、使用利尿剂等不适当的方式来防止吸收使用利尿剂等不适当的方式来防止吸收过量的食物。过量的食物。第31页，本讲稿共91页n2.对体形、体重的过度关注对体形、体重的过度关注 神经性厌神经性厌食的核心症状是关于体重的先占观念以食的核心症状是关于体重的先占观念以及对体形和体重的不适当自我评价。患及对体形和体重的不适当自我评价。患者过分看重体形和体重，常抱怨自己太者过分看重体形和体重，常抱怨自己太胖，并频繁地称体重、照镜子、测三围胖，并频繁地称体重、照镜子、测三围等，为避免体重增加，常采用过度运动、等，为避免体重增加，常采用过度运动、服药、自我诱吐等行为，运动的强度多服药、自我诱吐等行为，运动的强度多与体力极不相称。与体力极不相称。第32页，本讲稿共91页n患者对自己身体形象出现错误的感知，患者对自己身体形象出现错误的感知，即使骨瘦如柴仍认为自己太胖，或认为即使骨瘦如柴仍认为自己太胖，或认为自己的某个部位太大，称为体像障碍。自己的某个部位太大，称为体像障碍。同时，他们认为越瘦越美，拒绝保持同同时，他们认为越瘦越美，拒绝保持同年龄和身高相对应的最低正常体重，患年龄和身高相对应的最低正常体重，患者往往不认为自己体重过低、进食过少者往往不认为自己体重过低、进食过少是病态，对疾病没有自知力。同时由于是病态，对疾病没有自知力。同时由于强烈的害怕体重增加往往不要求治疗，强烈的害怕体重增加往往不要求治疗，或对治疗采取不合作的态度，甚至采用或对治疗采取不合作的态度，甚至采用各种手段抗拒治疗。各种手段抗拒治疗。第33页，本讲稿共91页n有些患者虽然承认自己的体重很低、严重营养不有些患者虽然承认自己的体重很低、严重营养不良的问题，但并不在意，仍不肯接受进食或为改良的问题，但并不在意，仍不肯接受进食或为改善健康状况而采用积极的措施。善健康状况而采用积极的措施。n3.躯体表现躯体表现 由于营养不良而引起消瘦、肌肉萎由于营养不良而引起消瘦、肌肉萎缩、乳房萎缩、皮肤干燥、面色灰黄、毛发干枯缩、乳房萎缩、皮肤干燥、面色灰黄、毛发干枯脱落、脸部和身体的绒毛脱落、低血压、心动过脱落、脸部和身体的绒毛脱落、低血压、心动过缓、体温过低、反射迟钝、骨质疏松等，由于反缓、体温过低、反射迟钝、骨质疏松等，由于反复诱吐引起的无痛性唾液腺肥大、牙釉质侵蚀。复诱吐引起的无痛性唾液腺肥大、牙釉质侵蚀。性功能异常很常见。性功能异常很常见。第34页，本讲稿共91页n4.精神症状精神症状 抑郁情绪在临床中很常见，可抑郁情绪在临床中很常见，可有有30一一40的患者符合抑郁发作的标准。的患者符合抑郁发作的标准。特点是情绪低落同时伴有情绪不稳、易冲动特点是情绪低落同时伴有情绪不稳、易冲动、易暴发、发泄性及自杀行为。睡眠障碍也、易暴发、发泄性及自杀行为。睡眠障碍也较常见。较常见。n 有些患者有强迫性症状，如自己不进食有些患者有强迫性症状，如自己不进食而花费大量的时间和精力关注或督促家人进而花费大量的时间和精力关注或督促家人进食，如果不服从常常严厉批评家人，或大哭食，如果不服从常常严厉批评家人，或大哭大闹，严重者甚至给不服从者严厉惩罚。大闹，严重者甚至给不服从者严厉惩罚。第35页，本讲稿共91页（四）诊断与鉴别诊断（四）诊断与鉴别诊断n1.诊断主要依据诊断主要依据 特定的临床症状，包括明显的特定的临床症状，包括明显的体重减轻，如低于正常平均体重的体重减轻，如低于正常平均体重的15以上（正常以上（正常体重可用身高厘米数一体重可用身高厘米数一105计算），或者在青春期前计算），或者在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止；患者对食物、体重所特有的超价观念；或停止；患者对食物、体重所特有的超价观念；自己故意减少进食导致体重减轻，或通过过度运自己故意减少进食导致体重减轻，或通过过度运动、诱吐、导泻等不适当的方法来减轻体重；女动、诱吐、导泻等不适当的方法来减轻体重；女性患者出现闭经等。上述症状至少已持续性患者出现闭经等。上述症状至少已持续3个月。个月。第36页，本讲稿共91页n做出诊断时应对患者进行全面而细致的做出诊断时应对患者进行全面而细致的体格检查和神经系统检查，以排除某些体格检查和神经系统检查，以排除某些躯体疾病导致的消瘦，一些体征如营养躯体疾病导致的消瘦，一些体征如营养状况和脱水等表现及内分泌代谢功能的状况和脱水等表现及内分泌代谢功能的检查有助于明确诊断，如血尿素氮升高检查有助于明确诊断，如血尿素氮升高提示存在脱水；代谢性碱中毒、高碳酸提示存在脱水；代谢性碱中毒、高碳酸血症、低氯血症、低钾血症是呕吐的结血症、低氯血症、低钾血症是呕吐的结果。泻药可引起代谢性酸中毒和大便潜果。泻药可引起代谢性酸中毒和大便潜血阳性。地塞米松抑制试验呈阳性。血阳性。地塞米松抑制试验呈阳性。第37页，本讲稿共91页n 2.鉴别诊断鉴别诊断n(1)一般内科疾病：如慢性炎症性肠道疾病、甲一般内科疾病：如慢性炎症性肠道疾病、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤和艾滋病都能引起状腺功能亢进症、恶性肿瘤和艾滋病都能引起严重的体重减轻。然而，这些疾病的患者罕见严重的体重减轻。然而，这些疾病的患者罕见有体像障碍、害怕发胖或进一步减轻体重的愿有体像障碍、害怕发胖或进一步减轻体重的愿望，通常也没有锻炼和活动增加。望，通常也没有锻炼和活动增加。n(2)抑郁发作：鉴别要点在于：许多具有单纯重性抑抑郁发作：鉴别要点在于：许多具有单纯重性抑郁发作的患者没有对体重增加的过分恐惧和故意节郁发作的患者没有对体重增加的过分恐惧和故意节食行为，随着抑郁的缓解体重多恢复正常；而神经食行为，随着抑郁的缓解体重多恢复正常；而神经性厌食患者即使在体重恢复后，仍可存在抑郁发作。性厌食患者即使在体重恢复后，仍可存在抑郁发作。n(3)精神分裂症精神分裂症 第38页，本讲稿共91页(五五)治疗治疗1治疗原则治疗原则 取得患者的合作，使其积极参与治疗。取得患者的合作，使其积极参与治疗。恢复体重至正常水平。恢复体重至正常水平。治疗躯体并发症。治疗躯体并发症。矫矫正与进食有关的错误观念和态度。正与进食有关的错误观念和态度。治疗精神疾病治疗精神疾病状态，包括并发的情绪、行为问题。状态，包括并发的情绪、行为问题。提供营养及提供营养及饮食模式的健康教育，重建健康的饮食模式。饮食模式的健康教育，重建健康的饮食模式。预预防复发。防复发。2治疗方式治疗方式 多数患者以门诊治疗为主，当出现严重多数患者以门诊治疗为主，当出现严重营养不良、伴有严重抑郁或出现自杀、门诊治疗效营养不良、伴有严重抑郁或出现自杀、门诊治疗效果不好时应采取住院治疗，以免意外发生。果不好时应采取住院治疗，以免意外发生。第39页，本讲稿共91页3治疗方法治疗方法n(1)住院首要的治疗方案是纠正营养不良、水电解质住院首要的治疗方案是纠正营养不良、水电解质紊乱、心脏问题和器官衰竭。保证进食量，专职监紊乱、心脏问题和器官衰竭。保证进食量，专职监护，以防食后呕吐。要关注能量的摄人，避免患者护，以防食后呕吐。要关注能量的摄人，避免患者过于迅速地增加摄入。过于迅速地增加摄入。(2）心理治疗是治疗神经性厌食的主要方法，也非）心理治疗是治疗神经性厌食的主要方法，也非常重要。多数患者治疗依从性很低，要恰当运用常重要。多数患者治疗依从性很低，要恰当运用关系技术，建立良好医患关系。以行为治疗的系关系技术，建立良好医患关系。以行为治疗的系统脱敏法、阳性强化法等矫正不良的进食行为；统脱敏法、阳性强化法等矫正不良的进食行为；认知治疗通过改变患者对体重和食物的不正确认认知治疗通过改变患者对体重和食物的不正确认知而达到治疗目的；家庭治疗可以针对发病与家知而达到治疗目的；家庭治疗可以针对发病与家庭关系密切的患者，同时取得家庭的支持与合作庭关系密切的患者，同时取得家庭的支持与合作而预防复发。而预防复发。第40页，本讲稿共91页n (3)药物治疗可作为辅助治疗，对伴有焦药物治疗可作为辅助治疗，对伴有焦虑、抑郁、强迫症状的患者可以应用三环类虑、抑郁、强迫症状的患者可以应用三环类和和SSRIs类抗抑郁剂；抗精神病药可能是有类抗抑郁剂；抗精神病药可能是有益的辅助剂，特别是在同时存在精神病性症益的辅助剂，特别是在同时存在精神病性症状时，但初期使用剂量要小。状时，但初期使用剂量要小。n (4)多数患者出院后以及恢复健康后仍然多数患者出院后以及恢复健康后仍然需要继续随访，并给予持续的心理干预治疗需要继续随访，并给予持续的心理干预治疗以防复发。以防复发。第41页，本讲稿共91页（六）病程及预后（六）病程及预后n一些患者在单次发作后彻底缓解，另一一些患者在单次发作后彻底缓解，另一些患者复发频繁并逐渐转为慢性病程。些患者复发频繁并逐渐转为慢性病程。长期预后的研究显示，虽然该病可以表长期预后的研究显示，虽然该病可以表现为慢性病程，但即使患病多年仍然可现为慢性病程，但即使患病多年仍然可能康复。对严重病例的长期随访研究报能康复。对严重病例的长期随访研究报道病死率大约为道病死率大约为15，比该病的一般病，比该病的一般病死率高死率高6倍。有倍。有510的神经性厌食的神经性厌食患者死于并发症，慢性或间歇性病程达患者死于并发症，慢性或间歇性病程达12年或年或12年以上的患者死亡率高达年以上的患者死亡率高达20。病程短、起病年龄小的预后较好。病程短、起病年龄小的预后较好。第42页，本讲稿共91页二、神经性贪食二、神经性贪食n 贪食症（贪食症（bulimia）这一术语源于希腊，）这一术语源于希腊，意为意为“公牛饥饿公牛饥饿”，指个体反复吃掉大，指个体反复吃掉大量食物。既然要将这一情形归为精神病量食物。既然要将这一情形归为精神病性障碍，那么某些痛苦情绪一定与暴食性障碍，那么某些痛苦情绪一定与暴食习惯有关。更近一步说，对进食失去控习惯有关。更近一步说，对进食失去控制的主观感觉在整体上成为与这一疾病制的主观感觉在整体上成为与这一疾病的有关因素。的有关因素。第43页，本讲稿共91页 神经性贪食神经性贪食(bulimia nervosa)是指反复是指反复发作性的、不可抗拒的摄食欲望以及多发作性的、不可抗拒的摄食欲望以及多食或暴食行为，食后以自我诱吐、导泻、食或暴食行为，食后以自我诱吐、导泻、利尿、禁食或过度运动等方法来避免体利尿、禁食或过度运动等方法来避免体重增加的一种疾病。可与神经性厌食交重增加的一种疾病。可与神经性厌食交替出现。患者多为年轻女性，几乎占全替出现。患者多为年轻女性，几乎占全部患者的部患者的98一一100，男性很少。疾病，男性很少。疾病开始的平均年龄是开始的平均年龄是1820岁。岁。第44页，本讲稿共91页（一）流行病学（一）流行病学n至今没有令人满意的流行病学资料，国至今没有令人满意的流行病学资料，国外文献报道年轻女性中神经性贪食的患外文献报道年轻女性中神经性贪食的患病率为病率为1 3。已有证据显示，神经。已有证据显示，神经性贪食的发病率在继续增加，且比神经性贪食的发病率在继续增加，且比神经性厌食多见。性厌食多见。第45页，本讲稿共91页(二二)病因病因n1.社会文化因素社会文化因素 关于神经性厌食的文化关于神经性厌食的文化压力，即压力，即“以瘦为美以瘦为美”的审美观在神经的审美观在神经性贪食的病因学中也起作用，选择对体性贪食的病因学中也起作用，选择对体形有严格限制的职业的妇女贪食症状尤形有严格限制的职业的妇女贪食症状尤其普遍。患者多为完美主义者，追求体其普遍。患者多为完美主义者，追求体形的苗条和成就感形的苗条和成就感。第46页，本讲稿共91页n2.心理和家庭因素心理和家庭因素 神经性贪食患者的个神经性贪食患者的个性特征包括外露、抑郁、愤怒、易冲动性特征包括外露、抑郁、愤怒、易冲动等，他们缺乏自控能力，酒精、物质滥等，他们缺乏自控能力，酒精、物质滥用发生率较高。童年的创伤如性或躯体用发生率较高。童年的创伤如性或躯体虐待可对疾病的发生起一定的作用，但虐待可对疾病的发生起一定的作用，但并无因果关系。有调查发现家庭中的冲并无因果关系。有调查发现家庭中的冲突、被抛弃、被忽视的情况更多见，童突、被抛弃、被忽视的情况更多见，童年期出现分离性焦虑的较多，心理动力年期出现分离性焦虑的较多，心理动力学认为贪食行为可能是对与父母分离的学认为贪食行为可能是对与父母分离的一种下意识的表达。一种下意识的表达。第47页，本讲稿共91页n n3生物学因素生物学因素 临床发现抗抑郁剂对神经临床发现抗抑郁剂对神经性贪食有一定的疗效，说明性贪食有一定的疗效，说明5HT和和NE与与之发生有一定关系。还有研究发现，一些患之发生有一定关系。还有研究发现，一些患者催吐后脑内内啡肽水平升高，这可能是催者催吐后脑内内啡肽水平升高，这可能是催吐后患者感觉愉悦的原因。吐后患者感觉愉悦的原因。n研究人员已经在有贪食症病史的家庭成员身研究人员已经在有贪食症病史的家庭成员身上发现第上发现第10对染色体上的一个特殊区域与对染色体上的一个特殊区域与此有关。此有关。第48页，本讲稿共91页n(三三)临床表现临床表现 n 1暴食和清除行为暴食和清除行为 神经性贪食最突出的特点是频神经性贪食最突出的特点是频繁的暴食发作和清除行为。患者在短时间内一次进食繁的暴食发作和清除行为。患者在短时间内一次进食大量的食物，吃得又多又快，故称之为暴食。暴食具大量的食物，吃得又多又快，故称之为暴食。暴食具有发作性、不可控制性。每次发作的时间大约为有发作性、不可控制性。每次发作的时间大约为1小小时，发作频率多时达到一天数次。发作一般是在社会时，发作频率多时达到一天数次。发作一般是在社会心理应激下发生，也可能是患者自我强制饮食规律被心理应激下发生，也可能是患者自我强制饮食规律被打破所引起，偶有是在自己计划之中的。发作前有强打破所引起，偶有是在自己计划之中的。发作前有强烈的进食冲动，进食时常常避开人，一个人偷偷地迅烈的进食冲动，进食时常常避开人，一个人偷偷地迅速地吃，典型的患者会吃高能量的、松软易下咽的食速地吃，典型的患者会吃高能量的、松软易下咽的食物，有时甚至不经过咀嚼就咽下。物，有时甚至不经过咀嚼就咽下。第49页，本讲稿共91页n患者明知这种行为不正常，却很难控制，进食一患者明知这种行为不正常，却很难控制，进食一旦开始便很难主动停止，直至感到难以忍受的腹旦开始便很难主动停止，直至感到难以忍受的腹部不适如腹痛、恶心，或因外界干扰被人发现才部不适如腹痛、恶心，或因外界干扰被人发现才终止贪食发作。暴食行为刚开始时常常可以缓解终止贪食发作。暴食行为刚开始时常常可以缓解患者因进食冲动所致的内心紧张，但暴食结束后，患者因进食冲动所致的内心紧张，但暴食结束后，患者就感到罪恶感、羞耻感、压抑和自责。同时患者就感到罪恶感、羞耻感、压抑和自责。同时因害怕暴食带来的发胖，常采用自行催吐、滥用因害怕暴食带来的发胖，常采用自行催吐、滥用泻药、间断禁食等不恰当的手段来防止体重增加。泻药、间断禁食等不恰当的手段来防止体重增加。大多数患者最初多用手指或棒状物挖喉咙引起呕大多数患者最初多用手指或棒状物挖喉咙引起呕吐，因此一些患者手背上有磨损和伤疤。随着病吐，因此一些患者手背上有磨损和伤疤。随着病情进展，逐渐呕吐可以成为习惯行为，患者仅根情进展，逐渐呕吐可以成为习惯行为，患者仅根据自己的意愿就能吐出食物，严重的常常边吃边据自己的意愿就能吐出食物，严重的常常边吃边吐，可以持续数小时。吐，可以持续数小时。第50页，本讲稿共91页n2对体形和体重的关注对体形和体重的关注 神经性贪食患神经性贪食患者的自尊心过分依赖于自身的体形和体者的自尊心过分依赖于自身的体形和体重，重，也存在对食物和体形的超价观念，也存在对食物和体形的超价观念，对体像的歪曲认识。心理上对自我形象对体像的歪曲认识。心理上对自我形象不满，持续认为不满，持续认为:自己身体胖，需要减肥，自己身体胖，需要减肥，但程度较神经性厌食的患者轻。神经性但程度较神经性厌食的患者轻。神经性贪食患者体重一般在正常水平，也有的贪食患者体重一般在正常水平，也有的体重偏重或偏轻。约体重偏重或偏轻。约1413的患者的患者有神经性厌食病史。有神经性厌食病史。第51页，本讲稿共91页n3.躯体并发症躯体并发症 暴食是一种危险的行为，当暴食是一种危险的行为，当与清除一起出现就变得更加危险。反复的呕与清除一起出现就变得更加危险。反复的呕吐可以导致一些并发症，电解质紊乱，钾的吐可以导致一些并发症，电解质紊乱，钾的流失尤为严重，其结果是软弱、心律不齐和流失尤为严重，其结果是软弱、心律不齐和肾损害，有时甚至导致突然的心跳停止。由肾损害，有时甚至导致突然的心跳停止。由于酸性胃内容物的腐蚀，牙齿上出现特征性于酸性胃内容物的腐蚀，牙齿上出现特征性的龋斑。由于反复咀嚼和呕吐，产生明显的的龋斑。由于反复咀嚼和呕吐，产生明显的唾液腺肥大，呈唾液腺肥大，呈“金花鼠式金花鼠式”外貌。另一特外貌。另一特点是点是Russell征，由皮肤的磨损以及常用手征，由皮肤的磨损以及常用手引吐而致手背上的瘢痕构成。临床上比较罕引吐而致手背上的瘢痕构成。临床上比较罕见的并发症有尿路感染、手足抽搐、癫痫发见的并发症有尿路感染、手足抽搐、癫痫发作以及胃破裂等。作以及胃破裂等。第52页，本讲稿共91页n4.精神症状精神症状 情绪障碍主要表现为情绪波动性大，情绪障碍主要表现为情绪波动性大，易产生不良情绪，如愤怒、焦虑不安、抑郁等。患易产生不良情绪，如愤怒、焦虑不安、抑郁等。患者常以暴食来排解不良情绪，但很快就为不能自控者常以暴食来排解不良情绪，但很快就为不能自控的暴食而内疚，同时伴随对发胖的恐惧，患者常为的暴食而内疚，同时伴随对发胖的恐惧，患者常为自己的行为而自责并感无奈。抑郁症状比在神经性自己的行为而自责并感无奈。抑郁症状比在神经性厌食中更突出，有很高比例的患者符合重性抑郁的厌食中更突出，有很高比例的患者符合重性抑郁的诊断标准，有时出现自杀和自伤行为。人格改变出诊断标准，有时出现自杀和自伤行为。人格改变出现比例较高，撒谎和偷窃行为很常见，并带有明显现比例较高，撒谎和偷窃行为很常见，并带有明显的冲动性。常见的是借钱或骗钱和偷窃，最常偷的的冲动性。常见的是借钱或骗钱和偷窃，最常偷的东西是食物和衣服等，这可能是因为患者需要大量东西是食物和衣服等，这可能是因为患者需要大量的食物而自己不能满足所致。还容易出现酒精和兴的食物而自己不能满足所致。还容易出现酒精和兴奋剂滥用。奋剂滥用。第53页，本讲稿共91页（四）诊断与鉴别诊断（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断本症主要为临床诊断。患者存在一种持续诊断本症主要为临床诊断。患者存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念，于短的难以控制的进食和渴求食物的优势观念，于短时间内摄人大量食物；存在保持体形的不正确的时间内摄人大量食物；存在保持体形的不正确的观念；摄食后常会因后悔而采用一些方式以防发观念；摄食后常会因后悔而采用一些方式以防发胖，如催吐、导泻、过度运动；可有神经性厌食胖，如催吐、导泻、过度运动；可有神经性厌食的既往史。发作性暴食至少每周的既往史。发作性暴食至少每周2次，持续次，持续3个月