内科病例分析题.doc
内科病例分析题病例1:女性,67岁,反复咳嗽,咳痰伴喘20年,再发加重一周,意识障碍一天。20年来,常咳嗽、咳痰,以冬春季为甚。近几年体力减退明显,稍动即气促。一周前,受凉后咳嗽加重,咳黄痰,痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿,尿量减少。昨天开始嗜睡,反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体:T36, R30次/分,BP120/70mmHg。意识模糊,球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状,叩诊呈过清音,听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软,肝肋下2厘米,肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查:血WBC5.1×10/L,N75%。 动脉血气:PH7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO3 30mmol/L 问题:1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查项目 4、治疗原则病例1答案:1.诊断及诊断依据(1)诊断:慢性支气管炎急性发作期慢性阻塞性肺病慢性肺源性心脏病II型呼吸衰竭 肺性脑病心功能不全(2)诊断依据:1、慢性咳嗽病史,近一周咳嗽加重并有脓痰。 2、有肺气肿症状及体征 3、有大循环淤血表现,且不能用其他病解释。 4、动脉血气提示:II型呼吸衰竭 5、有精神症状 2.鉴别诊断脑血管意外:基础病及血气检查均不支持,且无定位体征。电解质紊乱:低钠、低氯血症 3.进一步检查(1)、胸片 (2)、痰培养及药敏试验 (3)、血电解质 (4)、心电图 4.治疗原则(1)、控制感染 (2)、保证呼吸道通畅:去痰、扩张支气管。必要时气管插管。 (3)、氧疗 (4)、纠正水盐电解质失衡 5、必要时行CT检查病例2:患者男性,53岁,公务员。因劳累后心前区闷痛1周,持续性上腹疼痛伴呕吐6小时入院。 患者近一周来无明显诱因在劳累时出现心前区闷痛,每天发作13次,每次持续35分钟不等,休息后可缓解,未就医。6小时前,无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛,胸部紧束感,持续不缓解,且向背部放射,伴大汗、胸闷、心悸、恶心,呕吐胃内容物2次。在当地医院就诊,查心电图“正常”,尿淀粉酶“偏高”,按急性胰腺炎治疗无明显缓解而转入我院。 既往史:吸烟史20多年,每日20支。发现高血压两年,无规律治疗,血压波动很大,糖尿病史8年。 体格检查:T 36.8 oC P 98次/分 R 22次/分Bp 100/70mmHg 体型肥胖,表情痛苦,神志清楚。皮肤无出血点及皮疹,全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染,口唇轻度发绀,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征()。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心界不大,心率98次/分,节律整齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹平软,剑突下轻压痛,无反跳痛及肌紧张,Murphy征(),肝脾不大,双肾区无叩痛,移动性浊音()。双下肢无水肿,神经系统检查无异常。 辅助检查:血常规:Hb 130g/L, RBC 4.2×1012/L, WBC 9.6×109/L, N 0.82, PLT 230×109/L。尿常规:淡黄色、清亮,比重 1.017, 尿蛋白、尿糖、红细胞、白细胞均阴性。肾功能:BUN 6.0 mmol/L. Cr 79umol/L,K 4.9mmol/L, Na 142mmol/L,Cl 99mmol/L,Ga 2.7mmol/L。血糖:15.1mmol/L。血淀粉酶:120U,尿淀粉酶:420U。心电图:、AVF导联ST段抬高0.20.4mV,弓背向上抬高,与T波连成单向曲线,V46导联T波低平。胸腹平片未见异常。 问题: 1诊断及诊断依据,鉴别诊断? 2下一步还需做那些检查?治疗原则是什么,应注意那些事项? 病例2答案:1根据患者病史特点考虑诊断为:急性冠脉综合症,急性下壁心肌梗塞。高血压病,糖尿病。 诊断依据: 53岁老年患者,有20年吸烟史,高血压及糖尿病病史,肥胖等多种冠心病易患因素; 1周来心前区疼痛病史,发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛; 入院前6小时突然出现上腹部持续剧烈疼痛,且伴有胸闷、心悸、大汗等表现。其疼痛的性质和持续时间符合急性心肌梗塞,但疼痛部位不典型,在上腹部,且伴有呕吐,但无上腹部体征。 心电图提示、AVF导联ST段抬高0.20.4mV,弓背向上抬高,与T波连成单向曲线,V46导联T波低平。为急性心肌梗塞的心电图表现。 鉴别诊断:心绞痛、急腹症,包括消化性溃疡穿孔,急性胰腺炎,胆结石等;急性心包炎;肺梗塞;主动脉夹层动脉瘤等。 2下一步的检查:动态观察血清心肌酶谱、EKG,并加作右胸前导联和后壁导联的心电图,以观察是否有合并右室梗塞。目前需卧床休息,不易搬动。待病情稳定后再行进一步检查,如心脏彩超、胸片、长程心电图等,对心脏情况进行评价。治疗原则及注意事项: 卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测,进食不宜过饱,保持大便通畅; 尽快解除疼痛:度冷丁肌注或吗啡皮下注射; 心肌再灌注治疗:在起病仅6小时,患者仍感胸痛,心电图还未见Q波形成,可采用尿激酶、rt-PA溶解血栓疗法或急诊行冠状动脉造影加支架植入术; 抗凝治疗:无禁忌征时使用阿斯匹林,氯吡咯雷,肝素(除使用rt-PA需同时使用肝素外,尿激酶等宜在12小时后使用肝素)等; 其他治疗:对症治疗,维持水电解质平衡等。 患者血压较基础水平偏低,应警惕休克。下壁的心肌梗死时易合并右室梗塞,应注意是否有右室梗塞的征象,如为右室梗塞应快速补充血容量;慎用硝酸酯类、利尿剂和受体阻滞剂。 溶栓过程中密切观察是否有心律失常发生。 病例3:患者,男性,38岁,上腹痛6小时 , 患者中餐饮少量白酒后出现上腹隐痛,呈持续性,阵发性加剧,弯腰时腹痛稍减轻,不向其他部位放射.腹胀,呕吐胆汁样液体2次,无发热、胸痛、胸闷、呼吸困难、腹泻和便血。起病后,大小便无异常,精神欠佳。有十二指肠球部溃疡病史10年。体检:T 37.8 R 24次/分,P100次/分 BP 100/60mmHg,神志清楚,急性病容,皮肤巩膜无黄染,双肺呼吸音清,心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,剑突下压痛,反跳痛(±),肝脾肋下未触及,Murphy征(-),移动性浊音(-),肠鸣音3次/分,双下肢无水肿。外周血象 WBC 12×109 N 81% L 17% Hb 11g/L PLT 157×109 血生化 ALT 26U/L AST 17U/L T-BIL 15mol/L D-BIL 12.3mol/L BUN 5.1mmol/L GLU 4.3mmol/L 血淀粉酶 1654U/L 尿淀粉酶 105U/L 心电图正常范围。问题:1 该患者的诊断和诊断依据是什么?2 进一步做哪些检查?3 应与哪些疾病鉴别?病例3答案:该患者诊断是急性胰腺炎。依据如下: 有明显诱因-饮酒; 临床表现: 症状:腹痛特点为持续性上腹隐痛, 阵发性加剧,弯腰时腹痛稍减轻(典型胰腺炎腹痛特点),无胸痛、胸闷和便血。 体征T 37.8(低热)心肺无异常,腹软,剑突下压痛,反跳痛(±),Murphy征(-),肝脾肋下未触及,,移动性浊音(-)。 实验室检查:血象及中性比例增高(WBC 12×109 N 81%)血淀粉酶增高(1654U/L), 血尿素氮(BUN) 和血糖(GLU)均正常,心电图正常。 进一步检查:腹部B超、CT等急性胰腺炎应该与以下疾病鉴别: 十二指肠球部溃疡急性穿孔 虽然该患者有十二指肠球部溃疡病史10年,但溃疡急性穿孔急性穿孔腹痛常表现为腹痛突然加剧,腹肌紧张和反跳痛,肝浊音界消失。与该病人表现不符。 急性心肌梗死 常有冠心病史。少数可表现为上腹痛、恶心、呕吐等,血、尿淀粉酶正常,心电图有心肌梗死表现,该患者心电图正常,可排除。 急性胆囊炎和胆石症 常有胆绞痛病史,表现为右上腹疼痛,Murphy征(+)。B超可予以进一步排除。 肠梗阻 表现为阵发性腹痛,腹胀、呕吐,无排气,腹部X线平片可见液气平。病例4:患者 女,20岁,学生因“怕热、多汗、心悸、消瘦两月余”而收入院 患者两月前无明显诱因开始出现怕热,多汗,多食,消瘦,两月来体重减轻约20余斤,易怒,失眠,思想不集中,记忆力减退,伴心悸、胸闷、气短,活动后明显,为进一步诊治,来我院门诊,门诊以“心悸、消瘦原因待查”收入院。患者自发病以来,精神、体力差,多食,消瘦,睡眠差,大便次数增多,一天三次,为不成形糊状便,小便正常,近两月未来月经。 既往史:否认有肝炎、结核病史 体检:T 38.3 P 110次/分,R 20次/分,BP 140/60mmHg,神清,精神差,皮肤巩膜轻度黄染,浅表淋巴结不大,头颅无畸形,双侧眼球轻度突出,双眼有神,双侧甲状腺II度肿大,质软,可闻及血管杂音,双肺呼吸音清,未闻及明显罗音,HR 110次/分,律齐,心音有力,未闻及明显杂音,心界不大,腹软,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。 入院后检查: Blood-Rt: WBC 3.5109/L N 56% L 44% Hb 8.0g/L PLT 120109/L Urine-Rt: 正常 Stool-Rt: 大便稀、软,OB阴性 肝功能: 正常ECG: 窦性心动过速 胸片: 心肺正常 问题: 1、请给出诊断及鉴别诊断 2、请给出进一步检查内容 3、请给出治疗原则病例4答案:1、诊断:甲状腺功能亢进症 白细胞减少症 鉴别诊断: 1、心脏疾病如:心肌病,心脏瓣膜病,风心病,先心病等鉴别 2、感染、消耗性疾病如:结核、肿瘤、糖尿病等鉴别 3、血液性疾病如:再障,白血病等鉴别4、腹泻应与慢性结肠炎等鉴别 5、神经症鉴别 2 进一步检查包括:血T3、T4、TSH;甲状腺B超,ECT扫描 3 治疗原则包括: (1)一般治疗:休息,补充热量和营养 (2)升白细胞治疗 (3)抗甲状腺药物治疗:肝功能正常,白细胞升高可在严密观察下使用。 (4)受体阻滞剂使用。病例5:男性,56岁。右侧肢体麻木1个月,不能活动伴嗜睡2小时。患者呈嗜睡状态,叫醒后能正确回答问题。无头痛,无恶心、呕吐,不发热,二便正常。既往无药物过敏史,有高血压史10余年。无心脏病史。查体:T 36.8,P 80次/分,R 20次/分,BP 200/100mmHg。嗜睡,双眼向左凝视,双瞳孔等大2mm,光反应正常,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,心率80次/分,律齐,无异常杂音。右侧上下肢肌力0级,右侧腱反射低,右侧巴氏征(+ )。化验:血象正常,空腹血糖8.6mmol/L,脑CT:左颞、顶叶大片低密度病灶。问题:1 诊断及诊断依据;鉴别诊断;2 进一步检查与治疗原则病例5答案: 诊断 1 脑血栓形成2 高血压病3级3 糖尿病 2型诊断依据1 老年患者,逐渐出现右侧偏瘫,既往有高血压病史2 查体见BP 200/100mmHg,右侧偏瘫体征3 CT左大脑半球低密度病灶鉴别诊断1.脑出血2.脑栓塞3.颅内占位病变进一步检查1.MRI2 颅脑及颈部血管超声治疗原则 1.溶栓治疗2.抗血小板聚集治疗3.对症处理(控制高血压、高血糖等)及早期康复治疗。