开办药品零售企业申请书.doc

开办药品零售企业申请书申请人（申请人签名，或申请单位法定代表人签名，盖公章）申请事项药品经营许可证（零售）核发法定代表人企业负责人质量负责人拟办企业注册地址拟办企业仓库地址晋州市乡镇村号拟经营方式零售零售连锁（选中打，下同）拟经营类别处方药非处方药乙类非处方药拟经营范围中成药中药饮片化学药制剂抗生素生化药品生物制品营业场所面积（按实际面积）普通商业企业的营业面积（按实际面积）仓储总面积（按实际面积）中药饮片库面积（按实际面积）营业场所和仓库环境是否配置了防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变的设备及符合药品特性要求的保管设施是否药品经营、办公、生活区域能否相对分开能不能在其他商业企业内设立药品零售企业的，是否具有独立的区域是否不涉及普通商业企业销售乙类非处方药的，是否有专门的货架、货柜是否不涉及拟办企业注册地址所在地常住人口数量、地域、交通状况和实际需要情况（按要求说明实际情况及在此地筹建的理由）仓库是否为共用，如系共用，几家仓库共用，是否实行统一购进、统一管理，统一配送。（按要求概括说明实际情况，不涉及填写否）企业法定代表人资格审查表姓名性别身份证号联系电话通讯地址/邮政编码电子信箱个人简历起止时间工作单位职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月对有无违规情况的说明本人有无违反药品管理法第76条、第83条规定的情形，特此说明。以上说明是在本人已知晓药品管理法第七十六条、第八十三条，行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。申请人签名（或申请单位盖章，法定代表人/负责人本人签名）年月日企业负责人资格审查表姓名性别毕业院校学历身份证号联系电话个人简历起止时间工作单位职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月对有无违规及兼职情况的说明：1、本人有无违反药品管理法第76条、第83条规定的情形。2、本人有无在其他单位兼职情形，能不能保证营业时间在职在岗。以上说明是在本人已知晓药品管理法第七十六条、第八十三条，行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。企业负责人本人签名年月日质量负责人资格审查表姓名性别毕业院校学历职称/执业资格认定部门职称/执业资格身份证号联系电话个人简历起止时间工作单位职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月对有无违规、兼职及药品经营质量管理工作经验年限的说明1、本人无有违反药品管理法第76条、第83条规定的情形。2、本人无有在其他单位兼职情形，能不能保证营业时间在职在岗。3、本人无有药品经营质量管理工作经验。从事药品经营质量管理工作的年限是年。以上说明是本人在已知晓药品管理法第七十六条、第八十三条，行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。质量负责人本人签名年月日药品经营许可证(零售)核发筹建申请材料申请人：药品经营许可证(零售)核发验收申请材料目录1验收申请书2核发药品经营许可证申请表3工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件复印件4营业场所、仓库的房屋产权或使用权证明(房产属于个人时须同时提交房屋产权证明)复印件5注册地址、仓库地址的地理位置图及营业场所、仓库平面布局图6质量负责人资格证书复印件及聘书7质量管理文件目录8主要设施、设备目录9法定代表人、企业负责人、质量负责人的守法证明，提出申请的企业的守法证明或声明(限企业申办时提交)10行政许可决定书11行政许可申请委托书（非申请人本人申办时须提交）核发药品经营许可证（零售）验收申请石家庄市食品药品监督管理局：经你局（石）药行许（2006）第 号行政许可决定书批准，本申请人根据河北省开办药品零售企业验收实施标准进行了筹建，现已完成，请予验收。 申请人签名（申请单位法定代表人签名，单位公章） 年 月 日核发药品经营许可证申 请 表企业名称： 隶属部门： （签章）地 址： 经营方式：零 售 法定代表人： （签字）.企业负责人： （签字）申请日期： 年 月 日企业基本情况企业名称注册地址邮政编码经济性质经营方式零售联系电话法定代表人学 历从事药品经营管理工作年限年企业负责人学 历从事药品经营管理工作年限年质量负责人职称从事药品经营质量管理工作年限 年拟经营范围经营面积从业人数总人数执（从）业药师其 中 药 学 技 术 人 员总数副主任药师主管药师药师药士仓库地址仓贮情况仓库面积（）仓贮设施设备总面积常温库阴凉库冷库主要设施、设备目录地点名 称数量备注经营场所仓库产品质量管理制度文件目录序号名 称行政许可申请委托书兹委托到石家庄市食品药品监督管理局办理药品经营许可证（零售）核发有关事宜。授权范围：1、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。2、接受你局依法告知的权利。3、签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。4、其他权利 。委托期限自年月日至年月日。被委托人身份证复印件在此处粘贴（申请人骑缝签名）（申请单位法定代表人签名，单位公章）的联系方式：固定电话/传真：移动电话电子邮箱：通讯地址及邮政编码： 年 月 日法定代表人守法证明石家庄市食品药品监督管理局：于年月至年月在我单位工作。在我单位工作期间无药品管理法第七十六条、第八十三条规定的情形。特此证明。我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。 出具证明单位公章 年 月 日注：1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。2、证明应由工作过或现就职的单位出具。3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。企业负责人守法证明石家庄市食品药品监督管理局：于年月至年月在我单位工作。年月自我单位(或我单位 岗位)离职。在我单位工作期间无药品管理法第七十六条、第八十三条规定的情形。特此证明。我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。 出具证明单位公章 年 月 日注：1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。2、证明应由工作过或现就职的单位出具。3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。质量负责人守法证明石家庄市食品药品监督管理局：于年月至年月在我单位工作。年月自我单位(或我单位 岗位)离职。在我单位工作期间无药品管理法第七十六条、第八十三条规定的情形。特此证明。我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。 出具证明单位公章 年 月 日 注：1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。2、证明应由工作过或现就职的单位出具。3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。