妊娠期糖尿病孕期综合管理对血糖及妊娠结局的影响.doc

妊娠期糖尿病孕期综合管理对血糖及妊娠结局的影响 作者：王立伟，程小侠，栾晓丽摘要目的：探讨不同孕期干预对妊娠期糖尿病患者血糖及妊娠结局的影响。方法：选择2012年02月-2013年02月在本院建档行血糖筛查的孕妇1154例，将不同孕周筛查出的妊娠期糖尿病患者共143例为研究对象，根据首次筛查出妊娠期糖尿病的孕周分为三组：早期干预组（A组）、中期干预组（B组）、晚期干预及未干预组（C组），分别72人、54人、17人。随机选取该期间非妊娠期糖尿病患者70例为正常对照组。干预组给予健康教育、饮食指导及运动治疗，必要时加用胰岛素控制血糖，对照组仅作自然观察。分别对3组妊娠期糖尿病患者的血糖控制情况、妊娠并发症、围产儿并发症等相关临床指标进行组间比较分析，并与对照组患者的妊娠结局进行对比分析。结果：妊娠期糖尿病的发病率为17.68%。A组孕期糖化血红蛋白下降幅度与C组及对照组比较差异均具有统计学意义（P0.05），但与B组比较未见统计学差异（P0.05）。A组、B组围产期并发症及围产儿不良结局的发生率明显低于C组。结论：早孕期及中孕期综合管理对于妊娠期糖尿病患者血糖的改善和降低围产期并发症及围产儿不良结局具有积极的临床指导意义。关键词妊娠期糖尿病；孕期综合管理；血糖；妊娠结局妊娠期糖尿病（GDM）是糖尿病的一种特殊类型，是妇产科较为常见疾病之一。该病主要是指确定妊娠后发现的各种程度的糖耐量减低或明显的糖尿病。我国GDM发生率为1%-5%，近年来，该病发病率呈增加趋势1。GDM不仅会增加母儿围生期疾病危险，而且将来母儿患2型糖尿病的机会明显增加。加强妊娠期糖尿病管理，对降低母婴并发症、保证母婴安全、提高将来母儿生活质量十分重要。然而，在不同孕周采取干预措施对妊娠期糖尿病血糖、妊娠结局的的影响是否不同仍需要进一步探讨。因此，我院对2012年02月-2013年02月期间对收治的妊娠糖尿病患者进行了孕期干预研究，探讨其临床效果，现报道如下。1资料与方法1.1研究对象2012年02月-2013年02月期间，我院产检行妊娠期糖尿病筛查的患者共1154例，其中，经过OGTT试验诊断为妊娠期糖尿病的患者共204例，严格排除妊娠合并症以及其它恶性和系统性疾病后，GDM患者共143例。根据诊断为妊娠期糖尿病的孕周将该143例GDM患者分为3组：孕周小于28周并予干预治疗的为早期干预组（A组），共72人；28-36周接受干预治疗的为中期干预组（B组），共54人；就诊时36周失去治疗良机或未接受治疗者为晚期干预及未治疗组（C组），共17人。随机选取2012年02月-2013年02月期间我院产检非妊娠期糖尿病患者70人作为正常对照组。选取的所有研究对象均排除内科合并症等相关疾病。1.2妊娠期糖尿病筛查方法75 g糖耐量试验（OGTT）方法：于晚20时后禁食，次日晨查空腹血糖后将75g葡萄糖粉溶于300mL水中，并于5-10 min内服下，服糖后1、2h分别抽肘静脉血查血糖。若符合以下三条中的任意一条，即诊断为妊娠期糖尿病：空腹血糖5.1mmol/L，餐后1h血糖10.0mmol/L，餐后2h血糖8.5mmol/L。1.3研究方法对照组仅作自然观察，研究组患者给予孕期综合管理干预措施，包括健康教育、饮食治疗及运动治疗。具体方法包括健康教育干预：a心理疏导：通过系统化心理疏导使患者充分认识到妊娠期糖尿病的可治愈性，尽可能消除负性情绪对患者的影响。b加强宣教：积极深入患者病房，并通过开展妊娠期糖尿病专题讲座，发放妊娠期糖尿病健康教育读本，开辟妊娠期糖尿病知识专栏等形式进一步丰富患者对自身疾病的了解和掌握程度。饮食干预：对检出OGTT异常的孕妇由营养师进行糖尿病教育，指导饮食，制定食谱。饮食控制方法为：每日摄入总热量：孕20周前为标准体重（DBW=身高-105）×30+150，孕20周后为标准体重（DBW=身高-105）×30+350。其中碳水化合物为60%，脂肪占20%，蛋白质占20%。用黄瓜、番茄等蔬菜代替水果，牛奶于孕中期200-400 mL/d，孕晚期400-600 mL/d，选用低脂牛奶。蔬菜每日摄入总量不少于500 g，其中绿色蔬菜不少于50%。每日按6餐分，配总热量：早餐10%，早点10%，午餐30%，午点10%，晚餐30%，晚点10%。运动干预：每日3次，运动时段应选择在餐后的1-2 h，每次运动量也应控制在20-30 min为宜，运动项目和方式则应以舒缓的散步和太极拳等有氧运动为主。胰岛素治疗指征2：对上述干预措施实施1周后血糖下降不明显者，即空腹血糖5.8mmol/L，餐后2 h血糖6.7mmol/L，予胰岛素治疗。控制体重：教育患者通过饮食和运动调节患者的体重，并将孕期体重的月增长量控制在1.5kg以下为宜，而对于整个孕期的体重总增长量，孕前体重标准患者应控制在11kg左右，孕前肥胖患者应控制在9kg左右。1.4评价指标观察各组血糖控制情况及妊娠结局等临床指标。血糖控制指标包括空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白等。妊娠结局评价指标包括孕妇围产期并发症（妊高症、酮症酸中毒、羊水过多、剖宫产、胎膜早破、产后出血等）及围生儿并发症（巨大儿、胎死宫内、新生儿窒息、新生儿低血糖、胎儿畸形等）。血糖控制良好的标准3：空腹血糖：3.3-5.6mmol/L，3餐前血糖：3.3-5.8mmol/L，餐后2 h血糖：4.4-6.7mmol/L，夜间零时血糖：4.4-6.7mmol/L。血糖控制不满意的标准：空腹及餐后2h血糖中至少有一项未达到上述标准者。1.5统计方法数据采用SPSS 13.0软件处理，血糖控制情况资料采用t检验，患者治疗依从性资料采用2检验，以P0.05表示差异具有统计学意义。2结果2.1一般情况143例妊娠期糖尿病研究对象年龄在23-39岁之间，平均年龄（27.51±6.42）岁，孕周在24-39周之间，平均孕周为（26.54±8.62）周。孕妇的文化程度如下：初中学历占7.2%，高中占10.6%，大专占15.9%，本科及本科以上占66.3%；孕前平均体重为（58.72±6.17）kg；平均孕期增重（10.26±3.61）kg；孕前BMI（体重指数，kg/m2）18.5的占8.4%，BMI介于18.5-24.9之间的占71.6%，介于25-29.9之间的占15.4%，BMI30.0的占4.6%。70例非妊娠期糖尿病研究对象年龄在22-36岁之间，平均年龄（25.67±5.84）岁，孕周在24-37周之间，平均孕周为（25.23±7.81）周。孕妇的文化程度如下：初中学历占7.4%，高中占9.1%，大专占13.2%，本科及本科以上占70.3%；孕前平均体重为（56.15±5.89）kg；平均孕期增重（9.18±3.14）kg；孕前BMI（体重指数）18.5的占8.9%，BMI介于18.5-24.9之间的占76.8%，介于25-29.9之间的占12.7%，BMI30.0的占1.6%。A组、B组、C组及对照组研究对象在年龄、孕次、产次、不良生育史、家族史比较差异无统计学意义（P0.05）。4组孕前平均体重及孕前BMI组间比较均未见明显差异（P0.05）。各组研究对象具有组间可比性（表1）。 2.2妊娠期糖尿病的发病率2012年02月-2013年02月期间，我院产检行妊娠期糖尿病筛查的患者共1154例，通过行OGTT试验，诊断为妊娠糖尿病（GDM）的患者共204例，妊娠期糖尿病的发病率为17.68%。2.3各组血糖控制结果比较A组血糖控制满意者62例（86.1%），B组血糖控制在正常范围45例（83.3%），C组血糖控制满意8例（47.1%）。A组需胰岛素治疗者共10人，B组需胰岛素治疗者共9人，C组予胰岛素治疗者9人。A组GDM患者经过早期干预后，分娩前糖化血红蛋白水平较入组时糖化血红蛋白明显下降，且A组孕期糖化血红蛋白下降幅度与C组及对照组分别比较均具有统计学差异（P0.05），但与B组比较未见统计学差异（P0.05）。B组孕期糖化血红蛋白下降值与C组、对照组比较也有统计学差异（P0.05），而糖化血红蛋白下降水平在C组与对照组之间无统计学差异（P0.05）。 2.4不同孕期干预对孕产妇围产期并发症及分娩结局的影响A组、B组的围产期并发症均低于C组（P0.05），与对照组比较，该两组妊娠期糖尿病患者围产期并发症的发病率差异均无显著性。C组的围产期并发症发生率均高于对照组（P0.05）。此外，A组剖宫产率为48.61%，B组的剖宫产率为50%，与对照组比较均无统计学差异（P0.05）。但是，C组的剖宫产率明显高于A组、B组及对照组（P0.05）。见表3。2.5不同孕期干预对围产儿并发症的影响从表4可见A组、B组围产儿并发症发生率均稍高于对照组，但与对照组比较，均无统计学差异（P0.05）。C组围产儿并发症发生率均明显高于A组、B组及对照组，差异具有显著性（P0.05）。 3讨论3.1妊娠期糖尿病的发生率目前国内妊娠期糖尿病的发生率报道各不相同，但总体呈逐年上升趋势4。本组资料采用新的GDM诊断标准，GDM检出率为（204/1154）17.68%，明显高于许茜等报道青岛市城区GDM发病率2.21%5。许茜等研究采用的是旧版GDM诊断标准，随着人们对GDM的不断重视以及对GDM诊断新标准的实施，GDM的发病率有继续增加的趋势。因此，加强围产保健，及早预防、诊断、治疗妊娠期糖尿病非常重要。3.2妊娠期糖尿病孕期管理的必要性妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期首次发生不同程度的糖耐量异常6。GDM患者产后2型糖尿病的发病风险较普通人群高7倍以上7。妊娠期高血糖可使孕妇体重增长过快8，巨大儿、产伤、肩难产、新生儿低血糖等多种母儿不良结局的发生率增大，并且子代将来发生肥胖、代谢综合征的风险也增加9。刘溯10认为对血糖异常孕妇给予早期、及时的干预和管理可以降低产科并发症，改善围生儿预后。GDM固然会给母儿带来很多危害，但通过对GDM孕妇的孕期综合管理和干预，血糖可以得到有效控制和改善，因此采取有效的管理方法尤为重要。3.3妊娠期糖尿病的治疗方式目前认为饮食治疗、运动治疗及胰岛素治疗是治疗GDM的三大方法，其中饮食治疗是首选，也是最基本的治疗方法，经饮食治疗1-2周后80%-90%血糖可控制满意，不满意者加胰岛素治疗。此外，研究发现，通过健康教育，孕妇对GDM的认识和防治知识等有明显提高，有利于孕妇做好自我监护，配合饮食治疗11，使孕妇及家属正确对待疾病，逐渐认识到良好的饮食控制能有效地控制并发症，有利于母婴健康和良好的妊娠结局。本研究发现，经过健康教育、饮食管理及运动治疗的孕期综合管理模式，早期干预组及中期干预组血糖控制在正常水平的比率分别为86.1%、83.3%，明显高于晚期干预及未治疗组，其仅为47.1%，差异有显著意义（P0.05）。晚期干预及未治疗组应用胰岛素治疗的孕妇较早期干预组及中期干预组明显增加。此外，本研究结果还证明了经过孕期早期干预及中期干预，孕妇围产期并发症及围产儿并发症的发生率与非妊娠期糖尿病患者无明显差异。但是，未经过系统管理的GDM孕妇母婴并发症如妊高症、酮症、羊水过多、产后出血、巨大儿、死胎、新生儿窒息、新生儿低血糖、胎儿畸形等均明显高于对照组。因此，早期及中期干预可以改善GDM患者围产期结局。3.4妊娠期糖尿病孕期管理重点孕期血糖不易控制的原因包括随着胎儿生长，孕妇及胎儿所需热能也不断增加，各孕周每天所需能量也增加；孕妇饮食要根据自己的孕周及体重情况、运动量制定自己的饮食计划；各孕周胰岛素抵抗程度不同，要根据血糖情况及时调整饮食及胰岛素用量。因此，孕期血糖不易控制满意，应多向GDM孕妇宣教调整糖尿病饮食、监测血糖、胰岛素的使用方法等知识，必要时住院治疗，使GDM孕妇能更好的配合孕期的管理，使血糖维持正常水平。此外，孕期早期干预对降低妊娠期糖尿病患者的围产期及新生儿不良结局均具有重要意义。