综合质量目标管理考核方案 .doc

滕州市中心人民医院关于印发综合质量目标管理考核方案的通知各科室：综合质量目标管理考核方案经医院质量与安全管理委员会研究通过，现予以印发执行。附件：综合质量目标管理考核方案 二0一三年二月二十六日附件：滕州市中心人民医院综合质量目标管理考核方案为进一步加强对临床医技科室医疗服务质量水平的监督考核和科学评价，建立健全并深化落实系统、规范的医疗质量指标控制体系和评价办法，不断提升医院规范化和科学化管理水平，经医院质量与安全管理委员会研究决定，制定本方案。一、 目的（一）建立质量与安全管理的长效管理和考核机制，实现医院质量与安全管理的持续改进，逐步形成医院质量文化。（二）根据医院质量与安全监控指标，加强对重点部门、关键环节和薄弱环节的质量与安全监督与评价，不断提升质量与安全管理水平。（三）建立质量与安全管理的多部门协作机制，加强部门间沟通协作，实现质量与安全管理信息的有效传递。 （四）督促各临床医技科室认真履行岗位职责，全面落实医院质量与安全管理目标。（五） 转变相关职能部门的工作作风，增强为一线服务的意识，不断提高管理技能和服务水平，逐步实现质量意识、工作水准、服务模式和管理方式的转变。二、质量与安全管理指标体系（附件1-2）医院质量与安全管理指标体系（含各相关监管职能部门），是系统评价医院质量与安全管理水平的重要依据。通过对医院质量与安全相关指标的收集、统计和分析，全面掌控我院各相关临床医技科室的质量与安全管理和实施情况，实现医院质量与安全的科学化管理和持续改进。三、 综合质量目标管理考核体系（一）临床医技科室综合质量目标管理考核（附件3-4，满分100分）：由质量与安全管理（包括医疗管理、护理管理、医院感染管理、药事管理）、科务管理与医德医风两部分内容组成。（二）重点部门、关键环节与薄弱环节质量与安全管理（见专项考核标准）：此为我院质量与安全管理的重点监控内容，在综合质量管理考核中执行更加严格的考核标准。1. 重点部门：急诊科、手术室、麻醉科、重症医学科、介入诊疗科、内镜中心、血液透析室、产房、新生儿重症监护室（NICU）、供应室。2. 关键环节：（1）危急重患者管理；（2）围手术期管理；（3）输血管理；（4）毒、麻、精药品管理；（5）危机值报告登记管理；（6）有创诊疗操作管理。3、薄弱环节：节假日质量与安全管理等。四、 考核及奖励办法 （一）考核 1. 月度考核：各相关职能部门根据职责分工，每月按照综合质量目标管理考核体系进行检查考核，考核成绩及考核具体情况于每月13日前报质量管理办公室。质量管理办公室根据各部门上报的考核成绩和考核具体情况，审核、汇总后，于每月20日前将各临床医技科室的最终考核成绩报审计核算科，实现考核成绩与各临床医技科室奖金挂钩。2. 季度考核：质量管理办公室根据质量与安全管理指标体系和综合质量目标管理考核体系，随机抽取相应的质量指标，每季度组织一次全院范围的专项质量考核，考核成绩计入当月综合质量管理考核成绩。3. 日常考核：质量管理办公室不定期组织质量与安全管理委员会成员和科室质量与安全管理小组联络员，根据医院一段时期内的工作重点，随机开展对临床医技科室的抽查工作，被查科室成绩计入当月本科室综合质量管理考核成绩。（二）反馈1. 每月由质量管理办公室组织召开质量管理专题会：分析本月质量指标值，查找问题；并将本月各相关职能部门（医务部、护理部、医院感染管理科、药学部、医疗安全管理科等）的检查考核情况向院领导汇报，对存在的质量与安全问题，由相关职能部门负责整改，质量管理办公室对整改情况进行追踪。2. 每季度召开医院质量与安全管理委员会会议：研究分析全院的质量与安全问题，探讨解决方案，实现医院质量与安全持续改进。3. 质量检查考核结果在医院办公网上公布。4. 每季度由质量管理办公室汇总质量与安全管理情况，出一期质量管理简报。（三）奖惩办法1. 临床医技科室综合质量检查考核成绩作为科主任、护士长考核的重要依据。2. 临床医技科室按照月度考核成绩计算奖金系数：奖金系数为月度考核成绩除以100。3. 当该月有质量管理办公室组织的检查时，临床医技科室月度考核成绩计算公式为： 月度考核成绩=质量管理办公室检查成绩×50%+职能科室检查考核成绩×50%4. 年终设置质量与安全管理奖，对年度目标管理考核指标完成好并且质量检查考核结果年度排名前三位的科室进行奖励，奖励办法视年度质量与安全管理情况另行规定。5. 质量检查考核结果年度排名后三位的科室，取消其先进科室评选资格，同时取消科主任、护士长评先树优资格。附件：1、 质量与安全管理指标体系2、 质量与安全监测统计指标体系3、 临床科室质量目标管理考核表4、 医技科室质量目标管理考核表