护理程序在经尿道前列腺电切术护理配合中的应用.doc

专题报告一护理程序在经尿道等离子前列腺剜除中的应用印学凤前列腺增生症是男性老人常见病，临床表现为膀胱刺激征和尿路梗阻症状。 经尿道等离子前列腺剜除术是目前治疗前列腺增生比较满意的手术方法。它是一种微创手术，具有手术创伤小、出血少、痛苦小、术后膀胱冲洗时间短、尿路刺激症状轻、恢复快，并发症少及住院时间短等优点，易被患者接受。经尿道等离子前列腺剜除术的患者年龄较大，由于全身重要器官的功能减退，术前及内腔镜手术的特点，对术中护理方面有其新的要求。我科在2011年1月为1例患者行经尿道等离子前列腺剜除术，将护理程序的方法应用到工作中，术前正确评估病情，准备充分；术中针对问题，采取措施预防并发症；术后评价反馈，及时总结，确保手术安全，提高护理配合质量。1病例资料 患者男，67岁。患者一年前开始出现尿频、尿急、排尿不畅，无尿痛，无脓尿、无肉眼血尿、无乳糜尿、无腰腹部疼痛，未作特殊治疗，近两月来症状加重，时有点滴状排尿，夜尿增多6次/夜，排尿困难，于2011年1月5日入院经B超检查示“前列腺增生”于2011年1月7日在硬膜外麻醉下经尿道等离子前列腺剜除术，手术时间3h，术中出血200ml手术顺利，术后无感染。2.评估与准备 2.1术前评估与准备 术前1日由巡回护士到病房访视病人，通过术前访视了解患者病情及一般情况，有无高血压、糖尿病及心肺功能疾病，用药情况，过去手术史，前列腺的大小，以评估对手术的耐受力，检查病人的手术部位及全身皮肤情况了解其对疾病和手术的认识及有无顾虑。2.2查阅病历，参加术前讨论，了解手术方案，了解患者全身各种生理机能情况。2.3评估仪器设备，检查电切镜系统，包括显示器、摄像头、冷光源发生器高频电刀，确保性能良好，操作镜輎、目镜、电切环需经等离子低温消毒灭菌备用。2.4 灌洗液准备 理想的灌洗液应具备无菌、不溶血，不导电，具有利尿作用，促进自身排泄；透明性好，利于操作。加温至3234备用。3. 护理计划3.1护理诊断、护理目标及措施3.1.1焦虑恐惧：与患者考虑术后是否减少排尿次数、手术是否会发生感染、有无并发症及复发的可能性有多大。护理目标：病人焦虑恐惧感减轻，监测显示脉搏、呼吸、血压未因紧张恐惧而发生大的波动。 护理措施：根据访视了解的情况制订心理护理计划，术前解答患者的疑问。告知患者肛提肌训练的正确方法，有助于预防或降低术后暂时性尿失禁的发生，对缩短术后尿失禁持续时间有积极作用；解释术后梗阻状况得到解决，提高了尿流量，减少膀胱内残余量，排尿次数减少，尿路感染的机会也会减少，必要时让术后患者进行现身说法，使其获得有关信息，增加对治疗的信心。在麻醉前、麻醉穿刺时及术中站在患者的身边，不时地握住患者的手，亲切的问候，解释穿刺过程中的感觉及配合注意事项，注意保暖和保护患者的隐私，给有力的心理支持，使患者产生安全感。3.1.2相关知识缺乏：病人对有关手术的知识缺乏了解。护理目标：病人顺利接受手术，积极配合。护理措施：术前有巡回护士将有关资料送给患者阅读，如手术体位、麻醉问题等，简单介绍手术步骤，术前、术中注意事项，交谈时表情要亲切自然，避免使用过多的医学术语。3.1.3血压下降：手术创面出血；麻醉后血管扩张，未及时补充血容量，使有效循环血量相对不足；手术结束时也是患者生理干扰最重要的时刻，此时失血与灌洗液吸收达最高峰，截石位改为平卧位后，致回心血量减少，血压下降1。护理目标：术中血压稳定在130/75mmHg左右。 护理措施：患者进入手术室后立即建立静脉通道，补充血容量；术中及时观察冲洗液的颜色及量，发现颜色深时及时检查血红蛋白，根据检查结果遵医嘱加快输液速度补充血制品或羟乙基淀粉；术毕放平下肢前应加速输液，缓慢放平下肢，并密切观察血压情况，若血压下降应及时处理，待病情平稳后再进行转运。3.1.4体温下降 是输入未加温的液体 ，对患者起到“冷稀释”作用；温度与室温相同的大量灌洗液，低于体温，加之保温措施不当，加上老年人体温调节能力降低，易致体温下降。体温下降后患者常出现寒颤，血压波动，心律失常，还可增加心肌缺血的风险，影响凝血功能，加重出血。护理目标：术中未出现寒颤，心律、体温、血压在正常范围。 护理措施：采用液体加温器保证输入液体接近正常体温；术前一日将灌洗液放入恒温箱中维持37的温度；提高室温，术前30min调节室温在2426之间；给患者覆盖保暖被，必要时垫上温控垫；为预防灌洗液浸湿床单，会阴部垫上带袋3L保护膜。经采取上述措施，基本保持患者的正常体温。3.1.5水中毒及TURS综合征：与灌洗液吸收形成稀释性低钠血症和急性血容量增多及患者的体重、心肾功能状态有关。护理目标：对并发症采用预防措施，能及时发现并发症，并及时处理。护理措施：保持适当的灌洗液高度，通常不超过手术床80cm，膀胱勿过度膨胀，使灌洗液的压力为6.08.0Kpa，减少灌洗液的吸收。仔细观察患者的症状与体征，发现患者连续打哈欠，恶心呕吐，立即配合麻醉师进行处理。若发生遵医嘱立即输入高渗盐水，静脉滴注甘露醇或推注速尿利尿，适当补钾，症状可得到控制。3.1.6潜在的尿路感染：与尿道内存在的正常菌群与手术创面接触，患者的抵抗力及手术物品的灭菌效果和医务人员的无菌操作有关。护理目标：病人能认识到预防感染的重要性，能够积极配合。护理措施：向病人解释防感染的重要性，劝其戒烟，有肺部感染要先行抗感染治疗，教会患者术后咳嗽排痰的方法；术中注意保暖，输入液体、灌洗液要加热后输入。术后多饮水，勤排尿，是预防泌尿系统感染重要措施。严格消毒会阴部，医务人员严格遵守无菌原则及各项无菌操作。耐高温的器械采用高压蒸汽灭菌，前列腺电切器械采用等离子低温消毒。3.1.7心血管的潜在并发症：患者年龄大，伴有不同程度的高血压，冠心病，手术、麻醉及心理因素的刺激均可升高血压加重心肌缺血。护理目标：病人出现心血管方面症状时能被及时发现。护理措施：术前配备心血管药物，氧气，抢救设备，并保证其功能完整，术中密切观察生命体征，进行心电监测，动脉血监测，及时发现和处理意外情况。3.1.8有皮肤受伤的可能：病人年龄大，术中床单易潮湿，皮肤容易受损。护理目标：采取正确有效的预防措施，减少和避免皮肤粘膜损伤。护理措施：术前访视患者时，检查全身皮肤情况，观察受压部位，术中摆体位时注意动作协调，轻柔，床单要平整，切忌拖、拉、造成皮肤损伤，注意受压的肩甲部、骶尾部的保护及病人的舒适。手术结束后仔细检查全身，如有异常，应立即处理，并与病房护士交接。3.1.9术后疼痛：与导管刺激，血块堵塞冲洗管引起膀胱痉挛有关。护理目标：病人学会应用减轻疼痛的技术和方法，积极配合治疗。护理措施：向病人及家属解释疼痛发生的原因，相应治疗护理措施的目的和方法，以及配合要求；术后常规留置硬膜外导管连接镇痛泵12天，通过小剂量的吗啡持续作用于膀胱，抑制膀胱的痉挛；及时调整三腔导尿管牵引重量，减少机械重力引起的膀胱痉挛；术后冲洗液的温度保持在2030，尤其冬天应减少寒冷对膀胱的刺激。3.2评价 采取巡回护士及时自评和病人术后评价相结合的方法。手术完毕巡回护士根据病人的护理问题和护理计划实施情况及时自评护理目标是否达标。术后23天，巡回护士到病房随访病人，通过观察并与病人或家属交谈来判断护理程序的实施效果。 4小结随着我国人口老龄化，前列腺增生日益增加，有研究表明，60岁以上的男性患者约70%有不同程度的前列腺增生。同时高龄患者年老体弱，心、肺、肝、肾功能减退，人们生活水平日益提高，他们多伴有高血压、糖尿病等营养性疾病，严重影响病人的生活质量。随着微创技术的发展，手术技术的成熟以及我国社会医疗保障制度的进一步完善，越来越多的病人接受经尿道等离子前列腺剜除术。因高龄病人特殊病理生理特点，增加了手术、麻醉和护理风险。通过运用护理程序，对患者进行评估、诊断、计划实施、评价，有计划有系统的解决手术患者的护理问题，并针对性进行心理护理，从而减轻患者的焦虑、恐惧，使心率、血压或尿中儿茶酚胺的含量变动较少，减少并发症，达到手术治疗顺利康复的效果2。通过巡回护士自评与术后病人的评价相结合评价护理效果，充分调动护士工作的主动性和积极性，发挥护士主观能动性与潜力，预见性解决问题，有效地降低手术和麻醉风险，提高了护士的应变能力，减少了手术并发症，对手术和麻醉的成功及术后的康复起到重要作用。 参考文献1 翟兴龙.经尿道手术M.天津.天津科技翻译出版公司，1999，2042062 陈慧丽.护理程序在颈椎骨折手术中的应用J.局解手术杂志，（3）：210护士长：为了让大家对非体外循环下序贯式双肺移植术中特别需要掌握的相关知识及手术前后配合重点有所了解，更好的保障病人的手术安全和质量，今天进行一次手术护理查房。下面请手术配合护士简要介绍患者病情。 洗手护士：患者，女，56岁，系颈部肿块渐大20余年。于2006年11月22日就诊，门诊以“巨大甲状腺肿”收住，入院查体：体温368。C，心率140次每分钟，血压14080mmHg，神志清，营养中等，自动体位，颈部活动受限，颈前巨大肿块约5x12x7em2，质地中，表面光滑，呈结节壮，无压痛，昕诊未及颈部血管杂音，心肺(一)，腹软，元压痛。诊治计划，在完善各项术前检查后，于11月27日在气管内麻醉行巨大甲 护士长：这样的病人术前要做好哪些患者、物品、环境方面的准备? 护士甲：前列腺增生症是男性老人常见病，临床表现为膀胱刺激征和尿路梗阻症状。 经尿道等离子前列腺剜除术是目前治疗前列腺增生比较满意的手术方法。手术复杂，难度和危险系数大，1患者多有恐惧、害怕心理。术前心理治疗有助于消除患者紧张情绪因此医护人员应对患者详细讲解手术、麻醉、术后等可能出现的问题，使患者精神放松，达到良好的心理状态，更好的配合手术。焦虑恐惧：与患者考虑术后是否减少排尿次数、手术是否会发生感染、有无并发症及复发的可能性有多大。护理措施：根据访视了解的情况制订心理护理计划，术前解答患者的疑问。告知患者肛提肌训练的正确方法，有助于预防或降低术后暂时性尿失禁的发生，对缩短术后尿失禁持续时间有积极作用；解释术后梗阻状况得到解决，提高了尿流量，减少膀胱内残余量，排尿次数减少，尿路感染的机会也会减少，必要时让术后患者进行现身说法，使其获得有关信息，增加对治疗的信心。在麻醉前、麻醉穿刺时及术中站在患者的身边，不时地握住患者的手，亲切的问候，解释穿刺过程中的感觉及配合注意事项，注意保暖和保护患者的隐私，给有力的心理支持，使患者产生安全感。2相关知识缺乏：病人对有关手术的知识缺乏了解。护理措施：术前有巡回护士将有关资料送给患者阅读，如手术体位、麻醉问题等，简单介绍手术步骤，术前、术中注意事项，交谈时表情要亲切自然，避免使用过多的医学术语。手术室环境准备：选择百级层流的手术间，用于修整供肺及移植，巡回护士调至合适的温度。术前1天彻底清洁手术间，进人手术间的仪器、设备、物品均需用消毒液擦拭，与病人直接接触的床单、被褥、体位垫均需消毒处理后方可使用。肺移植手术物品准备：根据手术的具体要求需备显示器、摄像头、冷光源发生器PK刀，确保性能良好，操作镜輎、目镜、电切环需经等离子低温消毒灭菌备用。灌洗液准备 理想的灌洗液应具备无菌、不溶血，不导电，具有利尿作用，促进自身排泄；透明性好，利于操作。加温至3234备用。护士长：还有什么需要补充? 胸外科专科组长：“患者要完善各方面的检查。包括血常规、血型、生化、血气分析、传染病检查、凝血功能检查、HLA配型、PPD检测、胸片 护士长：肺移植手术对病人呼吸和循环功能的影响尤为明显，并发症多，这就要求手术护士熟悉手术过程，掌握手术特点并做到及时、准确、主动配合，以保证病人生命安全。手术配合中主要护理问题有哪些? 护士乙：生命体征的变化，同时手术时间长，病人容易发生手术压疮。 护士长：今天就这两个主要护理问题进行讨论，肺移植病人的体位有哪些要求?在摆放时怎样减少压疮的发生? 护士乙： 护士长：术中怎样来观察生命体征的变化? 护士丙：手术时控制室内温度在2426 C。，湿度保持在50一60。术中应用控温毯可根据需要快速地调节体温，做好患者肢体的保暖，经常 护士长：还有什么需要补充? 护士长：大家的发言都很好，客观细致的回忆了护理过程中遇到的问题， 本例患者由于术前准备充分，术中配合到位，病情观察仔细，手术顺利，未发生并发症。手术医生对手术配合满意。希望大家在以后的工作中，注意总结和积累经验。