临床护理实践指南版.docx

临床护理实践指南 2023 版临床护理实践指南2023 版中华人民共和国卫生部中国人民 总后勤部卫生部目录第一章清洁与舒适治理一、病室环境治理二、床单位治理三、晨晚间护理四、口腔护理五、会阴护理六、帮助沐浴和床上擦浴七、床上洗头其次章养分与排泄护理一、帮助进食和饮水二、肠内养分支持三、肠外养分支持四、排尿特别的护理五、排便特别的护理六、导尿七、灌肠八、持续膀胱冲洗第三章 身体活动治理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换四、轮椅与平车使用第四章常见病症护理一、呼吸困难的护理二、咳嗽、咳痰的护理三、咯血的护理四、恶心、呕吐的护理五、呕血、便血的护理六、腹胀的护理七、心悸的护理八、头晕的护理九、抽搐的护理十、苦痛的护理十一、水肿的护理十二、发热的护理第五章皮肤、伤口、造口护理一、压疮预防二、压疮护理三、伤口护理四、造口护理五、静脉炎预防及护理六、烧伤创面护理七、供皮区皮肤护理八、植皮区皮肤护理九、糖尿病足的预防十、糖尿病足的护理十一、截肢护理第六章 气道护理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通气道管放置四、气管插管五、人工气道固定六、气管导管气囊压力监测七、人工气道湿化八、气道内吸引九、气管导管气囊上滞留物去除十、经口气管插管患者口腔护理十一、拔除气管插管十二、气管切开伤口换药十三、气管切开套管内套管更换及清洗十四、无创正压通气十五、有创机械通气第七章引流护理一、胃肠减压的护理二、腹腔引流的护理三、“”管引流的护理四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理五、伤口负压引流的护理六、胸腔闭式引流的护理 七、心包、纵隔引流的护理八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理第八章围手术期护理一、术前护理二、术中护理三、术后护理第九章常用监测技术与身体评估一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量四、有创血压监测五、心电监测六、血糖监测七、血氧饱和度SPO2监测八、中心静脉压监测九、Swan-Ganz 导管监测十、容量监测仪pulse induced contour cardiac output， PiCCO监测十一、二氧化碳分压监测十二、活化局部凝血活酶时间APTT监测十三、一般状态评估十四、循环系统评估十五、呼吸系统评估十六、消化系统评估十七、神经系统评估第十章 急救技术一、心肺复苏成人，使用简易呼吸器二、环甲膜穿刺三、膈下腹部冲击法Heimlich 手法四、胸外心脏非同步直流电除颤成年人 五、洗胃六、止血第十一章常用标本采集一、血标本采集二、血培育标本采集三、血气分析标本采集四、尿标本采集五、便标本采集六、呼吸道标本采集 七、导管培育标本采集第十二章给药治疗与护理一、护理单元药品治理二、口服给药三、抽吸药液四、皮内注射五、皮下注射六、肌内注射七、静脉注射八、密闭式静脉输液九、经外周静脉置入中心静脉导管PICC输液 十、中心静脉导管CVC维护十一、置入式静脉输液港PORT维护十二、静脉给药关心装置应用十三、密闭式静脉输血十四、局部给药第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理一、化学治疗穿刺静脉的选择二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理三、化学治疗引起口腔炎的护理四、脱发的护理五、骨髓抑制的护理六、生物治疗过敏反响的护理七、生物治疗皮肤反响的护理 八、生物治疗流感样病症的护理九、放射治疗性皮肤反响的护理十、放射性口腔黏膜反响的护理第十四章孕产期护理一、子宫底高度和腹围的测量二、四步触诊三、胎心音听诊四、胎心电子监测五、胎动计数六、分娩期护理七、外阴部消毒八、会阴保护九、会阴切开缝合十、会阴护理十一、子宫复旧护理十二、母乳喂养十三、乳头皲裂护理十四、乳房按摩十五、产褥期保健操十六、引产术护理第十五章生儿及婴幼儿护理一、眼部护理二、脐部护理三、臀部护理四、沐浴五、奶瓶喂养六、非养分性吸吮七、经胃、十二指肠管饲喂养八、经皮氧饱和度TcSO2监测九、吸氧十、暖箱护理十一、光照疗法十二、气管插管内吸痰十三、脐静脉插管换血疗法护理十四、脐静脉置管术后护理十五、外周动、静脉同步换血疗法十六、生儿复苏十七、体重测量十八、身高测量十九、头围、胸围、腹围测量二十、婴幼儿喂养二十一、口服给药第十六章血液净化专科护理操作一、血液透析二、血液灌流三、血浆置换四、血液滤过五、持续不卧床腹膜透析换液CAPD 六、自动化腹膜透析APD七、更换腹膜透析短管八、腹膜透析导管外出口处换药及护理九、腹膜平衡试验PET十、腹膜透析患者培训第十七章心理护理一、收集心理社会资料二、护患沟通三、患者心情调整四、压力与应对五、敬重患者权利六、利用社会支持系统七、苦痛评估与把握八、临终关心附录:1.Waterlow 压疮危急因素评估表2023 年 2.Norton 压疮危急因素评估表3. Braden 压疮危急因素评估表4. 美国国家压疮询问委员会NPUAP2023 年压疮分期5. 静脉炎分级标准6. 糖尿病足的 Wagner 分级法7.儿童气管插管型号选择标准8.皮肤急性放射损伤分级标准第一章清洁与舒适治理环境清洁是指去除环境中物体外表的污垢。患者清洁是指采 取包括口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴护理及晨晚间 护理等操作，使患者清洁与舒适，预防感染及并发症。一、病室环境治理一评估和观看要点。1. 评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生。2. 评估病室的安全保障设施。二操作要点。1. 病床间距1m。2. 室内温度、湿度适宜。3. 保持空气清爽、光线适宜。4. 病室物体外表清洁，地面不湿滑，安全标识醒目。5. 保持病室安静。三指导要点。1. 告知患者及家属遵守病室治理制度。2. 指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。四留意事项。1. 病室布局合理，符合医院感染治理要求。2. 通风时留意保暖。3. 工作人员应做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。 二、床单位治理一评估和观看要点。1. 评估患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情 况、管路状况。2. 评估床单位安全、便利、干净程度。二操作要点。1.备用床和暂空床。（1） 移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放于床旁椅上。（2） 从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩。（3） 将棉胎或毛毯套入被套内。（4） 两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。（5） 暂空床的盖被上端内折 1/4，再扇形三折于床尾并使之平齐。（6） 套枕套，将枕头平放于床头正中。（7） 移回床旁桌、椅。（8） 处理用物。2.麻醉床。（1） 同“备用床和暂空床”步骤的12。（2） 依据患者手术麻醉状况和手术部位铺单。（3） 盖被放置应便利患者搬运。（4） 套枕套后，将枕头横立于床头正中。（5） 移回床旁桌、椅。（6） 处理用物。3. 卧床患者更换被单。（1） 与患者沟通，取得协作。（2） 移开床旁桌、椅。（3） 将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。（4） 松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下， 清扫整理近侧床褥；依次铺近侧各层床单。（5） 将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。（6） 松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。（7） 患者平卧，更换清洁被套及枕套。（8） 移回床旁桌、椅。（9） 依据病情帮助患者取舒适体位。（10） 处理用物。三指导要点。1. 告知患者床单位治理的目的及协作方法。2. 指导患者及家属正确使用床单位关心设施。四留意事项。1. 评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤。2. 操作过程中观看患者生命体征、病情变化、皮肤状况，注 意保暖，保护患者隐私，避开牵拉管路。3. 操作中合理使用床档保护患者，避开坠床。4. 使用橡胶单或防水布时，避开其直接接触患者皮肤。5. 避开在室内同时进展无菌操作。三、晨晚间护理一评估和观看要点。1. 了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度等，评估患 者清洁卫生及皮肤受压状况。2. 评估病室环境及床单位的清洁程度。3. 操作中倾听患者需求，观看患者的病情变化。二操作要点。1. 依据需要预备用物。2. 整理床单位，必要时更换被服。3. 依据患者病情和自理程度帮助患者洗漱、清洁。三指导要点。告知患者晨晚间护理的目的和协作方法。四留意事项。1. 操作时留意保暖，保护隐私。2. 维护管路安全。3. 眼睑不能闭合的患者应保持角膜潮湿，防止角膜感染。4. 觉察皮肤黏膜特别，准时处理并上报。5. 实施湿式扫床，预防穿插感染。6. 留意患者体位舒适与安全。四、口腔护理一评估和观看要点。1. 评估患者的病情、意识、协作程度。2. 观看口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无特别；口腔有无异 味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。二操作要点。1. 核对患者，向患者解释口腔护理的目的、协作要点及留意 事项，预备用物。2. 选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。3. 帮助患者取舒适恰当的体位。4. 颌下垫治疗巾，放置弯盘。5. 擦洗牙齿外表、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理 口腔黏膜特别。6. 操作前后认真清点棉球，温水漱口。7. 帮助患者取舒适体位，处理用物。三指导要点。1. 告知患者口腔护理的目的和协作方法。2. 指导患者正确的漱口方法。四留意事项。1. 操作时避开弯钳触及牙龈或口腔黏膜。2. 昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中留意夹紧棉 球，防止遗留在口腔内，制止漱口。3. 有活动性义齿的患者帮助清洗义齿。4. 使用开口器时从磨牙处放入。五、会阴护理一评估和观看要点。1. 了解患者的病情、意识、协作程度，有无失禁及留置导尿 管。2. 评估病室温度及遮挡程度。3. 评估患者会阴清洁程度，会阴皮肤黏膜状况，会阴部有无 伤口，阴道流血、流液状况。二操作要点。1.向患者解释会阴护理的目的和协作要点，预备用物。2