中医内科常见病诊疗指南中医病证部分(泄泻).docx

泄泻泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏、甚至泻出如水样为主症的病症。多由脾胃失健，湿邪内盛而致清浊不分，并走大肠而成。脾虚湿盛是导致泄泻的根本病机。急性暴泻以湿盛为主，病属实证。慢性久泻以脾虚为主。其他如肝气乘虚脾或肾阳虚衰所引起的泄泻，缤纷属虚实夹杂证或许证。而湿盛与脾又往往相互影响，互为因果，故暴泻迁延日久， 每可从实转虚；久泻复因外感、饮食所伤、可引起急性发作， 表现虚中夹实的实证候。本病与西医的腹泻含义一样，亦可见于多种消化系统病变。 诊断与鉴别诊断. 诊断要点. 以粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多， 粪质清稀，甚则如水样：或次数不多，粪质清稀：或泻下完 谷不化。常先腹胀、腹痛，旋即泄泻。暴泻起病 急，泻下急迫而量多；久泻起病缓，泻下势缓而量少，且有 反复发作病史。1. 鉴别诊断1.1痢疾：二者均表现为便次增多，但泄泻以排便次数增多、粪便稀溏、甚至泻出如水样为主症：痢疾以腹痛、里 急后重，便下赤白黏液为主症。泄泻亦可有腹痛，但多与肠 鸣腹胀同时消灭，其痛便后即减；而痢疾之腹痛是与里急后重同时消灭，其痛便后不减。1. 霍乱：二者均有大便淡薄。但霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的并证，其发病特点是起病急变化快；病情凶险； 起病时突然腹痛，继则吐泻交作，亦有少数病例不见腹痛而专为吐泻者；所写之物多为夹有大便的黄色粪水，或如米泔而不甚溴 ，常伴恶寒、发热，局部病人在吐泻之后， 津液耗伤，筋失濡养而发生转筋、腹中绞痛；假设吐泻猛烈，则见面色苍白、目眶凹陷、指螺皱瘪、汗出肢冷等阴 样亡之危象。而泄泻仅以排便特别为主要表现，粪便稀溏、便次频多， 其发生有急有缓，且不伴有呕吐。2 辨证论治泄泻的根本病机为脾虚湿盛，故其治疗原则为运脾化湿。急性暴泻以湿盛为主，应着重化湿，参以淡渗利湿；同 时依据寒湿、湿热不同，分别承受湿、清热之法，结合健运 脾胃。慢性久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要、佐以化湿 利湿：假设夹有肝郁者，宜协作抑肝扶脾：肾阳虚衰者，宜补 火暖土。2.1 寒湿困阻证证候：泻下清稀，甚至如水样；伴腹痛肠鸣、脘闷食少； 或见恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛；舌苔薄白或白腻、脉濡缓。病机：寒湿侵袭，脾失健运，清浊不分，肠腑传导失司。治法：芳香化湿，疏表散寒。方药：藿香正气散加减。广藿香 9g、白术 9g、茯苓 15g、陈皮 9g、法半夏 9g、厚朴 9g、大腹皮 9g、紫苏 9g 白芷 9g、泡姜炭 6g。加减：表邪较重，周身困重而骨节酸楚，加荆芥9g、防 风 9g 以增加疏风散寒之力；湿邪偏重，胸闷腹胀尿少，肢体困重，苔白腻，可用胃苓汤以健脾燥湿，淡渗分利。2.2 湿热蕴肠证证候：泻下急迫、泻如水样、或泻而不爽，大便色黄而臭；伴腹痛，烦热口渴，小便短赤，肛门灼热；舌质红， 苔黄腻，脉濡数或滑数。病机：湿热侵袭，雍滞于肠，气机不畅，传化失常。 治法：清热利湿。方药：葛根苓连汤加减。葛根15g、黄苓9g、黄连9g、车前子包煎陈皮9g、 木香6g、金银花20g、茯苓15g、通草6g、甘草3g。加减：湿重于热，胸腹满闷，口不渴，或渴不欲饮， 舌苔微黄厚腻，脉濡缓者，可合平胃散燥湿宽中；夏季盛暑 之时，腹痛泄泻，泻下如水，暴急量多，粪色黄褐，舌苔黄 厚而腻，脉濡数者，可用黄连香薷饮加减以清暑化湿。2.3 饮食停滞证证候：泻下粪便臭如败卵，夹有不消化之物，腹痛肠鸣、泻后痛减；伴脘腹肠痞满，嗳腐酸臭、不思饮食：舌苔 垢浊或厚腻，脉滑。病机：饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃，传化失常。 治法：消食导滞。方药：保和丸加减。山楂9g、神曲9g、莱菔子9g、陈皮6g、茯苓15g、连翘15g。加减：食滞较重，脘腹胀满，泻下不爽加大黄包煎6g、枳实6g、槟榔6个，或用枳实导滞丸以消导积滞，清利湿热， 加黄连9g、栀子9g 以清肠胃；呕吐甚，加生姜 6g、竹茹6g 以和胃降逆止呕。2.4 肝气乘脾证证候：泄泻腹痛，每抑郁愤慨或心情紧急而诱发，腹痛欲泻，泻后痛减；平素多伴胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频 作；舌苔薄白或薄腻，脉细弦。病机：情志不畅，肝失条达，横逆乘脾，脾运无权。 治法：抑肝扶脾。方药：痛泻要方加减。白芍15g，防风9g，白术15g，陈皮6g。加减：肝血缺乏者，加当归15g，枸杞子15g 以柔肝：肝气郁结明显者，加柴胡6g，青皮9g 以疏肝；脾虚明显者，加茯苓20g，炒白扁豆15g，山药20g 以健脾益气；胃失和降者，加姜半夏6g，木香6g 以和胃降逆；泄泻日久，久病入络，瘀血阻滞，泄泻缠绵难愈者，可选用血府逐瘀汤以活血化瘀治久泻；反复发作不已，可加乌梅6g，木瓜15g，诃子6g 以酸敛收涩。2.5 脾胃虚弱证证候：大便时溏时泻，反复发作，饮食稍有不慎，大便 次数增多，可见完谷不化，伴饮食削减，脘腹胀闷不适，面 色少华，肢倦乏力；舌质谈，苔白，脉细弱。病机：脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，清浊不分。 治法：健脾益气。方药：参苓白术散加减。党参15g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，炒白扁豆9g，炒薏苡仁15g，山药15g，莲子6g，砂仁后下6g，桔梗6g， 陈皮6g。加减：脾阳虚 ，阴寒内盛，腹中冷痛，手足不温，宜用附子理中丸加吴茱萸6g、肉桂6g 以温中健脾；久泻不止， 中气下陷，滑脱不禁、甚或脱肛，可用补中益气汤以益气升提；泄泻日久，脾虚夹寒，可用升阳益胃汤加减以健脾化湿； 湿热未尽、泄泻日久、气阴两伤，可用益胃汤加乌梅6g、五味子9g、焦山楂9g、黄柏9g 以养阴清热化湿，标本兼顾。2.6 肾阳虚衰证证候；泄泻多在拂晓之前，脐腹作痛，继则肠鸣而泻，完谷不化、泻后则安；伴形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸软； 舌质淡，苔白，脉沉细。病机：肾阳虚衰，火不暖土，脾阳不振，脾运失健。 治法：温肾健脾，固涩止泄。方药：四神丸加减。补骨脂15g，肉豆蔻9g，吴茱萸3g，五味子6g。加减：肾阳虚衰明显者，加附子先煎9g，肉桂6g 以温补肾阳；脾阳缺乏明显者，加干姜6g，莲子9g，芡实9g 以暖脾止泻；阳虚内寒腹痛者，可加蜀椒1g，小茴香6g 以温里散寒止痛；滑脱不禁，合桃花汤或真人养脏汤以固涩止泻；如五 更泻反见心烦嘈杂者，为寒热错杂之证，可改用乌梅丸加减 寒热两调，和中补虚。3 其他治法3.1 单方验方3.1.1 车前子包煎15g或车前草30-60g，广藿香9g，生姜6g。水煎服，适用于寒湿泄泻。3.1.2 槟榔适量，烧炭存性为末，口服， 1次5g，1日1-2次，开水冲服。适用于湿热兼有积滞者。3.2 食疗芡实、百合各60g，煮粥共食，治脾虚泄泻。3.3 针灸主穴：天枢、神阙、大肠俞、上巨虚、三阴交。寒湿困阻者，加脾俞、阴陵泉；湿热蕴肠者，加合谷、下巨虚； 饮食停滞者，加中脘、建里；肝气乘脾者，加期门、太冲； 脾胃虚弱者，加脾俞、足三里；肾阳虚衰者，加肾俞、命门、 关元。实证针用泻法，虚证针用补法。寒湿困阻、脾胃虚弱者，可隔姜灸、温顺灸或温针灸，肾阳亏虚者可隔附子针灸。4 调摄与预防饮食宜清淡、富养分、易消化及少渣饮食，忌食生冷、 辛辣、油腻、肥甘和刺激性食物。调适寒温，避开劳累。精 神上乐观豁达，保持安康向上的心态。适当体育熬炼有利于 本病的康复及防止复发。