我们用什么来进行液体复苏精选课件.ppt
关于我们用什么来进行液体复苏第一页，本课件共有60页需要容量复苏的临床情况需要容量复苏的临床情况肾脏保护肾脏保护休克休克感染感染手术手术失血失血容量复苏容量复苏第二页，本课件共有60页第三页，本课件共有60页理想的复苏液体理想的复苏液体l效果良好的容积效应不引起组织水肿减轻炎性反应改善微循环血流改善低氧l安全不引起凝血异常肾脏清除没有蓄积没有脏器毒性l价格便宜第四页，本课件共有60页晶体液复苏晶体液复苏l快速输入l容易得到l价格低l需要液体容积大l组织水肿l酸碱和水电平衡紊乱l促炎作用（乳酸林格）Ruttmann et al.,1998第五页，本课件共有60页体液分布体液分布血管内血管内细胞外细胞外细胞细胞内内5L15L25L1000ml晶体液晶体液300ml700ml第六页，本课件共有60页胶体液复苏胶体液复苏l 有效维持血容量l 减轻组织水肿l 改善微循环l 改善毛细血管渗漏l 免疫调节l肾功能损害l凝血异常l过敏l价格高第七页，本课件共有60页不同复苏液体特点不同复苏液体特点 分子量(KD)356870250130浓度4%5%610%6%分子量:液体存留于血管内或漏出，清除浓度：容积效应第八页，本课件共有60页人工胶体演变人工胶体演变新一代淀粉：贺斯新一代淀粉：贺斯/万汶万汶羟乙基淀粉羟乙基淀粉右旋糖酐右旋糖酐明胶明胶19802000越战越战二战二战一战一战第九页，本课件共有60页复苏液体的价格复苏液体的价格第十页，本课件共有60页人工胶体人工胶体l通过提高胶渗压达到良好扩张和维持容量作用l改善组织灌注（CO，微循环，DO2）l改善预后的前提是早期快速纠正容量不足第十一页，本课件共有60页不同国家地区胶体液使用情况不同国家地区胶体液使用情况BJA.2007 98(2):216-224,第十二页，本课件共有60页Critical Care 2007,11:R74A survey of Canadian intensivists resuscitation practices in early septic shock第十三页，本课件共有60页A survey of Canadian intensivists resuscitation practices in early septic shockCritical Care 2007,11:R74第十四页，本课件共有60页l专业背景和执业时间的影响麻醉科医生(OR 3.8)，外科医生（OR 9.8)较内科医生更喜欢使用乳酸林格在ICU时间短的医生（20周/年）较少使用乳酸林格大家在使用淀粉方面无明显差异A survey of Canadian intensivists resuscitation practices in early septic shock第十五页，本课件共有60页人工胶体人工胶体l改善血流动力学心脏/腹部外科手术优于晶体液和白蛋白第十六页，本课件共有60页人工胶体人工胶体lHES对肾功能的影响From SOAP study1075/3147人接受HES输入SCr和尿量肾脏 SOFA 评分对CRRT的需要BJA.2007 98(2):216-224,第十七页，本课件共有60页BJA.2007 98(2):216-224,SCrUO第十八页，本课件共有60页BJA.2007 98(2):216-224,肾脏肾脏SOFA评分评分第十九页，本课件共有60页BJA.2007 98(2):216-224,肾脏肾脏SOFA评分评分第二十页，本课件共有60页人工胶体人工胶体lHES对肾功能的影响不影响肾功能不增加CRRT 使用的风险BJA.2007 98(2):216-224,第二十一页，本课件共有60页NEJM 2005 353;877-89第二十二页，本课件共有60页l登革热儿童：383（group 1）+129（group 2）l乳酸林格 vs 6%右旋糖酐 70 vs 6%HES l比较不同复苏液体扩容效果不良反应NEJM 2005 353;877-89Comparison of Three Fluid Solutions for Resuscitationin Dengue Shock Syndrome第二十三页，本课件共有60页l三种液体扩容效果近似稳定血流动力学方面，乳酸林格稍逊于两种胶体，淀粉最好l胶体液不良反应多于乳酸林格出凝血异常过敏NEJM 2005 353;877-89Comparison of Three Fluid Solutions for Resuscitationin Dengue Shock Syndrome第二十四页，本课件共有60页l建议在中等程度登革热休克，使用乳酸林格作为复苏液体l严重的登革热休克，淀粉和右旋糖酐复苏效果近似，但右旋糖酐不良反应多于淀粉NEJM 2005 353;877-89Comparison of Three Fluid Solutions for Resuscitationin Dengue Shock Syndrome第二十五页，本课件共有60页Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patientsl白蛋白、淀粉、右旋糖酐、FFP、明胶l比较上述液体复苏，对创伤、烧伤、术后患者病死率的影响Cochrane Database of Systematic Reviews第二十六页，本课件共有60页白蛋白白蛋白/FFP vs 晶体液晶体液Cochrane Database of Systematic Reviewsl 23 项研究l n=7,754l RR 1.00(95%CI 0.91 1.09）第二十七页，本课件共有60页羟乙基淀粉 vs 晶体Cochrane Database of Systematic Reviewsl16项研究l n=637 l RR 1.05(95%CI 0.63 1.75)第二十八页，本课件共有60页改良改良明胶明胶 vs 晶体液晶体液Cochrane Database of Systematic Reviewsl11项研究ln=506 lRR 0.91(95%CI 0.49 1.72)第二十九页，本课件共有60页胶体液（右旋糖酐）胶体液（右旋糖酐）vs 晶体液晶体液Cochrane Database of Systematic Reviews 9项研究 n=834 RR 1.24(95%CI 0.94 1.65)第三十页，本课件共有60页结论结论l对于创伤、烧伤和术后患者，没有证据显示胶体液比晶体液更有利于预后l胶体液价格昂贵l胶体液应严格控制使用Cochrane Database of Systematic Reviews第三十一页，本课件共有60页过敏反应过敏反应Laxenaire et al.,Ann Fr Anes Ranim 1994第三十二页，本课件共有60页VISEP studyN Engl J Med 2008;358:125-39.l 严格控制血糖/常规控制血糖l 淀粉（200/0.5）vs 乳酸林格第三十三页，本课件共有60页VISEP study第三十四页，本课件共有60页累积液体剂量对累积液体剂量对CRRT的影响的影响第三十五页，本课件共有60页液体剂量对液体剂量对90天病死率的影响天病死率的影响第三十六页，本课件共有60页VISEP studyl ARFl CRRTl 血小板计数l 接受输血第三十七页，本课件共有60页P=0.09VISEP study第三十八页，本课件共有60页VISEP studyP 22ml/kg/d）不利于长期（90天）预后应限制使用第四十页，本课件共有60页Edwin J.Cohn and the Development of Protein Chemistry 白蛋白白蛋白l二战 珍珠港事件l1941-12-8,29 瓶白蛋白 从哈佛医学院运到珍珠港l治疗严重烧伤的海军士兵l1943 年 每月约生产白蛋白30,000 瓶第四十一页，本课件共有60页Saving Private Ryan 第四十二页，本课件共有60页低蛋白血症不利于预后低蛋白血症不利于预后ANNALS OF SURGERY 2003,237,319-334l低蛋白血症常见于危重病人l白蛋白每下降10g/L死亡风险137%合并症发生89%住ICU时间28%住院时间71%医疗资源使用66%第四十三页，本课件共有60页低蛋白血症不利于预后低蛋白血症不利于预后ANNALS OF SURGERY 2003,237,319C33第四十四页，本课件共有60页低蛋白血症不利于预后低蛋白血症不利于预后ANNALS OF SURGERY 2003,237,319C33第四十五页，本课件共有60页低蛋白血症与合并症低蛋白血症与合并症ANNALS OF SURGERY 2003,237,319C33第四十六页，本课件共有60页ANNALS OF SURGERY 2003,237:319334低蛋白血症不利于预后低蛋白血症不利于预后第四十七页，本课件共有60页白蛋白白蛋白lSAFE study6997 pts，4%白蛋白 vs 生理盐水白蛋白NS死亡例数726729住ICU 天数6.5d6.2dRRT0.5d0.4dNEJM 2004,350:2247-56第四十八页，本课件共有60页白蛋白白蛋白lSAFE studySepsis：白蛋白死亡风险 RR 0.87(95%CI，0.74-1.02,P=0.09)创伤：白蛋白死亡风险 1.36 (95%CI,0.99-1.86,P=0.06)NEJM 2004,350:2247-56第四十九页，本课件共有60页白蛋白白蛋白l利用高渗白蛋白进行小剂量容量复苏25 RCT，1485 pts研究组：20%25%白蛋白对照组：羟乙基淀粉(HES)(36%)晶体 (16%)无白蛋白(24%)低浓度白蛋白(4%)其他(20%)Crit Care 2008，12：R34第五十页，本课件共有60页白蛋白白蛋白l利用高渗白蛋白进行小剂量容量复苏外科手术更好地维持胶渗压（心脏/非心脏手术）保护肾功能和凝血功能（vs HES）更好地提高CO（vs saline）防止腹腔手术中肠道水肿（vs HES 和晶体）Crit Care 2008，12：R34第五十一页，本课件共有60页白蛋白白蛋白l利用高渗白蛋白进行小剂量容量复苏创伤（5项研究）无临床改善（3/5，vs HES）HES CI 和氧合（2/5，vs 白蛋白）SepsisHES改善CI 和氧合，pHi，APACHE II评分（vs 白蛋白）Crit Care 2008，12：R34第五十二页，本课件共有60页白蛋白白蛋白l利用高渗白蛋白进行小剂量容量复苏肝脏疾病 治疗反应率 住院时间和费用 自发性细菌性腹膜炎:肾损害,循环功能Crit Care 2008，12：R34第五十三页，本课件共有60页白蛋白白蛋白l利用高渗白蛋白进行小剂量容量复苏脑损伤改善神经系统预后高危新生儿呼吸功能，Apgar评分脑水肿/全身水肿，住院时间Crit Care 2008，12：R34第五十四页，本课件共有60页白蛋白白蛋白l小剂量高渗白蛋白血流动力学减轻水肿减少肾损害改善神经系统预后未能改善预后Crit Care 2008，12：R34第五十五页，本课件共有60页高渗盐水高渗盐水l多用于颅脑损伤l有助于降低颅内压，增加脑灌注压l改善血流动力学参数l对预后影响尚不清楚第五十六页，本课件共有60页Crit Care Med 2006;34:29122917l22 机械通气，SAH病人lICP 1020mmHgl2ml/kg HSS vs NSl比较ICP，CPP，CI变化第五十七页，本课件共有60页Crit Care Med 2006;34:29122917第五十八页，本课件共有60页Crit Care Med 2006;34:29122917第五十九页，本课件共有60页感谢大家观看第六十页，本课件共有60页
