临床执业妇产科第十八章 性传播疾病 第三节 尖锐湿疣.doc

第三节尖锐湿疣 由人乳头瘤病毒引起的丘疹样外阴病变，也可累及阴道与宫颈。主要经性交直接传播。治疗以去除病灶及改善症状为主。第十八章性传播疾病 293 【病因】尖锐湿疣(condyloma acuminata)是由人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变。目前发现HPV有100多个型别，其中30多个型别与生殖道感染有关。HPV除可引起生殖道尖锐湿疣外，还与生殖道恶性肿瘤有关。根据引起医学教|育网搜集整理生殖道肿瘤的可能性将其分为低危型及高危型。低危型有6，11，40，4244，61；高危型有16，18，31，33，35，39，45，56，58。生殖道尖锐湿疣主要与低危型HPV6、11有关，少数由HPVl6，18，31，33引起。HPV在自然界普遍存在，促使HPV感染的危险因素有过早性交、多个性伴侣、免疫力低下、高性激素水平、吸烟等。尖锐湿疣往往与多种性传播疾病如淋病、滴虫病、梅毒、外阴阴道假丝酵母菌病、衣原体感染等并存。 【传播途径】主要的传播途径是经性交直接传播，也可通过污染的物品间接传播。尖锐湿疣患者的性伴侣中约60发生HPV感染。HPV感染的母亲所生新生儿可患喉乳头瘤，但其传播途径是经宫内感染、产道感染、还是产后感染尚无定论，一般认为是通过母亲软产道感染。 【发病机制】HPV通过性交损伤的皮肤粘膜到达基底层细胞。由于HPV的型别、存在状态、机体的免疫状态不同而结局迥异。若感染低危型HPV，病毒进入宿主细胞后，其DNA游离于宿主染色体外，HPV在基底层细胞脱衣壳，在分化细胞(主要为棘层细胞)进行DNA复制，在颗粒细胞合成衣壳蛋白并包装病毒基因组，在角质层细胞出现完整病毒体，当角质层细胞死亡、脱落，释放病毒体，再感染周围正常细胞。病毒体的大量复制刺激上皮细胞增生，因而显微镜下呈现表皮增生、变厚，临床表现为尖锐湿疣。若感染高危型HPV，其DNA整合到宿主细胞染色体，不能产生完整的病毒体，HPV E6、E7转化基因表达，导致上皮内瘤样变及浸润癌的发生。整合感染时尖锐湿疣的表现常不明显。 r 虽然HPV感染多见，美国青年女性感染率为30450，但机体产生的细胞免疫及体液免疫可清除HPV。因此，HPV感染后，大部分感染者的HPV被清除，只有一部分人群呈HPV潜伏感染，少数人呈亚临床HPV感染(subclinical HPV infections，SPI)，极少数发生临床可见的尖锐湿疣。潜伏感染指皮肤粘膜肉眼观正常，醋酸试验、阴道镜等检查阴性，但分子生物学检查发现HPV；亚临床HPV感染指无肉眼可见的疣灶，但细胞学、醋酸试验、阴道镜、病理检查发现HPV感染的改变。 【临床表现】 潜伏期为3周8个月，平均3个月。以2029岁年轻妇女多见。临床症状常不明显，多以外阴赘生物就诊，部分患者有外阴瘙痒、烧灼痛或性交后出血。病变以性交时容医学教|育网搜集整理易受损伤的部位多见，如舟状窝附近、大小阴唇、肛门周围、阴道前庭、尿道口，也可累及阴道和宫颈。5070外阴尖锐湿疣伴有阴道、宫颈尖锐湿疣。尖锐湿疣初起为单个或多个淡红色小丘疹，顶端尖锐，呈乳头状突起。若病变发生在部分角化的区域，病灶逐渐增大增多，湿润、柔软，可呈菜花状及鸡冠状，表面凹凸不平，呈尖峰状，疣体常呈白色、粉红色或污灰色，质脆，表面可有破溃或感染；若病变发生在完全角化的皮肤，疣体常呈丘疹状，表面覆有角化层，质较硬。少数免疫能力下降或妊娠期患者疣体可过度增生成为巨大型尖锐湿疣(Buschkeloewenstein肿瘤)。 发生尖锐湿疣后，由于HPV与机体免疫因素的相互作用，1030患者的病变可自然消退，部分患者病变持续不变，部分患者病变进一步发展。宫颈病变多为亚临床HPV感染，临床见不到明显病变，需借助阴道镜及醋酸试验协助发现。 【诊断】 典型病例，肉眼即可作出诊断。外阴有尖锐湿疣者，应仔细检查阴道及宫颈以免漏诊，并且常规行宫颈细胞学检查，以发现宫颈上皮内瘤样变。对体征不典型者，需进行辅助检查以确诊。 【辅助诊断方法】 1细胞学检查细胞学涂片中可见挖空细胞(koilocytosis)，角化不良细胞(dyskeratosis)或角化不全细胞(parakeratosis)及湿疣外底层细胞。细胞学检查特异性较高，但敏感性低。挖294 妇产科学空细胞的特点为细胞体积大，核大，单核或双核，核变形或不规则，轻度异型性，细胞核周围空医学教|育网搜集整理晕。挖空细胞形成的机制，可能是HPV在细胞核内复制，使细胞核增大；细胞浆内线粒体肿胀、破裂，糖原溶解、消失，形成核周空泡。挖空细胞是HPV感染后细胞受损害的退行性变。免疫组织化学研究提示挖空细胞核内或核周有HPV颗粒。 2醋酸试验：在组织表面涂以35醋酸液，35分钟后组织变白为阳性，不变色为阴性，但醋酸试验在皮肤炎症时有一定假阳性。醋酸试验的机制可能为醋酸使感染上皮细胞中的蛋白质凝固而呈白色。 3阴道镜检查阴道镜有助于发现亚临床病变，尤其对宫颈病变颇有帮助。辅以醋酸试验可提高阳性率。宫颈涂以3醋酸液后，阴道镜下可见：病变部位为许多指状突起，每个突起的半透明表皮下都有中央血管袢；移行区内外可见上皮雪白发亮，或呈白色斑块，表面隆起不平，点状血管呈花坛状或呈细小镶嵌；若病变明显，表面布满毛刺或珊瑚样突起的病灶，涂以3醋酸液后，组织水肿变自如雪塑状。 4病理检查主要表现为鳞状上皮增生，呈乳头状生长，常伴有上皮脚延长、增宽。表层细胞有角化不全或过度角化；棘细胞层高度增生，有挖空细胞出现，为HPV感染的特征性改变；基底细胞增生；真皮乳头水肿，毛细血管扩张，周围有慢性炎细胞浸润。 5核酸检测 可采用PCR及核酸DNA探针杂交检测HPV，后者包括southern印迹杂交、原位杂交及斑点杂交。 【治疗】 尚无根除HP-V方法，治疗仅为去除外生疣体，改善症状和体征。应根据疣体的部位、大小、数量，患者是否可以自行用药，经济状况以及医生经验而选择治疗方法。 1外生殖器尖锐湿疣 (1)局部药物治疗：可选用下列药物：05足叶草毒素酊外用，每日2次，连用3日，停药4日为l疗程，可用l4个疗程。此药刺激性小，患者可自行用药。50三氯醋酸外涂，每周l次，通过对蛋白的化学凝固作用破坏疣体。一般13次后病灶可消退，用药6次未愈应改用其他方法。5咪喹莫特霜，每周3次，用药610小时后洗掉，可连用16周。患者能自行用药，多在用药后810周疣体脱落。此药为外用免疫调节剂，通过刺激局部产生干扰素及其他细胞因子而起作用。l025足叶草酯酊涂于病灶，涂药后24小时洗去，每周1次，可连用34次。 (2)物理或手术治疗：物理治疗有微波、激光、冷冻。对数目多、面积广及对其他治疗失败的尖锐湿疣可用微波刀或手术切除。 (3)干扰素：具有抗病毒及调节免疫作用，由于其费用高、给药途径不方便、以及全身的副作用，不推荐常规应用，多用于病情严重，病变持续存在，或反复复发的患者。常用基因工程重组干扰素(7IFN)0-2a，剂量100万U，病灶内局部注射。目前发现全身用药效果差，不推荐全身应用。 2阴道尖锐湿疣液氮冷冻、50三氯醋酸或l020足叶草酯外用。 3宫颈尖锐湿疣治疗宫颈湿疣前，必须做细胞学检查，必要时行阴道镜及活组织检查排除宫颈上皮内瘤样变及宫颈癌。宫颈湿疣的治疗目前尚无统一规范，可根据病情选用物理或手术治疗。WH0不主张使用足叶草酯酊或三氯醋酸。 4HPV亚临床感染的处理 由于HPV感染存在自限性，目前的治疗方法均不能祛除病毒，2002年美国CDC建议若不合并鳞状上皮内瘤样变，对HPV亚临床感染不予治疗。但若合并鳞状上皮内瘤样变，尤其宫颈上皮内瘤变，则根据组织学检查结果进行相应治疗。 5性伴侣的处理WH0推荐性伴侣应进行尖锐湿疣的检查，并告知患者尖锐湿疣具有传染性，推荐使用避孕套阻断传播途径。但目前也有学者认为避孕套在预防HPV感染中的作用不大。第十八章性传播疾病 295 【治愈标准】尖锐湿疣的治愈标准是疣体消失，其预后一般良好，治愈率较高，但各种治疗均有复发可能，多在治疗后的3个月内复发，复发率为25。治疗后需随访，至少在治疗后的3个月有1次随访。对反复发作的顽固性尖锐湿疣，应及时做活检排除恶变。 【尖锐湿疣合并妊娠】妊娠期由于细胞免疫功能下降，类固醇激素水平增加，局部血液循环丰富，尖锐湿疣的临床表现更加明显，生长迅速，不但数目多、体积大，而且多区域、多形态，有时巨大尖锐湿疣可阻塞产道。此外，妊娠期尖锐湿疣组织脆弱，阴道分娩时容易导致大出血。产后尖锐湿疣迅速缩小，甚至自然消退。妊娠期HPV感染可引起新生儿喉乳头瘤及眼结膜乳头瘤。尖锐湿疣合并妊娠的治疗：病灶较小者采用局部药物治疗，选用50三氯醋酸。对病灶较大者，采用冷冻、烧灼、激光等去除病灶。对于分娩期的处理，不提倡仅为预防新生儿HPV感染而行剖宫产，但若病灶较大阻塞产道或经阴道分娩可能导致大出血者，行剖宫产结束分娩。