高血压的诊断与治疗(llq)课件.ppt

高血压的诊断与治疗中医康复科中医康复科 刘兰群刘兰群新定义 高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合症，可导致心脏和血管的功能和结构改变。我国高血压现状目录目录我国人群患病率及变化趋势按按2010年我国人口的数量与结构，年我国人口的数量与结构，目前我国约有目前我国约有2亿高血压患者，亿高血压患者，1/5的成人患有高血压的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南年版中国高血压指南 2.2009年基层版中国高血压指南年基层版中国高血压指南 3.2010年版中国高血压指南年版中国高血压指南患病率患病率(%)我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 近近2020年来，我国高血压患者的年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步检出，治疗和控制都取得了显著的进步我国高血压流行病学变化趋势我国高血压流行病学变化趋势我国高血压控制率落后于发达国家我国高血压控制率落后于发达国家Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）我国高血压流行病学变化趋势我国高血压流行病学变化趋势高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者我国高血压流行病学变化趋势我国高血压流行病学变化趋势l 我国人群50 年来高血压患病率呈明显上升趋势。目前我国约有2 亿高血压患者，每10 个成年人中有2 人患有血压。l 从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异，藏族、蒙古族、朝鲜族等患病率较高。l 高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。l 我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50%、40%和10%。我国人群高血压流行情况我国人群高血压流行情况我国我国高血压人群的特点高血压人群的特点l绝大多数是轻、中度血压升高(90%)l轻度血压升高占60%以上l正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2l正常高值血压人群比例为34%l老年人占的比例较高l合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高l高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素l最主要的心血管风险是脑卒中血管收缩血管收缩血管肥厚血管肥厚内皮功能障碍内皮功能障碍动脉粥样硬化动脉粥样硬化GFRGFR降低降低蛋白尿蛋白尿肾小球硬化肾小球硬化肾衰肾衰冠脉病变冠脉病变左室肥厚左室肥厚纤维化纤维化凋亡凋亡卒中卒中认知功能障碍认知功能障碍高血压高血压心律失常心律失常心衰心衰心肌梗死心肌梗死危险因素危险因素:糖尿病糖尿病,肥胖肥胖,吸烟吸烟,年龄年龄等等死亡死亡血管病变血管病变高血压对靶器官损害导致临床事件高血压的诊断目录目录诊断性评估1.确定血压水平及其他心血管危险因素2.判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）3.寻找靶器官损害以及相关临床情况继发性高血压的筛查5%-10%提示线索：1.严重或顽固性高血压；2.年轻时发病；3.原来控制良好的高血压突然恶化；4.突然发病；5.合并周围血管病的高血压原因：肾实质性高血压，肾血管性高血压，嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症，Cushing综合症，药物性如甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、促红素等分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 901级高血压(轻度)140159 90992级高血压(中度)160179 1001093级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压140 130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间125/75mmHg24小时130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间平均值)/白天平均值，收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率20%。晨峰血压起床后2h内的收缩压平均值夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动态血压监测更加重视动态血压监测家庭血压家庭血压l 家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为 135/85mmHg，与诊室血压的140/90mmHg相对应。l 一般情况建议，每天早晨和晚上测量血压，每次测2-3遍，取平均值。血压控制平稳者，可每周1天测量血压；对初诊高血压或血压不稳定者，建议连续家庭测量血压7天（至少3天），每天早晚各一次，每次测量2-3遍，取后6天血压平均值作为参考值。l 家庭血压适用于：一般高血压患者的血压监测；白大衣高血压识别；难治性高血压的鉴别；评价长时血压变异；辅助降压疗效评价；预测心血管风险及预后等。高血压的危险分层目录目录高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压血压(mmHg)(mmHg)1 1级高血压级高血压SBP 140-159SBP 140-159或或DBP 90-99DBP 90-992 2级高血压级高血压SBP 160-179SBP 160-179或或DBP 100-109DBP 100-1093 3级高血压级高血压SBP SBP 180180或或DBP DBP 110110 无无低危低危中危中危高危高危 1-2 1-2个其他危险因素个其他危险因素中危中危中危中危很高危很高危 3 3个其他危险因素，个其他危险因素，或靶器官损害或靶器官损害高危高危高危高危很高危很高危 临床并发症或临床并发症或合并糖尿病合并糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群将合并糖尿病患者划为很高危人群高血压的危险分层心血管风险分层 中国高血压防治指南2005年修订版心血管危险因素心血管危险因素高血压（1-3 级）男性55 岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2 小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常 TC 5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄10mmol/L注注：删去：删去：缺乏体力活动、：缺乏体力活动、CRP靶器官损害（TOD）注：红色注：红色字体为新增或改变；字体为新增或改变；删去：删去：X线诊断线诊断LVH左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男男 125,125,女女 120g/m120g/m2 2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/肱血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖11.1 mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%实验室实验室检查的更新检查的更新2005年指南年指南2010年指南年指南主要变化主要变化基本项目血生化全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图血生化；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图推荐项目超声心动图颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol/或110mg/d时测量）C反应蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）眼底检查胸片24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）加入：24小时动态血压监测同型半胱氨酸脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）去掉：C反应蛋白（高敏感）更加重视对早期心血管危险因素的检测更加重视对早期心血管危险因素的检测高血压的治疗目录目录高血压的治疗目的目的：最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险，治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。目标目标：心血管危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围内并无最低阈值。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至“正常”水平。标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制控制2424小时血压小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗目标高血压的治疗目标根据我国国情，设定根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标标准与基本两个治疗目标高血压高血压治疗策略的转变治疗策略的转变每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血压的血压的降压药物，使血压达到治疗目标降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版高血压的治疗高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。高血压的治疗血压目标针对不同人群，细化针对不同人群，细化降压降压目标值目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者140/90140/90在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150高高血血压压患患者者的的主主要要治治疗疗目目标标是是降降压压达达标标，从从而而最最大大程度地降低心血管并发症程度地降低心血管并发症发生与发生与死亡的总体危险死亡的总体危险初诊高血压评估其他心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患生活方式干预很高危高危中危低危立即开始药物治疗监测血压及其它危险因素1个月监测血压及其它危险因素3个月多次诊室测血压、动态血压与家庭血压监测多次诊室测血压、动态血压与家庭血压监测收缩压140或舒张压90收缩压 140和舒张压90收缩压 140或舒张压90收缩压140和舒张压90开始药物治疗开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗考虑药物治疗继续监测继续监测高血压评估及监测程序非药物治疗（生活方式干预）健康的生活方式，在任何时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其它危险因素和临床情况。生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；控制体重；不吸烟；不过量饮酒；体育运动；减轻精神压力，保持心理平衡。措施 SBP下降范围减少钠盐摄入:每人每日平均6-8g 2-8mmHg控制体重:BMI24kg/m2;腰围:男性90cm;女性85cm 5-20mmHg/减重10kg保持适当体力活动 4-9mmHg 3-5次/周，30分钟/次合理膳食:营养均衡 8-14mmHg保持乐观心态，提高应激能力 戒烟，限酒 2-4mmHg 非药物治疗（生活方式干预）降压药物治疗的时机高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗。1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍140/90mmHg时，再开始降压药物治疗。我国完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER大型试验证据分别用尼群地平、硝苯低平、硝苯地平、非洛地平治疗高血压患者，可降低脑卒中风险；PATS用吲哒帕胺治疗脑血管病患者，可降低卒中再发危险。我国参加的PROGRESS，HYVET，ADVANCE大型试验结果，治疗脑卒中后，老老年高血压，糖尿病患者有益。CHIEF研究提示初始小剂量氨氯地平+替米沙坦，或+复方阿米洛利治疗高血压，可明显改善血压控制率。我国高血压临床研究的证据降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压（1）噻嗪类利尿剂（2）BB（增加代谢异常和新发糖尿病的危险）（3）ACEI（4）ARB（5）CCB降压降压药物的选择药物的选择五大类主要降压药都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。降压治疗的主要获益源自降低血压本身而非降压药物！降压降压药物的选择药物的选择口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数 主要不良反应钙拮抗剂钙拮抗剂二氢吡啶类：踝部水肿，头痛，潮红 氨氯地平 2.5-10 1 硝苯地平 10-30 2-3 缓释片 10-20 2 控释片 30-60 1 左旋氨氯地平 1.25-5 1 非洛地平缓释片 2.5-10 1 拉西地平 4-8 1 尼卡地平 40-80 2 尼群地平 20-60 2-3 贝尼地平 4-8 1 乐卡地平 10-20 1非二氢吡啶类：房室传导阻滞，心功能抑制 维拉帕米 40-120 2-3 维拉帕米缓释片 120-240 1 地尔硫卓缓释片 90-360 1-2常用的降压药常用的降压药口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数 主要不良反应利尿药利尿药噻嗪类利尿药：血钾减低，血钠减低，血尿酸升高 氢氯噻嗪*6.25-25 1 氯噻酮 12.5-25 1 吲哒帕胺 0.625-2.5 1 吲哒帕胺缓释片 1.5 1袢利尿药：血钾减低 呋噻米 20-80 2保钾利尿药：血钾增高 阿米洛利 5-10 1-2 氨苯蝶啶 25-100 1-2醛固酮拮抗剂：螺内酯 20-40 1-3 血钾增高，男性乳房发育 伊普利同 50-200 血钾增高，男性乳房发育常用的降压药常用的降压药口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数 主要不良反应b b阻滞剂阻滞剂 支气管痉挛，心功能抑制 比索洛尔 2.5-10 1 美托洛尔平片 50-100 2 美托洛尔缓释片 47.5-190 1 阿替洛尔 12.5-50 1-2 普萘洛尔 30-90 2-3 倍他洛尔 5-20 1a-b-b 阻滞剂阻滞剂 体位性低血压，支气管痉挛 拉贝洛尔 200-600 2 卡维地洛 12.5-50 2 阿罗洛尔 10-20 1-2常用的降压药常用的降压药口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数 主要不良反应血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 咳嗽，血钾升高，血管性水肿 卡托普利 25-300 2-3 依那普利 2.5-40 2 贝那普利 5-40 1-2 赖诺普利 2.5-40 1 雷米普利 1.25-20 1 福辛普利 10-40 1 西拉普利 1.25-5 1 培哚普利 4-8 1 咪哒普利 2.5-10 1常用的降压药常用的降压药口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数 主要不良反应血管紧张素血管紧张素II II 受体拮抗剂受体拮抗剂 血钾升高，血管性水肿（罕见）氯沙坦 25-100 1 缬沙坦 80-160 1 厄贝沙坦 150-300 1 替米沙坦 20-80 1 坎地沙坦 4-32 1 奥美沙坦 20-40 1a-a-受体阻滞剂受体阻滞剂 体位性低血压 多沙唑嗪 1-16 1 哌唑嗪 1-10 2-3 特拉唑嗪 1-20 1-2常用的降压药常用的降压药口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数 主要不良反应中枢作用药物中枢作用药物 利血平 0.05-0.25 1 鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡 可乐定 0.1-0.8 2-3 低血压，口干，嗜睡 可乐定贴片 0.25 1/周 皮肤过敏 甲基多巴 250-1000 2-3 肝功能损害，免疫失调直接血管扩张药直接血管扩张药 米诺地尔*5-100 1 多毛症 肼屈嗪 25-100 2 狼疮综合征肾素抑制剂肾素抑制剂 血钾升高，血管性水肿（罕见）阿利吉仑*150-300 1常用的降压药常用的降压药*欧美国家上市，中国未上市；*中国已批准注册。高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药：（1）硝普钠：(0.25-10ug/kg/min)，立即起效，持续1-2分。开始 0.5ug/kg/min，0.5ug/kg/min递增，常用维持剂量 3ug/kg/min，极量 10ug/kg/min。不良反应：恶心、呕吐、肌颤、出汗（2）硝酸甘油：(5-100ug/min)，2-5分起效，持续5-10分 不良反应：头痛、呕吐（3）压宁定（乌拉地尔），酚妥拉明，尼卡地平，地尔硫卓，拉贝洛尔、利血平等常用的降压药常用的降压药固定配比复方制剂：（1）复方利血平片（利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg），13片，23次，消化性溃疡；困倦（2）氯沙坦钾/氢氯噻嗪（氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg，氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg），1片，1次，偶见血管神经水肿，血钾异常（3）缬沙坦/氢氯噻嗪（缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg），12片，1 次，偶见血管神经水肿，血钾异常（4）厄贝沙坦/氢氯噻嗪（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg），1片，1次，偶见血管神经水肿，血钾异常（5）替米沙坦/氢氯噻嗪（替米沙坦40mg/氢氯噻嗪12.5mg），1片，1 次，偶见血管神经水肿，血钾异常常用的降压药常用的降压药（6）复方阿米洛利（阿米洛利2.5mg/氢氯噻嗪25mg），1片，1 次，血钾异常，尿酸升高（7）卡托普利/氢氯噻嗪（卡托普利10mg/氢氯噻嗪6mg）、贝那普利/氢氯噻嗪（贝那普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg）、培哚普利/吲达帕胺（培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg）、氨氯地平/缬沙坦（氨氯地平5mg/缬沙坦80mg）、赖诺普利/氢氯噻嗪片（赖诺普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg）、复方依那普利片（依那普利5mg/氢氯噻嗪12.5mg）、尼群地平/阿替洛尔（尼群地平10mg/阿替洛尔20mg，尼群地平5mg/阿替洛尔10mg）等常用的降压药常用的降压药降压药与非降压药组成的多效固定复方制剂：（1）依那普利/叶酸片（依那普利10mg/叶酸0.8mg），1-2片，1-2次，咳嗽，恶心，偶见血管神经水肿（2）氨氯地平/阿托伐他汀（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg），1片，1 次，头痛，踝部水肿，肌肉疼痛，转氨酶升高常用的降压药常用的降压药二氢吡啶类CCB老年高血压、收缩期高血压、稳定心绞痛、动脉粥样硬化、周围血管病无心力衰竭、快速性心律失常非二氢吡啶类CCB心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性快速心律失常二至三度房室传导阻滞、心力衰竭适应证绝对禁忌证相对禁忌证降压降压药物的选择药物的选择血管紧张素转换酶抑制剂心力衰竭、冠心病、左室肥厚、左心室功能不全、心房颤动预防、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄适应证绝对禁忌证相对禁忌证降压降压药物的选择药物的选择血管紧张素受体拮抗剂糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征 妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄适应证绝对禁忌证相对禁忌证降压降压药物的选择药物的选择适应证绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭醛固酮拮抗剂心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭、高血钾降压降压药物的选择药物的选择适应证绝对禁忌证 相对禁忌证-受体阻滞剂 心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭二至三度房室传导阻滞、哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量减低、运动员降压降压药物的选择药物的选择-阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭 适应证绝对禁忌证 相对禁忌证降压降压药物的选择药物的选择亚临床器官损害 合适的药物LVH：ACEI、CCB、ARB无症状动脉粥样硬化：CCB、ACEI微量白蛋白尿：ACEI、ARB肾功能不全：ACEI、ARB 降压降压药物的选择药物的选择降压药物的选择 临床事件 合适的药物卒中病史：任何一种心肌梗死病史：BB、ACEI、ARB心绞痛：BB、CCB心衰：利尿剂、BB、ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂 降压药物的选择 临床事件 合适的药物房颤：复发性：ACEI、ARB；持续性：BB、非二氢吡啶类CCB肾衰/蛋白尿：ACEI、ARB、袢利尿剂外周动脉病：CCB 降压药物的选择 临床情况 合适的药物单纯收缩期高血压（老年人）：利尿剂、CCB代谢综合征：ACEI、ARB、CCB糖尿病：ACEI、ARB妊娠：CCB、甲基多巴、BB黑人高血压：利尿剂、CCB 2级高血压、高于目标血压20/10mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。两药联合时，降压作用机制应具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。降压药物的联合治疗降压药物的联合治疗优化联合治疗方案：二氢吡啶类CCB+ARB：CHIEF研究（拜新同+坎地沙坦）二氢吡啶类CCB+ACEI：ASCOT研究（氨氯地平+培哚普利）二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂：FEVER研究（非洛地平+氢氯噻嗪）二氢吡啶类CCB+BB：INSIGHT研究（拜新同+阿替洛尔）ARB+噻嗪类利尿剂：VALUE研究（氯沙坦+氢氯噻嗪）ACEI+噻嗪类利尿剂：HYVET研究（吲哒帕胺+培哚普利）次要推荐的联合治疗方案：利尿剂+-受体阻滞剂-受体阻滞剂+-受体阻滞剂二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂降压药物的联合治疗ACEI加-受体阻滞剂ARB加-受体阻滞剂ACEI加ARB中枢作用药加-受体阻滞剂可慎用的联合治疗方案：降压药物的联合治疗多种药物的合用：（1）三药联合：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物，其中二氢吡啶类CCBACEI(或ARB)噻嗪类利尿剂最为常用。（2）四药联合：主要适用于难治性高血压患者，在上述三药联合基础上加用第四种药物，如-受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或a-受体阻滞剂等。降压药物的联合治疗降压效果-关注血压降低本身降压质量高质量降压的内涵降压质量降压的持久性关注24小时动态血压，尤其清晨血压降压质量降压的平稳性24小时平稳降压降压质量有效降低中心动脉压关注整个动脉系统血压相关危险因素的处理目录目录相关危险因素的处理调脂治疗抗血小板治疗血糖控制高血压并发心房颤动（房颤）的抗凝治疗综合干预多种危险因素高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC TC 和和LDL-C LDL-C 值及其目标值值及其目标值血脂异常心血管危险度分层标准见2007 年版中国成人血脂异常防治指南调脂治疗抗血小板治疗（1）高血压合并稳定性冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（100mg/d）进行二级预防。（2）合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂量（300mg/d），而后应用小剂量（100mg/d）作为二级预防。（3）高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg100mg/d）进行一级预防。（4）阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷（75mg/d）代替。抗血小板治疗高血压患者长期应用阿司匹林应注意：（1）需在血压控制稳定（150/90mmHg）后开始应用，未达良好控制的高血压患者，阿司匹林可能增加脑出血风险。（2）服用前应筛查有无发生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（溃疡病及其并发症史）、65岁以上、同时服用皮质类固醇或其他抗凝药或非甾体类抗炎药等。（3）合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。血糖控制高血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高。血糖控制理想目标是空腹血糖6.1mmol/L或HbA1c6.5%。对于老年患者，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖7.0mmol/L或HbA1c7.0%，餐后血糖10.0mmol/L即可。中青年糖尿病患者，血糖应控制空腹6.1mmol/L，餐后2小时8.1mmol/L，HbA1c6.5%。高血压并发心房颤动高血压并发房颤患者首先进行血栓栓塞危险评估。具有血栓栓塞危险因素的患者，应按现行指南进行抗凝治疗，应在国际标准化比值（INR）指导下口服抗凝剂华法林。中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林，方法遵照相关指南。氯吡格雷与阿司匹林联合治疗只适用于不能应用华法林的替代治疗，但应注意出血不良反应。