脑出血规范化诊断与治疗ppt课件.ppt

急性脑出血诊断流程急性脑出血诊断流程第一步，第一步，第一步，第一步，是否为卒中？是否为卒中？是否为卒中？是否为卒中？院前处理（脑卒中识别、现场及救护车上的处理和患院前处理（脑卒中识别、现场及救护车上的处理和患院前处理（脑卒中识别、现场及救护车上的处理和患院前处理（脑卒中识别、现场及救护车上的处理和患者的运送）者的运送）者的运送）者的运送）第二步，第二步，第二步，第二步，是否为出血性脑卒中？是否为出血性脑卒中？是否为出血性脑卒中？是否为出血性脑卒中？急诊室进行脑急诊室进行脑急诊室进行脑急诊室进行脑CT/MRICT/MRI明确诊断。明确诊断。明确诊断。明确诊断。第三步，第三步，第三步，第三步，卒中严重程度？卒中严重程度？卒中严重程度？卒中严重程度？根据根据根据根据GlasgowGlasgow昏迷量表或昏迷量表或昏迷量表或昏迷量表或NIHSSNIHSS量表判断。量表判断。量表判断。量表判断。第四步，第四步，第四步，第四步，病因分型？病因分型？病因分型？病因分型？结合病史、实验室、脑部病变和血管病变等检查确定结合病史、实验室、脑部病变和血管病变等检查确定结合病史、实验室、脑部病变和血管病变等检查确定结合病史、实验室、脑部病变和血管病变等检查确定病因。病因。病因。病因。ICH的急诊诊断和评估及病因的急诊诊断和评估及病因 Emergency diagnosis and assessment of ICH and its causesEmergency diagnosis and assessment of ICH and its causes ICH？平扫平扫CT是首选检查方法是首选检查方法增强增强CT CTA能发现继续出血能发现继续出血多模式多模式CT、MRI+MRA、DSA对于诊断对于诊断继发出血是必须的继发出血是必须的MRI梯度回波梯度回波T2加权序列（加权序列（T2）能分能分辨超早期出血，对微出血更加敏感辨超早期出血，对微出血更加敏感突发严重头痛，呕吐，收缩压升高甚至突发严重头痛，呕吐，收缩压升高甚至220mmHg，昏迷，或不同程度的意，昏迷，或不同程度的意识丧失，伴或不伴有神经系统局灶定位识丧失，伴或不伴有神经系统局灶定位体征，在数分钟至数小时时间内进行性体征，在数分钟至数小时时间内进行性加重。加重。Neuroimaging行行CT血管造血管造影和增强影和增强CT以筛选具有以筛选具有血肿扩大风血肿扩大风险的患者险的患者（b，B）CT血管造影，血管造影，静脉造影，增静脉造影，增强强CT，增强，增强MRI，MR血血管造影、管造影、DSA动静脉造影对动静脉造影对发现潜在器质发现潜在器质性病变性病变包括包括血管畸形，肿血管畸形，肿瘤瘤-具有一定具有一定价值价值（a，B）快速影快速影像学检像学检查（查（CT或或MRI）来鉴别来鉴别缺血性缺血性中风和中风和ICH（，A）(New recommendation 2010AHA)病因诊断病因诊断高血压性脑出血高血压性脑出血高血压性脑出血高血压性脑出血 5050岁以上者多见。岁以上者多见。岁以上者多见。岁以上者多见。有高血压病史。有高血压病史。有高血压病史。有高血压病史。常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。脑血管畸形出血脑血管畸形出血脑血管畸形出血脑血管畸形出血年轻人多见。年轻人多见。年轻人多见。年轻人多见。常见的出血部位是脑叶。常见的出血部位是脑叶。常见的出血部位是脑叶。常见的出血部位是脑叶。影像学可发现血管异常影像。影像学可发现血管异常影像。影像学可发现血管异常影像。影像学可发现血管异常影像。确诊需依据脑血管造影。确诊需依据脑血管造影。确诊需依据脑血管造影。确诊需依据脑血管造影。动静脉畸形（动静脉畸形（AVM)海绵状血管瘤。海绵状血管瘤。毛细血管扩张。毛细血管扩张。静脉畸形。静脉畸形。血管曲张。血管曲张。病因诊断病因诊断脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病多见于老年患者或家族史。多见于老年患者或家族史。多见于老年患者或家族史。多见于老年患者或家族史。多无高血压病史。多无高血压病史。多无高血压病史。多无高血压病史。常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断。常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断。常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断。常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断。常有反复发作脑出血病史。常有反复发作脑出血病史。常有反复发作脑出血病史。常有反复发作脑出血病史。确诊需病理组织学检查。确诊需病理组织学检查。确诊需病理组织学检查。确诊需病理组织学检查。瘤卒中瘤卒中脑出血前即有神经系统脑出血前即有神经系统脑出血前即有神经系统脑出血前即有神经系统 局灶症状局灶症状局灶症状局灶症状。出血常位于高血压脑出血出血常位于高血压脑出血出血常位于高血压脑出血出血常位于高血压脑出血 非典型部位非典型部位非典型部位非典型部位。影像学上早期出现血肿影像学上早期出现血肿影像学上早期出现血肿影像学上早期出现血肿 周围明显水肿周围明显水肿周围明显水肿周围明显水肿。病因诊断病因诊断缺血性脑卒中出血转化缺血性脑卒中出血转化缺血性脑卒中出血转化缺血性脑卒中出血转化 继发于缺血性卒中继发于缺血性卒中继发于缺血性卒中继发于缺血性卒中出血灶常局限于梗塞区域出血灶常局限于梗塞区域出血灶常局限于梗塞区域出血灶常局限于梗塞区域抗凝治疗所致脑出血抗凝治疗所致脑出血抗凝治疗所致脑出血抗凝治疗所致脑出血近期曾应用抗凝剂治疗。近期曾应用抗凝剂治疗。近期曾应用抗凝剂治疗。近期曾应用抗凝剂治疗。常见脑叶出血。常见脑叶出血。常见脑叶出血。常见脑叶出血。多有继续出血的倾向。多有继续出血的倾向。多有继续出血的倾向。多有继续出血的倾向。溶栓治疗所致脑出血溶栓治疗所致脑出血溶栓治疗所致脑出血溶栓治疗所致脑出血近期曾应用溶栓药物。近期曾应用溶栓药物。近期曾应用溶栓药物。近期曾应用溶栓药物。出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。血管炎性脑出血血管炎性脑出血血管炎性脑出血血管炎性脑出血肉芽肿性血炎肉芽肿性血炎肉芽肿性血炎肉芽肿性血炎 常表现为孤立的血管内膜增生常表现为孤立的血管内膜增生常表现为孤立的血管内膜增生常表现为孤立的血管内膜增生结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎 表现为坏死性血管炎常伴有全身症状（如表现为坏死性血管炎常伴有全身症状（如表现为坏死性血管炎常伴有全身症状（如表现为坏死性血管炎常伴有全身症状（如发热、贫血、体重减轻、血沉加快、高血压性肾损害）发热、贫血、体重减轻、血沉加快、高血压性肾损害）发热、贫血、体重减轻、血沉加快、高血压性肾损害）发热、贫血、体重减轻、血沉加快、高血压性肾损害）脑静脉窦血栓性脑出血脑静脉窦血栓性脑出血脑静脉窦血栓性脑出血脑静脉窦血栓性脑出血继发于脑静脉窦血栓继发于脑静脉窦血栓继发于脑静脉窦血栓继发于脑静脉窦血栓出血灶多靠近脑表面出血灶多靠近脑表面出血灶多靠近脑表面出血灶多靠近脑表面药源性脑出血药源性脑出血药源性脑出血药源性脑出血多见于青年人；多见于青年人；多见于青年人；多见于青年人；多与吸食可卡因相关多与吸食可卡因相关多与吸食可卡因相关多与吸食可卡因相关病因诊断病因诊断MRIMRI梯度回波梯度回波梯度回波梯度回波T2T2加权序列加权序列加权序列加权序列GE-MRIGE-MRI发现超早期出血和微出血发现超早期出血和微出血发现超早期出血和微出血发现超早期出血和微出血GE-MRI图像上表现为脑实质内直径为图像上表现为脑实质内直径为25 mm点状或片状小点状或片状小的信号缺失影，常规的信号缺失影，常规T2序列及序列及FLAI序列上病灶周边无水肿；序列上病灶周边无水肿；微出血微出血（Cerebral microbleeds，CMBs）病因诊断病因诊断CMBsCMBs是是是是微血管病微血管病微血管病微血管病、动脉硬化动脉硬化动脉硬化动脉硬化和和和和纤维透明变性纤维透明变性纤维透明变性纤维透明变性或或或或脑淀粉脑淀粉脑淀粉脑淀粉样血管病样血管病样血管病样血管病的结果，是脑内微小血管病变导致的以微量出的结果，是脑内微小血管病变导致的以微量出的结果，是脑内微小血管病变导致的以微量出的结果，是脑内微小血管病变导致的以微量出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害，多出现在深部血为主要特点的一种脑实质亚临床损害，多出现在深部血为主要特点的一种脑实质亚临床损害，多出现在深部血为主要特点的一种脑实质亚临床损害，多出现在深部结构结构结构结构(丘脑、脑干、基底核、小脑丘脑、脑干、基底核、小脑丘脑、脑干、基底核、小脑丘脑、脑干、基底核、小脑)。CMBsCMBs存在于存在于存在于存在于伴或不伴血管危险因素伴或不伴血管危险因素伴或不伴血管危险因素伴或不伴血管危险因素的各类健康人群的各类健康人群的各类健康人群的各类健康人群临床意义临床意义临床意义临床意义多发性多发性多发性多发性CMBsCMBs常提示常提示常提示常提示微血管末期的病变。微血管末期的病变。微血管末期的病变。微血管末期的病变。CMBsCMBs对对对对卒中患者出血性转化卒中患者出血性转化卒中患者出血性转化卒中患者出血性转化具有预测意义。具有预测意义。具有预测意义。具有预测意义。CMBsCMBs也可能是也可能是也可能是也可能是导致认知障碍的潜在血管病变导致认知障碍的潜在血管病变导致认知障碍的潜在血管病变导致认知障碍的潜在血管病变的生物学的生物学的生物学的生物学标志标志标志标志早期血肿扩大早期血肿扩大 脑出血继续出血脑出血继续出血(haematoma enlargement)传统观点传统观点：ICH是一短暂、迅速、单向的过程，约是一短暂、迅速、单向的过程，约2030 min后出血即自发停止。后出血即自发停止。目前认为目前认为：ICH是一动态、复杂、持续的过程，即是一动态、复杂、持续的过程，即ICH早早期存在血肿扩大的现象。期存在血肿扩大的现象。超早期超早期151 min232 min308 min早期血肿扩大早期血肿扩大尚无明确的尚无明确的尚无明确的尚无明确的定义定义定义定义，一般认为是由于持续活动性出血而，一般认为是由于持续活动性出血而，一般认为是由于持续活动性出血而，一般认为是由于持续活动性出血而不断扩大的现象及过程不断扩大的现象及过程不断扩大的现象及过程不断扩大的现象及过程判定标准判定标准判定标准判定标准 有赖于头颅有赖于头颅有赖于头颅有赖于头颅CTCT或或或或MRIMRI检查，目前仍无统一的判定标准检查，目前仍无统一的判定标准检查，目前仍无统一的判定标准检查，目前仍无统一的判定标准 临床应用较多的是临床应用较多的是临床应用较多的是临床应用较多的是KazuiKazui等采用的标准等采用的标准等采用的标准等采用的标准:V2V112.5 V2V112.5 mLmL或或或或V2/V11.4(V1V2/V11.4(V1 、V2V2为别为第为别为第为别为第为别为第1 1、2 2次扫描体积次扫描体积次扫描体积次扫描体积)Stroke,1997,28(12):2370-2375Stroke,1997,28(12):2370-2375发生时间发生时间发生时间发生时间 多发生于多发生于多发生于多发生于6 h6 h内，尤其内，尤其内，尤其内，尤其3h3h内，少数发生在内，少数发生在内，少数发生在内，少数发生在624 h624 h，24 h24 h后几乎不再出现血肿扩大后几乎不再出现血肿扩大后几乎不再出现血肿扩大后几乎不再出现血肿扩大发生机制发生机制尚不清楚尚不清楚尚不清楚尚不清楚通常解释通常解释通常解释通常解释原出血血管破裂部位原出血血管破裂部位原出血血管破裂部位原出血血管破裂部位的持续性出血或再次出血。的持续性出血或再次出血。的持续性出血或再次出血。的持续性出血或再次出血。出血灶出血灶出血灶出血灶周围坏死和水肿组织内周围坏死和水肿组织内周围坏死和水肿组织内周围坏死和水肿组织内的继发性出血的继发性出血的继发性出血的继发性出血,表现为多表现为多表现为多表现为多个小血管破裂出血个小血管破裂出血个小血管破裂出血个小血管破裂出血具体发生机制有待于尸检等进一步研究观察具体发生机制有待于尸检等进一步研究观察具体发生机制有待于尸检等进一步研究观察具体发生机制有待于尸检等进一步研究观察定义及判定标准的不同，发病后首次定义及判定标准的不同，发病后首次CT检查时间检查时间的不一致，发生率差异较大，范围为的不一致，发生率差异较大，范围为5.8%72.9%发生率发生率血肿继续扩大的危险因素血肿继续扩大的危险因素l l基础病变基础病变基础病变基础病变l l年龄较轻年龄较轻年龄较轻年龄较轻l l病变部位较深：病变部位较深：病变部位较深：病变部位较深：l l丘脑丘脑丘脑丘脑l l壳核壳核壳核壳核l l脑干脑干脑干脑干l l血压过高血压过高血压过高血压过高 200/120200/120mmHgmmHgl l急骤过度脱水治疗急骤过度脱水治疗急骤过度脱水治疗急骤过度脱水治疗l l病前服用阿司匹林或病前服用阿司匹林或病前服用阿司匹林或病前服用阿司匹林或其他抗血小板药其他抗血小板药其他抗血小板药其他抗血小板药l l血肿不规则血肿不规则血肿不规则血肿不规则l l血管畸形、动脉瘤血管畸形、动脉瘤血管畸形、动脉瘤血管畸形、动脉瘤l l破入脑室，内引流者破入脑室，内引流者破入脑室，内引流者破入脑室，内引流者明显高血压明显高血压糖尿病糖尿病 7.8mmol 长期酗酒长期酗酒凝血、肝肾功能异常凝血、肝肾功能异常CTA/CT增强增强“Spot Sign”提示血肿扩大提示血肿扩大CT平扫平扫CTACT增强增强1d CT平扫平扫增强增强CTCTACT平扫平扫12h后后CT平扫平扫CTA/CT增强增强“Spot Sign”提示血肿扩大提示血肿扩大血肿扩大与临床表现、预后的关系血肿扩大与临床表现、预后的关系血肿扩大与早期神经功能恶化密切相关血肿扩大与早期神经功能恶化密切相关 早期血肿扩大是早期血肿扩大是早期血肿扩大是早期血肿扩大是ICHICH患者患者患者患者48 h48 h内临床症状恶化内临床症状恶化内临床症状恶化内临床症状恶化的独立预测因素的独立预测因素的独立预测因素的独立预测因素ICH早期血肿扩大患者致残率、病死率均明早期血肿扩大患者致残率、病死率均明显增加显增加脑出血规范化治疗脑出血规范化治疗20102010、20072007年年年年美国心脏协会自发性颅内出血治疗指南美国心脏协会自发性颅内出血治疗指南美国心脏协会自发性颅内出血治疗指南美国心脏协会自发性颅内出血治疗指南美国心脏协会（美国心脏协会（美国心脏协会（美国心脏协会（AHAAHA）/美国卒中协会（美国卒中协会（美国卒中协会（美国卒中协会（ASAASA）卒中委员会、高血压研究委员会、护）卒中委员会、高血压研究委员会、护）卒中委员会、高血压研究委员会、护）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定理质量与预后研究跨学科工作组联合制定理质量与预后研究跨学科工作组联合制定理质量与预后研究跨学科工作组联合制定脑出血治疗指南脑出血治疗指南脑出血治疗指南脑出血治疗指南20072007年年年年由欧洲卒中协会的由欧洲卒中协会的由欧洲卒中协会的由欧洲卒中协会的3 3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定协会、欧洲神经病协会联合会制定协会、欧洲神经病协会联合会制定协会、欧洲神经病协会联合会制定成人自发性脑出血诊断标准和处理原则成人自发性脑出血诊断标准和处理原则成人自发性脑出血诊断标准和处理原则成人自发性脑出血诊断标准和处理原则(草案草案草案草案)卫生部医疗服务标准专业委员会卫生部医疗服务标准专业委员会卫生部医疗服务标准专业委员会卫生部医疗服务标准专业委员会 制定制定制定制定中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南20072007年年年年中华医学会神经病学会脑血管病学组中华医学会神经病学会脑血管病学组中华医学会神经病学会脑血管病学组中华医学会神经病学会脑血管病学组 制定制定制定制定20102010年年年年修订修订修订修订脑出血急性期治疗脑出血急性期治疗一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗：监测和稳定神经功能和生命体征，：监测和稳定神经功能和生命体征，：监测和稳定神经功能和生命体征，：监测和稳定神经功能和生命体征，气气气气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理发症管理发症管理发症管理（如误吸、感染、褥疮、（如误吸、感染、褥疮、（如误吸、感染、褥疮、（如误吸、感染、褥疮、DVTDVT或或或或PEPE）预防和治疗神经系统并发症预防和治疗神经系统并发症预防和治疗神经系统并发症预防和治疗神经系统并发症（早期的血肿扩大、（早期的血肿扩大、（早期的血肿扩大、（早期的血肿扩大、水肿的占位效应或癫痫发作）水肿的占位效应或癫痫发作）水肿的占位效应或癫痫发作）水肿的占位效应或癫痫发作）颅内压增高的治疗颅内压增高的治疗颅内压增高的治疗颅内压增高的治疗 最初的几小时内止血治疗最初的几小时内止血治疗最初的几小时内止血治疗最初的几小时内止血治疗早期康复早期康复早期康复早期康复早期二级预防早期二级预防早期二级预防早期二级预防减少脑出血早期复发率减少脑出血早期复发率减少脑出血早期复发率减少脑出血早期复发率一般治疗一般治疗保持保持保持保持呼吸道通畅呼吸道通畅呼吸道通畅呼吸道通畅吸氧吸氧吸氧吸氧：有意识障碍、有缺氧者：有意识障碍、有缺氧者：有意识障碍、有缺氧者：有意识障碍、有缺氧者(PO2 60 mmHg(PO2 PCO2 50 mmHg)50 mmHg)应给予吸氧应给予吸氧应给予吸氧应给予吸氧鼻饲鼻饲鼻饲鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第：昏迷或有吞咽困难者在发病第：昏迷或有吞咽困难者在发病第：昏迷或有吞咽困难者在发病第2323天即应鼻饲天即应鼻饲天即应鼻饲天即应鼻饲对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗 过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂便秘者可选用缓泻剂便秘者可选用缓泻剂便秘者可选用缓泻剂预防感染预防感染预防感染预防感染 加强口腔护理加强口腔护理加强口腔护理加强口腔护理,及时吸痰及时吸痰及时吸痰及时吸痰,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 留置导尿时应做膀胱冲洗留置导尿时应做膀胱冲洗留置导尿时应做膀胱冲洗留置导尿时应做膀胱冲洗 昏迷患者可酌情用抗生素预防感染昏迷患者可酌情用抗生素预防感染昏迷患者可酌情用抗生素预防感染昏迷患者可酌情用抗生素预防感染血压的处理血压的处理Management of blood pressureManagement of blood pressure对于对于对于对于ICHICH急性期的血压管理目前急性期的血压管理目前急性期的血压管理目前急性期的血压管理目前尚存争议尚存争议尚存争议尚存争议基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅内压情况等内压情况等内压情况等内压情况等个体化降压个体化降压个体化降压个体化降压的理念的理念的理念的理念开始降压及血压控制的具体水平尚不确定开始降压及血压控制的具体水平尚不确定开始降压及血压控制的具体水平尚不确定开始降压及血压控制的具体水平尚不确定 ATACHATACH和和和和INTERACTINTERACT试验发现试验发现试验发现试验发现BP140mmHgBP 200 mmHg(SBP)200 mmHg或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压(MAP)(MAP)150 mmHg150 mmHg，持续静脉输注积极降压，并每，持续静脉输注积极降压，并每，持续静脉输注积极降压，并每，持续静脉输注积极降压，并每5 5分钟监测分钟监测分钟监测分钟监测1 1次血压次血压次血压次血压;SBP 180 mmHgSBP 180 mmHg或或或或MAP 130 mmHgMAP 130 mmHg，且有颅内压升高的，且有颅内压升高的，且有颅内压升高的，且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持证据或怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持证据或怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持证据或怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持续静脉给药降压，维持脑灌注压续静脉给药降压，维持脑灌注压续静脉给药降压，维持脑灌注压续静脉给药降压，维持脑灌注压6080 mmHg6080 mmHg；SBP 180 mmHgSBP 180 mmHg或或或或MAP 130mmHgMAP 130mmHg，且没有颅内压升高，且没有颅内压升高，且没有颅内压升高，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压的证据，可间断或持续静脉给药适度降压的证据，可间断或持续静脉给药适度降压的证据，可间断或持续静脉给药适度降压(MAP=110 mm(MAP=110 mm HgHg或目标血压为或目标血压为或目标血压为或目标血压为160/90 mmHg)160/90 mmHg)，并每隔，并每隔，并每隔，并每隔1515分钟重复查体分钟重复查体分钟重复查体分钟重复查体1 1次，使次，使次，使次，使SBPSBP维持在维持在维持在维持在180 mmHg180 mmHg以下，以下，以下，以下，MAPMAP维持在维持在维持在维持在130 mmHg130 mmHg以下以下以下以下.II b，C2010年年AHA新指南新指南收缩压收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至的住院患者，快速降压至140mmHg可可能是安全的能是安全的（a，B)2007中国指南推荐中国指南推荐血压血压血压血压 200/110 200/110 mmHgmmHg时，在降颅内压的同时可慎时，在降颅内压的同时可慎时，在降颅内压的同时可慎时，在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或水平或水平或水平或180/105 mmHg180/105 mmHg左右；左右；左右；左右；SBP SBP 170200 mmHg170200 mmHg或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压100110 mmHg100110 mmHg，可，可，可，可暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要时再用降压药；情况，必要时再用降压药；情况，必要时再用降压药；情况，必要时再用降压药；SBP SBP 165 mmHg 165 mmHg或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压 95mmHg 95mmHg，不需降血，不需降血，不需降血，不需降血压治疗压治疗压治疗压治疗2010中国指南推荐中国指南推荐 脑出血发病脑出血发病脑出血发病脑出血发病2424小时以内，如收缩压小时以内，如收缩压小时以内，如收缩压小时以内，如收缩压180 mmHg180 mmHg或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压130 mmHg,130 mmHg,要考虑用间断或持续要考虑用间断或持续要考虑用间断或持续要考虑用间断或持续静脉输注降低血压静脉输注降低血压静脉输注降低血压静脉输注降低血压,每隔每隔每隔每隔1515分钟给病人做一次临床分钟给病人做一次临床分钟给病人做一次临床分钟给病人做一次临床复查（复查（复查（复查（IIIIII级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）级证据）级证据）降压幅度应小于降压幅度应小于降压幅度应小于降压幅度应小于20%20%，如降得更低需要谨慎，如降得更低需要谨慎，如降得更低需要谨慎，如降得更低需要谨慎，降降降降压的靶目标不要低于压的靶目标不要低于压的靶目标不要低于压的靶目标不要低于140/90 mmHg140/90 mmHg（IIII级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据），或级证据），或级证据），或级证据），或平均动脉压不低于平均动脉压不低于平均动脉压不低于平均动脉压不低于110mmHg110mmHg（IIII级级级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证据）级证据）级证据）级证据）应进一步设计大样本随机对照试验评价自发性脑应进一步设计大样本随机对照试验评价自发性脑应进一步设计大样本随机对照试验评价自发性脑应进一步设计大样本随机对照试验评价自发性脑出血出血出血出血3 3小时内以静脉用降压药物强化降压小时内以静脉用降压药物强化降压小时内以静脉用降压药物强化降压小时内以静脉用降压药物强化降压（SBP140mmHgSBP 20%20%，对，对，对，对于经连续监测提示颅内压高的患者，其目标血压应于经连续监测提示颅内压高的患者，其目标血压应于经连续监测提示颅内压高的患者，其目标血压应于经连续监测提示颅内压高的患者，其目标血压应适当提高，以保证足够的脑灌注压；适当提高，以保证足够的脑灌注压；适当提高，以保证足够的脑灌注压；适当提高，以保证足够的脑灌注压；降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂；降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂；降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂；降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂；谨慎使用谨慎使用谨慎使用谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂AHAAHA和和和和EUSIEUSI共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利等司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利等司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利等司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利等可可可可应应应应用用用用于于于于急急急急性性性性脑脑脑脑出出出出血血血血的的的的静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射降降降降压压压压药药药药物物物物血糖管理血糖管理 Control of hyperglycaemiaControl of hyperglycaemia 目前证据支持卒中后最初目前证据支持卒中后最初目前证据支持卒中后最初目前证据支持卒中后最初2424小时内持续高血糖小时内持续高血糖小时内持续高血糖小时内持续高血糖(140 mg/dL,(140 mg/dL,7.8 mmol/L)7.8 mmol/L)者预后不佳。者预后不佳。者预后不佳。者预后不佳。推荐推荐推荐推荐监测血糖，维持正常血糖监测血糖，维持正常血糖监测血糖，维持正常血糖监测血糖，维持正常血糖（C C）20072007、20102010年年年年AHAAHA缺血性卒中指南推荐当血糖浓度缺血性卒中指南推荐当血糖浓度缺血性卒中指南推荐当血糖浓度缺血性卒中指南推荐当血糖浓度185 mg/dL(10.3 185 mg/dL(10.3 mmol/L)mmol/L)，甚至在，甚至在，甚至在，甚至在 140 mg/dL(7.8mmol/L)140 mg/dL(7.8mmol/L)时，可开始胰岛素治疗，建议时，可开始胰岛素治疗，建议时，可开始胰岛素治疗，建议时，可开始胰岛素治疗，建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量，以密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量，以密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量，以密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量，以避免低血糖避免低血糖避免低血糖避免低血糖的发生。的发生。的发生。的发生。中国指南建议血糖超过中国指南建议血糖超过中国指南建议血糖超过中国指南建议血糖超过11.1 mmol/L11.1 mmol/L时，应予胰岛素治疗，将时，应予胰岛素治疗，将时，应予胰岛素治疗，将时，应予胰岛素治疗，将血糖控制在血糖控制在血糖控制在血糖控制在8.3 mmol/L8.3 mmol/L以下。以下。以下。以下。血糖低于血糖低于血糖低于血糖低于2.8mmol/L2.8mmol/L给予给予给予给予10%20%10%20%葡萄糖口服或注射治疗。葡萄糖口服或注射治疗。葡萄糖口服或注射治疗。葡萄糖口服或注射治疗。体温管理体温管理 Control of hyperthermia 发热会使卒中预后恶化发热会使卒中预后恶化亚低温是一项有前途的治疗措施临床试验证据不足，亚低温是一项有前途的治疗措施临床试验证据不足，各指南均未推荐常规使用。各指南均未推荐常规使用。72小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关。小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关。没有治疗发热与预后关系的证据没有治疗发热与预后关系的证据 2010AHA我国指南我国指南推荐推荐对合并发热的患者予病因和降温治疗。对合并发热的患者予病因和降温治疗。深静脉血栓形成深静脉血栓形成 ManagementManagement of of deep-venous thrombosisdeep-venous thrombosis ICHICH患者血栓形成疾病风险升高，单用弹力袜不能预防深静脉患者血栓形成疾病风险升高，单用弹力袜不能预防深静脉患者血栓形成疾病风险升高，单用弹力袜不能预防深静脉患者血栓形成疾病风险升高，单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成推荐推荐推荐推荐2010AHA2010AHA ：间断气压动力治疗联合弹力袜有效间断气压动力治疗联合弹力袜有效间断气压动力治疗联合弹力袜有效间断气压动力治疗联合弹力袜有效 （I,B I,B）1-41-4天后活动较天后活动较天后活动较天后活动较少，出血停止后，可用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静少，出血停止后，可用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静少，出血停止后，可用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静少，出血停止后，可用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成脉血栓形成脉血栓形成脉血栓形成（bb，B B）抽搐和抗癫痫药物应用抽搐和抗癫痫药物应用 Seizure treatment推荐推荐 2010AHA：抽搐的患者应该应用抗癫痫药物抽搐的患者应该应用抗癫痫药物（I,A）精神状态改变且精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物药物（C）不建议预防性应用抗癫痫药物不建议预防性应用抗癫痫药物（B）止血剂的应用止血剂的应用Acute haemostatic treatmentAcute haemostatic treatment研究表明，发病后研究表明，发病后研究表明，发病后研究表明，发病后34 h34 h应用止血剂能阻止血肿扩大，改应用止血剂能阻止血肿扩大，改应用止血剂能阻止血肿扩大，改应用止血剂能阻止血肿扩大，改善预后善预后善预后善预后 Stroke,2006,37(6):1465-1470Stroke,2006,37(6):1465-1470.关于止血剂的选用关于止血剂的选用关于止血剂的选用关于止血剂的选用 止血剂：止血剂：止血剂：止血剂：6-6-氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化VV因子因子因子因子(recombinantactivated factor V,rFVa)(recombinantactivated factor V,rFVa)有研究表明，有研究表明，有研究表明，有研究表明，ICHICH血肿扩大与血液纤溶活动无关，临床血肿扩大与血液纤溶活动无关，临床血肿扩大与血液纤溶活动无关，临床血肿扩大与血液纤溶活动无关，临床试验已证实使用抗纤溶剂治疗无效试验已证实使用抗纤溶剂治疗无效试验已证实使用抗纤溶剂治疗无效试验已证实使用抗纤溶剂治疗无效 较好的药物是较好的药物是较好的药物是较好的药物是rFVIIarFVIIa，在，在，在，在ICHICH发病发病发病发病34 h34 h使用可明显减使用可明显减使用可明显减使用可明显减少血肿扩大，降低病死率及致残率。少血肿扩大，降低病死率及致残率。少血肿扩大，降低病死率及致残率。少血肿扩大，降低病死率及致残率。fVIIafVIIa limits haematoma enlargement limits haematoma enlargement一项中等规模一项中等规模一项中等规模一项中等规模(n=399n=399)的的的的期期期期临床试验显示，在发病后最临床试验显示，在发病后最临床试验显示，在发病后最临床试验显示，在发病后最初的初的初的初的3 3小时小时小时小时内使用内使用内使用内使用rFVIIarFVIIa（40 m/kg,80 m/kg,or 160 40 m/kg,80 m/kg,or 160 g/kgg/kg）可延缓出血的进展）可延缓出血的进展）可延缓出血的进展）可延缓出血的进展 N Engl JMed,2005,352(8):777-785N Engl JMed,2005,352(8):777-78520072007年完成的年完成的年完成的年完成的期期期期临床试验（临床试验（临床试验（临床试验（Acute Acute Hemorrhagic Stroke Hemorrhagic Stroke Treatment(FAST)trialTreatment(FAST)trial ）(n=821n=821)并未显示并未显示并未显示并未显示其可以减少其可以减少其可以减少其可以减少ICHICH患者患者患者患者9090天时死亡和残疾天时死亡和残疾天时死亡和残疾天时死亡和残疾,仍需更大规模的临床试验证仍需更大规模的临床试验证仍需更大规模的临床试验证仍需更大规模的临床试验证 亚组分析：年龄亚组分析：年龄亚组分析：年龄亚组分析：年龄7070岁，出血量岁，出血量岁，出血量岁，出血量60ml60ml，脑室内出血量，脑室内出血量，脑室内出血量，脑室内出血量5ml5ml，应用时，应用时，应用时，应用时间间间间2.5h1.4INR1.4的患的患者有以下建议：者有以下建议：应停用口服抗凝药物，使用凝血酶原复合物应停用口服抗凝药物，使用凝血酶原复合物（PCCPCC）或）或新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP），静脉使用维，静脉使用维生素生素K K使使INRINR恢复正常（恢复正常（IVIV级证据）；级证据）；在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，口服抗凝药物可在口服抗凝药物可在101014 d14 d后重新使用后重新使用 （根据欧（根据欧洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南）洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南）(IV(IV证据证据)。脑出血治疗的特殊问题 华法林相关华法林相关ICHICH治疗的主要问题是应快速逆转凝血治疗的主要问题是应快速逆转凝血异常以限制血肿扩大及重新评价治疗的可行性。异常以限制血肿扩大及重新评价治疗的可行性。对抗华法林的可行措施包括维生素对抗华法林的可行措施包括维生素K1K1、鲜冷冻血、鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物及浆、凝血酶原复合物及rFrFa a。维生素维生素维生素维生素K1K1不能单独不能单独不能单独不能单独应用，因为它要经过应用，因为它要经过应用，因为它要经过应用，因为它要经过6 h6 h才能使才能使才能使才能使INRINR正常。正常。正常。正常。新鲜冷冻新鲜冷冻血浆可补充华法林诱导的维生素血浆可补充华法林诱导的维生素K1K1依赖的凝血因子，依赖的凝