急性胸痛的鉴别诊断课件.ppt

急性胸痛的鉴别诊断病 因l胸腔内结构的病变胸腔内结构的病变l胸壁组织的疾病胸壁组织的疾病l膈下脏器的疾病膈下脏器的疾病l功能性胸痛功能性胸痛l胸腔内结构病变胸腔内结构病变 1.心源性：急性冠脉综合征、急性心包炎、心源性：急性冠脉综合征、急性心包炎、重度动脉瓣狭窄、左房粘液瘤等重度动脉瓣狭窄、左房粘液瘤等 2.非心源性：非心源性：肺部：急性肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌等肺部：急性肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌等 血管：主动脉夹层等血管：主动脉夹层等 食管：反流性食管炎、贲门失弛缓症、食管食管：反流性食管炎、贲门失弛缓症、食管 下段粘膜撕裂等下段粘膜撕裂等 纵膈：纵膈内占位病变、纵膈气肿等纵膈：纵膈内占位病变、纵膈气肿等 胸膜：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤等胸膜：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤等l胸壁组织的疾病胸壁组织的疾病 胸壁皮肤、肌肉、肋骨肋软骨、肋间神经的炎胸壁皮肤、肌肉、肋骨肋软骨、肋间神经的炎 症、损伤及感染。如：肋软骨炎、带状疱疹等。症、损伤及感染。如：肋软骨炎、带状疱疹等。特点：病变局部常有明显触痛或压痛。特点：病变局部常有明显触痛或压痛。l膈下脏器病变膈下脏器病变 胃、十二指肠、胆囊、胰腺、肝脏等脏器的炎胃、十二指肠、胆囊、胰腺、肝脏等脏器的炎 症、损伤、肿瘤等。症、损伤、肿瘤等。特点：多为胸腹痛，常伴消化道症状。特点：多为胸腹痛，常伴消化道症状。l功能性疾病功能性疾病 心脏神经官能症、过度通气征等心脏神经官能症、过度通气征等 特点：多见于性格敏感人群或更年期妇女。特点：多见于性格敏感人群或更年期妇女。1.部位和放射部位部位和放射部位胸痛特征（五点）胸痛特征（五点）部位部位疾病疾病胸骨后疼痛胸骨后疼痛心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗死死、主主动动脉夹层、食管、纵膈等脉夹层、食管、纵膈等心前区疼痛心前区疼痛心心绞绞痛痛、心心包包炎炎、左左侧侧肋肋间间神神经经炎炎、肋肋软软骨骨炎炎、带带状疱疹等状疱疹等胸部侧面疼痛胸部侧面疼痛胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞、肋肋间间肌肌炎等炎等右侧胸痛右侧胸痛肝脏或膈下病变肝脏或膈下病变局局限限于于心心尖尖区区或或左左乳乳头头下下方的胸痛方的胸痛心心神神经经官官能能症症、结结肠肠脾脾曲曲综合征等综合征等1.部位和放射部位部位和放射部位胸痛特征（五点）胸痛特征（五点）放射部位放射部位疾病疾病颈部、下颌、左臂尺侧颈部、下颌、左臂尺侧心脏缺血性胸痛、心包炎心脏缺血性胸痛、心包炎等等背部背部主动脉夹层、急性心肌梗主动脉夹层、急性心肌梗死等死等右肩和右胸右肩和右胸肝胆或是膈下的病变等肝胆或是膈下的病变等2.性质性质胸痛特征（五点）胸痛特征（五点）性质性质疾病疾病压压榨榨性性、闷闷胀胀感感、压压迫迫感感、紧束感等紧束感等心肌缺血性胸痛心肌缺血性胸痛刀割样锐痛刀割样锐痛心包炎、胸膜炎和肺栓塞心包炎、胸膜炎和肺栓塞撕裂样剧痛撕裂样剧痛主动脉夹层主动脉夹层针针扎扎样样或或电电击击样样瞬瞬间间性性疼疼痛痛功功能能性性胸胸痛痛、肋肋间间神神经经炎炎、带状疱疹、食管裂孔疝带状疱疹、食管裂孔疝3.时限时限胸痛特征（五点）胸痛特征（五点）时限时限疾病疾病一瞬间或不超过一瞬间或不超过15秒秒肌肌肉肉骨骨骼骼神神经经性性疼疼痛痛、食食管管裂裂孔孔疝疝的的疼疼痛痛、功功能能性性疼痛疼痛2至至10分钟分钟稳定性胸痛稳定性胸痛10到到30分钟分钟不稳定心绞痛不稳定心绞痛30分钟以上甚至数小时分钟以上甚至数小时心心肌肌梗梗死死、心心包包炎炎、主主动动脉脉夹夹层层、带带状状疱疱疹疹、骨骨骼骼疼痛疼痛4.伴随症状伴随症状胸痛特征（五点）胸痛特征（五点）伴随症状伴随症状疾病疾病皮肤苍白、大汗、血压下皮肤苍白、大汗、血压下降或休克降或休克心肌梗死、主动脉夹层、主动心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞脉窦瘤破裂或肺栓塞咯血咯血肺栓塞、支气管肺癌等肺栓塞、支气管肺癌等发热发热大叶性肺炎、胸膜炎、心包炎等大叶性肺炎、胸膜炎、心包炎等呼吸困难呼吸困难心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等自发性气胸、纵隔气肿等吞咽困难吞咽困难食管疾病食管疾病焦虑、抑郁、唉声叹气焦虑、抑郁、唉声叹气心神经官能症等功能性胸痛心神经官能症等功能性胸痛5.诱发和缓解因素诱发和缓解因素胸痛特征（五点）胸痛特征（五点）诱发和缓解因素诱发和缓解因素疾病疾病劳力或是情绪激动诱发，休息劳力或是情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解或含服硝酸甘油后缓解心肌缺血性胸痛心肌缺血性胸痛进食冷液体时诱发，也可自行进食冷液体时诱发，也可自行发作，含服硝酸甘油后可部分发作，含服硝酸甘油后可部分缓解，但起效较慢缓解，但起效较慢食管痉挛所致的胸痛食管痉挛所致的胸痛与呼吸和胸部运动有关，深呼与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可诱发其加重，屏气时可减吸可诱发其加重，屏气时可减轻轻急性胸膜炎急性胸膜炎触摸或胸部运动时加重触摸或胸部运动时加重肌肉骨骼和神经性胸痛肌肉骨骼和神经性胸痛情绪低落或呼吸过快诱发情绪低落或呼吸过快诱发功能性胸痛、过度换气综合征功能性胸痛、过度换气综合征体格检查l生命体征生命体征：血压（四肢）、脉搏、呼吸、体温及患：血压（四肢）、脉搏、呼吸、体温及患者的一般情况及意识等。者的一般情况及意识等。l颈部：异常血管搏动（主动脉弓部夹层）；颈静脉颈部：异常血管搏动（主动脉弓部夹层）；颈静脉充盈或怒张（心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心充盈或怒张（心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰）；气管偏移（气胸）衰）；气管偏移（气胸）l胸部胸部：重点检查。胸廓单侧隆起，局部皮肤异常及：重点检查。胸廓单侧隆起，局部皮肤异常及触痛压痛；肺部呼吸音改变、胸膜摩擦音；心界大触痛压痛；肺部呼吸音改变、胸膜摩擦音；心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音等。小、心音强弱、杂音及心包摩擦音等。l腹部：压痛（剑突下、胆囊区）腹部：压痛（剑突下、胆囊区）l下肢：肿胀（深静脉血栓）下肢：肿胀（深静脉血栓）强调：有针对性地根据病人的病史特征进行重点体查强调：有针对性地根据病人的病史特征进行重点体查辅助检查l强调强调心电图心电图是胸痛诊断中的常规项目，其次是是胸痛诊断中的常规项目，其次是X线胸片。线胸片。l在不能排除心肌梗塞和肺栓塞时，在不能排除心肌梗塞和肺栓塞时，心肌损伤标志心肌损伤标志物物和和D-二聚体二聚体也是必查项目。也是必查项目。l怀疑主动脉夹层，尽快完成怀疑主动脉夹层，尽快完成主动脉螺旋主动脉螺旋CT。l对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人仍需对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人仍需建议建议冠状动脉造影冠状动脉造影检查。检查。诊断原则l临床思维采用重点排除法，根据病史特点，临床思维采用重点排除法，根据病史特点，确立重点疾病谱，确立重点疾病谱，由重到轻由重到轻逐一排除。逐一排除。诊断要求快速准确，确定诊断要求快速准确，确定高危胸痛高危胸痛患者，纳患者，纳入快速处理通道。入快速处理通道。对不明诊断的病人应常规对不明诊断的病人应常规留院观察留院观察6-86-8小时，小时，严防发生离院后猝死等严重事件。严防发生离院后猝死等严重事件。急性高危胸痛-1急性冠脉综合征急性冠脉综合征l包括包括UAUA、NSTEMINSTEMI、STEMISTEMI，占急性胸痛的，占急性胸痛的15-20%15-20%。l具备临床症状（持续性胸痛大于具备临床症状（持续性胸痛大于3030分钟）、心电图分钟）、心电图（具备（具备ST-TST-T动态变化）、血清生化标记物测定（心肌动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）酶升高）3 3个特征中的个特征中的2 2个即可诊断个即可诊断AMIAMI。l要求要求1010分钟内完成初步评价，分钟内完成初步评价，2020分钟确立诊断。分钟确立诊断。首先结合病史、体检、首先结合病史、体检、1818导联导联ECGECG和初次心脏标记物和初次心脏标记物检测，判断是否存在检测，判断是否存在ACSACS。对于怀疑对于怀疑ACSACS，但，但ECGECG和心脏标记物正常的患者，和心脏标记物正常的患者，1515分钟后复查分钟后复查ECGECG。6-9h,12-24h6-9h,12-24h复查心脏标记物。复查心脏标记物。急性高危胸痛-2主动脉夹层主动脉夹层l主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。内，导致血管壁分层。l最常发生于最常发生于50-7050-70岁，男女比约岁，男女比约3:13:1。4040岁以下发病者应岁以下发病者应除外有家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。除外有家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。l诊断要点诊断要点：（：（1 1）突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样）突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛（疼痛（2 2）类似）类似“动脉栓塞动脉栓塞”表现（表现（3 3）有高血压及动脉）有高血压及动脉粥样硬化病史，大多血压均较高，也有以休克为初始症粥样硬化病史，大多血压均较高，也有以休克为初始症状者，常已累及心包（状者，常已累及心包（4 4）心底部及主动脉走形区可闻）心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音（及血管杂音（5 5）主动脉）主动脉CTCT扫描可确诊，可显示主动脉扫描可确诊，可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等。腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等。急性高危胸痛-3急性肺栓塞急性肺栓塞l病死率高，发病病死率高，发病1h内猝死率内猝死率11，总死亡率，总死亡率32。漏。漏诊率和误诊率高，误诊率达诊率和误诊率高，误诊率达20。l临床表现多样，缺乏特异性。典型肺梗死三联征（呼吸临床表现多样，缺乏特异性。典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足困难、胸痛、咯血）者不足30。l主要体征为肺动脉高压、右心衰竭及下肢深静脉血栓导主要体征为肺动脉高压、右心衰竭及下肢深静脉血栓导致的体征。致的体征。lECG可呈急性右室负荷的特征性改变（可呈急性右室负荷的特征性改变（S1QT倒置倒置型），型），D-二聚体、二聚体、UCG及肺增强螺旋及肺增强螺旋CT可助诊。可助诊。急性高危胸痛-4张力性气胸张力性气胸l指受伤组织形成活瓣，空气指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出只进不出”，可严重危及心，可严重危及心肺功能。肺功能。l突发剧烈胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧突发剧烈胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似胸廓或腹部，类似AMIAMI或急腹症。或急腹症。l喘憋症状尤为明显，喘憋症状尤为明显，8080的老年气胸表现为呼吸困难，而的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显。胸痛症状不明显。l如果气胸发生在左侧，会出现如果气胸发生在左侧，会出现ECGECG异常异常Q Q波，酷似波，酷似AMIAMI，排，排气后气后ECGECG恢复正常。恢复正常。l体检病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。体检病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。l胸部胸部X X线可确诊。线可确诊。总 结l急性胸痛的病因纷繁复杂，临床表现各异，病情急性胸痛的病因纷繁复杂，临床表现各异，病情变化万千，较易误诊和漏诊。变化万千，较易误诊和漏诊。l急性高危胸痛的预后具有明显的时间依赖性，诊急性高危胸痛的预后具有明显的时间依赖性，诊断处理不及时可导致严重致命后果。断处理不及时可导致严重致命后果。l急性胸痛的诊断原则是横向思维，重点排除，从急性胸痛的诊断原则是横向思维，重点排除，从高危到低危。高危到低危。总 结l急性胸痛的病因纷繁复杂，临床表现各异，病情急性胸痛的病因纷繁复杂，临床表现各异，病情千变万化，较易引起误诊和漏诊。千变万化，较易引起误诊和漏诊。l急性高危胸痛的预后有明显的时间依赖性，诊断急性高危胸痛的预后有明显的时间依赖性，诊断处理不及时会导致严重的不良后果。处理不及时会导致严重的不良后果。l急性胸痛的诊断原则是横向思维、重点排急性胸痛的诊断原则是横向思维、重点排 查，查，由高危到低危。由高危到低危。谢谢 谢谢