痉挛状态的康复现状课件课件精选课件.ppt

关于痉挛状态的康复现状课件第一页，本课件共有77页 定义：n n 痉挛状态；是一种由速度决定的，强直性牵张反射增强运动障碍，牵张反射是对肌0n n+肉牵伸而产生的肌肉收缩的反射，由于失去高+级中枢的调控而处于亢进，组成所称的“上 运动神经元病损（UMN）”综合征。第二页，本课件共有77页定义：n n痉挛：自发不能控制的肌肉运动，可由痉挛状态，过强脊髓反射,如张力障碍、强直、去大脑、去皮质性强直，帕金森病，僵人综合征引起。n n肌肉痉挛：在增加肌肉运动活动时，局部区域肌痉挛伴疼痛。第三页，本课件共有77页痉挛状态的评定n nAshworth 量表（1964）国际通用OO级：无肌张力增高级：无肌张力增高1级：轻度肌张力增高，在屈伸肢体过程中，出现级：轻度肌张力增高，在屈伸肢体过程中，出现 一过性停顿。一过性停顿。2 2级：较明显肌张力增高，但肢体尚易于屈伸。3 3级：明显肌张力增加，被动活动困难。级：明显肌张力增加，被动活动困难。第四页，本课件共有77页n n改良的改良的AshworthAshworth量表量表 0 0级：无肌张力增加级：无肌张力增加 1 1级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在ROMROM之末时之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放。呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放。1+1+肌张力轻度增加，在肌张力轻度增加，在ROMROM后后50%50%范围内出现突然卡住，然范围内出现突然卡住，然后在后在ROMROM的后的后50%50%均呈现最小的阻力。均呈现最小的阻力。2 2级：肌张力较明显增加，通过级：肌张力较明显增加，通过ROMROM的大部分时，肌张力的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动。均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动。3 3级：肌张力严重增高，被动运动困难级：肌张力严重增高，被动运动困难 4 4级：强直、受累部分被动屈伸时出现强直状态而不能动。级：强直、受累部分被动屈伸时出现强直状态而不能动。第五页，本课件共有77页n n痉挛状态时阵挛评分0 0级：无踝阵挛级：无踝阵挛 1 1级：踝阵挛持续时间级：踝阵挛持续时间1414秒秒2 2级：踝阵挛持续时间级：踝阵挛持续时间5959秒秒3 3级：踝阵挛持续时间级：踝阵挛持续时间10141014秒秒 4 4级：踝挛阵持续时间级：踝挛阵持续时间1515秒秒第六页，本课件共有77页病理生理（1）n n对痉挛状态时牵张反射的增强是由运动神经元过度活动引起有疑虑n n运动神经元和神经元间的背景活动改变可能是更重要的因素。n n确切机理认为其作用是从Ia感觉纤维至运动神经元的单突触反射通路上传导易化增强所致。第七页，本课件共有77页病理生理（2）n nNSNS定位诊断定位诊断第八页，本课件共有77页病理生理（3）第九页，本课件共有77页病理生理n n脑对运动神经元的控制 皮质脊髓束皮质脊髓束 负责对随意运动和精细运动的控制负责对随意运动和精细运动的控制红核脊髓束 作用乏上，在人类可不计其影响 网状脊髓束网状脊髓束 桥脑束对桥脑束对 神经元的兴奋作用，延髓束对肌张力起抑制作用 前庭脊髓束前庭脊髓束 负责对抗重力负责对抗重力,对肌肉起维持张力作用对肌肉起维持张力作用第十页，本课件共有77页CNS病损后UMN障碍的病理生理 急性照顾单位急性照顾单位 康复单位康复单位较高中枢损伤瘫痪脊髓活动重新安排缩短姿态痉挛状态挛缩其他活动立即性结果延迟性结果第十一页，本课件共有77页UMN综合征n n中枢神经系统（CNS）运动通路损伤即产生上运动神经元综合征（UMN）牵张反射增强（痉挛状态）牵张反射增强（痉挛状态）下肢屈肌反射释放 手指灵活性失去手指灵活性失去 下肢乏力下肢乏力第十二页，本课件共有77页UMN伴同的临床现象 异常姿态异常姿态 “痉挛性张力障碍”异常活动模式异常活动模式 协同模式协同模式屈肌痉挛 巴宾斯基征 伸肌痉挛伸肌痉挛 增大的皮肤运动反射增大的皮肤运动反射 僵硬僵硬 摺刀式现象摺刀式现象 增大的速度依赖性 挛缩牵张反射牵张反射痉挛状态 缓慢、费力和不协调活缓慢、费力和不协调活 第十三页，本课件共有77页患病率与病原n n在美国估计超过5050万个临床严重痉挛状态病人万个临床严重痉挛状态病人 脑卒中（脑卒中（CVDCVD）外伤性脑损伤（外伤性脑损伤（TBITBI）缺氧性脑病缺氧性脑病 脑瘫（脑瘫（CPCP）多发性硬化（多发性硬化（MSMS）脊髓损伤（脊髓损伤（SCISCI）其它其它第十四页，本课件共有77页n n当今治疗选择：主要的 练习与物理康复练习与物理康复系统性药物：口服系统性药物：口服鞘内注射药物：巴氯芬 麻醉剂与神经松懈注射，神经阻滞麻醉剂与神经松懈注射，神经阻滞化学性去神经注射，肉毒毒素A A注射 神经一矫形法神经一矫形法 神经外科治疗神经外科治疗第十五页，本课件共有77页口服/系统性制剂：简单历史n n1950：苯二氮卓 类首次合成n n1966：巴氯芬效力证实n n1974：硝苯呋海因，一种新的骨骼肌的直接松弛剂n n1980：松得乐，一种新的肌张力松解剂引入第十六页，本课件共有77页理学康复的作用n n在干预后为了减少肌肉过度活动，需要全面的康复，其目的在于改进病人UMN综合病征时的运动功能。n n减轻肌肉过度活动功能,常改进UMN综合征时的运动控制n n在内外科干预后，PTs和OTs在症状减少，由此协助病人改进自我照顾，肢体使用，活动,使生活质量提高。第十七页，本课件共有77页运动疗法痉挛状态n n在中枢性损伤后，在肌张力增高前就应采取良肢位，在中枢性损伤后，在肌张力增高前就应采取良肢位，以减少或使痉挛不出现以减少或使痉挛不出现n n应加强对痉挛肌的拮抗肌的活动，抑制痉挛，提高主动肌的协调性和技巧性。n n应避免阻碍协调性和技巧性的动作，如速度快的动作与强化阻抗相反动作可 使痉挛增强。n n采用牵张法使痉挛松驰，用手关节等被动振法，痉采用牵张法使痉挛松驰，用手关节等被动振法，痉挛肌与拮抗肌反复来回交互收缩挛肌与拮抗肌反复来回交互收缩,使拮抗肌收缩力量增强，抑制痉挛冲动，降低痉挛。n n也可用反射法抑制肌强力，如下肢屈肌张力高时，使足趾背屈可抑制之第十八页，本课件共有77页系统性药物巴氯芬(郝智）(1)n n巴氯芬（巴氯芬（baclofenbaclofen），化学名），化学名-4-4-氯氯-苯基苯基r-GABAr-GABA。结构式。结构式为为C C1010H H1212CLNOCLNO2 2n n它是它是GABAGABA的衍生物，的衍生物，GABAGABA不能通过不能通过BBBBBB，经在，经在 碳原子接碳原子接上对位一氯苯簇后即由亲水性而成的亲脂性物质，而得通过上对位一氯苯簇后即由亲水性而成的亲脂性物质，而得通过BBBBBB起作用。起作用。n n巴氯芬对巴氯芬对GABAGABAB B受体有亲合力，在受体突触前与之结合而抑制兴受体有亲合力，在受体突触前与之结合而抑制兴奋性天门冬氨酸谷氨酸的释放与降低单突触性与多突触性反射与奋性天门冬氨酸谷氨酸的释放与降低单突触性与多突触性反射与/或使神经元内或使神经元内K+K+外流，产生超极化，使上运动神经元综合外流，产生超极化，使上运动神经元综合征（征（UMNUMN）引起的骨骼肌痉挛状态缓解。）引起的骨骼肌痉挛状态缓解。n n巴氯芬作用部位为传入至脊髓的神经终末的突触前抑制，以巴氯芬作用部位为传入至脊髓的神经终末的突触前抑制，以改变中间神经元活动与下降改变中间神经元活动与下降 运动神经元活动正常化（见图）运动神经元活动正常化（见图）第十九页，本课件共有77页 系统性药物巴氯芬（2）第二十页，本课件共有77页系统性药物巴氯芬（3）n n药代动力学口服，为胃肠道迅速吸收，分布窖为口服，为胃肠道迅速吸收，分布窖为0.7L/kg0.7L/kg。半。半寿期寿期3-4h3-4h（脑卒中病人为2.78-6.6h）达峰时间）达峰时间较长。较长。与血清蛋白结合率为与血清蛋白结合率为30%30%血药浓度为血药浓度为8040080400 g/Lg/L。口服后仅小部分代谢为活化物质，口服后仅小部分代谢为活化物质，72h内药物以原内药物以原形由尿（形由尿（80%80%）、大便（）、大便（5%5%）排出，）排出，15%在肝内代谢。第二十一页，本课件共有77页系统性的药物巴氯芬（4）n n临床应用临床应用 用于脊髓损伤，多发性硬化等（例如屈肌、伸肌、僵直、疼痛），少用于脑用于脊髓损伤，多发性硬化等（例如屈肌、伸肌、僵直、疼痛），少用于脑性痉挛状态。性痉挛状态。剂量应个体化，成人剂量应个体化，成人5mg3/d5mg3/d，3 3天调整一次剂量，每天调整一次剂量，每3 3天增加天增加5mg5mg，直至起作用，保持此剂量（副作用应最小）。老年人剂量宜从，直至起作用，保持此剂量（副作用应最小）。老年人剂量宜从2.5mg3/d2.5mg3/d开始。开始。剂量不应超过剂量不应超过80mg/d80mg/d 副作用有：镇静作用（嗜睡）、头晕与乏力（副作用有：镇静作用（嗜睡）、头晕与乏力（CNSCNS抑制），并可影响注意力抑制），并可影响注意力和记忆力，且可发生精神混乱，在肌无力影响功能时，考虑停药，此外，尚和记忆力，且可发生精神混乱，在肌无力影响功能时，考虑停药，此外，尚可有低血压，癫痫发作等；可有低血压，癫痫发作等；在出现全身张力低下，呼吸抑制时应维持良好呼吸，迅速由胃肠在出现全身张力低下，呼吸抑制时应维持良好呼吸，迅速由胃肠道排除药物，迅速由静脉注射毒扁豆碱有助于症状恢复。道排除药物，迅速由静脉注射毒扁豆碱有助于症状恢复。第二十二页，本课件共有77页系统性药巴氯芬（5）n n注意事项：注意事项：有消化性溃疡、精神病、呼吸肝肾功能障碍或癫痫时应慎用，有消化性溃疡、精神病、呼吸肝肾功能障碍或癫痫时应慎用，后者应同时服用抗癫痫性药物；后者应同时服用抗癫痫性药物；酒精能增加药物抑制作用，三环类抗抑郁剂增加药物作用；酒精能增加药物抑制作用，三环类抗抑郁剂增加药物作用；本药能增强抗高血压药物作用与钙离子拮抗剂应用可出现直立本药能增强抗高血压药物作用与钙离子拮抗剂应用可出现直立性低血压。性低血压。本药可影响反应性，故驾驶员应慎用。本药可影响反应性，故驾驶员应慎用。妊娠妇女必要时用，初期最好不用。妊娠妇女必要时用，初期最好不用。停药要慢避免反跳作用。停药要慢避免反跳作用。第二十三页，本课件共有77页系统性药物地西泮（diazepam）n nGABAA的协同剂，抗痉挛作用是经由苯二氮卓类GABAA受体复合体的。n n在脊髓水平对输入增加突触前抑制，减少单突触和多突触的反射传导。n n在脊髓损伤和多发性硬化时用于症状缓解，如屈、伸肌痉挛、僵直、疼痛。n n治疗剂量540mg/dn n潜在副作用：嗜睡、呼吸抑制、成瘾、撤药综合征。第二十四页，本课件共有77页系统性药物硝苯呋海因（dantrolene丹曲林）（1）n n结构式为：n n嗜脂性乙内酰脲的衍生物，易通过细胞膜广泛分布。n n由于抑制Ca+从肌质网中释放就解开兴奋一收缩过程。因而是作用在肌纤维上而不是在脊髓上。n n对心肌和平滑肌无明显作用，原因不明。O O ONNH3O2NCH=NXH2O第二十五页，本课件共有77页硝苯呋海因（2）n n用于症状性缓解，特别是阵挛，在所有病因的用于症状性缓解，特别是阵挛，在所有病因的UMNUMN综合征时。综合征时。n n治疗剂量范围治疗剂量范围75400mg/d，成人开始，成人开始25mg/d25mg/d，慢增量至慢增量至100mg/qid100mg/qid。n n可用于脑源性痉挛状态，可作为脊髓痉挛状挛的辅可用于脑源性痉挛状态，可作为脊髓痉挛状挛的辅助用药。助用药。n n潜在副作用：潜在副作用：肌无力，特别是力量处于最差时肌无力，特别是力量处于最差时 肝中毒（肝中毒（1%300mg/d300mg/d，服用过，服用过6060天时易发生，要用前，用后定期检天时易发生，要用前，用后定期检查肝功查肝功 CNSCNS副作用少，可有昏睡。副作用少，可有昏睡。第二十六页，本课件共有77页松得乐（tizanidine替托尼定）n n是咪唑啉（是咪唑啉（imidazolineimidazoline），可乐宁的衍生物，具有对脊髓和），可乐宁的衍生物，具有对脊髓和超脊髓超脊髓 2 2肾上腺素能性受体的协同作用。肾上腺素能性受体的协同作用。n n能防止从脊髓中间神经元（能防止从脊髓中间神经元（interneuroninterneuron）的突触后末端释放）的突触后末端释放兴奋性氨基酸，并可易化甘氨酸的抑制作用。兴奋性氨基酸，并可易化甘氨酸的抑制作用。n n用于症状减轻或解除。在用于症状减轻或解除。在MSMS与与CVDCVD时，抗痉挛状态作用几时，抗痉挛状态作用几与巴氯芬和安定作用相等，在肌无力上不如巴氯芬，镇静作与巴氯芬和安定作用相等，在肌无力上不如巴氯芬，镇静作用不如安定，心血管作用作用不如可乐宁。对阵挛、疼痛与用不如安定，心血管作用作用不如可乐宁。对阵挛、疼痛与夜间痉挛作用较好。夜间痉挛作用较好。n n潜在副作用，镇静、疲乏、昏睡，直立性低血压，嘴干、潜在副作用，镇静、疲乏、昏睡，直立性低血压，嘴干、头昏，可产生肝中毒，定期测肝功。头昏，可产生肝中毒，定期测肝功。第二十七页，本课件共有77页系统性药物其他制剂n n加马喷丁（加马喷丁（GabapentinGabapentin）：一种抗癫痫）：一种抗癫痫GABAGABA类似物，加一环己基簇而成。类似物，加一环己基簇而成。它调节谷氨酸代谢的数种酶的活动，可以用于某些病人的痉挛状态。它调节谷氨酸代谢的数种酶的活动，可以用于某些病人的痉挛状态。n n拉莫三嗪（拉莫三嗪（LamotrigineLamotrigine）：一种抗癫痫药物，能阻滞电压和应用）：一种抗癫痫药物，能阻滞电压和应用依赖钠通依赖钠通道减少谷氨酸和其他兴奋性氨基酸释放，由此减少某些病人的痉挛状态。道减少谷氨酸和其他兴奋性氨基酸释放，由此减少某些病人的痉挛状态。n n赛庚啶（赛庚啶（CyproheptadineCyproheptadine）：）：5-HT5-HT的拮抗剂，可以中和脊髓和超脊髓的五的拮抗剂，可以中和脊髓和超脊髓的五羟色胺能性兴奋性输入，而用于治疗痉挛状态。羟色胺能性兴奋性输入，而用于治疗痉挛状态。n n大麻甙类大麻甙类样化合物（样化合物（Cannabinoid-like compoundsCannabinoid-like compounds）：有二种受体）：有二种受体CB1CB1和和CB2CB2。CB1CB1受体主要存于中枢和周围神经元中，为这种受体（例如受体主要存于中枢和周围神经元中，为这种受体（例如 dronabinoldronabinol，康苯吡酮）的协同剂，可用于肌肉痉挛，康苯吡酮）的协同剂，可用于肌肉痉挛/痉挛状态。痉挛状态。n n可乐定（可乐定（clonidineclonidine）：一种选择性）：一种选择性2-2-受体协同剂，其抗痉挛状态作用可能受体协同剂，其抗痉挛状态作用可能由于感觉输入的由于感觉输入的2-2-介导的突触前抑制加强所致，低血压是潜在性副作用。介导的突触前抑制加强所致，低血压是潜在性副作用。第二十八页，本课件共有77页几种抗痉挛状态药物特征比较 药物药物 剂量剂量 作用部位作用部位 副作用副作用 疗效疗效巴氯芬巴氯芬 (baclofen)(baclofen)15mg/d15mg/d，逐渐调增至，逐渐调增至80mg80mg，要个体化，要个体化抑制脊髓天门冬酸，抑制脊髓天门冬酸，谷氨酸释放，降低谷氨酸释放，降低单多突触传导单多突触传导头晕、嗜睡、恶心、头晕、嗜睡、恶心、口干口干脊髓损伤（脊髓损伤（SCISCI）复发性硬化复发性硬化（MSMS）卒中）卒中（CVDCVD）稍差脑瘫）稍差脑瘫（CPCP）地西泮地西泮 (diazepam)(diazepam)开始开始4mg/d 4mg/d 最大最大40mg/d40mg/d在脊髓水平增加突在脊髓水平增加突触前抑制减少单、触前抑制减少单、多触突传导多触突传导嗜睡、困倦、共济嗜睡、困倦、共济失调，依赖性，撤失调，依赖性，撤药综合征药综合征SCISCI、MSMS、CVDCVD与与CPCP硝苯呋海因硝苯呋海因 (dantrolene)(dantrolene)丹曲丹曲林林2050mg/d 2050mg/d 最大最大400-400-600mg/d600mg/d减少钙流穿越骨骼减少钙流穿越骨骼肌，肌质网使肌膜肌，肌质网使肌膜兴奋性降低和松解兴奋性降低和松解骨骼肌收缩骨骼肌收缩乏力、腹泻恶心、乏力、腹泻恶心、头晕致死肝炎，治头晕致死肝炎，治疗剂量即有全身无疗剂量即有全身无力力SCISCI、CVDCVD、CPCP松得乐松得乐 (tizanidine)(tizanidine)替托替托尼定尼定由由4mg/d4mg/d开始逐渐调开始逐渐调量至量至24mg/d24mg/d具有对脊髓和超脊具有对脊髓和超脊髓髓22肾上腺素触受肾上腺素触受体协同作用，抑制体协同作用，抑制天门冬氨酸释放天门冬氨酸释放嗜睡低血压，疲乏，嗜睡低血压，疲乏，直立性低血压。直立性低血压。脑与脊髓性痉挛脑与脊髓性痉挛妙纳妙纳 (myonol)(myonol)500mg3/d500mg3/d抑制抑制r-r-运动神经元运动神经元的自发冲动，抑制的自发冲动，抑制肌梭传入冲动，使肌梭传入冲动，使骨骼张力下降骨骼张力下降肌肉过度松弛，胃肌肉过度松弛，胃病、恶心、厌食、病、恶心、厌食、脑骨、嗜睡脑骨、嗜睡CVDCVD脊髓病变，脑脊髓病变，脑外伤外伤第二十九页，本课件共有77页鞘内注射巴氯芬（ITB）n n上世纪上世纪8080年代才开始应用n n口服巴氯芬，脂溶性差，不易通过BBBBBB，经，经ITB后，后，CSFCSF中浓度提高，腰段水平中浓度提高，腰段水平4倍于颈段倍于颈段n n鞘内注射巴氯芬，使在IaIa纤维终末摹拟突触前抑制，巴氯芬是GABAGABAB B受体的协同剂，受体的协同剂，GABAGABA与此受体结合减少钙流至突触前终末而降低递质量的与此受体结合减少钙流至突触前终末而降低递质量的释放。释放。n nITBITB包括病人选择，种植与泵的维持包括病人选择，种植与泵的维持第三十页，本课件共有77页ITB的病人选择n n痉挛状态应是严重的；n n对口服药物反应差，对创伤性治疗疗效差，如神经阻滞对口服药物反应差，对创伤性治疗疗效差，如神经阻滞等；等；n n对对ITB巨丸剂量呈阳性反应（给药试验）；巨丸剂量呈阳性反应（给药试验）；n n体积大，腹部可装泵；体积大，腹部可装泵；n n一般病后一年才做；一般病后一年才做；n n由肾排出，在肾病、妊娠、哺乳、精神不正常者不做第三十一页，本课件共有77页ITB 巨丸给药试验n n将本试验目的，一切事项向病人或保护人说清将本试验目的，一切事项向病人或保护人说清n n开始：50g（一般注射后（一般注射后0.51小时作用开始，4 4小时达高峰，持续8小时或更长，小时或更长，AshworthAshworth量表量表减降减降12级）。如临床反应不定：级）。如临床反应不定：2424小时后小时后 再注射再注射75 75 g，如临床反应仍不满意 再再2424小时后小时后 再注射再注射100 100 g g，如再反应不良，即不，如再反应不良，即不宜应用宜应用ITB第三十二页，本课件共有77页ITB泵n n泵由程序性泵，鞘内导管和一个带有印刷机和外部程序仪组成；泵由程序性泵，鞘内导管和一个带有印刷机和外部程序仪组成；n n泵，一种钛盘，直径为泵，一种钛盘，直径为7.6cm7.6cm，由锂电池供电；，由锂电池供电；n n泵内有泵内有1 1个个10ml10ml或或18ml18ml的药物贮藏器，插进的药物贮藏器，插进HuberHuber针头贮药；针头贮药；n n有一个细菌滤器和一个声报警系统一调整电池和药物容量用；有一个细菌滤器和一个声报警系统一调整电池和药物容量用；n n泵内计算机与外程序相连，便于调控给药速率，模式。泵内计算机与外程序相连，便于调控给药速率，模式。第三十三页，本课件共有77页Three examples of implantable drug delivery devices.From left to right:the arrow model 3000,with pump tubing attached;the infusaid,with pump tubing attached and the SyncroMed model 8611H,with pump tubing attached and a connector piece to intraspinal catheter.第三十四页，本课件共有77页ITB泵的维持（1）n n在种植后头60天，24小时内输注剂量为当初试验用巨丸剂量，后由痉挛程度，副作用修正剂量，要个体化。n n脑源性痉挛状态可增加5%15%剂量n n在种植的后60天，剂量要小，但能起作用。20%药物可夜间输入n nITB在脊髓损伤时为221400g/日如此可达24个月第三十五页，本课件共有77页ITB泵的维持（2）n n每隔每隔412412周须再次灌满药周须再次灌满药n n按时灌泵失败可发生撤药综合征，可服用丹曲林或巴氯芬n n在再灌期间，使足以控制症状，可增加剂量5%20%。在有副作用时剂量可减少。在有副作用时剂量可减少10%20%10%20%，5%5%病在长时应用后可成为顽固、难治病在长时应用后可成为顽固、难治病人病人n n可行可行2 2周假期或鞘内注射芬太尼或与其他药物联合应周假期或鞘内注射芬太尼或与其他药物联合应用用第三十六页，本课件共有77页ITB泵药的副作用n n嗜睡、发软与眩晕n n药物过量，可缓慢注射,在急性发作，应减量10%20%n n可发生惊厥发作，呼吸抑制意识丧失与昏迷，应立即停药，静注毒扁豆碱对呼吸抑制有帮助，但不是对抗剂第三十七页，本课件共有77页ITB的并发症n n对巴氟芬过敏，对副作用不能耐受，药物耐药，脑脊液漏，血肿感染，软组织糜烂，疾病发展，并发内科病n n药物超量，药量不足n n导管扭曲，脱开,位置改变，阻塞n n泵程序化错误，低功能或能源失败第三十八页，本课件共有77页痉挛症状的酚、乙醇注射疗法n n历史：乙醇乙醇19601960年即用作神经松解药物，功效不定；年即用作神经松解药物，功效不定；19201920年代酚用于治疗癌痛，功效不定，19601960年年后注射治疗痉挛状态。后注射治疗痉挛状态。乙醇、酚注射作为神经松解（乙醇、酚注射作为神经松解（neurolysisneurolysis），由于），由于口服药物影响认知功能等，故目前用药增多。口服药物影响认知功能等，故目前用药增多。第三十九页，本课件共有77页神经松解术：方法n n确定运动点n n常规消毒，利多卡因或利多卡因/丙胺卡因-阿司特拉（EMLA）麻醉n n2227号，聚四氟乙烯（teflon）包裹的单极针刺入，先以低输出脉冲电流刺激，至用最小电流66个月，发个月，发病后病后 TBI9TBI9个月，损个月，损伤后伤后 MS MS 需要时需要时 缺氧症缺氧症1212个月，个月，发生后发生后 CP 6-8CP 6-8岁后岁后第六十页，本课件共有77页神经外科干预选择性背根切断术：切断背根输入径路，中断脊髓反射孤，缓解痉挛状态和疼痛 周围神经切除术：用于某些肌肉组的强直状态处理。脊髓神经纤维切断术:从T12到S1外科切开脊髓使成背、腹而部分，中断反射弧 背柱电刺激：背柱硬膜外电刺激能降低张力。第六十一页，本课件共有77页Baclofen 治疗脊髓损伤性痉挛的疗效观察首都医科大学首都医科大学 康复医学院康复医学院中国康复研究中心中国康复研究中心 脊髓损伤康复科脊髓损伤康复科 刘根林刘根林 汪家琮汪家琮 第六十二页，本课件共有77页摘 要n n目的：观察脊髓损伤性痉挛患者口服BaclofenBaclofen的解痉效果。n n资料和方法：8989例患者连续服药例患者连续服药2 2个月，有效剂量为15mg15mg日150mg150mg日，平均日，平均50mg50mg日：其中有3 3例患者长期大剂量(超过超过80mg80mg日日)服药，服药，已随访已随访4 4年。年。n n结果：采用改良结果：采用改良AshworthAshworth评分平均降低评分平均降低1 1级的有8686例，有效率达例，有效率达96966 6。结论：该药物对不同年龄、。结论：该药物对不同年龄、性别、损伤部位、损伤程度和损伤时间的患者均有明性别、损伤部位、损伤程度和损伤时间的患者均有明显的解痉效果，长期服药对肝肾功能无影响。显的解痉效果，长期服药对肝肾功能无影响。n n关键词关键词 脊髓损伤脊髓损伤 痉挛状态痉挛状态 BaclofenBaclofen第六十三页，本课件共有77页 EAbstract Objective:To study the antispasticity effect of Baclofen on EAbstract Objective:To study the antispasticity effect of Baclofen on spasticity in spinal cord injured patients.Materials and Methods:89 spasticity in spinal cord injured patients.Materials and Methods:89 cases were treated with Baclofen administration for at least two cases were treated with Baclofen administration for at least two months,the range of drug dosage was 15 mg to 150mg per day,months,the range of drug dosage was 15 mg to 150mg per day,50mg in average.Three of them have taken the drug(more than 50mg in average.Three of them have taken the drug(more than 80mg per day)for four years.Results:The spasticity was reduced 1 80mg per day)for four years.Results:The spasticity was reduced 1 grade in average in 86 cases,96.6%,according to revised Ashworth grade in average in 86 cases,96.6%,according to revised Ashworth Scale.Conclusions:Baclofen has a good antispasticity effect on Scale.Conclusions:Baclofen has a good antispasticity effect on spasticity in spinal cord injury with different age,sex,age of injury,spasticity in spinal cord injury with different age,sex,age of injury,level or completeness of injury.No side effects have been found to level or completeness of injury.No side effects have been found to the liver and kidney function after long time of Baclofen the liver and kidney function after long time of Baclofen administration.administration.n n Key words3 spinal cord injury;spasticity;Baclofen Retrospective Key words3 spinal cord injury;spasticity;Baclofen Retrospective study of effect of Baclofen on spasticity in spinal cord injury LIU Gen-study of effect of Baclofen on spasticity in spinal cord injury LIU Gen-lin,WANG Jia-zong Department of Spinal Cord Injury Rehabilitation of lin,WANG Jia-zong Department of Spinal Cord Injury Rehabilitation of China Rehabilitation Research Center,Faculty ofChina Rehabilitation Research Center,Faculty ofn nRehabilitation of the Capital University of Medkical Sciences 100077 Rehabilitation of the Capital University of Medkical Sciences 100077 Beijing,ChinaBeijing,China第六十四页，本课件共有77页药物简介Baclofen常译为贝克洛酚或巴氯酚，商品名称是郝智(原名脊舒)，化学名为3-(对氯苯)-氨基丁酸，能激活GABAB受体，降低脊髓单突触或多突触的反射电位，是目前最有效、副作用最少的骨骼肌松弛剂。自70年代以来，Baclofen在国外一直被广泛用于脊髓损伤性痉挛患者的治疗。1994年，我科在国内率先将此药应用于脊髓损伤合并痉挛的临床治疗，取得较好效果，现报告如下。第六十五页，本课件共有77页临床资料 选自19942001年脊髓损伤住院患者，总数89例。服药时间均超过2个月。其中男性69例，女性20例：患者年龄17-72岁，平均36岁：受伤时间1月一16年，平均7月：四肢瘫36例，截瘫53例：完全性损伤49例，不全性损伤40例。第六十六页，本课件共有77页给药方法n nBaclofen的服药方法较为特殊，与一般口服药不同，故应在医生指导下进行。n n先给予5mg，每日三次，口服。逐步增加剂量，每日增加5mg。增加剂量的间隔时间为37天，至痉挛明显减轻为维持剂量。成人一般剂量为30120mg日，最大剂量用过150mg日。如需停药应逐步减量，减量方法与增加剂量方法相同。第六十七页，本课件共有77页服药效果n n评定方法采用改良评定方法采用改良AshworthAshworth评分法，具体内容如下：评分法，具体内容如下：0 0级级 无肌张力增高；无肌张力增高；1 1级级 肌张力轻度增高，受累部分被动屈伸时，在肌张力轻度增高，受累部分被动屈伸时，在ROMROM之末呈现最小的阻力，或出现忽然的卡住和释放。之末呈现最小的阻力，或出现忽然的卡住和释放。l l级级 肌张力轻度增高，被动屈伸时，在肌张力轻度增高，被动屈伸时，在ROMROM后后5050的范围的范围内出现忽然的卡住，然后在内出现忽然的卡住，然后在ROMROM后后5050的范围内，始终的范围内，始终呈现一定的阻力。呈现一定的阻力。2 2级级 较明显肌张力增高，但肢体尚易于屈伸；较明显肌张力增高，但肢体尚易于屈伸；3 3级级 明显肌张力增高，被动活动困难；明显肌张力增高，被动活动困难；4 4级级 肢体屈伸受限。肢体屈伸受限。第六十八页，本课件共有77页疗效评定标准：n n有效：改良Ashworth评分降低1级或1级以上：n n无效：改良Ashworth评分无变化。第六十九页，本课件共有77页治疗结果：n n1 1根据疗效评定标准，根据疗效评定标准，8989例患者中，改良例患者中，改良AshworthAshworth评分平均降评分平均降低低1 1级的有级的有8686例，有效率达例，有效率达96966 6；无效的有；无效的有3 3例，占例，占3 34 4。n n2 2坐位平衡和转移能力改善有坐位平衡和转移能力改善有1010例；站立平衡和步行能力改善有例；站立平衡和步行能力改善有6 6例；例；排尿困难减轻有排尿困难减轻有3 3例。例。n n3 3最小有效剂量为最小有效剂量为15mg15mg日，最大有效剂量为日，最大有效剂量为150mg150mg日，平均有效日，平均有效剂量为剂量为50mg50mg日。日。n n4 4常见的副作用有：嗜睡、乏力常见的副作用有：嗜睡、乏力9 9例：恶心例：恶心2 2例；尿失禁例；尿失禁3 3例；幻觉例；幻觉2 2例。例。n n5 5服药后服药后2 2周、周、4 4周、周、8 8周定期检查血、尿常规，肝功、肾功、心电图，周定期检查血、尿常规，肝功、肾功、心电图，均未见异常。其中有均未见异常。其中有3 3例患者长期大剂量例患者长期大剂量(超过超过80mg80mg日日)服药，已服药，已随访随访4 4年，每年复查肝肾功能未见异常。年，每年复查肝肾功能未见异常。第七十页，本课件共有77页 讨 论n n脊髓损伤患者的痉挛表现为受累骨骼肌的不自主收缩，影响脊髓损伤患者的痉挛表现为受累骨骼肌的不自主收缩，影响患者的日常生活动作的完成和康复训练的进行，因而是康复患者的日常生活动作的完成和康复训练的进行，因而是康复治疗中亟待解决的一个主要问题。治疗中亟待解决的一个主要问题。n n痉挛对患者的影响有正反两方面。适度的痉挛可减缓患者肌萎痉挛对患者的影响有正反两方面。适度的痉挛可减缓患者肌萎缩的发生，肌肉不萎缩则利于减少压疮的发生；另外痉挛可减缩的发生，肌肉不萎缩则利于减少压疮的发生；另外痉挛可减少深静脉血栓的形成，有些患者经适当的指导和训练，可利用少深静脉血栓的形成，有些患者经适当的指导和训练，可利用痉挛完成一些转移动作：对不全瘫患者，则可利用痉挛来增强痉挛完成一些转移动作：对不全瘫患者，则可利用痉挛来增强关节的稳定性及增加肌力以完成步行动作，这是痉挛有利的一关节的稳定性及增加肌力以完成步行动作，这是痉挛有利的一面。但痉挛过重则会严重限制关节活动范围，引起疼痛和关节面。但痉挛过重则会严重限制关节活动范围，引起疼痛和关节挛缩，严重阻碍患者日常生活动作的完成，如：穿脱衣裤、鞋挛缩，严重阻碍患者日常生活动作的完成，如：穿脱衣裤、鞋袜、完成转移动作等。因此，严重的痉挛必须进行治疗处理。袜、完成转移动作等。因此，严重的痉挛必须进行治疗处理。第七十一页，本课件共有77页n n使用使用BaclofenBaclofen这一有效抑制痉挛的药物，通过调整剂量来调节这一有效抑制痉挛的药物，通过调整剂量来调节缓解痉挛的程度而又不至于使痉挛的有用部分去除，不影响患缓解痉挛的程度而又不至于使痉挛的有用部分去除，不影响患者的功能发挥，这是符合康复的观点和要求的。从治疗结果可者的功能发挥，这是符合康复的观点和要求的。从治疗结果可以看出，使用以看出，使用BaclofenBaclofen缓解痉挛取得了满意的效果，采用改缓解痉挛取得了满意的效果，采用改良良AshworthAshworth评定，评定，8686名患者平均降低名患者平均降低1 1级，有效率达级，有效率达96966 6，使患者坐位平衡能力、转移能力、站立于衡和步行能力均，使患者坐位平衡能力、转移能力、站立于衡和步行能力均有不同程度的提高，为确保脊髓损伤患者达到预期的康复目标