晚期乳腺癌临床诊疗专家共识课件.pptx
中国晚期乳腺癌中国晚期乳腺癌临床床诊疗专家共家共识2016（一）（一）1.中国中国晚期乳腺癌晚期乳腺癌临床床诊疗专家共家共识2016中华医学杂志2016;96(22):171917272.一、指南一、指南总则乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤中国女性乳腺癌发病率和死亡率呈逐年上升趋势预计2015年中国新发乳腺癌病例达27.2万，死亡约7万余例CACancerJClin2016;66(2):1151323.一、指南一、指南总则Oncologist,2014,19(6):608-615JClinOncol,2010,28(1):92-98AdvExpMedBiol,2007,608:1-22在新发乳腺癌患者中，有3%10%的患者初次诊断即有远处转移早期患者中有30%40%可发展为晚期乳腺癌（advancedbreastcancer，ABC），5年生产率约为20%，中位生存时间为24年，不同亚型和不同转移部位、不同治疗手段都会得到不同结果ABC不可治愈，但可治疗以延延缓疾病疾病进展展、改善生活改善生活质量量、延延长生存生存为目的：多学科参与管理多学科参与管理个性化干个性化干预手段手段患者家属参与治患者家属参与治疗决定决定综合考合考虑患者感受、意患者感受、意愿、愿、经济承受能力承受能力4.二、二、肿瘤瘤评估原估原则诊断分期相关检查至少应包括病史病史、体格体格检查、血液学血液学检查（如血常规、肝肾功能、血电解质、肿瘤标志物）和影像学影像学检查准备进行曲妥珠单抗治疗还应加入心功能检查（如心脏彩超）等影像学检查部位应包括胸胸（X光片、必要时CT）、腹腹（超声，必要时CT或MRI）、骨骨扫描描等。PET-CT用于判断是否复发或多发病灶，不作为常规检查肿瘤标志物是评价治疗反应的辅助指标，不能作为调整治疗的依据，结合影像学检查做明确判断，建议动态观察，12个月后再次复查有明显头部症状或体征的患者应进行头部影像学部影像学检查（CT或MRI），HER2阳性或三阴性乳腺癌患者特别关注脑转移，进行转移灶活检，进行乳腺癌生物学指标的再评估（如HR、HER2和Ki67）疗效效评价价间隔隔时间综合考虑疾病进展速度、转移部位和范围及治疗方式：一般内分泌治疗：23个个月月；化疗：23个周期个周期5.三、三、ABC治治疗基本原基本原则1.治疗选择应考虑HR和和HER2状状态、既往治既往治疗（疗效、毒性、耐受性等）、无病期无病期间、肿瘤瘤负荷荷（转移部位和数量）、年年龄、一般一般状状态、月月经状况状况、合并症合并症等因素2.当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有1次HR和/或HER2阳性，就推荐相应的内分泌和/或抗HER2治疗3.避免老年患者治疗不足和年轻患者过度治疗4.对初治IV期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争议，需要前瞻性临床试验进一步证实5.单个病灶的局部复发尽可能选择根治性治疗：手术+放疗；不适合手术的患者进行全身治疗ExpertOpinTherTarget.2011;15(1):2130Cancer2010,16(5):1226-1233Cancer,1994,74(1):416-4236.原原发灶与灶与转移灶移灶ER、HER2状状态不一致不一致ExpertOpin.Ther.Targets2011,15(1):21-30可能的原因可能的原因：疾病进展过程中的克隆选择肿瘤异质性检测技术上的偏差结果判读上的偏差当原发灶和转移灶检测结果不一致时：只要只要有一次有一次HR和（或）HER2阳性，就应推荐相推荐相应的内分泌治的内分泌治疗和（或）和（或）抗抗HER2治治疗。7.初初诊MBC患者是否接受局部手患者是否接受局部手术存在争存在争议CancerRes.1989,49(8):1996-2001临床前研究提示局部手术会加快MBC进展一些回顾性研究提示局部手术可以改善MBC患者生存也有部分研究提示局部手术没有带来生存获益阴阴性性结果果阳阳性性结果果8.四、不可手四、不可手术的局部晚期、非炎性乳腺癌的局部晚期、非炎性乳腺癌穿刺活穿刺活检，得到，得到ER、PR、HER2和和Ki67的表的表达情况；达情况；完整完整评估分期，包括病估分期，包括病史、体格史、体格检查、实验室室检查、胸腹部影像、骨、胸腹部影像、骨扫描，可描，可选择PET-CT全身治全身治疗可手可手术不可手不可手术保乳手保乳手术或或全乳全乳切除加腋切除加腋窝淋巴淋巴结清清扫全身治全身治疗：化化疗优先考先考虑蒽蒽环、紫杉方案、紫杉方案HER2阳性：曲妥珠阳性：曲妥珠单抗抗联合紫合紫杉、曲妥珠杉、曲妥珠单抗序抗序贯蒽蒽环HR阳性：内分泌治阳性：内分泌治疗或化或化疗9.五五、不可手、不可手术的局部晚期、炎性乳腺癌的局部晚期、炎性乳腺癌全全身身治治疗可手可手术不可手不可手术乳腺切除乳腺切除术加腋加腋窝淋巴淋巴结清清扫全身治全身治疗局部局部-区域放区域放疗（胸壁和淋巴（胸壁和淋巴结）10.六、六、ER阳性阳性/HER2阴性晚期乳腺癌治阴性晚期乳腺癌治疗pABC中重要的定义：内内脏危象危象：由症状、体征、实验室检查、疾病凯苏进展确认的数个脏器功能异常。内脏危象并非单纯指存在内脏转移，而指危重的内脏情况需快速有效治疗而控制疾病进展，尤其指进展后失去化疗机会的情况。原原发性内分泌耐性内分泌耐药：术后后辅助助内分泌治疗2年内年内出现复发转移，或转移移性性乳腺癌内分泌治疗6个月内个月内出现疾病进展。继发性内分泌耐性内分泌耐药：术后后辅助助内分泌治疗2年后年后出现复发转移，或在完完成成辅助内分泌治疗12个月内个月内出现复发转移，或一线内分泌治疗 6个月个月出现进展。11.六、六、ER阳性阳性/HER2阴性晚期乳腺癌治阴性晚期乳腺癌治疗p治疗原则：内内脏危象危象/有有症状的内症状的内脏转移移肿瘤瘤负荷不荷不大的内大的内脏转移移快速快速进展展快速快速缓解解症状症状转移灶局限于移灶局限于乳腺、骨或乳腺、骨或软组织内分泌治内分泌治疗耐耐药内分泌内分泌治治疗化化疗对于HR阳性、HER-2阴性的MBC，病变局限在乳腺、骨和软组织以及无症状，肿瘤负荷不大的内脏转移患者，可以优先选择内分泌治疗12.六、六、ER阳性阳性/HER2阴性晚期乳腺癌治阴性晚期乳腺癌治疗p药物选择：绝经前前：卵巢抑制或手术去势联合内分泌药物治疗辅助治疗未使用他莫昔芬或已中断12个月他莫昔芬联合卵巢抑制或去势卵巢抑制或去势联合芳香化酶抑制剂（AI）绝经后后：一线内分泌治疗首选AI，或他莫昔芬、托瑞米芬一线治疗失败后他莫昔芬、托瑞米芬、不同机制的AI、氟维司群、孕激素类药物等辅助治疗使用过他莫昔芬13.目前目前证据不支持氟据不支持氟维司群司群联合内分泌治合内分泌治疗氟维司群注射液是一种新型雌激素受体拮抗剂，治疗对象为已接受抗雌激素药物（如他莫昔芬）但病情仍趋恶化的绝经后妇女联合组的PFS和OS略优于对照组，但无显著差异二线治疗的一项III期研究显示氟维司群联合阿那曲唑或依西美坦的疗效与氟维司群相似NEnglJMed2012,367(5):435-444绝经后患者HR阳性MBC一线治疗试验组：氟维司群+阿那曲唑对照组：阿那曲唑主要治主要治疗终点点无进展生存期（PFS）次要研究次要研究终点点总生存期（OS）安全性（N=707，1:1）FACT研究研究14.内分泌治内分泌治疗耐耐药后的靶向治后的靶向治疗选择临床前研究发现内分泌治疗耐药机制可能与m-TOR信号传导通路的激活有关依维莫司联合依西美坦与依西美坦单药相比，显著延长PFSNEnglJMed2012,366(6):520-529HR阳性MBC患者非甾体AI用于辅助治疗或晚期治疗试验组：依维莫司+依西美坦对照组：安慰剂+依西美坦主要治主要治疗终点点无进展生存期（PFS）次要研究次要研究终点点总生存期（OS）ORR安全性（N=724，2:1）15.细胞周期蛋白依胞周期蛋白依赖性激性激酶 4/6（CDK4/6）抑制）抑制剂Palbociclib是FDA批准首个细胞周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6）抑制剂，与来曲唑联合应用作为治疗ER阳性/HER2阴性绝经后转移性乳腺癌的一线治疗Palbociclib联合来曲唑（PFS：20.2个月）与来曲唑单药（PFS：10.2个月）相比，显著延长PFSLancetOncol2015;16:2535ER阳性/HER2阴性绝经后MBC患者未接受过系统治疗试验组：Palbociclib+来曲唑对照组：来曲唑单药主要治主要治疗终点点无进展生存期（PFS）次要研究次要研究终点点总生存期（OS）ORR安全性（N=400，1:1）PALOMA-1/TRIO-18研究研究16.细胞周期蛋白依胞周期蛋白依赖性激性激酶 4/6（CDK4/6）抑制）抑制剂Palbociclib联合氟维司群可作为二线内分泌治疗，PFS显著延长，同事生活质量获得改善NEnglJMed2015;373:209-19HR阳性/HER2阴性MBC患者接受过内分泌治疗试验组：Palbociclib+氟维司群对照组：安慰剂+氟维司群主要治主要治疗终点点无进展生存期（PFS）次要研究次要研究终点点总生存期（OS）ORR安全性（N=521，2:1）Palbociclib联合氟合氟维司群司群III期研究期研究17.
