内脏利什曼病.pdf

九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/感染内科/内脏利什曼病.html疾病名：内脏利什曼病英文名：visceral leishmaniasis缩写：别名：black sickness；Burdwan fever；kala-azar；黑热病；内脏利什曼原虫病ICD号：B55.0分类：感染内科概述：利什曼病(leishmaniasis)系利什曼原虫所引起的寄生虫病，由不同虫种引起的利什曼病的临床表现也不同，可分为内脏利什曼病(visceral leishmaniasis，VL)，皮肤利什曼病(cutaneous leishmaniasis，CL)和黏膜皮肤利什曼病(mucocutaneous leishmaniasis，ML)三种。内脏利什曼病也称黑热病(kala-azar)，是由杜氏利什曼原虫(Leishmania donovani)所引起的全身性疾病，以长期发热、肝脾肿大、末梢血白细胞数减少和血浆球蛋白增高为其主要临床特征。流行病学：本病呈全球性分布，主要见于亚洲的中国和次大陆及中东一些国家，非洲和欧洲地中海沿岸国家，以及南美巴西、秘鲁等国。我国的辽宁、河北、北京、天津、山西、山东、河南、安徽、江苏、陕西、四川、湖北、甘肃、新疆、内蒙均曾有本病的流行。建国后开展大规模防治工作，至1958年已基本控制了本病的流行，但在新疆、甘肃南部和四川北部仍有散发病例发生。在流行病学上本病可分为人源型(平原型)、犬源型(山丘型)和自然疫源型(荒漠型)三大类型，前两型的传染源为病人和犬，后型主要为野生动物如野鼠等。我国的主要传播媒介是中华白蛉，在新疆则为长管白蛉。荒漠型内脏利什曼病主要见于新疆及内蒙，患者主要为2岁以下的婴儿，外来人群的成人感染者可以表现为淋巴结型利什曼病，传播媒介为野栖蛉种吴氏白蛉和亚历山大白蛉。人类对本病有普遍的易感file:/C|/html/感染内科/内脏利什曼病.html（第 16 页）2008-4-27 15:49:20CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/感染内科/内脏利什曼病.html性，但10岁以下儿童更为易感。营养不良等因素也有利于本病的发生，而免疫状态的低下可使本病的病情更为严重。病因：引起内脏利什曼病的病原体是杜氏利什曼原虫指名亚种、杜氏利什曼原虫婴儿亚种和杜氏利什曼原虫恰氏亚种，也有学者认为这三种均是独立的虫种。近来也有报告热带利什曼原虫(Ltropica)偶也可引起内脏利什曼病。利什曼病原虫的生活史包括前鞭毛体(promastigote)和无鞭毛体(amastigote)(以前称利朵体)两期，前者见于白蛉体内及培养基内，后者见于哺乳动物宿主体内。前鞭毛体呈锥形，前端较宽，后端较尖细，大小为1525m×1.53.5m，有鞭毛一根自前部顶端伸出体外，核位于中央，动基体位于前部。无鞭毛体呈椭圆形，大小为2.95.7m×1.84.0m，内有核及动基体。当白蛉叮咬时，病人或储存宿主体内的无鞭毛体进入白蛉胃内，转化为前鞭毛体，经7天左右的发育和繁殖后，前鞭毛体进入白蛉喙部。此时白蛉如再叮咬人或其他动物宿主时，前鞭毛体进入其体内，为吞噬细胞所吞噬，转变为无鞭毛体并进行繁殖，且被带至网状内皮系统各器官继续繁殖。各种利什曼原虫的形态除大小外，并无明显差异，只能依据同工酶电泳和DNA分析等方法来鉴别虫种。发病机制：当杜氏利什曼原虫前鞭毛体自白蛉喙部进入人体后，即为宿主的吞噬细胞所吞噬。前鞭毛体表膜上的糖蛋白Gp63可与巨噬细胞表面的C3受体结合，而其表膜上另一大分子膦酸酯多糖(lipophosphoglycan，LPG)则可激活补体，使C3沉着在虫体表面，并通过CR3 (C3biR)受体而使虫体附着于巨噬细胞，而使之被吞噬。前鞭毛体转变为无鞭毛体，并在巨噬细胞内繁殖，直至将吞噬细胞胀破，无鞭毛体又为其他吞噬细胞所吞噬，并继续繁殖。网状内皮系统大量增生，导致淋巴结肿大和肝、脾肿大。file:/C|/html/感染内科/内脏利什曼病.html（第 26 页）2008-4-27 15:49:20CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/感染内科/内脏利什曼病.html病理学变化主要为肝大，枯氏细胞增生，胞浆内充满大量无鞭毛体，常有浆细胞浸润。脾肿大，髓索中有大量吞噬细胞和网织细胞增生，并有浆细胞浸润，窦内皮细胞增生，吞噬细胞内有大量无鞭毛体。脾小结数量明显减少，结构不清，且显著萎缩，中央动脉周围淋巴鞘胸腺依赖区内小淋巴细胞几乎全部丧失。各类血细胞的减少与脾功能亢进有关。临床表现：1.潜伏期 本病的潜伏期为33.5月，有的可达5.5个月或更长。2.临床症状与体征 本病常见的症状有发热，典型者呈双峰热型，也可呈弛张热型或稽留热型。常伴有出汗、疲乏、全身不适及无力。全身淋巴结轻度肿大及肝、脾肿大，后者尤为明显。有时皮肤可出现斑丘疹，红斑或色素减退斑，刮片可找到无鞭毛体，皮疹也可在治疗后出现，后者则称为黑热病后皮肤利什曼病(PKADL，post kala-azar dermal leishmaniasis)。末梢血液白细胞明显减少，继之出现贫血、鼻出血、齿龈出血或皮肤瘀点。感染较重的患者面部、四肢等处皮肤逐渐呈暗黑色，因而本病也被称为黑热病。3.临床类型 李宗恩及钟惠澜(1935)将本病的早期临床表现分为以下临床类型：(1)结核型：缓慢发病，午后发热，盗汗，咳嗽，食欲缺乏，常被误诊为肺结核。(2)伤寒型：约有1/3的病例先有发热，头痛等症状，继之体温上升至3940，持续不退，并有便秘和腹胀，脾肿大及末梢血液白细胞数减少，很类似伤寒病。(3)波浪热型：有时患者热型呈波浪状，出汗多，脾肿大及末梢血液白细胞数减少，类似布氏杆菌病，但无关节疼痛。(4)疟疾型：发冷、发热及出汗，类似疟疾之发作，可每日或间日发作一file:/C|/html/感染内科/内脏利什曼病.html（第 36 页）2008-4-27 15:49:20CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/感染内科/内脏利什曼病.html次，一般只连续23天，但也可持续数周。(5)双峰热型：约1/3的早期病例呈双峰热型，即24h内体温有两次升降，一次在清晨，另一次在午后或夜间。(6)呼吸道感染型：不少病例的初期症状类似上呼吸道感染，其中有些病例可类似流感。(7)胃肠型：常见于儿童，表现为胃肠道不适，轻度腹泻、便秘、腹痛等。并发症：肺炎多见于儿童病例，预后较差。成人病例常可见到急性粒细胞缺乏症，如不及时治疗，多在2周内死亡。走马疳或坏死性口腔炎是很严重的并发症，由于抗生素的广泛应用，现已甚为罕见。实验室检查：患者末梢血液白细胞数及粒细胞减少，继之血小板数及红细胞数也均下降。血浆中球蛋白量明显增多，故球蛋白水试验也呈阳性。麝香草酚浊度试验也阳性。血沉增快。1.血清免疫学检查 常用的有直接凝集试验(DAT)，补体结合试验(CFT)，间接荧光抗体技术(IFAT)及酶联免疫吸附试验(ELISA)，其中以DAT、IFAT及ELISA较为敏感，ELISA与麻风患者有交叉反应。血清循环抗原(CAg)的检测对本病的早期诊断和疗效考核具有重要价值。2.分子生物学检查 以PCR检测患者体内利什曼原虫的KDNA，其有特异性与敏感性均高，且可有早期诊断与考核疗效的价值。其他辅助检查：晚期脾功能亢进，B超显示肝、脾大。诊断：本病的诊断主要依据：1.流行病学史 来自流行区的长期发热患者，均应考虑本病的可能性。2.临床表现 长期发热、肝脾肿大，并伴有末梢血液白细胞数减少及血浆球蛋白明显增高者，应疑及本病而作进一步检查。file:/C|/html/感染内科/内脏利什曼病.html（第 46 页）2008-4-27 15:49:20CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/感染内科/内脏利什曼病.html3.血清免疫学或分子生物学检查阳性。4.寄生虫学检查 患者骨髓涂片中找到利什曼原虫无鞭毛体是确诊本病的主要依据，在临床疑似病例而骨髓涂片阴性时，可作脾穿刺涂片检查，其阳性率较骨髓穿刺为高。鉴别诊断：本病应与结核病(常有肺部或其他部位的结核病灶，抗结核治疗有效)、伤寒(相对缓脉，中毒症状明显，肥达反应阳性、血培养阳性)，布氏杆菌病(有牛、羊、猪等家畜的接触史，头痛明显，关节疼痛，血清布氏杆菌凝集试验阳性)等病相鉴别。治疗：1.一般性治疗 患者应卧床休息，增强营养，保持液体和电解质的平衡，预防和治疗继发感染，以及高热时的对症处理如物理降温等。2.病原性治疗 目前仍以五价锑剂为治疗本病的首选药物，常用者为葡萄糖酸锑钠。成人总剂量为100mg/kg，儿童为120150mg/kg，分6天静脉或肌内注射，成人1次/d，儿童则可分为2次/d注射。国外用药剂量较大，世界卫生组织(WHO)推荐20mg/(kg·d)的20天疗法。脂质体葡萄糖酸锑钠的杀虫效果较好，但因对猴有较大毒性而停产。副反应有咳嗽、恶心、鼻出血、腹痛、腹泻、腿痛等。严重心、肝、肾脏病患者禁用。抗锑剂或锑剂过敏的患者则可应用喷他脒(pentamidine)，剂量为4mg/(kg·d)，总量成人为2.16.5g，儿童为0.71.4g。本药的副反应较多，肌注有局部疼痛、硬块，静脉注射易引起血压下降、面部潮红，此外尚有头痛、心悸、胸痛、腹痛、恶心等。偶可引起肝、肾功能损害(可逆性)，低血糖症或高血糖症，也可诱发糖尿病。南美一些国家应用两性霉素B治疗抗锑或锑剂过敏的患者，获得良好的疗效。两性霉素B对肾脏有明显的损害，治疗以小剂量开始，一般认为总剂量20mg/kg对内脏利什曼病患者是安全的，WHO推荐的治疗总剂量为13g。Davidson等(1994)以脂质体amphotericin B总剂file:/C|/html/感染内科/内脏利什曼病.html（第 56 页）2008-4-27 15:49:20CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/感染内科/内脏利什曼病.html量20mg/kg和30mg/kg，分别用药21天和10天，治疗31例免疫状态正常的病例均获治愈，并无明显的毒副反应，另治11例免疫功能受损的病例，其中8例复发。预后：本病的早期诊断及治疗与预后密切相关，未经治疗，绝大多数患者死于继发感染。预防：预防措施包括普查普治病人，消灭贮存宿主犬，以及喷洒杀虫剂消灭白蛉，对控制人源型及犬源型内脏利什曼病的流行具有较好的效果。对野生动物源型内脏利什曼病的控制比较困难，主要在于消灭野生白蛉媒介及提高个体抵抗力。file:/C|/html/感染内科/内脏利什曼病.html（第 66 页）2008-4-27 15:49:20CDD CDD CDD CDD