第十二章-营养支持(急危重症护理学)课件.ppt

第十二章第十二章第十二章第十二章全国高职高专护理专业规划教材全国高职高专护理专业规划教材急危重症护理学急危重症护理学危重症患者的营养支持危重症患者的营养支持机械通气持续血液净化持续血液净化营养支持营养支持危重症治疗的三大支柱性技术Three major techniques in ICU 学习目标学习目标v掌握危重症患者营养支持的常见并发症及护理v熟悉危重症患者营养支持的适应症v了解危重症患者的代谢特点v培养有效沟通的能力第一节第一节 概述概述一、危重症患者的代谢特点一、危重症患者的代谢特点二、危重患者的营养支持目的二、危重患者的营养支持目的三、营养支持的评估三、营养支持的评估四、危重症患者营养支持原则四、危重症患者营养支持原则在物质代谢方面可能出现以下影响在物质代谢方面可能出现以下影响：一、危重症患者的代谢特点一、危重症患者的代谢特点糖原分解和糖原分解和糖异生活跃，糖异生活跃，形成高血糖形成高血糖蛋白质分解蛋白质分解加速，肌肉加速，肌肉组织中释放组织中释放出氨基酸出氨基酸脂肪动员、脂肪动员、分解增强分解增强严重创伤或严重创伤或感染可导致感染可导致水、电解质水、电解质与酸碱平衡与酸碱平衡紊乱紊乱二、危重患者的营养支持目的二、危重患者的营养支持目的 营营养养支支持持的的目目的的主主要要是是供供给给细细胞胞代代谢谢所所需需要要的的能能量量与与营营养养物物质质，维维持持组组织织器器官官正正常常的的结结构构与与功功能能；通通过过营营养养支支持持调调理理代代谢谢紊紊乱乱，调调节节免免疫疫功功能能，增增强强机机体体抗抗病病能能力力，从从而而影影响响疾疾病病的的发发展展与与转转归归。营营养养支支持持虽虽不不能能完完全全阻阻止止和和逆逆转转患患者者严严重重应应激激反反应应的的高高分分解解代代谢谢状状态态和和人人体体组组成成的的改改变变，但但合合理理的的营营养养支支持持，可可减减少少机机体体净净蛋蛋白白的的分分解解代代谢谢，使使蛋蛋白白质质的的合合成成增增加加，改改善善潜潜在在和和已已发发生生的的营养不良状态，防止发生严重并发症。营养不良状态，防止发生严重并发症。三、三、营营养支持的养支持的评评估估（一）（一）营养状态的测定方法营养状态的测定方法 1.1.人体测量人体测量 包括身高、体重、体重指数、皮褶厚度、上臂肌围的包括身高、体重、体重指数、皮褶厚度、上臂肌围的测量。测量。身高与体重身高与体重皮褶厚度皮褶厚度上臂围和上臂肌围上臂围和上臂肌围瘦体重比标准体瘦体重比标准体重低重低20%，提示，提示营养不良。体重营养不良。体重变化虽可反映营变化虽可反映营养状态，但应排养状态，但应排除缺水或水肿等除缺水或水肿等影响因素。影响因素。人体皮下脂肪含量约占全人体皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的身脂肪总量的50%，正常，正常参考值男性为参考值男性为12.5mm，女性为女性为16.5mm。实测值。实测值在正常值的在正常值的90%以上为正以上为正常，常，80%90%为体脂轻为体脂轻度亏损，度亏损，60%80为中为中度亏损，度亏损，60%为重度亏为重度亏损。损。上臂围和上臂肌围：上臂围和上臂肌围：男性平均男性平均27.5cm,实测值在标准值的实测值在标准值的 90%以上正常，以上正常，80%90%轻度营轻度营养不良，养不良，60%79%中度营养不良，中度营养不良，60%重度营养不重度营养不良。良。三、三、营营养支持的养支持的评评估估2.2.生化及买验室检查生化及买验室检查蛋白质测定蛋白质测定细胞免疫功能评定细胞免疫功能评定蛋白质测定：血红蛋白（蛋白质测定：血红蛋白（Hb)、血清蛋白（、血清蛋白（Alb)、肌酐身肌酐身高指数高指数(creatinine height index，CHI)、氮半衡、氮半衡(nitrogen balance，NB)及及血浆氨基酸谱测定等方法。血浆氨基酸谱测定等方法。u总淋巴细胞计数（总淋巴细胞计数（TLC)=白细胞计数白细胞计数*淋巴细胞百淋巴细胞百分比分比u皮肤迟发性超敏反应皮肤迟发性超敏反应（SDH）：风团）：风团5mm5mm正常，正常，两项阳性，表示细胞免疫两项阳性，表示细胞免疫有反应。有反应。三、三、营营养支持的养支持的评评估估3.综合营养评定综合营养评定 单单一一指指标标评评定定人人体体营营养养状状况况的的方方法法局局限限性性强强而而误误差差较较大大，目目前前多多数数学学者者主主张张采采用用综综合合性性营营养养评评定定方方法法，以以提提高高灵灵敏敏性性和和特特异异性性。常常用用方方法法包包括括预预后后营营养养指指数数、营营养养评评定定指指数数、主主观观全全面面评评定定和和微微型型营营养养评评定定。判判断断患患者者有无营养不良，应对其营养状况进行全面评价。有无营养不良，应对其营养状况进行全面评价。三、三、营营养支持的养支持的评评估估（二）（二）能量与蛋白质需要量的评估能量与蛋白质需要量的评估能量需要评估能量需要评估蛋白质需要量评估蛋白质需要量评估一般患者能量需要量为一般患者能量需要量为2535kcal/(kgd)。可。可用用Harris-Benedict公式公式计算计算BEE，并以，并以BEE为为参数指标计算实际能量参数指标计算实际能量消耗。消耗。利用利用氮平衡氮平衡来评价蛋白来评价蛋白质营养状况及蛋白质的质营养状况及蛋白质的需要量。若氮摄入量大需要量。若氮摄入量大于排出量，为正氮平衡，于排出量，为正氮平衡，反之为负反之为负氮氮平衡。平衡。四、危重症患者营养支持原则四、危重症患者营养支持原则消化道功能基本正消化道功能基本正常者常者对不能摄食和拒绝对不能摄食和拒绝摄食的患者如其胃摄食的患者如其胃肠功能尚好者肠功能尚好者凡不能或不宜口服、凡不能或不宜口服、管饲及消化与吸收管饲及消化与吸收功能障碍者功能障碍者如无禁忌情况下如无禁忌情况下应以经口摄食为应以经口摄食为主。必要时可经主。必要时可经肠外（静脉途径）肠外（静脉途径）补充部分热量、补充部分热量、水分和电解质。水分和电解质。可经管饲代替口可经管饲代替口服。但要根据管服。但要根据管饲预期时间的长饲预期时间的长短，病情需要等短，病情需要等选择管饲方式。选择管饲方式。如：鼻胃管、鼻如：鼻胃管、鼻肠管、胃造口或肠管、胃造口或空肠造口等。空肠造口等。可采用肠外营养。可采用肠外营养。第二节第二节 营养支持方式营养支持方式 导入情景导入情景 一位中年男性，体重一位中年男性，体重60公斤，车祸致骨盆骨折。伤后进行手术公斤，车祸致骨盆骨折。伤后进行手术治疗。卧床治疗。卧床50天后，体重减轻到天后，体重减轻到45公斤，发生顽固性肺部感染，病公斤，发生顽固性肺部感染，病情没有得到很好的控制发展为呼吸衰竭，行气管插管和机械通气，情没有得到很好的控制发展为呼吸衰竭，行气管插管和机械通气，同时留置鼻胃管，转入同时留置鼻胃管，转入ICU治疗后，生命体征逐渐平稳。实验室检治疗后，生命体征逐渐平稳。实验室检查：查：WBC10109/L，Hb89g/L，ALB30g/L，急诊入院。急诊入院。请问：请问：1.1.该患者的营养状况如何？该患者的营养状况如何？2 2列举该患者能量补充的原则。列举该患者能量补充的原则。3 3采取何种营养支持途径？可能发生哪些并发症？采取何种营养支持途径？可能发生哪些并发症？肠内营养肠内营养（ENEN）短期短期 (30(30(30 天天)鼻肠管鼻肠管PEGPEG（PEJPEJ）经皮内窥镜胃造口术经皮内窥镜胃造口术FKJFKJ空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术内窥镜可能内窥镜可能需要剖腹手术需要剖腹手术 or or 内窥镜不允许内窥镜不允许长期长期长期长期周围静脉周围静脉中心静脉中心静脉经口营养不足经口营养不足 or or 不可能不可能肠外营养肠外营养（PNPN）重症患者肠内营养座右铭重症患者肠内营养座右铭 如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。一、一、肠内营养肠内营养（EN）1.适应证适应证 胃肠功能恢复、能耐受肠内营养且实施肠内营养胃肠功能恢复、能耐受肠内营养且实施肠内营养不会加重病情者不会加重病情者2.2.禁忌证禁忌证 肠梗阻、肠道缺血或腹腔间室综合征的患者；严肠梗阻、肠道缺血或腹腔间室综合征的患者；严重腹胀、腹泻经一般治疗无改善的患者重腹胀、腹泻经一般治疗无改善的患者3.3.肠内营养液输入途径肠内营养液输入途径 肠内营养的输入途径有口服、鼻胃肠内营养的输入途径有口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等多种，管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等多种，具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、患具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能。者精神状态及胃肠道功能。PEJ PEJ 胃胃/小肠小肠 PEG PEG 胃胃空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术EPJEPJnasogastricnasogastric肠内途径选择肠内途径选择鼻空肠管鼻空肠管鼻胃管鼻胃管肠内营养液输入途径肠内营养液输入途径口服口服鼻胃管鼻胃管胃造口术胃造口术空肠造口术空肠造口术符合人体正常生理符合人体正常生理过程。口服时，合过程。口服时，合理足够的膳食能满理足够的膳食能满足大多数患者对各足大多数患者对各种营养素的需求。种营养素的需求。不能主动经口摄食不能主动经口摄食或经口摄食不足的或经口摄食不足的患者则可通过其他患者则可通过其他方式进行肠内营养方式进行肠内营养治疗；治疗；治疗治疗4周得患者，周得患者，最理想的肠内营养最理想的肠内营养治疗途径是放置细治疗途径是放置细的鼻胃管。优点在的鼻胃管。优点在于胃的容量大，对于胃的容量大，对营养液的渗透压不营养液的渗透压不敏感。缺点是有反敏感。缺点是有反流与吸入气管的危流与吸入气管的危险，长期使用者可险，长期使用者可出现咽部红肿、不出现咽部红肿、不适，增加呼吸系统适，增加呼吸系统并发症等。并发症等。剖腹胃造口术剖腹胃造口术：暂时性胃造瘘用于暂时性胃造瘘用于各种原因引起的食各种原因引起的食管严重的口腔、咽管严重的口腔、咽部或食管损伤等部或食管损伤等经皮内镜辅助的胃经皮内镜辅助的胃造口术造口术：适合于需适合于需长期肠内营养患者。长期肠内营养患者。PEG置管完成置管完成68小时后，才可开始小时后，才可开始经胃造瘘管进行喂经胃造瘘管进行喂养。养。优点为：优点为：因液体因液体反流而引起的呕吐反流而引起的呕吐和误吸发生率低；和误吸发生率低；肠道营养与胃十肠道营养与胃十二指肠减压可同时二指肠减压可同时进行进行；喂养管可喂养管可长期放置，适用于长期放置，适用于需长期营养治疗患需长期营养治疗患者；者；患者可同时患者可同时经口摄食；经口摄食；患者患者无明显不适，机体无明显不适，机体和心理负担小，活和心理负担小，活动方便，生活质量动方便，生活质量好。好。一、一、肠内营养肠内营养常见肠内营养制剂常见肠内营养制剂v氨基酸单体制剂：维沃、爱伦多v短肽类：百普力、百普素v整蛋白制剂：瑞素、瑞高、安素v含膳食纤维制剂：瑞先、能全力v糖尿病专用型：瑞代、益力佳v肺病专业型：益菲佳v肿瘤专用型：瑞能v组 件膳食4.肠内营养的输注方式肠内营养的输注方式 可以采取：可以采取：间歇给予即将肠内营养液分次喂养每日间歇给予即将肠内营养液分次喂养每日47次喂养，次喂养，1020分钟内完成分钟内完成200400毫升。毫升。连续给予连续给予即即24小时内利用重力或营养泵将肠内营养制剂持续输注到小时内利用重力或营养泵将肠内营养制剂持续输注到胃肠道内方式。胃肠道内方式。一、一、肠内营养肠内营养患者的护理患者的护理v（1）开始管饲前，评定营养状态及计算营养素需要量，决定注入途径、方式与速度，要确定管饲的营养配方、时间、次数和数量，确定需要的设备，选择合适的体位。v（2）掌握胃肠内营养开始时间，危重症患者往往小肠功能的恢复早于胃，因此小肠内营养可在插管后立即进行；对接受管饲的老人、儿童和体弱的患者，滴入时要注意胃肠道是否通畅，胃内是否有潴留，以免引起食物返流，导致吸入性肺炎。非连续性输注者应在2次输注间隔观察胃排空情况，连续输注时每日观察胃排空情况48次。v（3）胃内营养应该采取坐位、半卧位或床头太高30仰卧位，以防止返流；输毕维持该体位3040min。v（4）用鼻胃管的患者，要注意保持另一侧鼻孔的通畅，经常去除鼻腔中的结痂及分泌物，必要时向鼻腔内滴石蜡油，以保持鼻腔的通畅。v（5）大多数鼻腔置管的患者用口呼吸，注意保持口腔清洁，防止口腔感染。v（6）准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡状况。v（7）肠内营养液的浓度与总量应逐渐增加。可先从低浓度，1000ml/d，经过23d后再增加浓度或总量，直至满足病人的热量与蛋白质需要。v（8）调节营养液的输注速度5、常见的并发症及其护理常见的并发症及其护理感染性并发症感染性并发症机械性并发症机械性并发症胃肠道并发症胃肠道并发症代谢性并发症代谢性并发症最常见的是吸入性最常见的是吸入性肺炎。肺炎。护理：一旦发生误护理：一旦发生误吸应立即停止吸应立即停止EN，促进患者气道内，促进患者气道内的液体与食物微粒的液体与食物微粒排出，必要时应通排出，必要时应通过纤维支气管镜吸过纤维支气管镜吸出。遵医嘱应用皮出。遵医嘱应用皮质激素抗肺水肿及质激素抗肺水肿及应用抗生素治疗应用抗生素治疗粘膜损伤粘膜损伤；喂养管堵塞喂养管堵塞；喂养管脱出喂养管脱出。护理：护士置管护理：护士置管后应妥善固定导后应妥善固定导管、加强护理与管、加强护理与观察，严防导管观察，严防导管脱出，一旦喂养脱出，一旦喂养管脱出应及时重管脱出应及时重新置管新置管恶心、呕吐与腹恶心、呕吐与腹胀胀；腹泻腹泻。护理：护理：一旦发生腹泻应首一旦发生腹泻应首先查明原因，针对先查明原因，针对原因进行处置，必原因进行处置，必要时可遵医嘱对症要时可遵医嘱对症给予止泻剂给予止泻剂最常见的代谢性并最常见的代谢性并发症是高血糖和低发症是高血糖和低血糖。血糖。护理：护士对于接护理：护士对于接受受EN的患者应加的患者应加强对其血糖监测，强对其血糖监测，出现血糖异常时应出现血糖异常时应及时报告医生进行及时报告医生进行处理。此外，在患处理。此外，在患者停止者停止EN时应逐时应逐渐进行，避免突然渐进行，避免突然停止停止一、一、肠内营养肠内营养 1.适适应应证证 肠肠外外营营养养支支持持的的适适应应证证有有：胃胃肠肠道道梗梗阻阻。胃胃肠肠道道吸吸收收功功能能障障碍碍：短短肠肠综综合合征征，小小肠肠严严重重疾疾病病，严严重重腹腹泻泻、顽顽固固性性呕呕吐吐大大于于一一周周。重重症症胰胰腺腺炎炎肠肠麻麻痹痹未未恢恢复复时时。大大面面积积烧烧伤伤、严严重重复复合合伤伤、感感染染等等高高分分解解代代谢谢状状态态。严严重重营营养养不不良良伴伴有有胃胃肠肠功功能能障障碍碍，无无法法耐耐受受肠肠内内营营养养。大大手手术术、严严重重创创伤伤的的围围手手术术期期。肠肠外外瘘瘘。炎炎性性肠肠道道疾疾病病病病变变活活动动期期的的治治疗疗。严严重重营营养养不不良良的的肿肿瘤瘤患患者者围围手术期治疗。手术期治疗。肝肾心肺等重要脏器功能不全时的支持治疗。肝肾心肺等重要脏器功能不全时的支持治疗。二、二、肠肠外外营养营养(PN)2.禁忌证禁忌证 早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡的患者；电解质与酸碱失衡的患者；严重肝功能障碍的患者；严重肝功能障碍的患者；急急性肾功能障碍患者；性肾功能障碍患者；严重高血糖未控制的患者。严重高血糖未控制的患者。二、二、肠肠外外营养营养3.3.肠外营养的输入途径肠外营养的输入途径周围静脉营养支持周围静脉营养支持(PPN)中心静脉营养支持中心静脉营养支持(CPN)适应证：适应证：两周内短期肠外营养、两周内短期肠外营养、营养液渗透压低于营养液渗透压低于800900mmolL。中心静脉置管中心静脉置管禁忌或不可行者；禁忌或不可行者；导管感染或导管感染或有脓毒症者。有脓毒症者。适应证：肠外营养超过两周、适应证：肠外营养超过两周、营养液渗透压高于营养液渗透压高于800900mmolL者。置管途径有经者。置管途径有经颈内静脉、颈内静脉、锁骨下静脉锁骨下静脉或上肢或上肢的外周静脉达上腔静脉。的外周静脉达上腔静脉。二、二、肠肠外外营养营养4.4.肠外营养的供给方式肠外营养的供给方式全营养混合液全营养混合液(TNA)输注输注单瓶输注单瓶输注又称又称“全合一全合一”营养液输注法，营养液输注法，即将每天所需的营养物质，在无即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合输入由聚合菌条件下按次序混合输入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器内材料制成的输液袋或玻璃容器内再输注，以保证所提供营养物质再输注，以保证所提供营养物质的完全性和有效性。的完全性和有效性。在无条件以在无条件以TNA方式输注时，方式输注时，可以用单瓶方式输注。如当单可以用单瓶方式输注。如当单瓶输注葡萄糖或脂肪乳剂，可瓶输注葡萄糖或脂肪乳剂，可因单位时间内进入人体内的葡因单位时间内进入人体内的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加代萄糖或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至出现与此相关的代谢负荷甚至出现与此相关的代谢性并发症。谢性并发症。二、二、肠肠外外营养营养全合一全合一 选择配方策略选择配方策略保证营养液中有足够的热量与氮，可保证营养液中有足够的热量与氮，可应用应用“脂肪乳剂脂肪乳剂+葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸”系系统统 常用的方法常用的方法亦可应用亦可应用“葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸”系统，但系统，但后者所能供给的热量有限，需每周输后者所能供给的热量有限，需每周输注注1次脂肪乳剂，以保证必需脂肪酸次脂肪乳剂，以保证必需脂肪酸的供给的供给 有脂肪输注禁忌时用有脂肪输注禁忌时用全合一全合一(TNATNA)的应用的应用v1、将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中。v2、磷酸盐加入另一瓶氨基酸中。v3、将脂溶性维生素混合加入脂肪乳中。v4、将含有各种添加物的氨基酸、磷溶液或葡萄糖溶液以三通路同时加入3L袋中。v5、最后加入脂肪乳剂，轻轻摇匀。v6、排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，以备使用。护理护理v1、营养液配置v（1）配制营养液及装营养液的器具必须保证清洁无菌v（2）营养液的配制应在专门的配制室进行，最好是层流房间v（3）进入配制室的人员要更换无菌工作服，戴口罩帽子v（4）营养液最好现配现用，在4左右的冰箱内保存不宜超过24hv（5）营养液滴入时，应适当加温，以3738为宜注意事项：注意事项：v1、注意应正确的混合顺序配置液体。、注意应正确的混合顺序配置液体。v2、钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀、钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加入脂肪乳液体。淀再加入脂肪乳液体。v3、混合液中不能加入其他药物，除非已有资、混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过的可以配伍使用的药物（如：雷料报道或验证过的可以配伍使用的药物（如：雷尼替丁和西米替丁）。尼替丁和西米替丁）。v4、静脉营养液中、静脉营养液中PH 5.0，加入液体总量应，加入液体总量应1500ml，混和液中的葡萄糖的最终浓度为，混和液中的葡萄糖的最终浓度为10-23%，有利于混合液的稳定。，有利于混合液的稳定。注意事项：注意事项：v5、电解质不应直接加到脂肪乳中。因为阳离子可中和电解质不应直接加到脂肪乳中。因为阳离子可中和脂肪乳颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，脂肪乳颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚合和融合，终致水油分层。一般控制钠、钾等发生聚合和融合，终致水油分层。一般控制钠、钾等一价阳离子浓度小于一价阳离子浓度小于150mmol/l，镁离子浓度小于，镁离子浓度小于3.4mmol/l，钙离子浓度小于，钙离子浓度小于1.7mmol/l。v6、配置好的混和液口袋上应注明床号、姓名及配置时、配置好的混和液口袋上应注明床号、姓名及配置时间。间。v7、混和液最好现配现用，如为、混和液最好现配现用，如为PVC输液袋，应于输液袋，应于24小小时输完，最多不超过时输完，最多不超过48小时，而且应放置小时，而且应放置4的冰箱中的冰箱中保存。保存。v8、工作人员应经过专门培训，配置过程中严格无菌操、工作人员应经过专门培训，配置过程中严格无菌操作，注意配伍禁忌。作，注意配伍禁忌。5.5.常见的并发症及其护理常见的并发症及其护理机械性并发症机械性并发症感染性并发症感染性并发症代谢性并发症代谢性并发症置管操作相关并发症置管操作相关并发症；导管堵塞导管堵塞；空气栓塞空气栓塞；护护理：理：置管时应让患者头低置管时应让患者头低位，操作者严格遵守操作规位，操作者严格遵守操作规程，对于清醒患者应嘱其屏程，对于清醒患者应嘱其屏气；气；输液过程中加强巡视，输液过程中加强巡视，液体输完应及时补充，最好液体输完应及时补充，最好应用输液泵进行输注；应用输液泵进行输注；导导管护理时应防止空气经导管管护理时应防止空气经导管接口部位进入血液循环。拔接口部位进入血液循环。拔管引起的空气栓塞主要由于管引起的空气栓塞主要由于拔管时空气可经长期置管后拔管时空气可经长期置管后形成的隧道进入静脉；形成的隧道进入静脉；拔拔管速度不宜过快，拔管后应管速度不宜过快，拔管后应密切观察患者的反应。密切观察患者的反应。是是PN最常见、最严重的最常见、最严重的并发症。护理：并发症。护理：护士护士应严格无菌操作；应严格无菌操作；动动作轻柔，选择合适的导作轻柔，选择合适的导管；管；固定的导管不能固定的导管不能随意拉出或插进；随意拉出或插进；避避免从导管抽血和输入血免从导管抽血和输入血液制品；液制品；输液溶液先输液溶液先用现配，输液袋每日更用现配，输液袋每日更换，出现不明原因的寒换，出现不明原因的寒战、高热应拔出管，并战、高热应拔出管，并对管尖进行培养，根据对管尖进行培养，根据致病菌针对性进行抗菌致病菌针对性进行抗菌治疗。治疗。电解质紊乱电解质紊乱；低低血糖血糖；高血糖高血糖；因因此，接受此，接受PN的患者，的患者，应严密监测电解质及应严密监测电解质及血糖与尿糖变化，及血糖与尿糖变化，及早发现代谢紊乱，并早发现代谢紊乱，并配合医生实施有效处配合医生实施有效处理。理。二、二、肠肠外外营养营养思考与练习思考与练习1.1.简述急危重症患者肠内营养常见的并发症及其护理。简述急危重症患者肠内营养常见的并发症及其护理。2.2.简述肠外营养的输入途径。简述肠外营养的输入途径。3.3.患者女性，患者女性，70岁，患高血压岁，患高血压20多年，近年来感到心慌、气短，疲多年，近年来感到心慌、气短，疲乏无力、纳差，下肢水肿。最近只要轻微的活动就感觉到呼吸困难，乏无力、纳差，下肢水肿。最近只要轻微的活动就感觉到呼吸困难，在夜间熟睡时偶尔被憋醒，被迫端坐，咳出泡沫样血痰，送往医院。在夜间熟睡时偶尔被憋醒，被迫端坐，咳出泡沫样血痰，送往医院。查体：口唇、指端呈现青紫色，肺部有湿性啰音，血压查体：口唇、指端呈现青紫色，肺部有湿性啰音，血压90/60mmHg，上腹部胀满，肝脏肿大并有压痛，颈动脉怒张，上腹部胀满，肝脏肿大并有压痛，颈动脉怒张，X线拍片，发现心脏明线拍片，发现心脏明显肥大。诊断为原发性高血压伴慢性心功能不全。立即抗心衰治疗，显肥大。诊断为原发性高血压伴慢性心功能不全。立即抗心衰治疗，吸氧，应用强心利尿剂，同时配合营养支持。请问：吸氧，应用强心利尿剂，同时配合营养支持。请问：(1)(1)为确定护理诊断，应对该患者进行哪些营养支持的护理评估？为确定护理诊断，应对该患者进行哪些营养支持的护理评估？(2)(2)如何对该患者进行营养支持？如何对该患者进行营养支持？(3)(3)选择营养支持的方式有哪些常见的并发症？选择营养支持的方式有哪些常见的并发症？如何处理这些如何处理这些并发症并发症？思考与练习思考与练习参考文献参考文献1.1.张波张波.急救护理急救护理.第第1版版.北京北京:中国协和医科大学出版社中国协和医科大学出版社.2004年年2.2.刘化侠刘化侠.急危重症护理学急危重症护理学.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社.2007年年3.3.周秀华周秀华.急危重症护理学急危重症护理学.第第2版版.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社.2010年年 4.4.李维棣李维棣 急救护理学急救护理学 第四军医大学出版社第四军医大学出版社 2010年年5.5.张波张波,桂莉桂莉.急危重症护理学急危重症护理学.第第3版版.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社.2012年年 （王继彦）（王继彦）身高与体重l标准体重标准体重男性：标准体重（kg）=身高（cm）-105女性：标准体重（kg）=身高（cm）-105-2.5百分比：（实测体重-标准体重）/标准体重*100%百分数在+10%为正常范围，增加10%20%为超重，超过20%为肥胖，减少10%20%为消瘦，低于20%为明显消瘦。l体重指数体重指数（BMW）=体重（kg）/身高（m）2WHO标准：BMW25为超重，30为肥胖，小于18.5为消瘦中国标准：24为超重，28为肥胖AEE(AEE(实际能量消耗实际能量消耗)u男性BEE=66.5+13.7W+0.5H-6.8Au女性BEE=66.5+9.6W+1.7H-4.7AuW为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄（岁）uAEE=BEE*AF*IF*TFuAF为活动系数，IF为应激系数，TF为体温系数 蛋白质水平和氮平衡试验蛋白质水平和氮平衡试验v血红蛋白低为缺铁性贫血的表现v清蛋白是评价蛋白质营养状况的常用指标之一,正常值3555g/Lv血清转铁蛋白反应内脏蛋白情况v氮平衡试验方法：测定患者24小时摄入氮量与总氮丧失量的差值，负数表示负氮平衡。v氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-尿氮量（g/d）+3肌酐/身高指数肌酐/身高指数(CHI)是观察肌蛋白消耗的指标，先测24h尿中肌酐排出量，再根据与身高相应的理想体重及肌酐系数(男23mg/kg，女18mg/kg理想体重)计算理想排泄量。肌酐身高指数()实际排泄量/理想排泄量100。评价标准：CHI在90-110为正常，90-80为轻度营养不良，80-60为中度营养不良，低于60为重度营养不良。该指标易受肾功能影响，当肾功能不全时，尿中肌酐的排泄量降低。进行测定时，24h尿收集要准确；此外CHI可能受饮食因素的影响，尿肌酐每天排泄量可能有波动。