中医儿科学肾系疾病课件.pptx

中医儿科学中医儿科学第七章第七章 肾系疾病肾系疾病第二节第二节 肾病综合征肾病综合征1谢谢观赏2019-6-29概述概述定定义义：肾肾病病综综合合征征（简简称称肾肾病病）是是一一组组由由多多种种病病因因引引起起的的临临床床症症候候群群，以以大大量量蛋蛋白白尿尿、低低蛋蛋白白血血症、高脂血症症、高脂血症及不同程度及不同程度水肿水肿为主要特征。为主要特征。发发病病：肾肾病病是是一一种种常常见见病病，多多发发生生于于2 28 8岁岁小小儿儿，其其中中以以2 25 5岁岁为为发发病病高高峰峰，男男多多于于女女，部部分分患患儿因多次复发，病程迁延。儿因多次复发，病程迁延。特特点点：小小儿儿肾肾病病属属中中医医学学水水肿肿范范畴畴，且且多多属属阴水，以肺脾肾三脏虚弱为本，尤以脾肾亏虚为主。阴水，以肺脾肾三脏虚弱为本，尤以脾肾亏虚为主。2谢谢观赏2019-6-29 病因病机病因病机 小小儿儿禀禀赋赋不不足足，久久病病体体虚虚，外外邪邪入入里里，致致肺肺脾肾三脏亏虚是发生本病的主要因素。脾肾三脏亏虚是发生本病的主要因素。肺肺脾脾肾肾三三脏脏功功能能虚虚弱弱，气气化化、运运化化功功能能失失常常，封封藏藏失失职职，精精微微外外泄泄，水水液液停停聚聚则则是是本本病病的的主主要发病机理。要发病机理。3谢谢观赏2019-6-29病因病机示意图病因病机示意图禀赋不足禀赋不足 肺脾气虚肺脾气虚久病体虚久病体虚 肺脾肾亏虚肺脾肾亏虚 本证本证 脾肾阳虚脾肾阳虚外邪入里外邪入里 肝肾阴虚肝肾阴虚 气阴两虚气阴两虚 标证标证 外感风邪外感风邪 水水 湿湿 湿湿 热热 血血 瘀瘀 湿湿 浊浊 病因病因 病机病机 病病 证证4谢谢观赏2019-6-29 临床诊断临床诊断 1 1诊断要点诊断要点 （1 1）单纯型肾病单纯型肾病临临床床多多见见，约约占占8.4%,8.4%,见见于于3 37 7岁岁小小儿儿，男男孩孩女女孩孩，约约2 2：1)1)具备四大特征。具备四大特征。全身水肿全身水肿(起病缓慢起病缓慢,呈进行性加重呈进行性加重)。大大量量蛋蛋白白尿尿（尿尿蛋蛋白白定定性性常常在在+以以上上，2424小小时时尿尿蛋蛋白定量白定量0.10.1g/kgg/kg，无明显血尿及高血压）。，无明显血尿及高血压）。低低蛋蛋白白血血症症（血血浆浆白白蛋蛋白白：儿儿童童3030g/L g/L，婴婴儿儿2525g/Lg/L）。）。高高脂脂血血症症 血血浆浆胆胆固固醇醇：儿儿童童5.7 5.7 mmol/Lmmol/L，婴婴儿儿5.2 5.2 mmol/L mmol/L。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。5谢谢观赏2019-6-29 临床诊断临床诊断 1 1诊断要点诊断要点 （2 2）肾炎型肾病：）肾炎型肾病：除单纯型肾病四大特征外，除单纯型肾病四大特征外，具有以下四项之一项或多项。具有以下四项之一项或多项。血尿：红细胞血尿：红细胞1010个个/HPHP(见于见于2 2周内周内3 3次离心尿标本次离心尿标本)。高血压持续或反复出现高血压持续或反复出现 学龄儿童学龄儿童血压血压1301309090mmHg(17.3/12 kPa)mmHg(17.3/12 kPa)，学龄前儿童学龄前儿童血压血压1201208080mmHg(16.0/10.7 kPa),mmHg(16.0/10.7 kPa),排除激素所致者。排除激素所致者。持持续续性性氮氮质质血血症症（血血尿尿素素氮氮10.710.7mmol/Lmmol/L），排排除除血容量不足者；血容量不足者；血总补体量（血总补体量（CHCH5050）或血或血C C3 3反复降低。反复降低。6谢谢观赏2019-6-29 临床诊断临床诊断 2 2鉴别诊断鉴别诊断 肾肾病病综综合合征征与与急急性性肾肾炎炎均均以以浮浮肿肿及及尿尿改改变变为为主主要要特特征征，但但肾肾病病综综合合征征以以大大量量蛋蛋白白尿尿为为主主，且且伴伴低蛋白血症及高脂血症，浮肿低蛋白血症及高脂血症，浮肿多为指陷性。多为指陷性。急性肾炎则以急性肾炎则以血尿血尿为主，为主，浮肿浮肿多为非指陷性。多为非指陷性。7谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 1 1辨证要点辨证要点 肾病辨证首先要区别本证与标证，权衡孰轻孰重。肾病辨证首先要区别本证与标证，权衡孰轻孰重。肾肾病病本本证证以以正正虚虚为为主主，有有肺肺脾脾气气虚虚，脾脾肾肾阳阳虚虚、肝肝肾阴虚及气阴两虚。肾阴虚及气阴两虚。肾肾病病标标证证以以邪邪实实为为患患，有有外外感感、水水湿湿、湿湿热热、血血瘀瘀及湿浊。及湿浊。肾肾病病不不同同阶阶段段，标标本本虚虚实实主主次次不不一一，或或重重在在正正虚虚，或重在标实，或虚实并重。或重在标实，或虚实并重。一一般般在在水水肿肿期期，多多本本虚虚标标实实兼兼夹夹，在在水水肿肿消消退退后后，则以本虚为主。则以本虚为主。8谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 2 2治疗原则治疗原则 肾肾病病治治疗疗扶扶正正培培本本为为主主，重重在在益益气气健健脾脾补补肾肾、调调理理阴阴阳阳，同同时时注注意意配配合合宣宣肺肺、利利水水、清清热热、化化瘀瘀、化化湿湿、降浊等祛邪之法以治其标。降浊等祛邪之法以治其标。水肿严重或外邪湿热邪实，先祛邪以急则治其标；水肿严重或外邪湿热邪实，先祛邪以急则治其标；水水肿肿、外外邪邪等等减减缓缓或或消消失失后后，则则扶扶正正祛祛邪邪，标标本本兼兼治或继以补虚扶正为重。治或继以补虚扶正为重。单纯中药治疗效果欠佳，配合西药等综合治疗。单纯中药治疗效果欠佳，配合西药等综合治疗。肾肾病病之之重重症症，出出现现水水凌凌心心肺肺、邪邪侵侵心心肝肝或或湿湿浊浊毒毒邪邪内闭之证，应结合西药抢救治疗。内闭之证，应结合西药抢救治疗。9谢谢观赏2019-6-29辨证论治辨证论治 3 3证治分类证治分类（1 1）本证）本证 肺脾气虚肺脾气虚 脾肾阳虚脾肾阳虚 肝肾阴虚肝肾阴虚 气阴两虚气阴两虚10谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 3 3证治分类证治分类 （1 1）本证）本证肺肺脾脾气气虚虚：全全身身浮浮肿肿，面面目目为为著著，气气喘喘咳咳嗽嗽，小小便便减减少少；面面白白身身重重，气气短短乏乏力力，纳纳呆呆便便溏溏，自汗易感；舌淡脉弱。自汗易感；舌淡脉弱。治法：益气健脾，宣肺利水。治法：益气健脾，宣肺利水。方药：防己黄芪汤合五苓散加减。方药：防己黄芪汤合五苓散加减。常用黄芪、白术益气健脾；常用黄芪、白术益气健脾；桂枝、防己宣肺通阳利水；桂枝、防己宣肺通阳利水；茯苓、泽泻、猪苓、车前子健脾利水。茯苓、泽泻、猪苓、车前子健脾利水。11谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 3 3证治分类证治分类 （1 1）本证）本证脾脾肾肾阳阳虚虚：全全身身浮浮肿肿，按按之之深深陷陷难难起起，腰腰腹腹下下肢肢尤尤甚甚；面面白白神神倦倦，小小便便短短少少，伴伴有有胸胸水水、腹腹水水，纳纳少少便便溏溏，恶恶心心呕呕吐吐；舌舌淡淡齿齿印印，苔苔白白滑滑，脉细无力。脉细无力。治法：温肾健脾，化气行水。治法：温肾健脾，化气行水。方药：阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。方药：阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。常用制附子、干姜温肾暖脾；常用制附子、干姜温肾暖脾；黄芪、茯苓、白术益气健脾利水；黄芪、茯苓、白术益气健脾利水；桂枝、猪苓、泽泻通阳化气行水。桂枝、猪苓、泽泻通阳化气行水。12谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 3 3证治分类（证治分类（1 1）本证）本证肝肝肾肾阴阴虚虚：浮浮肿肿或或重重或或轻轻，头头痛痛头头晕晕，心心烦烦躁躁扰扰；面面色色潮潮红红，口口干干咽咽燥燥，手手足足心心热热，目目睛睛干干涩涩，失失眠眠多多汗；舌红苔少，脉弦细数。汗；舌红苔少，脉弦细数。治法：滋阴补肾，平肝潜阳。治法：滋阴补肾，平肝潜阳。方药：知柏地黄丸（医宗金鉴）加减。方药：知柏地黄丸（医宗金鉴）加减。常用熟地黄、山药、山茱萸滋补肝脾肾阴治其本；常用熟地黄、山药、山茱萸滋补肝脾肾阴治其本；丹皮、茯苓、泽泻渗湿浊、清虚热以治其标；丹皮、茯苓、泽泻渗湿浊、清虚热以治其标；知母、黄柏、女贞子、旱莲草滋阴清热泻火。知母、黄柏、女贞子、旱莲草滋阴清热泻火。加减：阴虚火旺者重用生地、知母、黄柏滋阴降火；加减：阴虚火旺者重用生地、知母、黄柏滋阴降火；13谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 3 3证治分类（证治分类（1 1）本证）本证气气阴阴两两虚虚：面面色色无无华华，神神疲疲乏乏力力，汗汗出出，易易感感冒冒；浮浮肿肿，头头晕晕耳耳鸣鸣，口口干干咽咽燥燥或或长长期期咽咽痛痛，咽部暗红，手足心热；舌红苔少，脉细。咽部暗红，手足心热；舌红苔少，脉细。治法：益气养阴，化湿清热。治法：益气养阴，化湿清热。方药：六味地黄丸加黄芪。方药：六味地黄丸加黄芪。常用黄芪、生地、山茱萸、山药益气养阴；常用黄芪、生地、山茱萸、山药益气养阴；茯苓、泽泻、丹皮健脾利湿清热。茯苓、泽泻、丹皮健脾利湿清热。14谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 3 3证治分类证治分类（2 2）标证）标证 外感风邪外感风邪 水水 湿湿 湿湿 热热 血血 瘀瘀 湿湿 浊浊15谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 3 3证治分类证治分类 水湿水湿外外感感风风邪邪：发发热热恶恶风风，无无汗汗或或有有汗汗:头头身身疼疼痛痛，咳嗽流涕，喘咳气急，乳蛾肿痛咳嗽流涕，喘咳气急，乳蛾肿痛:苔薄脉浮。苔薄脉浮。治法：外感风寒，辛温宣肺祛风；治法：外感风寒，辛温宣肺祛风；外感风热，辛凉宣肺祛风。外感风热，辛凉宣肺祛风。方药：外感风寒，麻黄汤加减。方药：外感风寒，麻黄汤加减。常用麻黄、桂枝、杏仁发汗祛风，宣肺利水；常用麻黄、桂枝、杏仁发汗祛风，宣肺利水；连翘、僵蚕、桔梗、荆芥清热解毒，宣肺。连翘、僵蚕、桔梗、荆芥清热解毒，宣肺。16谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 外感风邪外感风邪：方药：外感风热，银翘散加减。方药：外感风热，银翘散加减。常用银花、连翘、牛子辛凉透表，清热解毒；常用银花、连翘、牛子辛凉透表，清热解毒；加减：加减：风寒、风热同伴有水肿者，加五苓散宣肺利水；风寒、风热同伴有水肿者，加五苓散宣肺利水；风寒闭肺用小青龙或射干麻黄汤加减散寒宣肺；风寒闭肺用小青龙或射干麻黄汤加减散寒宣肺；风热闭肺用麻杏石甘汤加减以清热宣肺。风热闭肺用麻杏石甘汤加减以清热宣肺。17谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 3 3证治分类证治分类 水水湿湿：全全身身浮浮肿肿，皮皮肤肤光光亮亮；腹腹胀胀水水臌臌，水水聚聚肠肠间间漉漉，或胸闷气短，心下痞满，喘咳尿短；脉象沉迟。漉漉，或胸闷气短，心下痞满，喘咳尿短；脉象沉迟。治法：治法：从主证治从主证治,伴水臌、悬饮者用补气健脾、逐水消肿。伴水臌、悬饮者用补气健脾、逐水消肿。方药：防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减。方药：防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减。用黄芪、白术、茯苓、泽泻益气健脾，利湿消肿；用黄芪、白术、茯苓、泽泻益气健脾，利湿消肿；防己、椒目祛风利水；防己、椒目祛风利水；葶苈子、大黄泻肺逐水。葶苈子、大黄泻肺逐水。18谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 3 3证治分类证治分类 湿湿热热：皮皮肤肤脓脓疱疱疮疮、疖疖肿肿、疮疮疡疡、丹丹毒毒等等；口口干干不不欲欲饮饮，脘脘闷闷纳纳差差，小小便便频频数数，尿尿黄黄混混浊浊、小小腹腹坠坠胀胀，腰腰痛便秘；舌红苔腻，脉数。痛便秘；舌红苔腻，脉数。治法：上焦湿热：清热解毒；治法：上焦湿热：清热解毒；中焦湿热：清热解毒，化浊利湿；中焦湿热：清热解毒，化浊利湿；下焦湿热：清热利湿。下焦湿热：清热利湿。方药：上焦湿热：五味消毒饮加减。方药：上焦湿热：五味消毒饮加减。中焦湿热：甘露消毒丹加减。中焦湿热：甘露消毒丹加减。下焦湿热：八正散加减。下焦湿热：八正散加减。19谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 3 3证治分类证治分类 血血瘀瘀：面面色色紫紫暗暗或或晦晦暗暗，眼眼睑睑下下发发青青、发发黯黯；皮皮肤肤不不泽泽，肌肌肤肤甲甲错错，腰腰痛痛或或胁胁下下有有癥癥瘕瘕积积聚聚，唇唇舌舌紫紫暗；舌有瘀点或瘀斑，苔少脉弦涩等。暗；舌有瘀点或瘀斑，苔少脉弦涩等。治法：活血化瘀。治法：活血化瘀。方药：桃红四物汤（医宗金鉴方药：桃红四物汤（医宗金鉴）加减。加减。常用桃红归芍、生地、丹参、川芎活血化瘀；常用桃红归芍、生地、丹参、川芎活血化瘀；参芪益气以助血运；参芪益气以助血运；益母草、泽兰化瘀利湿。益母草、泽兰化瘀利湿。加减：尿血加仙鹤草、蒲黄炭、茜草、三七以止血；加减：尿血加仙鹤草、蒲黄炭、茜草、三七以止血；20谢谢观赏2019-6-29 辨证论治辨证论治 3 3证治分类证治分类 湿湿浊浊：纳纳呆呆，恶恶心心或或呕呕吐吐；身身重重困困倦倦或或精精神神萎萎靡靡，水肿加重；舌苔厚腻，血尿素氮、肌酐增高。水肿加重；舌苔厚腻，血尿素氮、肌酐增高。治法：利湿降浊。治法：利湿降浊。方药：温胆汤（世医得效方方药：温胆汤（世医得效方）加减。加减。常用半夏、陈皮、茯苓、生姜燥湿健脾；常用半夏、陈皮、茯苓、生姜燥湿健脾；姜竹茹、枳实、石菖蒲行气利湿降浊。姜竹茹、枳实、石菖蒲行气利湿降浊。加减：呕吐频繁者，加代赭石、旋覆花降逆止呕；加减：呕吐频繁者，加代赭石、旋覆花降逆止呕；姜汁黄连、砂仁等以寒温并用，温中清热；姜汁黄连、砂仁等以寒温并用，温中清热；湿邪偏重、舌苔白腻者，加苍术、厚朴、生薏仁。湿邪偏重、舌苔白腻者，加苍术、厚朴、生薏仁。21谢谢观赏2019-6-29 其他疗法其他疗法 1 1雷公藤治疗雷公藤治疗雷雷公公藤藤生生药药：每每日日5 51010g g，最最大大量量不不超超过过1515g g，水水煎煎服服，也可入复方中用。用于肾病之各种证型。也可入复方中用。用于肾病之各种证型。雷公藤多甙片：每日雷公藤多甙片：每日1 1mgmgkgkg，分分2 23 3次口服，次口服，3 3个月为个月为1 1疗程。用于肾病之各种证型。疗程。用于肾病之各种证型。2 2中药成药中药成药 肾炎消肿片：每服肾炎消肿片：每服2 2片，片，1 1日日2 23 3次。次。用于脾虚湿困证。用于脾虚湿困证。肾康宁片：每服肾康宁片：每服2 2片，片，1 1日日2 23 3次。次。用于肾阳虚弱，瘀水互结证。用于肾阳虚弱，瘀水互结证。六味地黄丸：六味地黄丸：每服每服3 3g g，1 1日日2 23 3次。次。用于肝肾阴虚证。用于肝肾阴虚证。强肾片：强肾片：每服每服2 23 3片，片，1 1日日3 3次。次。用于阴阳两虚证兼血瘀者。用于阴阳两虚证兼血瘀者。22谢谢观赏2019-6-29 其他疗法其他疗法 3 3西医治疗西医治疗（1 1）对症治疗）对症治疗 利尿：利尿：水肿严重时可予以利尿剂，常选用氢氯噻嗪水肿严重时可予以利尿剂，常选用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、（双氢克尿噻）、螺内螺内酯酯（安体舒通）、（安体舒通）、呋塞米等，必要时可予以低分子右旋糖甙、人血呋塞米等，必要时可予以低分子右旋糖甙、人血清蛋白或血浆等扩容利尿。清蛋白或血浆等扩容利尿。降压：降压：合并高血压时应降压治疗，可选用血管紧张素转换酶抑制剂卡合并高血压时应降压治疗，可选用血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，每日托普利，每日1 1mgmgkgkg，最大量每日最大量每日6 6mgmgkgkg，分分3 3次口服。次口服。钙离子拮抗剂心痛定钙离子拮抗剂心痛定0.20.20.30.3mgmgkgkg。抗感染：抗感染：肾病患者体液免疫功能低下，易反复发生感染。肾病患者体液免疫功能低下，易反复发生感染。一旦发生应及时抗感染治疗。一旦发生应及时抗感染治疗。23谢谢观赏2019-6-29 其他疗法其他疗法（2 2）肾上腺皮质激素疗法：）肾上腺皮质激素疗法：目前，多选用泼尼松（强的松）中、长程疗法。目前，多选用泼尼松（强的松）中、长程疗法。中程疗法疗程为中程疗法疗程为6 6个月，长程则为个月，长程则为9 9个月。个月。初用泼尼松，初用泼尼松，每日每日1.51.52.02.0mgmgkgkg，分分3 34 4次服用，共次服用，共4 4周；周；4 4周周内内尿尿蛋蛋白白阴阴转转（7 7天天内内尿尿蛋蛋白白连连续续3 3次次阴阴性性极极微微量量，或或每每小小时时44mgmgm m2 2），则则改改为为泼泼尼尼松松2 2 mg/kgmg/kg，隔日早餐后顿服，继用隔日早餐后顿服，继用4 4周。周。以后每以后每2 24 4周减量周减量1 1次，直至停药。次，直至停药。激素疗效的判断分为激素疗效的判断分为（长期应用要注意其副作用。）长期应用要注意其副作用。）激素敏感，激素敏感，激素部分敏感，激素部分敏感，激素耐药，激素耐药，激素依赖等。激素依赖等。24谢谢观赏2019-6-29 预防与调护预防与调护 1 1预防预防尽尽量量寻寻找找病病因因，若若有有皮皮肤肤疮疮疖疖痒痒疹疹、龋龋齿齿或或扁扁桃桃体体炎炎等等病病灶应及时处理。灶应及时处理。注意接触日光，呼吸新鲜空气，防止呼吸道感染。保持皮注意接触日光，呼吸新鲜空气，防止呼吸道感染。保持皮肤及外阴、尿道口清洁，防止皮肤及尿道感染。肤及外阴、尿道口清洁，防止皮肤及尿道感染。2 2调护调护水肿明显者应卧床休息，病情好转后可逐渐增加活动。水肿明显者应卧床休息，病情好转后可逐渐增加活动。水肿期及血压增高者，应限制盐摄入，并控制水入量。水肿期及血压增高者，应限制盐摄入，并控制水入量。水水肿肿期期应应给给清清淡淡易易消消化化食食物物。蛋蛋白白质质摄摄入入量量应应控控制制在在1.51.52.02.0g gkgkg，避免过高或过低。避免过高或过低。水水肿肿期期，每每日日应应准准确确记记录录病病儿儿的的饮饮水水量量及及尿尿量量，测测体体重重1 1次次，了解水肿的增减程度。了解水肿的增减程度。25谢谢观赏2019-6-2926谢谢观赏2019-6-29