胰腺癌消化道出血护理查房精选课件.ppt

关于胰腺癌消化道关于胰腺癌消化道关于胰腺癌消化道关于胰腺癌消化道出血出血出血出血护护理理理理查查房房房房第一页，本课件共有27页L/O/G/Ol l 查房目的查房目的11、掌握胰腺癌的临床表现、诊断、治疗护、掌握胰腺癌的临床表现、诊断、治疗护、掌握胰腺癌的临床表现、诊断、治疗护、掌握胰腺癌的临床表现、诊断、治疗护理等专科知识。理等专科知识。理等专科知识。理等专科知识。2 2、提高年轻护士护理查体能力。、提高年轻护士护理查体能力。、提高年轻护士护理查体能力。、提高年轻护士护理查体能力。3 3、运用整体护理程序对胰腺癌并发症病人、运用整体护理程序对胰腺癌并发症病人、运用整体护理程序对胰腺癌并发症病人、运用整体护理程序对胰腺癌并发症病人实行整体化护理实行整体化护理实行整体化护理实行整体化护理第二页，本课件共有27页 1.xx1.xx，女性，女性，5858岁岁 2.2.间断上腹部不适间断上腹部不适4 4月，加重伴乏力、呕血、黑便月，加重伴乏力、呕血、黑便2 2天天 现现 病病 史：患者自述：于史：患者自述：于4 4月前，无明显诱因出现上腹部不适，无恶心，呕吐，偶感月前，无明显诱因出现上腹部不适，无恶心，呕吐，偶感腹痛、腹胀、反酸，无嗳气，以及食欲不振，无呕血、黑便，偶感胸闷、气短、心悸，腹痛、腹胀、反酸，无嗳气，以及食欲不振，无呕血、黑便，偶感胸闷、气短、心悸，无呼吸困难，无寒战、高热，无咳嗽、咳痰，当时未重视，未给予特殊处理。后上述无呼吸困难，无寒战、高热，无咳嗽、咳痰，当时未重视，未给予特殊处理。后上述症状未见明显好转，遂来我院就诊，完善相关检查后，考虑胰腺病变，后转至乌鲁木症状未见明显好转，遂来我院就诊，完善相关检查后，考虑胰腺病变，后转至乌鲁木齐自治区人民医院就诊，诊断齐自治区人民医院就诊，诊断“胰腺癌胰腺癌”，并经在住院输液（具体用药及用量，并经在住院输液（具体用药及用量不详）及行胰腺癌改道术治疗（具体不详），术后病情减轻出院，出院后患不详）及行胰腺癌改道术治疗（具体不详），术后病情减轻出院，出院后患者自觉间断乏力，纳差，解暗红色黑便，者自觉间断乏力，纳差，解暗红色黑便，3-43-4次次/日，每次量约日，每次量约10g10g，来我院就，来我院就诊，查血常规：血红蛋白诊，查血常规：血红蛋白63g/l.63g/l.诊断为：诊断为：“1.1.胰腺癌胰腺癌 2.2.上消化道出血上消化道出血 3.3.低白蛋低白蛋白血症白血症 ”，并给予输悬浮红细胞等对症治疗（具体用药及用量不详）后，患者病，并给予输悬浮红细胞等对症治疗（具体用药及用量不详）后，患者病情减轻出院，于情减轻出院，于2015-12-82015-12-8，无明显诱因感上腹不适明显，呕吐咖啡样血液，无明显诱因感上腹不适明显，呕吐咖啡样血液4 4次，呕吐总量约次，呕吐总量约300ml300ml。无发热，无恶心，呕吐，全身乏力明显，遂急诊来。无发热，无恶心，呕吐，全身乏力明显，遂急诊来我院就诊，急诊以我院就诊，急诊以“1.1.胰腺癌术后胰腺癌术后2.2.上消化道出血上消化道出血”收住我科。患者自患病以来，收住我科。患者自患病以来，精神状态差，体力情况极差，食欲食量较差，睡眠情况很差，体重下降约精神状态差，体力情况极差，食欲食量较差，睡眠情况很差，体重下降约20kg20kg，小便尚可。小便尚可。第三页，本课件共有27页查体:体温：36.2 脉搏：120次/分 呼吸：20次/分 血压：127/77mmHg。专科检查 神志清，精神可，双侧眼睑及甲床重度苍白，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心率120次每分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿，无病理反射引出。第四页，本课件共有27页l l辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查l l2015-12-082015-12-08血红蛋白血红蛋白50g/l50g/l，.大便常规检查：褐色，隐血（大便常规检查：褐色，隐血（+）l l2015-12-092015-12-09总蛋白总蛋白44.8g/l,44.8g/l,白蛋白白蛋白26g/l,26g/l,球蛋白球蛋白18.8g/l,18.8g/l,钠钠129mmol/l129mmol/ll l钙钙1.94mmol/l,1.94mmol/l,钙钙1.94mmol/l,1.94mmol/l,磷磷0.78mmol/l,0.78mmol/l,铁铁5.9umol/l,5.9umol/l,葡萄糖葡萄糖9.8mmol/l.9.8mmol/l.输血五项：输血五项：HBcAbHBcAb（+）。尿常规：红褐色，尿潜血）。尿常规：红褐色，尿潜血+2+2，蛋白质，蛋白质+2+2ll2015-12-11,HGB74g/LNa2015-12-11,HGB74g/LNa：131mmol/LCa131mmol/LCa：1.82mmol/L1.82mmol/L、P P：0.69mm0.69mmol/Lol/L、MgMg：0.64mg/dL0.64mg/dLl l心电图：窦性心律，心电图：窦性心律，T T波改变。腹部波改变。腹部B B超：肝光点密集，胆囊壁增厚，超：肝光点密集，胆囊壁增厚，胆囊壁双边影，右肾集合系统分离，右肾结石胆囊壁双边影，右肾集合系统分离，右肾结石.腹部探水：腹腔积液，腹部探水：腹腔积液，约约133mm133mml l2015-12-122015-12-12、NaNa：133mmol/L133mmol/L、ClCl：99mmol/L99mmol/L、CaCa：1.87mmol/L1.87mmol/L、P P：0.8mmol/L0.8mmol/L、MgMg：0.57mg/dL,0.57mg/dL,铁铁5.0umol/l5.0umol/l第五页，本课件共有27页初步诊断：初步诊断：1.1.胰腺癌胰腺癌 2.2.上消化道出血上消化道出血 治疗一级护理，流质饮食，心电监护，治疗一级护理，流质饮食，心电监护，报病重，记报病重，记2424小时尿量，给予保护胃黏膜、小时尿量，给予保护胃黏膜、营养支持、输血对症治疗营养支持、输血对症治疗 第六页，本课件共有27页组织灌流量的改变组织灌流量的改变 与消化道出血有关与消化道出血有关电解质紊乱电解质紊乱与进食差 呕血有关皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 与进食差与进食差机体消耗多有关机体消耗多有关生活自理缺陷生活自理缺陷 与与 肢体乏力肢体乏力 低蛋白血症低蛋白血症 有关有关体液过多体液过多 与白蛋白低下有关与白蛋白低下有关有感染的危险有感染的危险 与与长期卧床长期卧床免疫力低下有关免疫力低下有关焦虑焦虑 与病程长与病程长 预后差有关预后差有关潜在并发症：休克潜在并发症：休克潜在并发症潜在并发症:下肢血栓形成下肢血栓形成患者的护理诊断及护理措施患者的护理诊断及护理措施患者的护理诊断及护理措施患者的护理诊断及护理措施 第七页，本课件共有27页l组织灌流量的改变组织灌流量的改变 与消化道出血有关与消化道出血有关l护理措施护理措施：1.1.卧床休息，保持情绪稳定给予心理卧床休息，保持情绪稳定给予心理护理护理2.2.建立静脉通路，必要时给予两路静脉通路，补充血容量建立静脉通路，必要时给予两路静脉通路，补充血容量3.3.嘱医嘱给予止血药，并观察用药后的反应嘱医嘱给予止血药，并观察用药后的反应4.4.观察并记录病人呕血及黑便的量性质观察并记录病人呕血及黑便的量性质5.5.密切观察病人的面色，皮肤的湿度，记录密切观察病人的面色，皮肤的湿度，记录2424小时尿量，并小时尿量，并监测生命体征监测生命体征组织灌流量的改变的护理措施组织灌流量的改变的护理措施 第八页，本课件共有27页 电电解质紊乱解质紊乱 与食欲差有关与食欲差有关 护理措施护理措施 1.1.定期监测无机盐定期监测无机盐 2.2.记录记录2424小时尿量。小时尿量。3.3.嘱病人进食易消化清淡饮食，少量多餐嘱病人进食易消化清淡饮食，少量多餐 4.4.遵医嘱用药遵医嘱用药 电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱的护理措施的护理措施的护理措施的护理措施 第九页，本课件共有27页皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关护护理措施理措施 1.1.保持床铺平整、清洁、干燥保持床铺平整、清洁、干燥 2.2.在骨隆突处放置气圈或厚软垫加以保护在骨隆突处放置气圈或厚软垫加以保护.给予减压贴给予减压贴 3.3.建立翻身卡，每两小时翻身建立翻身卡，每两小时翻身1 1次，要求沿身体轴线翻身，以防脊柱次，要求沿身体轴线翻身，以防脊柱 损损伤伤 4.4.勤交班，检查患者皮肤情况，必要时使用气垫床或软垫勤交班，检查患者皮肤情况，必要时使用气垫床或软垫 5.5.每日用热水擦身，勤换衣裤，受压部位做局部按摩，并涂抹赛肤润每日用热水擦身，勤换衣裤，受压部位做局部按摩，并涂抹赛肤润 6.6.给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂肪食物，增强机体抵抗给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂肪食物，增强机体抵抗力力 皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险的的的的护护理措施理措施理措施理措施 第十页，本课件共有27页l营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量与患者食欲差、机体消耗与患者食欲差、机体消耗多有关多有关l护理措施护理措施：1.饮食护理：一般给予高蛋白、高维生素、易消饮食护理：一般给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，少量多餐，加强营养。化的食物，少量多餐，加强营养。2.心理护理：进食时多鼓励病人，讲解饮食的重心理护理：进食时多鼓励病人，讲解饮食的重要性。要性。3.输血或成分血的护理：必须认真做好查对工作，输血或成分血的护理：必须认真做好查对工作，输血时注意控制输注速度，加强监测，及时发现和处理输血时注意控制输注速度，加强监测，及时发现和处理输血反应。输血反应。营营养养养养失失失失调调的的的的护护理措施理措施理措施理措施 第十一页，本课件共有27页l生活自理缺陷生活自理缺陷 与肢体乏力、与肢体乏力、与低蛋白血症与低蛋白血症 有关有关l护理措施护理措施：1.1.卧床期间协助病人完成穿衣、卫生、沐浴、入厕、进食卧床期间协助病人完成穿衣、卫生、沐浴、入厕、进食等生活护理。等生活护理。2.2.协助患者保持舒适体位，变换体位时协助翻身，肢体保持协助患者保持舒适体位，变换体位时协助翻身，肢体保持功能位，进行主动或被动运动。功能位，进行主动或被动运动。3 3、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。时取用。4 4、呼叫铃放在病人手边，听到铃响立即予以答复。、呼叫铃放在病人手边，听到铃响立即予以答复。5 5、鼓励病人进行生活自理活动。、鼓励病人进行生活自理活动。6 6、指导病人穿宽松柔软的衣服、指导病人穿宽松柔软的衣服.生活自理缺陷的生活自理缺陷的生活自理缺陷的生活自理缺陷的护护理措施理措施理措施理措施 第十二页，本课件共有27页体液过多体液过多 与白蛋白低下有关（与白蛋白低下有关（白蛋白26g/l护理措施1.遵医嘱给予利尿药物2.记录24小时尿量3.给予抬高双下肢4.遵医嘱补充血浆，人血白蛋白体液过多体液过多的的的的护护理措施理措施理措施理措施 第十三页，本课件共有27页有感染的危险有感染的危险 与长期卧床与长期卧床.免疫力低下免疫力低下有关有关护理措施：护理措施：1.1.定时翻身，拍背，鼓励患者自行排痰 2保持病房空气流通、新鲜，温湿度适宜 3.医护人员严格无菌操作 4.减少探视人员，避免交叉感染有感染的危有感染的危有感染的危有感染的危险险的的的的护护理措施理措施理措施理措施 第十四页，本课件共有27页l焦虑焦虑 与病程长与病程长 预后差有关预后差有关l护理措施护理措施：1.1.指导病人和家属了解病情和疾病的相关知识，树立病人指导病人和家属了解病情和疾病的相关知识，树立病人战胜病魔的信心。战胜病魔的信心。2.2.指导家属应关心体贴病人，给予精神支持和生活照顾。指导家属应关心体贴病人，给予精神支持和生活照顾。3.3.重视对精神情绪变化的监控，及时发现病人的心里问题，进行针对性重视对精神情绪变化的监控，及时发现病人的心里问题，进行针对性心理治疗，多以诚恳的态度与病人沟通，消除病人的思想顾虑，保持情绪稳心理治疗，多以诚恳的态度与病人沟通，消除病人的思想顾虑，保持情绪稳定。定。焦虑焦虑的的的的护护理措施理措施理措施理措施 第十五页，本课件共有27页潜在并发症：休克护理措施护理措施2.2.建立静脉通路，必要时给予两路静脉通路，补充血建立静脉通路，必要时给予两路静脉通路，补充血容量容量3.3.嘱医嘱给予止血药，并观察用药后的反应嘱医嘱给予止血药，并观察用药后的反应4.4.观察并记录病人呕血及黑便的量性质观察并记录病人呕血及黑便的量性质5.5.密切观察病人的面色，皮肤的湿度，记录密切观察病人的面色，皮肤的湿度，记录2424小时小时尿量，并监测生命体征尿量，并监测生命体征第十六页，本课件共有27页。潜在并发症潜在并发症:下肢血栓形成下肢血栓形成 护理措施护理措施 1.避免在下肢行静脉输液 2.抬高患肢2030,利于静脉回流，减轻水肿 3.予患肢被动活动，局部按摩，促进血液循环 4.观察双下肢颜色及周径，发现异常及时通知医生第十七页，本课件共有27页 胰腺癌的相关知识胰腺癌的相关知识胰腺癌的相关知识胰腺癌的相关知识胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，40岁以上好发，岁以上好发，男性比女性多见。男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡，的病人在诊断后一年内死亡，5年生存率仅年生存率仅13%。胰腺癌包括胰头癌；胰体尾部癌。其中胰腺癌包括胰头癌；胰体尾部癌。其中7080%为为胰头癌。胰头癌。胰腺癌的主要致病因素尚不明确，但慢性胆石症胰腺癌的主要致病因素尚不明确，但慢性胆石症胰胰腺炎被认为是胰腺癌的最主要危险因素，腺炎被认为是胰腺癌的最主要危险因素，高蛋白和高高蛋白和高脂肪饮食会增加胰腺对致癌物质的敏感性脂肪饮食会增加胰腺对致癌物质的敏感性，此外，糖尿，此外，糖尿病慢性胰腺炎发生胰腺癌的危险性要高病慢性胰腺炎发生胰腺癌的危险性要高第十八页，本课件共有27页第十九页，本课件共有27页临床表现临床表现：最主要的临床表现是腹痛：最主要的临床表现是腹痛黄疸和消瘦黄疸和消瘦1上腹疼痛上腹疼痛不适不适早期（早期（首发首发）症状）症状因胰管梗阻因胰管梗阻致管腔内压力致管腔内压力增高增高出现上腹不适出现上腹不适隐痛隐痛胀痛胀痛2黄疸黄疸（最主要最主要）进行性加重）进行性加重茶色尿茶色尿陶土便陶土便皮肤瘙痒皮肤瘙痒3消瘦及乏力消瘦及乏力因饮食减少、消化不良、睡眠不足及癌肿消耗消因饮食减少、消化不良、睡眠不足及癌肿消耗消瘦瘦乏力；晚期会出现恶病质乏力；晚期会出现恶病质4消化道症状消化道症状食欲不振、腹胀、消化不良，晚期侵及十二指肠食欲不振、腹胀、消化不良，晚期侵及十二指肠可能出现肠梗阻可能出现肠梗阻OR上消化道出上消化道出相关知识相关知识相关知识相关知识 第二十页，本课件共有27页(1)1)若有若无的上腹痛；若有若无的上腹痛；(2)(2)不明原因的厌食，背部疼痛；不明原因的厌食，背部疼痛；(3)(3)不明原因的消瘦；不明原因的消瘦；(4)(4)不明原因的梗阻性黄疸；不明原因的梗阻性黄疸；(5)(5)反复发作性胰腺炎；反复发作性胰腺炎；(6)(6)无明显诱因出现忧郁型精神病；无明显诱因出现忧郁型精神病；(7)(7)不明原因的下肢血栓性静脉炎；不明原因的下肢血栓性静脉炎；(8)(8)不能用其他原因解释的中年人糖尿病不能用其他原因解释的中年人糖尿病胰腺癌的早期表现胰腺癌的早期表现胰腺癌的早期表现胰腺癌的早期表现 第二十一页，本课件共有27页1.1.上腹部压痛，是胰腺癌早期唯一体征。随上腹部压痛，是胰腺癌早期唯一体征。随着病着病 情进展，影响内脏被膜所致情进展，影响内脏被膜所致的牵拉反应，会使疼痛日益加重。的牵拉反应，会使疼痛日益加重。2.2.胆囊肿大，黄疸并伴有可触及到的肿大的胆囊胆囊肿大，黄疸并伴有可触及到的肿大的胆囊是胰头癌的主要体征。是胰头癌的主要体征。3.3.肝脾肿大，约肝脾肿大，约7070的患者因肝瘀血导致肝的患者因肝瘀血导致肝肿大。若癌栓阻塞脾静脉时可扪及脾肿大。肿大。若癌栓阻塞脾静脉时可扪及脾肿大。4.4.腹部包块，由于胰腺深藏于腹腔后部，一腹部包块，由于胰腺深藏于腹腔后部，一般不易触及癌肿本身，但在晚期胰腺癌深触诊般不易触及癌肿本身，但在晚期胰腺癌深触诊时可扪及固定、坚硬的结节样包块时可扪及固定、坚硬的结节样包块体征体征 第二十二页，本课件共有27页5.5.腹部血管杂音，胰腺癌压迫肠系膜上动脉、腹腹部血管杂音，胰腺癌压迫肠系膜上动脉、腹 主动脉或脾动脉时，腹部可出现吹风样血管杂音。主动脉或脾动脉时，腹部可出现吹风样血管杂音。6.6.腹水征，胰腺癌晚期因腹膜转移、门静脉血腹水征，胰腺癌晚期因腹膜转移、门静脉血栓栓 形成或癌肿压迫门静脉，可有腹水征表现。形成或癌肿压迫门静脉，可有腹水征表现。7.7.血栓性静脉炎，胰腺癌患者可出现游走性血栓性静脉炎，胰腺癌患者可出现游走性血栓性静脉炎或小腿深部静脉血栓形成血栓性静脉炎或小腿深部静脉血栓形成。体征体征 第二十三页，本课件共有27页(1)长期吸烟；长期吸烟；(2)饮烈性酒；饮烈性酒；(3)有糖尿病、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、胆石症等慢性疾有糖尿病、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、胆石症等慢性疾病；病；(4)长期高脂肪、高动物性蛋白饮食；长期高脂肪、高动物性蛋白饮食；(5)长期接触汽油类物质。长期接触汽油类物质。胰腺癌有哪些危险因素胰腺癌有哪些危险因素?第二十四页，本课件共有27页胰腺癌的护理措施胰腺癌的护理措施(1)心理护理：评估病人焦虑程度及造成其焦虑、恐惧的原因(2)饮食护理：并观察进食后消化情况，根据医嘱给予助消化药物.(3)对于有摄入障碍的病人，按医嘱合理安排补液，补充营养物质，纠正水、电解质、酸碱失衡等。第二十五页，本课件共有27页 胰腺癌的护理措施胰腺癌的护理措施(4)按医嘱输注白蛋白、氨基酸、新鲜血、血小板等，纠正低蛋白血症、贫血、凝血机制障碍等(5)监测肝功能、电解质、凝血图等(6）皮肤护理：每日用温水擦浴 12 次，擦浴后涂止痒剂；出现瘙痒时，可用手拍打，切忌用手抓；瘙痒部位尽量不用肥皂等清洁剂清洁(7)出院指导：鼓励坚持治疗，定期随访，发现异常征象及时就诊第二十六页，本课件共有27页感谢大家观看第二十七页，本课件共有27页