常见各系急症的急救课件.ppt

常见各系急症的急救第一节 呼吸系统急症 一、呼吸困难 二、窒息呼吸困难-概念呼吸困难（dyspnea）是指患者主观上感觉“空气不足”或“呼吸费力”，客观上表现为呼吸频率、深度、节律的异常，严重时可出现端坐呼吸、发绀、辅助呼吸机参与呼吸运动呼吸困难-病因与发病机制慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病急性肺栓塞急性肺栓塞急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征自发性气胸自发性气胸支气管哮喘支气管哮喘二、病因与发病机制 不同原因引起呼吸困难的发病机制各异，但均可导致肺的通气和（或）换气功能障碍，引起呼吸困难二、病因与发病机制 1急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是各种栓子进入并阻塞肺动脉系统引起的以肺循环和呼吸功能障碍为主要表现的一组疾病或临床综合征的总称二、病因与发病机制 急性肺栓塞 发病机制为肺血管栓塞后，由于血栓机械性堵塞肺动脉而引发的神经、体液因素参与的肺血管痉挛和气道阻力增加，从而引起通气/血流比例失调、肺不张和肺梗死，导致呼吸功能改变二、病因与发病机制 2支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，变态反应、气道炎症、气道反应性增高和神经等因素及其相互作用被认为与哮喘的发病密切相关。其中，气道炎症是哮喘发病的本质，而气道高反应是哮喘的重要特征二、病因与发病机制 3急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由心源性以外的各种肺内、肺外因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭二、病因与发病机制 急性呼吸窘迫综合征发病机制：肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，造成肺毛细血管通透性增高、肺水肿及透明膜形成，引起肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调，导致呼吸功能障碍二、病因与发病机制 4.慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限有不可逆的趋势，呈进行性发展二、病因与发病机制 5自发性气胸（spontaneous pneumothorax）胸膜腔是不含有空气的密闭潜在腔隙，一旦胸膜腔内有气体聚集，即称为气胸 呼吸困难-分类 疾病分疾病分类类症状描述症状描述常常见见疾病疾病肺源性呼吸困肺源性呼吸困难难 吸气性呼吸困吸气性呼吸困难难吸气吸气费费力，出力，出现现三凹征，伴有高三凹征，伴有高调调吸气性哮吸气性哮鸣鸣音音 喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞呼气性呼吸困呼气性呼吸困难难呼气延呼气延长长，伴有哮，伴有哮鸣鸣音音慢性支气管炎（喘息性）、支气管哮喘、慢性支气管炎（喘息性）、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气慢性阻塞性肺气肿肿、弥漫性、弥漫性细细支气管炎支气管炎混合性呼吸困混合性呼吸困难难吸气与呼气均吸气与呼气均费费力，呼吸力，呼吸频频率增快、率增快、深度深度变变浅、呼吸音异常浅、呼吸音异常 重症肺炎、肺水重症肺炎、肺水肿肿、气胸、肺、气胸、肺间质纤维间质纤维化、化、胸腔胸腔积积液、液、ARDS心源性呼吸困心源性呼吸困难难劳动劳动、平卧、平卧时时加重，休息、坐位加重，休息、坐位时时减减轻轻急性左心衰、急性冠脉急性左心衰、急性冠脉综综合征、合征、严严重心律重心律失常失常中毒性呼吸困中毒性呼吸困难难表表现为现为深而大或浅而慢的呼吸困深而大或浅而慢的呼吸困难难一氧化碳、有机磷一氧化碳、有机磷杀杀虫虫药药、药药物中毒及毒物中毒及毒蛇咬蛇咬伤伤血液及内分泌性呼血液及内分泌性呼吸困吸困难难 心率快，相关疾病史心率快，相关疾病史重度重度贫贫血、甲亢危象、糖尿病血、甲亢危象、糖尿病酮酮症酸中毒、症酸中毒、尿毒症尿毒症神神经经精神性与肌病精神性与肌病性呼吸困性呼吸困难难呼吸呼吸节节律改律改变变，有，有时时有手足抽搐有手足抽搐严严重重颅脑颅脑病病变变、重症肌无力危象、重症肌无力危象、癔癔症症DDB BC CA A病史临床表现辅助检查病情严重程度评估与判断 呼吸困难呼吸困难-病情评估与判断病情评估与判断-病史1询问病史2起病缓急和时间3诱发因素病情评估与判断-临床表现呼吸频率呼吸深度呼吸节律1.呼吸形态的改变呼吸频率加快：24次/分。呼吸频率减慢：10次。呼吸加深：糖尿病 尿毒症酸中毒呼吸变浅：肺气肿 呼吸肌麻痹 镇静剂过量等呼吸浅快：癔病发作 Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）Biots呼吸（间停呼吸）病情评估与判断-临床表现2主要症状与伴随症状 引起呼吸困难的原发病不同，其主要症状与伴随症状也各异不能解释的呼吸困难、胸痛、咳嗽，存在深静脉血栓的高危因素，应高度怀疑急性肺栓塞的可能 既往曾诊断哮喘，突然出现喘息、胸闷、伴有哮鸣的呼气性呼吸困难可能为支气管哮喘急性发作 病情评估与判断-临床表现2 2主要症状与伴随症状主要症状与伴随症状 uu急急性性起起病病，呼呼吸吸窘窘迫迫，顽顽固固性性低低氧氧血血症症，常常规规给给氧氧方方法法不能缓解，出现非心源性肺水肿可判断为不能缓解，出现非心源性肺水肿可判断为ARDSARDSuu呼呼吸吸困困难难伴伴有有突突发发一一侧侧胸胸痛痛（每每次次呼呼吸吸时时都都会会伴伴随随疼疼痛痛），呈呈针针刺刺样样或或刀刀割割样样疼疼痛痛，有有时时向向患患侧侧肩肩部部放放射射常常提提示示气胸气胸病情评估与判断-临床表现 呼吸困难伴有其他症状的判断伴随症状伴随症状常见疾病常见疾病胸胸 痛痛哮鸣音哮鸣音发发 热热休休 克克咯咯 血血 神志障碍神志障碍大叶性肺炎、胸膜炎、气胸、肺梗死、急性心肌梗死支气管哮喘、急性左心衰肺炎、胸膜炎、肺脓肿、肺结核急性心肌梗死、肺梗死、大叶性肺炎、羊水栓塞肺梗死、大叶性肺炎、二尖瓣狭窄、空洞性肺结核急性中毒、脑血管意外、中枢神经系统病变、代谢性酸中毒、肺性脑病病情评估与判断-临床表现3体征 胸廓外形及呼吸肌活动情况、有无“三凹征”和颈静脉充盈，触摸脉率，叩诊胸廓和听诊呼吸音病情评估与判断-临床表现3体征肺栓塞患者：颈静脉充盈，肺部可闻及局部湿性罗音及哮鸣音，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，严重时血压下降甚至休克支气管哮喘急性发作：胸部呈过度充气状态，吸气性三凹征，双肺可闻及广泛的呼气相哮鸣音病情评估与判断-临床表现3体征 COPD：呼吸浅快、桶状胸、叩诊呈过清音，辅助呼吸肌参与呼吸运动甚至出现胸腹矛盾运动气胸：患侧胸廓饱满、叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失病情评估与判断-辅助检查心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 X线胸片、胸CT 动脉血气、血氧饱和度动脉血气、血氧饱和度 血常规、生化检查血常规、生化检查 特殊检查：肺功能检查等特殊检查：肺功能检查等 辅 助检 查心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 病情严重程度评估与判断1.讲话方式 轻度或无呼吸困难能说完整的语句 中度呼吸困难说短语 重度呼吸困难仅能说单一词汇2.体位 轻度或无呼吸困难可以平卧 中度呼吸困难可平卧但愿取端坐位 重度呼吸困难无法平卧疾病严重程度评估与判断3.气胸威胁生命的征象 张力性气胸、急剧的呼吸困难、低血压、心动 过速、气管移位疾病严重程度评估与判断4.急性肺血栓栓塞症(PTE)病情危险程度 (1)低危险：BP正常，无右心室功能不全 (2)次大块PTE：BP正常，右心室功能不全 (3)大块PTE：右心室功能不全，伴低血压或心源性休克呼吸困难-病情评估与判断临床特点轻度中度重度危重气 短步行，上楼时稍事活动休息时体 位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊出 汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加大于30次/分脉 率小于100次/分100到120次/分大于120次/分脉率变慢或不规则哮喘急性发作时病情严重程度分级呼吸困难-病情评估与判断 ARDS诊断标准：1急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫2顽固性低氧血症：ALI时氧合指数300mmHg；ARDS时PaO2/FiO2200mmHg 3肺毛细血管楔压18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿5具有发病的高危因素，如严重感染、创伤、休克等心源性肺水肿与ARDS的鉴别 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿ARDSARDS基础疾病基础疾病心血管疾病，糖尿病心血管疾病，糖尿病感染，创伤等感染，创伤等病程病程突发多见突发多见进行性进展进行性进展呼吸困难呼吸困难相对较轻，不能平卧相对较轻，不能平卧较重，多有呼吸窘迫，能平卧较重，多有呼吸窘迫，能平卧体征体征双下肺湿啰音多，实变体征不明显双下肺湿啰音多，实变体征不明显湿啰音，不固定，后期实变体征较明显湿啰音，不固定，后期实变体征较明显X X线胸片线胸片呈弥漫性改变，病变相对均匀，双肺门呈弥漫性改变，病变相对均匀，双肺门蝶形影为典型改变蝶形影为典型改变早期无改变或肺纹理增多，中晚期可有渗早期无改变或肺纹理增多，中晚期可有渗出影，出影，“白肺白肺”和支气管充气相等实变征和支气管充气相等实变征象，病变均较重。象，病变均较重。低氧血症低氧血症较轻，吸氧后改善明显较轻，吸氧后改善明显常规吸氧反应不佳常规吸氧反应不佳治疗反应治疗反应对强心、利尿和扩血管等治疗反应明显对强心、利尿和扩血管等治疗反应明显对强心、利尿和扩血管等治疗反应差对强心、利尿和扩血管等治疗反应差PCWPPCWP升高升高正常正常救治与护理 （一）救治原则 u保持呼吸道通畅u纠正缺氧和（或）二氧化碳潴留u纠正酸碱平衡失调u为基础疾病及诱发因素的治疗争取时间u最终改善呼吸困难取决于病因治疗（二）护理措施1.呼吸困难的护理措施（1）即刻护理措施（2）用药护理（3）病情观察 （4）心理护理（5）转运2.肺栓塞的护理3.支气管哮喘急性发作的护理4.ARDS的护理5.COPD的护理6.自发性气胸的护理（二）护理措施 1 1即刻护理措施即刻护理措施u保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅u氧疗：给予鼻导管、面罩或鼻罩吸氧氧疗：给予鼻导管、面罩或鼻罩吸氧COPDCOPD伴伴有有COCO2 2潴潴留留和和肺肺栓栓塞塞合合并并通通气气功功能能障碍时应先给予低流量吸氧障碍时应先给予低流量吸氧哮哮喘喘急急性性发发作作时时，可可先先经经鼻鼻导导管管吸吸氧氧，如如果果缺缺氧氧严严重重，应应经经面面罩罩或或鼻鼻罩罩给给氧氧，只只有有COCO2 2潴留时才需限制吸氧浓度潴留时才需限制吸氧浓度ARDSARDS患者给予高浓度（患者给予高浓度（50%50%）吸氧）吸氧（二）护理措施 1即刻护理措施u建立静脉通路，保证及时给药u心电监护：监测心率（律）、血压、呼吸、血氧饱和度u采取血标本：采血查动脉血气分析、D二聚体、血常规、离子等u取舒适体位u备好急救物品u做好隔离措施用药护理按医嘱及时给予各种治疗用药（1）控制感染：遵医嘱给予广谱抗生素静脉滴注用药护理（2）解痉、平喘：u2受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林）2受体激动剂可舒张支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药物哮喘急性发作时因气道阻塞影响口服吸入法治疗的效果，可经皮下或静脉途径紧急给药应用时注意观察患者有无头痛、头晕、心悸、手指颤抖等副作用用药护理（2）解痉、平喘：u茶碱类：具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌作用静滴时浓度不宜过高，速度不宜过快，以免引起心动过速、心律失常、血压下降，甚至突然死亡等中毒反应发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者应慎用用药护理（2）解痉、平喘：u糖皮质激素：控制哮喘发作最有效的药物可分为吸入、口服和静脉用药使用过程中应注意感染的扩散、水钠潴留、血钾降低、溃疡病加重、消化道出血、结核复发、高血压及血糖升高等并发症激素类药物起效慢，通常用药后46小时才起效，故应及早按医嘱用药并结合其他支气管舒张剂同时应用用药护理（2）解痉、平喘：u肾上腺素：支气管哮喘患者紧急状态下时使用可按医嘱给予0.1%肾上腺素0.30.5ml皮下注射，以迅速解除支气管痉挛高血压、心脏病患者慎用用药护理（3）维持呼吸：应用呼吸兴奋剂时，应保持呼吸道通畅，适当提高吸氧浓度，静脉滴注时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、神志变化以及动脉血气的变化用药护理（4）维持血压：遵医嘱及时给予多巴胺或多巴酚丁胺等血管活性药物治疗心力衰竭、休克，维持体循环和肺循环稳定用药护理（5）止痛（6）纠正酸中毒：严重缺氧可引起代谢性酸中毒，遵医嘱静脉滴注或缓慢静脉注射5%碳酸氢钠病情观察 （1）监测生命体征和呼吸功能u注意监测心率、心律、血压的变化，有无血流动力学障碍u观察呼吸频率、深度和节律改变，注意监测血氧饱和度和动脉血气分析情况病情观察 （2 2）观察氧疗效果：）观察氧疗效果：u吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢:氧疗氧疗有效有效u意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢:COCO2 2潴留加重潴留加重u定期及时按医嘱复查动脉血气分析，根据动脉血气定期及时按医嘱复查动脉血气分析，根据动脉血气分析结果和患者的临床表现，及时按医嘱调整吸氧分析结果和患者的临床表现，及时按医嘱调整吸氧流量或呼吸机参数设置，保证氧疗效果流量或呼吸机参数设置，保证氧疗效果肺栓塞的护理u镇静：绝对卧床休息，静脉血栓脱落u胸痛护理：疼痛部位 诱发因素 疼痛程度 必要时止痛药物肺栓塞的护理（3）溶栓治疗的护理：保证静脉通路畅通 用药护理：密切观察患者有无出血倾向 溶栓后护理：查凝血时间、动脉血气分析、描记心电图，以判断溶栓效果及病情变化（4）其他处理：做好外科手术和介入治疗的准备支气管哮喘急性发作的护理 缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防哮喘进一步恶化或再次发作，防治并发症支气管哮喘急性发作的护理u 解除支气管痉挛u 维持水、电解质与酸碱平衡u 并发呼吸衰竭者：鼻（面）罩等无创伤性通气方式/有创通气/支气管肺泡灌洗术ARDS的护理 （1）氧疗护理：u轻者-面罩（浓度50%）给氧u保护性机械通气是治疗ARDS的主要方法，其中最重要的是应用呼气末正压（PEEP）和小潮气量治疗 ARDS的护理 应用PEEP时应注意：u对血容量不足的患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足，但又不能过量，以免加重肺水肿uPEEP一般从低水平开始应用，PaO2维持在高于60mmHg而FiO2小于0.6u使用PEEP时，应注意观察避免气压伤的发生u有条件者采用密闭式吸痰方法，尽量避免中断PEEPARDS的护理（2）控制液体量：出入量宜维持负平衡 （-500ml左右）（3）积极配合治疗原发病（4）营养支持（5）防治并发症：注意观察感染等并发 症，如发热、咳嗽、咯黄绿色痰液等，应根据医嘱留取各种痰液标本COPD急性发作的护理（1）控制性氧疗、抗感染、祛痰、止咳、松弛支气管平滑肌等治疗措施（2）协助患者咳嗽、咳痰，必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅 自发性气胸的护理 积极配合给予排除胸腔气体，闭合漏口，促进患肺复张，减轻呼吸困难，改善缺氧症状等急救措施自发性气胸的护理（1 1）迅速排气减压：）迅速排气减压：uu适用于肺容积压缩适用于肺容积压缩20%20%，伴有呼吸困难者，伴有呼吸困难者uu在患侧锁骨中线第在患侧锁骨中线第2 2或第或第3 3肋间用肋间用16161818号粗针头刺入号粗针头刺入排气，每次抽气不宜超过排气，每次抽气不宜超过1000ml1000mluu张力性气胸患者如病情危重，可选用粗输液针紧急置张力性气胸患者如病情危重，可选用粗输液针紧急置入排气入排气自发性气胸的护理（2）胸腔闭式引流：目的是排出气体，促使肺膨胀胸腔闭式引流：目的是排出气体，促使肺膨胀u连接好胸腔闭式引流装置连接好胸腔闭式引流装置u搬动患者时，应夹闭引流管，并妥善固定搬动患者时，应夹闭引流管，并妥善固定u更换引流装置时需夹闭引流管，注意无菌操作更换引流装置时需夹闭引流管，注意无菌操作u引流过程中注意观察引流是否通畅，穿刺口有引流过程中注意观察引流是否通畅，穿刺口有无渗血无渗血u鼓励患者咳嗽，深呼吸鼓励患者咳嗽，深呼吸自发性气胸的护理（3）手术准备：若胸腔引流管内持续不断溢出大量气体，呼吸困难未改善，提示可能有肺和支气管的严重损伤，应做好手术探查修补裂口的准备自发性气胸的护理（4 4）并发症的护理：）并发症的护理：uu复复张张后后肺肺水水肿肿：多多发发生生于于抽抽气气过过多多或或过过快快时时，表表现现为为胸胸闷闷、咳咳嗽嗽、呼呼吸吸困困难难无无缓缓解解，严严重重者者可可有有大大量量白白色色泡泡沫沫痰痰或或泡泡沫沫血血痰痰。处处理理包包括括停停止止抽抽气气，患患者者取半卧位、吸氧、应用利尿剂等取半卧位、吸氧、应用利尿剂等自发性气胸的护理（4）并发症的护理：并发症的护理：u皮下气肿和纵隔气肿：皮下气肿和纵隔气肿：皮皮下下气气肿肿一一般般不不需需要要特特殊殊处处理理往往往往能能自自行行吸吸收，但需注意预防感染收，但需注意预防感染吸入髙浓度氧可促进皮下气肿的吸收消散吸入髙浓度氧可促进皮下气肿的吸收消散纵纵隔隔气气肿肿张张力力过过高高必必要要时时需需做做锁锁骨骨上上窝窝切切开开或穿刺排气处理或穿刺排气处理窒息-定义窒息（asphyxia）是指气流进入肺脏受阻或吸入气缺氧导致的呼吸停止或衰竭状态窒息-病因呼吸道分泌物阻塞、气道呼吸道分泌物阻塞、气道异物、淹溺、喉阻塞异物、淹溺、喉阻塞CO中毒1 气道阻塞接触氰化物、闭气过久、接触氰化物、闭气过久、被沙、山泥或雪埋等被沙、山泥或雪埋等2 低氧呼吸3 其他因素窒息-发病机制机体的通气受限或吸入气体缺氧导致肺部气体交换障碍，引起全身组织、器官缺氧进而导致体内酸碱失衡、各脏器功能不全、衰竭而死亡窒息-病情评估与判断气道阻塞的原因判断了解病史、血气分析、了解病史、血气分析、胸部胸部平片、平片、纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查临床表现临床表现吸气性呼吸困难、四凹征吸气性呼吸困难、四凹征窒息的程度窒息的程度分级分级分为分为-度度窒息-病情评估与判断 窒息程度分级安静时有轻度呼吸困难，活动或哭闹时加重呼吸困难明显，喉喘鸣声较响亮，吸气性胸廓周围软组织凹陷显著、缺氧症状。呼吸极度困难、坐立不安、手足乱动、出冷汗、面色苍白或发绀、心律不齐、昏迷、大小便失禁安静时无法呼吸困难，轻度的吸气性喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷 窒息-救治与护理病因治疗和对症治疗病因治疗和对症治疗解除气道阻塞解除气道阻塞气道不完全阻塞气道不完全阻塞解除窒息气管插管、气管解除窒息气管插管、气管切开、环甲膜穿刺切开、环甲膜穿刺气道完全阻塞气道完全阻塞保持呼吸道通畅是关键治疗原则即刻护理措施迅速解除窒息因素，保持呼吸道通畅给予高流量吸氧，必要时机械通气保证静脉通路畅通，遵医嘱给予药物治疗监测生命体征：必要时遵医嘱采血气分析备好急救物品：如吸引器、呼吸机、气管插管、喉镜等开放气道用物根据窒息严重程度的护理（1）度：查明病因并进行针对性治疗（2）度：针对病因治疗，多可解除喉阻塞（3）度：严密观察呼吸变化，按医嘱同时进行对症治疗及病因治疗（4）度：需立即行气管插管、气管切开或环甲膜穿刺术，应及时做好吸痰、吸氧及其相关准备与配合工作气道异物的护理（1）Heimlich手法排除异物，或经内窥镜（直接喉镜、支气管镜、纤维支气管镜）取出异物（2）应做好开胸手术、气管切开的准备（3）紧急情况下可用粗针或剪刀行环甲膜穿刺或切开术，以开放气道大咯血的护理立即将患者取头低足高45的俯卧位，轻拍背部以利引流保证呼吸道通畅，及时吸出口腔内的血块在解除呼吸道阻塞后按医嘱给予吸氧、呼吸兴奋剂，以改善缺氧其他护理u严密观察病情变化u需要时，做好纤维支气管镜和喉镜的术前准备工作u心理护理第二节 循环系统急症 一、急性胸痛（一）概念胸痛（chest pain）是主观感觉胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛或压迫感，常伴有精神紧张、焦虑、恐惧感（一）概念急性胸痛（acute chest pain）是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）、主动脉夹层（aortic dissection，AD）、急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）等（二）病因与发病机制 急性冠状动脉综合征是由于心肌缺血损伤程度不同而表现为不同严重程度的胸痛主动脉夹层由于机械压迫、刺激和损伤导致突发撕裂样的胸部疼痛 急性肺栓塞引起的胸痛与低氧血症、冠状动脉灌注减少、肺动脉高压时的机械扩张和波及壁层胸膜有关（二）病因与发病机制（三）病情评估与判断 1.疼痛严重程度评估 凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，无论病因如何一般均属危急状态 （三）病情评估与判断 2.临床表现（1）起病（2）疼痛部位及放射（3）性质（4）影响因素（5）伴发症状（三）病情评估与判断 3体格检查 两侧上肢血压及脉搏明显不对称提示主动脉夹层脉压减小或奇脉提示心包压塞 单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛同时伴有呼吸困难等症状提示肺栓塞（三）病情评估与判断 4辅助检查（1）实验室检查：肌钙蛋白T（cTnT）和I（cTnI）、D-二聚体 （2）心电图（3）超声心动图（4）CT动脉造影 （三）病情评估与判断 5ACS的危险程度分级 不稳定型心绞痛可分为低危组、中危组和高危组 非ST段抬高性心肌梗死在临床上可分为低危组、中危组和高危组（四）救治与护理 1救治原则 （1）ACS的救治原则 （2）急性主动脉夹层的救治原则 （3）急性肺栓塞的救治原则（四）救治与护理 2护理措施（1）即刻护理措施（2）胸痛护理（3）ACS的护理（4）主动脉夹层的护理（5）急性肺栓塞的护理 即刻护理措施 u休息 u吸氧 u心电监护 u描记12或18导联心电图 即刻护理措施 u建立静脉通路 u抽血化验 u应对ACS的急性致命的并发症 u协助辅助检查 胸痛护理 u观察胸痛的部位、性质、严重程度、有无放射、持续时间和缓解因素u根据医嘱使用止痛剂，及时评估止痛的效果 ACS的护理 u按医嘱应用药物：硝酸酯类、-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗凝（抗栓）治疗、止痛药 u再灌注心肌的治疗与护理PCI介入治疗的术前准备溶栓治疗的护理 ACS的护理 u并发症的监测与处理：心律失常、心源性休克、急性左心衰竭 u心理护理 u健康指导改变生活方式避免诱发因素病情自我监测强化预防意识 主动脉夹层的护理 u药物治疗：降压、降低心肌收缩力 u密切观察病情变化 u术前准备 二、急性心力衰竭（一）概念急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指由于短时间内心肌收缩功能障碍和/或舒张功能障碍，使心脏泵血功能降低而导致心输出量减少，不能满足机体组织代谢需要的一种病理过程或临床综合征（一）概念急性左心衰竭是以急性肺水肿和心源性休克为主要表现的急危重症（二）病因和发病机制 心脏解剖或功能的突发异常，使心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧降低，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，肺静脉压突然升高，导致急性左心衰竭的发生（二）病因和发病机制 急性心肌梗死感染性心内膜炎心律失常高血压心脏病血压急剧升高输液过多过快室间隔破裂穿孔等（三）病情评估与判断 1.临床表现-肺水肿突然发生极度的呼吸困难，强迫坐位，呼吸频率可达3040次/分，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，烦躁、发绀、大汗听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率增快，闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进（三）病情评估与判断 1.临床表现-心源性休克发病开始可有一过性血压升高，以后可持续下降直至休克（三）病情评估与判断 2.辅助检查（1）脑钠肽（BNP）（2）心电图（3）X线检查（4）超声心动图（5）动脉血气分析（6）血流动力学监测（四）救治与护理 1.救治原则迅速改善组织供氧，减轻心脏负荷，增加心排血量，纠正诱因、治疗病因，尽快改善症状和稳定血流动力学状态，同时避免或减少心肌损害（四）救治与护理 2护理措施（1）即刻护理措施（2）给药护理（3）机械通气辅助治疗（4）病因治疗（5）病情观察（6）心理护理 即刻护理措施 u坐位或半卧位，双腿下垂 u吸氧 u心电监护 u描记12或18导联心电图 u建立静脉通路 u抽血化验 u协助辅助检查 给药护理 u吗啡 u利尿剂：呋噻米 u血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠 u氨茶碱 u正性肌力药：毛花苷C、小剂量多巴胺、多巴酚丁胺、米力农 机械通气辅助治疗 u面罩呼吸机持续加压（CPAP）u双水平气道正压（BiPAP）给氧u主动脉内球囊反搏（IABP）病因治疗 u急性心肌梗死u高血压引起u严重心律失常 病情观察 u保持呼吸道通畅u监测生命体征u观察神志变化 心理护理u急性心力衰竭发作时的窒息感、濒死感使患者感到恐惧、焦虑。在抢救过程中注意适时安慰患者，取得患者与家属的配合，增强患者战胜疾病的信心 三、危险性心律失常（一）概念心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常可以迅速导致晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克甚至心搏骤停的心律失常称为危险性心律失常（二）病因与发病机制 器质性心脏病变：急性冠脉综合征、心肌病、先天性心脏病、病态窦房结综合征等药物中毒：洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等电解质紊乱：低血钾、高血钾、低血镁等长QT综合征等（二）病因与发病机制 心律失常的发生机制包括冲动形成的异常和（或）冲动传导的异常 （三）病情评估与判断 1.初步评估 关键是确定是否存在脉搏如果没有脉搏，立即心肺复苏如果存在脉搏，判断患者血流动力学状态是稳定还是不稳定（三）病情评估与判断 2.进一步评估 快速性心律失常 QRS波是宽还是窄，是规则还是不规则（三）病情评估与判断 3临床表现 主要包括心悸、头晕、乏力、胸闷等，一般患者不会立即有生命危险。如果患者出现昏厥、持续胸痛、低血压或其他休克征象则为血流动力学不稳定状态，这种状态是指重要器官受损或有发生心搏骤停的危险（三）病情评估与判断 3临床表现 心律失常症状的轻重取决于心律失常类型、心率快慢、持续时间、有无血流动力学变化及潜在的心脏疾病的严重程度 （三）病情评估与判断 阵发性室上性心动过速心电图表现（三）病情评估与判断 心房颤动心电图表现（三）病情评估与判断 室性心动过速心电图表现（三）病情评估与判断 尖端扭转型室性心动过速心电图表现（三）病情评估与判断 心室颤动心电图表现（三）病情评估与判断 第二度型房室传导阻滞心电图表现（三）病情评估与判断 第三度房室传导阻滞心电图表现（四）救治与护理 1.救治原则尽快终止心律失常，改善血流动力学状态，积极治疗原发病心搏骤停救治流程图快速性心律失常救治流程图缓慢性心律失常救治流程图（四）救治与护理 2护理措施（1）即刻护理措施（2）快速性心律失常的处理（3）缓慢性心律失常的处理（4）病情观察 （四）救治与护理 2护理措施（5）用药护理 （6）持续心电、血压监护（7）电复律治疗护理（8）介入治疗准备（9）健康宣教 快速性心律失常的处理 1.血流动力学不稳定的快速性心律失常同步电复律，对清醒的患者，按医嘱给予镇静剂 快速性心律失常的处理 2.血流动力学稳定的快速性心律失常建立静脉通路，描记与评估12导联心电图，判断QRS波是窄还是宽 快速性心律失常的处理 3.规则的窄QRS波心动过速刺激患者迷走神经的方法。如按摩颈动脉窦、采取Valsalva动作、诱导恶心等方法腺苷、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂等 快速性心律失常的处理 4.不规则的窄QRS波心动过速很可能为心房颤动 静脉注射受体阻滞剂或钙通道阻滞剂药物复律无效时，如有适应证，可准备给予电复律 快速性心律失常的处理 5.规则的宽QRS心动过速常被推测为室性心动过速专科医生会诊,抗心律失常药物或同步电复律快速性心律失常的处理 6.不规则的宽QRS心动过速专科医生会诊。如出现尖端扭转型室速应立即遵医嘱给予硫酸镁，并做好随时进行心肺复苏的准备 快速性心律失常的处理 7.心室颤动立即行心肺复苏，尽早实施非同步直流电除颤，遵医嘱给予肾上腺素和抗心律失常药 缓慢性心律失常的处理 静脉注射阿托品0.5mg，做好专科会诊和起搏治疗的准备，等待起搏治疗期间，输注肾上腺素、多巴胺或异丙肾上腺素等药物第三节 消化系统急症一、急性腹痛学习目的识记：相关概念：急性腹痛 腹痛的共同特点、病因和救治原则理解：急性腹痛手术与非手术治疗的适应证学习目的运用：进行病情评估与判断 实施护理措施（一）概念与特点急性腹痛（acute abdominal pain）是指发生在1周内，由各种原因引起的腹腔内外脏器急性病变而表现为腹部疼痛不适的症状。是急诊科常见的临床症状之一（一）概念与特点共同特点：突然发生、变化快、疼痛往往剧烈和病情重内外等多个学科的疾病均可引起急性腹痛病因复杂、表现多样，容易延误诊治（二）病因与发病机制 1腹腔脏器病变引起的腹痛腹腔脏器的急性炎症：如急性胃炎、胆管炎等腹腔脏器阻塞或扭转：肠梗阻、胆道结石梗阻胃肠道急性穿孔（二）病因与发病机制 1腹腔脏器病变引起的腹痛腹腔脏器破裂出血腹腔脏器血管病变腹壁疾病：如腹壁皮肤带状疱疹腹腔其他疾病：如急性胃扩张和痛经等（二）病因与发病机制 2腹腔外脏器或全身性疾病引起腹痛胸部疾病：如急性心肌梗死、肋间神经痛代谢及中毒疾病：如铅中毒、尿毒症变态反应性疾病：如腹型过敏性紫癜神经源性疾病：如脊柱结核、带状疱疹、腹型癫痫、神经功能性腹痛等（三）病情评估与判断 1.一般情况（1）年龄 幼年时期以畸形、肠套叠及嵌顿疝为多见青壮年以急性胃穿孔、阑尾炎等多见中老年以胆囊炎、肿瘤、胆石症等发病率高（三）病情评估与判断 1.一般情况（2）性别胃穿孔、尿路结石男性多见胆囊炎、胰腺炎则女性多见（3）既往史：有无溃疡病、阑尾炎等病史（三）病情评估与判断 2.详细重点询问腹痛病史（1）询问腹痛的起因 （2）发病情况（3）性质 持续性钝痛、胀痛或隐痛阵发性绞痛持续性腹痛伴阵发性加重（三）病情评估与判断 2.详细重点询问腹痛病史（4）部位 （5）程度（6）放射痛（7）伴随症状消化道症状其他伴随症状（三）病情评估与判断 3.体格检查全身情况快速评估评估腹部的情况(重点）视诊触诊叩诊听诊直肠指检 （三）病情评估与判断4.辅助检查 实验室检查X线检查心电图检查 内镜检查（三）病情评估与判断4.辅助检查 超声检查CT检查诊断性腹腔穿刺或灌洗（四）救治与护理 1.救治原则：挽救生命、减轻痛苦、积极对因治疗和预防并发症（四）救治与护理（1）手术治疗腹腔内病变严重，如腹内脏器破裂出血、穿孔进行性腹腔内出血经积极治疗病情无好转腹腔内炎症较重有大量积液或胃肠道内容物（四）救治与护理（1）手术治疗腹膜炎病因未明，且无局限趋势者经积极非手术治疗612小时后，腹膜炎反而加重（四）救治与护理（2）非手术治疗 对于病因未明而腹膜炎症状不严重，体征局限、临床症状有好转者年老体弱、合并其他严重疾病不能耐受手术病情较轻而无手术指征者（四）救治与护理 2.护理措施(1)即刻护理措施腹痛伴有休克应及时配合抢救迅速建立静脉通路，及时补液纠正休克对于病因明确者，遵医嘱积极做好术前准备对于病因未明者，遵医嘱暂时实施非手术治疗措施（四）救治与护理 2.护理措施(2)控制饮食及胃肠减压 (3)补液护理(4)遵医嘱给予抗生素控制感染(5)严密观察病情变化(6)遵医嘱积极治疗原发病（四）救治与护理 2.护理措施(7)对症处理(8)卧床休息(9)稳定患者情绪，做好心理护理(10)术前准备 二、急性消化道出血 学习目的识记：概念：急性（大）消化道出血、上/下消化道出血 上/下消化道出血的病因 消化道出血严重程度的评估和救治原则 学习目的理解：上、下消化道出血的鉴别 消化道出血病因与部位的确定学习目的运用：进行病情评估与判断 实施护理措施（一）概念与分类急性消化道出血(acute gastrointestinal tract bleeding)指从食管到肛管的消化道及胆胰等疾病引起的出血，主要表现为呕血和/或血（黑）便（一）概念与分类急性消化道大出血：成人短时间内一次失血量达800ml或约占总循环血量的20%以上，出现低血压等周围循环衰竭表现者。大出血可危及生命，死亡率6%12%（一）概念与分类根据出血部位分为上消化道出血与下消化道出血上消化道出血：Treitz韧带以上包括食管、胃十二指肠、胰腺、胆道和吻合口的出血，表现为呕血，血色鲜红或呈棕褐色，黑粪症（melena）并有恶臭（一）概念与分类下消化道出血：Treitz韧带以下的消化道出血，表现为便血，即鲜血自直肠排出，95%来自结肠。棕色血便多来自肛管至乙状结肠；大出血多见于老年患者（二）病因与发病机制 1.上消化道出血（1）上消化道疾病食管疾病：如食管贲门黏膜撕裂，食管炎症、损伤、溃疡和肿瘤胃十二指肠疾病消：化性溃疡、急性出血性胃炎、胃癌等胃术后吻合口溃疡等肝硬化所致的食管胃底静脉曲张破裂（二）病因与发病机制1.上消化道出血（2）邻近脏器疾病：如胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、主动脉瘤破入消化道等（3）全身性疾病：如血管性疾病、血液病、尿毒症、急性感染等（二）病因与发病机制2.下消化道出血（1）肠道新生物：肠管息肉、良恶性肿瘤等，常为隐匿性失血或间歇性便血（2）血管疾病：肠系膜动脉栓塞、静脉血栓形成等（3）憩室病：Meckel憩室（二）病因与发病机制2下消化道出血（4）炎性肠疾病：慢性溃疡性结肠炎，克罗恩病等（5）医源性出血：内镜手术或开腹肠道术后等（6）其他：结肠炎、痔疮、直肠脓肿、肠套迭等（三）病情评估与判断 1.病史（1）前驱症状：出血前多有腹痛（2）既往史（3）现病史：呕血、便血情况；有无血容量不足表现；贫血；发热（三）病情评估与判断 2判断（1）判断是否为消化道出血（2）判断上消化道还是下消化道出血（三）病情评估与判断 1）上消化道出血：呕血和黑粪症是其特征性表现出血很急、量很多呕血+便血呕血颜色取决于出血量、出血时胃内容物的量以及血液在胃内与胃酸接触的时间（三）病情评估与判断 1）上消化道出血：急性大出血时，呕鲜红色血，且便血也鲜红如出血量少，呕出物为咖啡样或棕褐色，而便血多呈柏油样或黑色便（三）病情评估与判断 2）下消化道出血：棕色粪便混有或粘有血迹乙状结肠、直肠或肛门大量鲜红色血便左半结肠栗色粪便右侧结肠或小肠血性腹泻伴腹痛、里急后重炎性肠疾病、缺血性结肠炎（三）病情评估与判断（3）出血严重程度的评估 1）休克指数：即为脉率/收缩压休克指数=1，失血量约为8001000ml指数1，失血12002000ml（三）病情评估与判断（3）出血严重程度的评估 2）临床表现出血量与症状：出血50100ml：黑粪症胃内积血达250300ml：呕血一次超过400ml：头昏、心慌等全身症状短时间1000ml：低血压等周围循环衰竭（三）病情评估与判断 2）临床表现急性大出血严重程度的关键指标：血压和脉搏，其次是尿量和血常规血压改变超过10mmHg伴心率增快20次/分，表明出血量1000ml典型失血性休克估计出血量1500ml，需紧急抢救（三）病情评估与判断（3）出血严重程度的评估 3）辅助检查血常规血常规肾功能肾功能（三）病情评估与判断 3出血病因与部位的确定（1）根据临床表现和有关检查初步估计（2）辅助检查内镜检查超声、CT等影像学检查选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影核素检查X线钡餐或钡灌肠造影（四）救治与护理 1.救治原则 正确评估失血程度，充分补液输血，防止休克及脏器功能衰竭，控制活动性出血明确出血原因与部位，防治并发症（四）救治与护理1.救治原则 病因和部位不明的消化道大出血经积极非手术疗法后仍有出血，要尽早采用手术或介入止血治疗（四）救治与护理2.护理措施（1）即刻护理措施卧床休息，头偏向一侧；保持呼吸道通畅；吸氧（四）救治与护理（2）补充血容量，纠正休克 紧急输血指征：改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快失血性休克Hb低于70g/L或细胞比容低于25%（四）救治与护理（3）非手术止血措施与护理 药物止血胃内局部止血：仅适用于胃出血三腔二囊管压迫止血其他：如血管活性药物、预防性抗生素等（四）救治与护理（4）严密观察病情密切观察生命体征、神志变化出血严重程度的监测观察止血效果 （四）救治与护理临床上出现下列情况应考虑出血或再出血：反复呕血，或黑粪症、便血次数