心房颤动治疗新进展课件.pptx

心房颤动治疗新进展心房颤动治疗新进展心房颤动的定义 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则(房室传导存在时)。房颤的分类房颤的分类 房房颤是最常见的高致残性心脏疾病之一，已成为颤是最常见的高致残性心脏疾病之一，已成为全球人类心血管疾病中一大流行疾病，且患病率全球人类心血管疾病中一大流行疾病，且患病率日益增高。日益增高。（19952050inUS）AlanS.Go,etalJAMA，2001;285(18):2370-2375中国房颤流行病学中国房颤流行病学 中国中国1999199920012001年不同地区房颤住院病人年不同地区房颤住院病人回顾性分析：回顾性分析：3 3年间年间房颤患者房颤患者占同期心血管住院病人比例占同期心血管住院病人比例呈逐年上升趋势，平均呈逐年上升趋势，平均7.97.9，随年龄增高，随年龄增高病例数进行性递增；病例数进行性递增；在年龄分布、病因及相关因素、房颤类型、在年龄分布、病因及相关因素、房颤类型、脑卒中危险因素等流行病学特点与国外报脑卒中危险因素等流行病学特点与国外报道极为相似道极为相似。中华医学会心血管病分会中华心血管病杂志，2003;31(12):913-916房颤与血栓栓塞事件房颤与血栓栓塞事件房颤与心衰房颤与心衰房颤对生活质量的影响房颤对生活质量的影响 02468健康状况健康状况生理功能生理功能社会功能社会功能心理健康心理健康SF-36score10AFCADControls房颤患者房颤患者vs.正常人相比正常人相比(P0.05)房颤患者房颤患者vs.冠心病患者冠心病患者(P3分和任何临床相关出血均不具有显著相关性。和其他评分标准相比，HAS-BLED评分和出血事件或大出血事件具有更强的预测性ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol.2012Aug28;60(9):861-7.Xa+IIa(1:1ratio)依赖AT普通肝素19301930s sXa，依赖AT静脉间接Xa抑制剂20022002IIa口服直接凝血酶抑制剂20042004Xa+IIa(XaIIa)依赖AT低分子量肝素19801980s sII,VII,IX,X(ProteinC,S)华法林19401940s sXa口服直接Xa抑制剂20082008抗凝药物的发展历程抗凝药物的发展历程IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s1990s华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用广泛用于临床广泛用于临床60余年余年通过通过减少凝血因子减少凝血因子II、VII、IX与与X的活化等环节发挥抗凝作用。的活化等环节发挥抗凝作用。只有只有所有依赖于维生素所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用抗凝作用包括中国人群的临床对照研究的荟萃分析包括中国人群的临床对照研究的荟萃分析表明，表明，华法林治疗可使房颤患华法林治疗可使房颤患者者发生卒中发生卒中的相对危险度降低的相对危险度降低64%，每年发生卒中的绝对风险降低，每年发生卒中的绝对风险降低2.7%，全因死亡率降低，全因死亡率降低26%，而，而颅内出血发生率仅为每年颅内出血发生率仅为每年0.2%应用华法林治疗过程中，应定期监测应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量，将并据此调整华法林剂量，将INR控制控制在在2.0-3.0之间之间华法林抗凝的缺陷华法林抗凝的缺陷个体差异较大个体差异较大与食物、药物的相互作用与食物、药物的相互作用需要定期、频繁的监测需要定期、频繁的监测临床医生对于出血副作用的担心临床医生对于出血副作用的担心增强作用抑制作用新型口服抗凝剂NOACsNOACs作用于凝血途径中的不同靶点XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纤维蛋白纤维蛋白原AdaptedfromBatesBrJHaematol2006口服IIa因子抑制剂希美加群(因肝毒性退市)达比加群口服直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班凝血启动阶段凝血放大阶段凝血酶生成阶段NOACs药代动力学特性的比较性质利伐沙班阿哌沙班依度沙班达比加群靶点Xa 因子Xa 因子Xa 因子凝血酶前体药物否否否是生物利用度66%（空腹）近100%（与餐同服）50%62%3%-7%给药频次（房颤卒中预防）o.d.b.i.d.o.d.b.i.d.半衰期(h)5-9（青年）11-13（老年）12 10-14 12-17 Tmax(h)24131-26经肾之外/经肾途径排泄的药物百分比肾脏清除35%；肝脏代谢65%肾脏清除27%；肝脏代谢73%肾脏清除50%；肝脏代谢50%肾脏清除80%；肝脏代谢20%监测否否否否相互作用3A4/P-gp3A43A4/P-gpP-gpEuropacedoi:10.1093/europace/euv309.P-gp=P-糖蛋白糖蛋白利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和达比加群预利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和达比加群预防房颤卒中防房颤卒中/全身性全身性栓塞均非劣栓塞均非劣/优于华法林优于华法林ROCKETAFARISTOTLEENGAGE-AF-TIMI48华法林VS.利伐沙班华法林VS.阿哌沙班华法林VS.依度沙班60mg华法林VS.依度沙班30mg2.4VS.2.1(0.88,0.751.03;P0.001非劣性P=0.12优效性)1.6VS.1.27(0.79,0.660.95;P0.001非劣性,P=0.01优效性)1.50VS.1.18（0.79,0.630.99;P0.001非劣性）1.50VS.1.61（1.07，0.871.31;P=0.005非劣性）1.Europacedoi:10.1093/europace/euv309.2.NEnglJMed2013;369:2093-104.RE-LY华法林VS.达比加群150mg华法林VS.达比加群110mg1.69VS.1.11(0.66,0.530.82;P0.001优效性)1.69VS.1.53(0.91,0.741.11;P0.001非劣性)华法林与利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班或达比加群的对比研究中患者卒中/全身性栓塞的年发生率%/年(HR,95%CI;P value)利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和达比加利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和达比加群群大出血大出血发生率均发生率均低于华法林低于华法林或或与与华法林相当华法林相当1.Europacedoi:10.1093/europace/euv309.2.NEnglJMed2013;369:2093-104.ROCKETAFARISTOTLEENGAGE-AF-TIMI48华法林VS.利伐沙班华法林VS.阿哌沙班华法林VS.依度沙班60mg华法林VS.依度沙班30mg3.4VS.3.6(P=0.58)3.09VS.2.13(0.69,0.600.80;P0.001)3.43VS.2.75（0.80，0.710.91;P0.001）3.43VS.1.61（0.47，0.410.55;P1.5但患者需要及早手术，可予但患者需要及早手术，可予患者口服患者口服小剂量维生素小剂量维生素K（1-2mg），使），使INR尽快恢复尽快恢复正常正常对于对于植入机械心脏瓣膜或存在植入机械心脏瓣膜或存在其他其他血栓高危因素的房颤患者围术期的血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低分子量低分子量肝素或普肝素或普通肝素进行桥接通肝素进行桥接治疗治疗围手术期抗凝围手术期抗凝治疗治疗外科手术及干预的出血风险分类外科手术及干预的出血风险分类不需停用抗凝药物的手术不需停用抗凝药物的手术:A口腔科口腔科:拨拨1-3颗牙、牙周颗牙、牙周手术、脓肿切开手术、脓肿切开、种植体定位种植体定位;B眼科眼科:白内障或青光白内障或青光眼手术、无手术的内镜检查眼手术、无手术的内镜检查;C浅表手术浅表手术:如脓肿切开、如脓肿切开、皮肤科的小切除等皮肤科的小切除等;出血风险低的手术出血风险低的手术:内镜活检内镜活检,前列腺或膀胱活检前列腺或膀胱活检,室上速室上速电生理检查和射频消融电生理检查和射频消融(包含需穿间隔途径进行的左侧消包含需穿间隔途径进行的左侧消融融),血管造影血管造影,起搏器或起搏器或ICD植入植入(如果不是解剖复杂的如果不是解剖复杂的情况情况,如先天性心脏病如先天性心脏病)等等出血风险高的手术出血风险高的手术:复杂的左侧消融复杂的左侧消融(肺静脉隔离肺静脉隔离、室速室速消融消融)、椎管或硬膜外麻醉椎管或硬膜外麻醉、诊断性腰穿诊断性腰穿、胸科手术胸科手术、腹部手术腹部手术、骨科大手术骨科大手术、肝脏活检肝脏活检、经尿道前列腺电经尿道前列腺电切术切术、肾活检等。肾活检等。稳定性心绞痛与外周动脉疾病稳定性心绞痛与外周动脉疾病最佳抗凝治疗策略尚有待探讨现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险，稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅建议此类患者仅应用华法林应用华法林治疗治疗ACS或冠状动脉支架植入术后或冠状动脉支架植入术后具有华法林适应证的患者发生具有华法林适应证的患者发生ACS或接受经皮冠状动脉或接受经皮冠状动脉介入治疗介入治疗(PCI)术后，常常需要三联抗栓治疗，即华法林术后，常常需要三联抗栓治疗，即华法林联合氯吡格雷及阿司匹林。联合氯吡格雷及阿司匹林。现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期短期(如如4周周)加用华法林并不会显著增加出血事件风险，加用华法林并不会显著增加出血事件风险，具有可接受的获益风险比具有可接受的获益风险比，但长期应用三联抗栓药物，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。的安全性尚有待论证。对所有患者首先进行出血危险的评估，并尽量选择裸金对所有患者首先进行出血危险的评估，并尽量选择裸金属支架。属支架。当华法林与氯吡格雷和当华法林与氯吡格雷和(或或)阿司匹林联合应用时应加强阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测，并将凝血功能监测，并将INR调控在调控在2025之间。之间。ACS或冠状动脉支架植入术后或冠状动脉支架植入术后择期择期PCI术后的患者术后的患者，置入，置入金属裸支架金属裸支架的房颤患者可短期的房颤患者可短期(4周周)进行三联抗栓治疗，置入进行三联抗栓治疗，置入药物洗脱支架药物洗脱支架后需要进行更长后需要进行更长时间的三联抗栓治疗时间的三联抗栓治疗(西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月个月)。ACS患者若无禁忌证，应用三联抗栓治疗患者若无禁忌证，应用三联抗栓治疗(华法林、阿司匹华法林、阿司匹林和氯吡格雷林和氯吡格雷)。若患者出血风险高且置入裸金属支架，三。若患者出血风险高且置入裸金属支架，三联抗栓治疗联抗栓治疗4周周；若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，；若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，三联抗栓治疗三联抗栓治疗6个月个月。此后，应用华法林与氯吡格雷此后，应用华法林与氯吡格雷(75mg，1次次d)或阿司匹林或阿司匹林(75100mg，1次次d)治疗至治疗至1年年，必要时可联用质子泵抑，必要时可联用质子泵抑制剂或制剂或H2受体拮抗剂。受体拮抗剂。1年后年后若患者冠心病病情稳定，单独若患者冠心病病情稳定，单独使用华法林抗凝治疗。使用华法林抗凝治疗。急性缺血性卒中急性缺血性卒中缺血性卒中急性期抗栓治疗的研究尚缺血性卒中急性期抗栓治疗的研究尚少少急性急性脑卒中常作为房颤患者的脑卒中常作为房颤患者的首发表现首发表现，且心源性卒中后的，且心源性卒中后的最初最初2周内卒中复发的风险最高，然而在卒中急性期进行抗周内卒中复发的风险最高，然而在卒中急性期进行抗凝凝治疗治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐不推荐为发病为发病2周以内的缺血性卒中周以内的缺血性卒中患者进行患者进行抗栓抗栓治疗治疗发病发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者般房颤患者相同相同控制心室率vs转律和维持窦律控制心室率治疗控制心室率治疗推荐推荐等级证据水平阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率IB无预激的急性期房颤患者，推荐静脉使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以减慢心室率；血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗IB活动时出现房颤相关症状的患者，应该进行运动时心室率控制评价，按需要调整药物治疗以维持心室率在生理范围IC心率控制心率控制推荐推荐等级证据水平对房颤症状的管理治疗，心率控制（静息心率80次/分）策略是合理的IIaB无预激的危重患者，静脉用胺碘酮对心室率控制可能有用IIaB当药物治疗不能充分控制心室率以及节律控制又无法实现时，房室结消融联合永久性心室起搏治疗可合理控制心室率IIaB心率控制心率控制推荐推荐等级证据水平要患者保持无症状以及左室收缩功能正常，宽松的心室率控制策略（静息心率30s30s的的AFAF发作发作研究细节全球全球48个中心个中心共入选共入选589例患者例患者按按1:4:4，PVI67例，例，PVI+CFE263例，例，PVI+LINE259例例随访时间随访时间18个月，术后个月，术后3个月视为空白期个月视为空白期随访手段：临床评估，随访手段：临床评估，ECG，24hHolter（术后（术后3,6,9,12,18月）；电话心电图月）；电话心电图（有症状时，每周）（有症状时，每周）三组在主要终点、次要终点均无显著性差异三组在主要终点、次要终点均无显著性差异结论持续性房颤患者，在持续性房颤患者，在PVI基础上增加碎裂电基础上增加碎裂电位消融和辅助线性消融，并不显著降低术位消融和辅助线性消融，并不显著降低术后房颤的复发率后房颤的复发率!LessisMore?!NarayaSM.JACC.2013CPVI可消除PV内及PV前庭的房颤触发灶PVIPV外触发灶外触发灶房颤维持基质房颤维持基质Lessisnotenough研究中，单纯研究中，单纯PVI虽然不劣于其他两组，但远期成功率仍仅为虽然不劣于其他两组，但远期成功率仍仅为50%左右左右持续性房颤持续性房颤单纯肺静脉隔离是否足够？单纯肺静脉隔离是否足够？持续性房颤消融术式持续性房颤消融术式?个体化消融持续性房颤持续性房颤PVI转子消转子消融融线性消线性消融融神经丛神经丛消融消融碎裂电碎裂电位消融位消融左房基左房基质改良质改良冷冻消融在房颤消融中的应用冷冻球囊的出现，使得冷冻消融治疗房颤更加简易和便捷，使其可能成为目前射频消融外的可供选择以球囊为基础的消融连续完整透壁的损伤冷冻消融隔离肺静脉冷冻消融效果评价手术即刻成功率术后1年成功率并发症情况并发症情况STOP-AF研究冷冻组VS药物组冷冻组VS交叉组冷冻球囊的进展房颤消融房颤消融冰火之争冰火之争一项前瞻性非劣效性随机研究共693例药物难治性阵发性房颤患者完成了研究：射频消融组（n=352），冷冻球囊组（n=341）术中两组实现全部肺静脉隔离分别为97.9%和98.9%，无统计学差异；随访1年，意向性分析两组主要终点（出现房性快速性心律失常、房颤、房速）发生率分别为34.6%和35.9%（P100047主要分析包括植入过程的安全性及成功率，术后2年的出血事件、卒中及死亡发生的概率以及医疗安全组的判定TotalPatients:30001HolmesDRetal.Lancet2009;374:53442,2ReddyVYetal.Circulation.2011;123:417-424,3ReddyVYetal.Circulation.2013;127:720-729,4Asof5/01/13SH-AA-159901-MAY2013PROTECTAF1,6CAP2ASAP3,4PREVAIL5试验设计试验设计前瞻性的RCT，入组可服用华法林的受试者前瞻性的注册研究，入组可服用华法林的受试者前瞻性的注册研究，入组华法林禁忌的受试者前瞻性的RCT，入住可服用华法林的受试者试验结果试验结果血栓栓塞高风险病人中，WATCHMAN相比于华法林为非劣效相比于PROTECTAF早期经验，安全性结果大幅改善华法林禁忌病人中缺血性中风率显著降低WATCHMAN左心耳封堵器可以被新的术者安全地植入平均年龄平均年龄/CHADS2评分评分72/2.274/2.472.4/2.874/2.6总入组病人总入组病人707例随机病人193例预手术2460150461总植入病人总植入病人5422437142269植入成功率植入成功率89.5%295.0%94.7%95.1%主要疗效终点主要疗效终点(所有中风,CV/不明原因死亡,全身性栓塞)降低40%vs.warfarin6降低29%vs.warfarinN/A0.06418个月发生率。华法林和WATCHMAN相同所有中风所有中风降低32%vs.warfarin6降低23%vs.warfarin77%reduction vs.expected rate per CHADS score数据暂时不可得安全性安全性(7dayprocedure-related*)8.7%54.1%5降低53%vs.PROTECTAF心包填塞=1.3%大出血=2.7%4.4%降低49%vs.PROTECTAF*心血管复合并发症包括心脏穿孔,心包填塞,缺血性中风,器械栓塞,以及不需要干预的心包积液,动静脉瘘,需要输血的大出血,假动脉瘤,血肿和腹股沟出血1HolmesDRetal.Lancet2009;374:53442;2ReddyVYetal.Circulation.2013;127:720-729;3SievertH.TCT2011;4Reddy,JACC2013;5HomesDRPREVAILMar2016Reddy,etal.HRSLBCT2013左心耳封堵主要临床实验总结左心耳封堵主要临床实验总结SH-AA-159901-MAY2013适应征：非瓣膜性房颤；CHA2DS2-VASC评分2；以下任意一条：不适合长期口服抗凝服用华法林，国际标准化比值（INR）达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件HAS-BLED评分3房颤患者LAA封堵中国专家共识2015房颤一站式治疗方案：消融+左心耳封堵房颤消融术后的长期抗凝选择指南基于卒中危险评分，高危患者（CHADS2-Vas2分），建议抗凝真实世界术后随访时间延长，抗凝比例逐渐降低术后长期使用抗凝，出血风险增加房颤术后卒中事件仍时有发生高CHADS2评分抗凝药物的停用患者的失访，或者复发的房颤未被发现。房颤一站式整体解决的趋势：房颤消融联合左心耳封堵房颤消融联合左心耳封堵：非瓣膜病性房颤患者，CHADS2评分2分，HAS-BLED评分3分。病人获益房颤 窦律卒中风险长期口服抗凝药带来的出血风险全麻手术的优势：-提高手术成功率-病人舒适，无须忍受长时间平卧带来的不适以及消融引起的疼痛等谢谢！