诊断学基础胸部课件.ppt

第七章第七章 胸部检查胸部检查第一节胸部的体表标志第一节胸部的体表标志第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜第四节第四节 呼吸系统常见疾病的主要症状和呼吸系统常见疾病的主要症状和体征体征第五节第五节 心脏心脏第六节第六节 血管检查血管检查第七节第七节 循环系统常见疾病的主要症状和循环系统常见疾病的主要症状和体征体征 胸部检查的内容很多，胸部检查的内容很多，重点是肺、胸膜、重点是肺、胸膜、心脏及血管检查心脏及血管检查。检查应在温暖和阳光充。检查应在温暖和阳光充足的环境中进行。足的环境中进行。尽量暴露全部胸部尽量暴露全部胸部。根。根据病情和检查需要，被检查者据病情和检查需要，被检查者可以采取坐可以采取坐位，卧位位，卧位或其他特殊体位。检查应从前胸或其他特殊体位。检查应从前胸部开始，然后再检查两侧胸部及背部，全部开始，然后再检查两侧胸部及背部，全面系统地按面系统地按视诊、触诊、叩诊和听诊视诊、触诊、叩诊和听诊的顺的顺序进行。序进行。第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志一、骨骼标志一、骨骼标志1.胸骨：胸骨柄、胸骨体和剑突三部分。2.胸骨角：为胸骨柄和胸骨体交接处的突起，相当于第2肋软骨连接处。是一个重要标志：左右主气管分叉、心房上缘及上下纵隔交界，与背部第4胸椎下缘相对应。3.腹上角：为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。正常其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。4.肩胛下角：为肩胛骨的最下角。两上肢自然下垂时，肩胛下角平对第7肋骨或第7肋间隙水平，或相当于第8胸椎的水平，故可作为后胸部计数肋骨的标志。当两上肢附在椅子上时，肩胛下角相当于第7肋间，是抽胸水的一个重要标志。5.脊柱棘突：第7颈椎棘突最为突出，其下即为第1胸椎；两侧髂嵴最高点连线平对第4腰椎棘突进行定位。6.肋脊角：第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前方为肾和输尿管所在区域。肋骨：肋骨：12对。由后上方向前下方倾斜，对。由后上方向前下方倾斜，其倾斜度上方略小，下方稍大。其倾斜度上方略小，下方稍大。第第17肋骨在前胸部与各自的肋软骨连肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接；第接；第810肋骨与肋骨与3个联合一起的肋软个联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连；第骨连接后，再与胸骨相连；第11、12肋肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。为浮肋。胸骨上切迹：位于胸骨柄上方。正常情况下气胸骨上切迹：位于胸骨柄上方。正常情况下气管位于切迹正中。管位于切迹正中。二、二、胸部体表标志线：前正中线：即胸骨中线。为通过胸骨正中的垂前正中线：即胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。直线。锁骨中线：为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者锁骨中线：为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。垂直线。腋中线：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线腋中线：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线中间向下的垂直线。中间向下的垂直线。腋后线：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向腋后线：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。下的垂直线。肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛下角与后肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。正中线平行的垂直线。后正中线：即脊柱中线。为通过椎骨脊突，后正中线：即脊柱中线。为通过椎骨脊突，或沿脊柱正中下行的垂直线。或沿脊柱正中下行的垂直线。三 胸部分区腋窝（左、右）：为上肢内侧与胸外侧壁腋窝（左、右）：为上肢内侧与胸外侧壁相连的凹陷部。相连的凹陷部。胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。气管位于其后。锁骨上窝（左、右）：为锁骨上方的凹陷锁骨上窝（左、右）：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。部，相当于两肺上叶肺尖的上部。锁骨下窝（左、右）：为锁骨下方的凹陷锁骨下窝（左、右）：为锁骨下方的凹陷部，下界为第部，下界为第3肋骨下缘，相当于两肺上叶肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部。肺尖的下部。肩胛上区（左、右）：为肩胛冈以上的区肩胛上区（左、右）：为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。域，其外上界为斜方肌的上缘。肩胛下区（左、右）：为两肩胛下角的连肩胛下区（左、右）：为两肩胛下角的连线与第线与第12胸椎水平线之间的区域。胸椎水平线之间的区域。肩胛间区（左、右）：为两肩胛骨内缘之肩胛间区（左、右）：为两肩胛骨内缘之间的区域。间的区域。第二节第二节 胸廓、胸壁与乳房检查胸廓、胸壁与乳房检查一、胸廓一、胸廓正常胸廓正常胸廓正常由正常由12个胸椎、个胸椎、12对肋和胸骨构成，胸对肋和胸骨构成，胸廓两侧大致对称，呈圆锥形，上窄下宽。廓两侧大致对称，呈圆锥形，上窄下宽。成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为例约为 1：1.5；小儿和老年人前后径略小；小儿和老年人前后径略小于或等于横径。于或等于横径。异常胸廓异常胸廓扁平胸扁平胸 为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半，两者比例小于一半，两者比例小于 1：2。见于慢性消耗性疾病。见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。（患者腹上角呈锐角，肋骨倾斜，及瘦长体型者。（患者腹上角呈锐角，肋骨倾斜，肋间隙变窄，锁骨突出等）肋间隙变窄，锁骨突出等）桶状胸桶状胸 为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，两者比例接近两者比例接近 1：1，见于严重肺气肿，老年或矮，见于严重肺气肿，老年或矮胖体型者。胖体型者。（患者腹上角增大呈钝角，肋骨变平，（患者腹上角增大呈钝角，肋骨变平，肋间隙增宽，颈短肩宽等）肋间隙增宽，颈短肩宽等）异常胸廓异常胸廓佝偻病胸佝偻病胸 又称鸡胸，为佝偻病所致的胸廓又称鸡胸，为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童，它包括佝偻病串珠，改变，多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸。肋膈沟，漏斗胸。漏斗胸漏斗胸 胸骨下端剑突处内陷，见于佝偻病、胸骨下端剑突处内陷，见于佝偻病、胸骨下部长期受压者，也有原因不明者。胸骨下部长期受压者，也有原因不明者。异常胸廓异常胸廓胸廓一侧或局限性变形胸廓一侧或局限性变形 1 胸廓一侧膨隆（多伴有肋间隙增宽）多见胸廓一侧膨隆（多伴有肋间隙增宽）多见于大量胸腔积液，气胸或一侧严重代偿性于大量胸腔积液，气胸或一侧严重代偿性肺气肿。一侧平坦或下陷常见于肺不张，肺气肿。一侧平坦或下陷常见于肺不张，肺纤维化，广泛性胸膜增厚和粘连等。肺纤维化，广泛性胸膜增厚和粘连等。2 一侧或局限性凹陷多见于肺不张、肺萎缩、一侧或局限性凹陷多见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛肺结核等。（对侧多有代肺纤维化、广泛肺结核等。（对侧多有代偿性肺气肿）偿性肺气肿）异常胸廓异常胸廓胸廓局部隆起胸廓局部隆起 多见于心脏明显肿大，心多见于心脏明显肿大，心包大量积液，主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤，包大量积液，主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤，肋软骨炎和肋骨骨折等。肋软骨炎和肋骨骨折等。脊柱畸形引起的胸廓变形脊柱畸形引起的胸廓变形 严重的脊柱前凸，严重的脊柱前凸，后凸或后凸或 侧凸均能导致胸部两侧不对称，肋侧凸均能导致胸部两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核等。间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核等。第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房二、胸壁二、胸壁胸壁静脉：正常胸壁无明显静脉可见。如可胸壁静脉：正常胸壁无明显静脉可见。如可发现注意检查其血流方向（方法实训课）发现注意检查其血流方向（方法实训课）从而判断其意义。当上腔静脉或下腔静脉从而判断其意义。当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，可见胸壁静脉血流受阻建立侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张；上腔静脉阻塞时，血流自上充盈或曲张；上腔静脉阻塞时，血流自上而下；下腔静脉阻塞时，血流自下而上而下；下腔静脉阻塞时，血流自下而上。二 胸壁胸部皮下气肿胸部皮下气肿 是由肺、气管、胸膜受伤或病变后，气体是由肺、气管、胸膜受伤或病变后，气体逸出并存积于胸部皮下所致，严重者可向逸出并存积于胸部皮下所致，严重者可向其他部位蔓延。其他部位蔓延。触诊：触诊：捻发感或握雪感；捻发感或握雪感；听诊：听诊：捻发音。捻发音。病因：病因：肺、气管或胸膜受肺、气管或胸膜受损后气体自病变部位逸出，积存于皮下；损后气体自病变部位逸出，积存于皮下；偶见于局部产气杆菌感染而发生。偶见于局部产气杆菌感染而发生。二 胸壁胸壁压痛胸壁压痛 胸壁炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神胸壁炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、肋骨骨折等，可有局部经痛、带状疱疹、肋骨骨折等，可有局部压痛。骨髓异常增生时，常有胸骨压痛或压痛。骨髓异常增生时，常有胸骨压痛或叩击痛，见于白血病患者。叩击痛，见于白血病患者。二、胸壁二、胸壁肋间隙回缩或膨隆肋间隙回缩或膨隆 吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞，因吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞，因吸气时气体不能自由地进入肺内。肋间隙吸气时气体不能自由地进入肺内。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿。胸壁肿瘤、主动脉瘤、儿童期重肺气肿。胸壁肿瘤、主动脉瘤、儿童期心脏明显增大者，相应部位的肋间隙亦常心脏明显增大者，相应部位的肋间隙亦常膨出。膨出。三、乳房：三、乳房：正常儿童及男子乳房一般不明显，乳头位正常儿童及男子乳房一般不明显，乳头位置大约位于锁骨中线第置大约位于锁骨中线第4肋间隙。正常女性肋间隙。正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形乳头乳房在青春期逐渐增大，呈半球形乳头也逐渐长大呈圆柱形。也逐渐长大呈圆柱形。光线充足，前胸充分暴露，病人采取坐位光线充足，前胸充分暴露，病人采取坐位或仰卧位或仰卧位三、乳房：三、乳房：1视诊视诊 注意检查包括大小、对称性、表观注意检查包括大小、对称性、表观情况、乳头状态及有无溢液等。情况、乳头状态及有无溢液等。对称性：对称性：正常女性坐位时一般情况下两侧乳房基本正常女性坐位时一般情况下两侧乳房基本对称，对称，但也可略有差别（此系由于两侧乳但也可略有差别（此系由于两侧乳房发育程度不同的结果）。一侧乳房明显房发育程度不同的结果）。一侧乳房明显增大见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿增大见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤及一侧哺乳等。一例乳房明显缩小则多瘤及一侧哺乳等。一例乳房明显缩小则多因发育不全之故。因发育不全之故。表观情况：表观情况：乳房皮肤发红提示局部乳房皮肤发红提示局部炎症炎症或或乳癌乳癌累及浅累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴局部肿、热、痛后者局部皮肤呈深红色，局部肿、热、痛后者局部皮肤呈深红色，不伴有热、痛，可予鉴别。乳房肿瘤时常不伴有热、痛，可予鉴别。乳房肿瘤时常因血供增加，可见皮肤浅表血管。此外，因血供增加，可见皮肤浅表血管。此外，还应注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和还应注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和疤痕等。疤痕等。乳头必须注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有必须注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有无倒置或内翻。无倒置或内翻。乳头内陷，如系自幼发生，为发育异常；如为近乳头内陷，如系自幼发生，为发育异常；如为近期发生则可能为癌变。期发生则可能为癌变。乳头出现分泌物提示乳腺导管有病变，分泌物可乳头出现分泌物提示乳腺导管有病变，分泌物可呈浆液性，紫色、黄色、绿色或血性等。出血最呈浆液性，紫色、黄色、绿色或血性等。出血最常见于导管内良性乳突状瘤所引起，但亦见于乳常见于导管内良性乳突状瘤所引起，但亦见于乳癌的患者。乳头分泌物由清亮变为绿色、紫色或癌的患者。乳头分泌物由清亮变为绿色、紫色或黄色常见于慢性囊性乳腺炎。黄色常见于慢性囊性乳腺炎。妊娠时乳头及其活动度均增大妊娠时乳头及其活动度均增大肾上腺皮质功能减退时乳晕可出现明显色素沉着。肾上腺皮质功能减退时乳晕可出现明显色素沉着。皮肤回缩：可见于外伤或者炎症使局部脂皮肤回缩：可见于外伤或者炎症使局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，使受累区乳房肪坏死，成纤维细胞增生，使受累区乳房表层和深层之间悬韧带纤维缩短；还常提表层和深层之间悬韧带纤维缩短；还常提示乳癌。示乳癌。橘皮样变：乳腺癌时可见橘皮样变：乳腺癌时可见“橘皮样变橘皮样变”（炎症也可出现）。（炎症也可出现）。2触诊 方法:用手指或手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。检查依次按外上、外下、内下、内上四个象限的顺序由浅入深触诊。注意：质地与弹性；压痛；包块；相关淋巴结检查相关淋巴结检查。乳房检查方法外下内上外上内下外上外下内下内上右左不同时期乳房质地不同：不同时期乳房质地不同：青年：软、均一性青年：软、均一性 月经期：紧张感月经期：紧张感 妊娠期：柔韧感妊娠期：柔韧感 哺乳期：结节样感哺乳期：结节样感触诊肿块注意大小、部位、外形、硬度、压痛、肿块注意大小、部位、外形、硬度、压痛、活动度。活动度。良性肿块一般较小，形状规则，表面光滑，良性肿块一般较小，形状规则，表面光滑，边界清楚，质不坚硬，无粘连而活动度大。边界清楚，质不坚硬，无粘连而活动度大。触诊恶性肿瘤以乳腺癌最常见，形状不规则，恶性肿瘤以乳腺癌最常见，形状不规则，表面凹凸不平，边界不清，压痛不明显，表面凹凸不平，边界不清，压痛不明显，质坚硬，早期恶性肿瘤可活动，但晚期可质坚硬，早期恶性肿瘤可活动，但晚期可与皮肤及深部组织粘连而固定，易向腋窝与皮肤及深部组织粘连而固定，易向腋窝等处淋巴结转移，尚可有等处淋巴结转移，尚可有“橘皮样变橘皮样变”、乳头内陷及血性分泌物。乳头内陷及血性分泌物。乳房压痛多系炎症所致，恶性病变一般无乳房压痛多系炎症所致，恶性病变一般无压痛。压痛。第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜肺和胸膜检查时，室内环境要温暖、安静、光线明亮。被检查者一般取坐位或仰卧位，充分暴露胸壁，一般按视、触、叩、听诊的顺序进行，注意左右对称部位的比较。一、视诊一、视诊肺和胸膜视诊的主要内容为呼吸运动。视诊呼吸运动时，主要内容如下：（一）呼吸类型 呼吸类型分胸式呼吸和腹式呼吸。正常成年男性和儿童以腹式呼吸为主，成年女性以胸式呼吸为主。某些疾病可使呼吸运动类型发生改变，如肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肺水肿或肋骨骨折时，胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强；腹膜炎症、大量腹水和腹腔巨大肿瘤时，腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。妊娠晚期也可致腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。（二）呼吸频率和深度1.正常成人静息状态下呼吸为1222次/min，呼吸与脉搏之比为1：4，新生儿呼吸为44次/min，随年龄的增长而逐渐减慢，常见的呼吸类型及特点见下图(1)呼吸过速：呼吸过速：指呼吸频率超过22次/min。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进、心肺功能不全等。一般体温升高1，呼吸约增加4次/min。(2)呼吸过缓：呼吸过缓：指呼吸频率低于12次/min。见于颅内高压、镇静剂过量。(3)浅快呼吸：见于肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、腹水等。(4)深快呼吸：见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张症。(5)浅慢呼吸：见于昏迷、麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等。(6)深大呼吸：呼吸深长，称为深大呼吸,又称Kussmaul呼吸。多见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症，偶见于大出血和急性肺炎。（三）呼吸节律正常成人静息状态下呼吸节律基本上是均匀而整齐。(1)潮式呼吸（又称CheyneStokes呼吸）：是一种呼吸由浅慢逐渐变得深快，然后再由深快转为浅慢，之后出现一段呼吸暂停，继而又重复上述呼吸节律。潮式呼吸周期长约30秒至2分钟，暂停约5秒至30秒。多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒等。有些老年人在深睡时也可出现，为脑动脉硬化、中枢神经供血不足的表现。(2)间停呼吸（又称Biots呼吸）：表现为在规则的呼吸几次后，突然停止一段时间，之后又开始规则呼吸，周而复始。其发生原因同潮式呼吸，但较之更为严重。预后多不良，常发生于临终前。(3)叹息气样呼吸：是一种不规则长叹气呼吸，自觉胸部发闷，在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声，当被评估者注意力集中于自己呼吸时，则发生此种呼吸次数增多，注意力转移时则呼吸正常，为功能性改变，见于神经衰竭、精神紧张或抑郁症。（四）呼吸运动呼吸运动减弱或消失 局限性呼吸运动减弱或消失见于大叶性肺炎、肺结核、肺脓肿、肺不张、肺肿瘤、局限性胸膜增厚粘连等。一侧呼吸运动减弱或消失见于大量胸腔积液、气胸、显著胸膜增厚粘连、一侧肺不张、一侧膈神经麻痹等。两侧呼吸运动减弱或消失见于慢性肺气肿、双侧肺纤维化等。呼吸运动增强局部或一侧增强见于健侧代偿性肺气肿，双侧增强见于酸中毒大呼吸等。二、触诊二、触诊 可对患者的病史及视诊中异常发现做进一步检查（一）胸廓扩张度前胸：将双手掌平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突，拇指尖置于前正中线两侧对称部位。背部：将两手掌贴于背部肩胛下区对称部位，两手拇指在后正中线相遇，其余四指并拢放在腋下，嘱患者作深呼吸，两手随之移动，观察两手拇指分开的距离。临床意义：同呼吸运动（二）触觉语颤被检查者发出声音时，声波所产生的震动可顺着气管、支气管及肺泡传到胸壁时，并引起的共鸣震动，检查者用手掌在胸部的体表可触及称为语音震颤（简称语颤），又称为触觉语颤。根据其强度变化，可判断胸内病变性质。方法：用双手掌或双手掌的尺侧缘轻轻平贴在被检查者胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发出“yi”的长音，或发“1、2、3”，此时检查者双手掌感到细微的震动。检查时自上而下，从内到外两侧交叉比较两手掌感受的震颤是否一致，应注意有无双侧、单侧、局部增强或减弱。语音震颤主要取决于：气管、支气管是否畅通，胸壁传导是否良好等。一般情况下，发音强、音调低、胸壁薄、支气管与胸壁距离近、语音强，反之则弱。因此，正常人的触觉语颤的强弱与年龄、性别、体型及部位有关。一般成人较儿童为强，男性较女性强，瘦者较胖者为强，前胸上部较下部为强，右胸上部较左胸上部为强。影响语音震颤2个主要因素 1、气管、支气管是否通畅2、胸壁传导是否良好影响语音震颤3个次要因素1、通畅的支气管周围的传导介质的密度 固体液体气体2、发音强、音调低发音弱、音调高3、距气管、支气管距离近的区域语颤增强病理情况下触觉语颤变化：(1)触觉语颤减弱或消失：主要见于：支气管阻塞，如阻塞性肺不张；肺泡含气量增多，如肺气肿；大量胸腔积液或气胸；严重胸膜增厚或粘连；胸壁皮下气肿或皮下水肿。(2)触觉语颤增强主要见于：肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗死；声波在空洞内产生共鸣，使语颤加强，当空洞周围有炎性浸润更有利于声音的传导。如肺脓肿、肺结核空洞。（三）胸膜摩擦感 胸膜炎时，因纤维蛋白沉积于胸膜，使胸膜表面变得粗糙，呼吸时脏、壁层胸膜互相摩擦，触诊时有皮革相互摩擦的感觉。通常于呼吸两相均可触及，但有时只在吸气末触到，在腋中线5-7肋最易触及。触到胸膜摩擦感时，听诊也可听到胸膜摩擦音。三、叩诊三、叩诊1、叩诊方法胸部叩诊主要有：直接叩诊法和间接叩诊法，以间接叩诊法最常用。2、注意事项1、叩诊时环境须安静、温暖，根据情况被检查者取坐位或卧位。2、叩击力量要均匀，轻重应适宜，自上而下，先前胸，再侧胸及背部，并进行左右、上下、内外对比，分析叩诊音。3、影响叩诊音的因素胸壁组织增厚，如肥胖、肌肉发达、乳房较大和胸壁水肿等，使叩诊音变浊。胸廓骨骼支架较大者，可加强共鸣作用。肺泡含气量、张力、弹性的改变，如深吸气时肺泡张力增加，叩诊音调也增高4、正常胸部叩诊音的分布(1)清音：正常肺组织是富有弹性的含气脏器，其叩诊音为清音，但因肺泡含气量、胸壁厚薄以及邻近器官的影响其音响强弱和音调高低而有不同。前胸上部比下部稍浊；右上肺叩诊较左上肺稍浊；左侧心缘旁稍浊；右腋下部因受肝影响叩诊稍浊；背部较前胸部稍浊。(2)浊音：叩击心、肝与肺组织的重叠部位时，产生浊音。(3)实音：叩击实质器官，如心、肝无肺组织覆盖的部位、后胸的脊柱时，产生实音。(4)鼓音：叩击胃泡区（位于左胸下部）时，产生鼓音。正常前胸部叩诊音的分布 正常后胸部叩诊音的分布 5、肺界叩诊（1）肺上界：即肺尖宽度。内侧为颈肌，外侧为肩胛带。叩诊方法：病人坐位，双臂下垂,自斜方肌前缘中部开始,分别向内、外两侧叩诊，当清音变为浊音时，各划一标记，其间清音带的宽度为肺尖宽度，约46cm。右侧稍窄。肺结核时变窄，肺气肿时增宽。肺上界临床意义：气胸、肺气肿、肺尖部的肺大泡，肺上界可增宽，且叩诊可呈鼓音或过清音；肺尖有肿瘤、纤维化、萎缩或胸膜增厚时，峡部变窄或消失。（2）肺下界叩诊及移动范围正常两侧肺下界大致相同，平静呼吸时肺下界大致位于锁骨中线第6肋骨处，腋中线第8肋骨处，肩胛下角线第10肋骨处。肺下界移动度检查方法首先于平静呼吸时在左右肩胛下角线上叩出肺下界，划作一标记；其次在被检查者深吸气与深呼气后，屏住呼吸，再在同一线上自上而下分别叩出肺下界的最高点和最低点并作标记。最高点与最低点之间的距离即肺下界移动范围，利用同样的方法可叩出锁骨中线、腋中线上的肺下界移动度的范围，正常为68cm。肺下界改变的临床意义：生理：矮胖或妊娠时，肺下界上移1肋；消瘦体型可下移1肋。卧位肺下界可比直立时升高1肋。病理：肺下界下移：肺气肿、腹腔内脏下垂。肺下界上移：肺不张、肺萎缩、胸腔积液、气胸、胸膜增厚粘连，以及腹压增高所致的膈肌上抬如腹水、鼓肠、肝脾肿大、腹腔肿瘤。胸腔积液及气胸时，肺下界上移而膈肌下移肺下界移动度临床意义：肺下界移动范围变小见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、局部胸膜粘连等。大量胸腔积液、广泛胸膜增厚粘连及气胸时，肺下界及其移动范围不能叩出。六、异常胸部叩诊音当肺或胸膜发生病变时，正常肺部清音区出现过清音、浊音、实音及鼓音，称为异常胸部叩诊音。异常胸部叩诊音性质取决于病变的性质、大小及病变部位的深浅。一般离胸表面5CM以上、直径小于3CM的病灶或小量胸腔积液，常不能发现叩诊音的改变。(1)浊音与实音多见于肺组织含气量减少或有实变时，如肺炎、肺结核、肺水肿、肺不张、肺梗死、未液化的肺脓肿；肺内不含气的病变，如肺肿瘤；胸腔积液、胸膜增厚等。胸壁疾病：如胸壁肿瘤、水肿等(2)过清音：多见于肺泡内含气量增多、肺组织弹性降低时，如肺气肿、支气管哮喘发作时。(3)鼓音：见于气胸或肺内空腔性病变，且空腔靠近胸壁，直径大于34cm时，如空洞型肺结核、肺脓肿等。四、四、肺部听诊听诊的内容包括：（1）呼吸音（正常呼吸音；异常呼吸音）（3）啰音 （4）语音共振（听觉语音；支气管语音）（5）胸膜摩擦音听诊的注意事项（1）环境要温暖、安静，（2）被检查者取坐位或卧位，微张口作均匀呼吸以免空气通过口唇发出声音。必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样有利于察觉被评估者的呼吸音及附加音的改变。（3）听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下，先前胸后侧胸再到背部，同时要上下对比和左右对称部位进行比较。1正常呼吸音正常呼吸音正常呼吸音有三种：（1）支气管呼吸音（2）肺泡呼吸音（3）支气管肺泡呼吸音(1)支气管呼吸音为呼吸时气流经声门、气管、主支气管形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气发出的“哈”音，特点为吸气时相短，呼气时相长而强，音调较高。正常可在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近听到。机理机理 特点特点 部位部位 喉部、胸骨上窝、背部第6、7 颈椎、第1-2胸椎支气管呼吸音(2)肺泡呼吸音：呼吸时气流进出肺泡所致，吸气时气流由气管经支气管进入肺泡，使肺泡由松弛变为紧张状态，呼气时又由紧张变为松弛，肺泡的这种弹性变化和气流震动所产生的声音为肺泡呼吸音。似上齿咬下唇吸气时发出的“夫”音。肺泡呼吸音特点为吸气时相较呼气时相长而强。正常人除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音分布部位外，大部分肺部都可听到肺泡呼吸音。正常肺泡呼吸音的强弱与被检查者的年龄、性别、呼吸深浅、肺组织弹性大小和胸壁厚薄有关。儿童肺泡呼吸音较老年强；男性较女性强；在肺组织较厚、胸壁较薄的部位如乳房下部、肩胛下部和腋窝下部，肺泡呼吸音较强；肺尖和肺下缘区域则较弱；此外瘦长者较矮胖者肺泡呼吸音为强；(3)支气管肺泡呼吸音兼有支气管呼吸音与肺泡呼吸音的特点。其吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，但音调较高，音响较强；呼气音的性质与支气管呼吸音相似，但音调较低、音响较弱、时间较短。支气管肺泡呼吸音吸气时相与呼气时相大致相等，正常人于胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平及右肺尖可听到支气管肺泡呼吸音。2病理呼吸音(1)病理肺泡呼吸音(2)病理支气管呼吸音 (3)病理支气管-肺泡呼吸音(1)病理肺泡呼吸音1)肺泡呼吸音减弱或消失：与肺泡通气量减少或进入肺泡内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍相关，可在局部、单侧或双侧肺部出现。局部或一侧肺泡呼吸音减弱或消失见于：胸腔积液、气胸、支气管阻塞、肺不张、胸膜增厚等；双侧肺泡呼吸音减弱或消失见于：全身衰竭、重症肌无力、肺气肿等；膈肌麻痹引起肺泡呼吸音减弱可为单侧或双侧。2)肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强见于肺泡通气功能增强所致。如发热、运动、情绪紧张、贫血、代谢功能亢进和代谢性酸中毒等；一侧肺泡呼吸音增强见于肺组织病变，使健侧肺通气量增强引起代偿性肺泡呼吸音增强。(2)病理支气管呼吸音：系指在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音，称病理性支气管呼吸音。主要原因有：肺组织实变：实变的肺组织对音响传导性好，如大叶性肺炎。肺内大空腔：肺内较大空腔与支气管相连，且位置靠近胸壁，周围有炎症浸润时，吸入气在空腔内发生共鸣，并通过空腔周围实变组织传导到体表，即可听见清晰的支气管呼吸音，多见于肺结核空洞或肺脓肿。压迫性肺不张：胸腔积液上方组织因受压而变得致密，有利于支气管呼吸音传导，故在积液区上方可听到支气管呼吸音，但音响较弱且遥远。(3)病理性支气管肺泡呼吸音：为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。其产生机制为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。3啰音啰音是呼吸音以外的附加音，正常情况下并不存在，按其性质不同可分为干啰音、湿啰音和捻发音。(1)干啰音：持续时间较长的呼吸性附加音，系指气流通过狭窄或部分阻塞的气道时产生湍流，或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起震动所发出的声音。气道狭窄或部分阻塞的原因有：气管、支气管炎症使管壁粘膜充血、水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内异物、分泌物或肿瘤部分阻塞；管壁外肿大的淋巴结或肿瘤压迫。1)干啰音特点：为一种持续时间较长、带乐性的呼吸附加音，音调较高；吸气与呼气均可听到，但以呼气时明显；强度、性质和部位容易改变，在瞬间内数量可明显增减；几种不同性质的干啰音可同时存在；发生在主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可听到，称为喘鸣。2)分类：低调干啰音：如鼾音，似熟睡中的鼾声，多发生于气管、主支气管部位。高调干啰音：有哮鸣音、哨笛音、鸟鸣音、飞箭音等，多发生在较小的支气管或细支气管。3)临床意义：干啰音可局限分布也可满布两肺。局限分布为支气管狭窄所致，见于支气管内膜结核、肿瘤等。满布两肺见于支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和心源性哮喘等。(2)湿啰音（水泡音）指吸气时气流通过气道内的较稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液、脓液等形成的水泡破裂所产生的声音。听诊特点：听诊特点：1、常连续多个出现、常连续多个出现 2、呼气和吸气均可闻及，吸、呼气和吸气均可闻及，吸气相明显气相明显 3、部位较恒定性质不易变、部位较恒定性质不易变 4、大中小水泡音可同时存在、大中小水泡音可同时存在 5、咳嗽后可稍增多、减轻。、咳嗽后可稍增多、减轻。2)湿啰音分类：按支气管口径大小及腔内渗出物的多寡：大、中、小水泡音。音响程度：响亮性和非响亮性。大水泡音（又称粗湿啰音）：主要发生于气管、主支气管或空洞部位，多见于支气管扩张、肺结核或肺脓肿空洞、肺水肿、昏迷或濒死病人。中水泡音（又称中湿啰音）：主要发生于中等大小支气管部位，多见于支气管炎、支气管肺炎。小水泡音（又称细湿啰音）：主要发生于细支气管或肺泡部位，多见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血等。3)临床意义：肺部局限性湿啰音仅提示该处局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。两侧肺底部湿啰音，多见于支气管肺炎或左心功能不全所致的肺淤血。两肺满布湿啰音，多见于急性肺水肿、严重支气管肺炎。(3)捻发音：概念：是一种极细而又均匀一致的湿啰音，似用手指在耳旁搓捻一束头发所产生的声音，称之。临床意义：生理时，可见于正常老年人或长期卧床者，在肺底部听到，但深呼吸数次或咳嗽后可消失，一般无特殊临床意义。病理时，持续存在的捻发音见于肺淤血或肺炎早期。4听觉语音听觉语音产生机制与语音震颤类似，但较触诊更敏感。其临床意义同语音震颤。支气管语音：支气管语音：听觉语音增强、响亮，且字听觉语音增强、响亮，且字音清楚称之。见于肺实变的早期。音清楚称之。见于肺实变的早期。5胸膜摩擦音其特点（1）似以手掩耳，用指腹摩擦掩耳的手背时听到的声音。（2）吸气和呼气时均可听到，以吸气末或呼气开始最为明显，屏止呼吸即消失，深呼吸或听诊器加压声音增强。（3）可发生于任何部位，但最多见于肺脏移动范围较大的部位，如腋中线下部。临床意义当胸水增多使两层胸膜分开时，摩擦音可消失。胸膜摩擦音见于：胸膜炎症；结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎等；胸膜肿瘤；肺部病变累及胸膜：肺炎、肺梗死等；胸膜高度干燥：严重脱水致胸膜高度干燥等；尿毒症等。第四节 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征一、肺实变（一）概念：是指终末细支气管以远的含气腔隙内的气体被病理性液体或组织的代替，常见于肺的急性炎症，如大叶性肺炎、非典等。也见于肺肿瘤等（二）体征：视诊：胸廓对称、呼吸运动患侧减弱或消失；触诊：气管位置居中、语颤患侧增强；叩诊：患侧浊音或实音 听诊：病变部位有异常支气管呼吸音、湿啰音、听觉语音增强及支气管语音二、胸腔积液（一）症状：胸闷、胸痛、呼吸困难。（二）体征：视诊：患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱或消 失，心尖搏动向健侧移位；触诊：气管向健侧移位、患侧语颤减弱或 消失；叩诊：患部浊音或实音；听诊：积液区呼吸音、听觉语音减弱或消失；液面上区域可听到病理性支气管呼吸音。三、气胸（一）症状：突然出现气急、呼吸困难和发绀等，喜健侧卧位。（二）体征：视诊：胸廓患侧饱满、呼吸运动减弱或消 失；触诊：气管向健侧移位、患侧语颤减弱或 消失；叩诊：鼓音，左侧气胸时，左心界叩不出；右侧气胸时，肝浊音界下移。听诊：患侧呼吸音、听觉语音减弱或消失。collapsed right lungshift of mediastinum to leftpneumothorax 压缩的右肺纵隔向左移位气胸四、慢性阻塞性肺气肿（一）症状：咳、痰、喘、炎。（二）体征：视诊：桶状胸，双侧呼吸运动减弱。触诊：双侧胸廓扩张度及语音振颤减弱。叩诊：两肺过清音，肺下界下移，肺下界移动减弱，心浊音界缩小，肝浊音界下移，肺上界增宽。听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，听觉语音减弱。表现为病变部位肺纹理增多、增粗、紊乱。五、支气管哮喘（一）症状：发作前常有鼻咽发痒流涕或干咳。发作时有呼吸困难，胸闷和咳嗽等。（二）体征：视诊：发绀、呼气性呼吸困难、胸廓饱满、呼吸运动减弱。触诊：语音振颤减弱，呼吸动度减弱。叩诊：两肺过清音，肺下界下移，肺下界移动减弱。听诊：两肺广泛哮鸣音，呼气延 长，听觉语音减弱。六 肺不张概念：肺泡内不含气或仅含少量气体时，肺组织萎陷，称肺不张。阻塞性肺不张因支气管阻塞所致，最为常见；压迫性肺不张因肺组织受到外部压迫所致，见于胸腔积液、大量心包积液、肺内肿瘤等。（一）阻塞性肺不张视诊：病侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸动度减弱或消失；触诊：气管移向患侧，触觉语颤减弱或消失；叩诊：浊音或实音；听诊：呼吸音消失，听觉语音减弱或消失。（二）压迫性肺不张视诊：患侧胸廓饱满；触诊：气管移向健侧，语颤增强；叩诊：浊音；听诊：病理性支气管呼吸音及听觉语音增强。七 肺水肿概念：过多液体在肺组织间歇与肺泡内积聚的现象，称肺水肿。视诊：端坐呼吸，呼吸过频，发绀，严重时伴咳粉红色泡沫痰；触诊：胸廓扩张度减弱，语颤减弱；叩诊：浊音；听诊：呼吸音减弱，满布湿罗音，伴哮鸣音，听觉语颤减弱男性，男性，20岁岁 主诉：呼吸困难一周主诉：呼吸困难一周 入院体格检查：入院体格检查：肺部视诊：左侧胸廓饱满肺部视诊：左侧胸廓饱满 左侧呼吸运动减弱左侧呼吸运动减弱触诊：左侧胸廓扩张度减小，触觉语颤减弱触诊：左侧胸廓扩张度减小，触觉语颤减弱 叩诊：左下肺浊音叩诊：左下肺浊音 听诊：左下肺呼吸音消失，其上方听到支气管呼听诊：左下肺呼吸音消失，其上方听到支气管呼吸音吸音