吞咽障碍的评估与治疗ppt课件.ppt

吞咽障碍的评估与治疗吞咽障碍的评估与治疗(3)(3)定定 义义吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。符合下列标准：符合下列标准：食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题 口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，引起营养不良。引起营养不良。食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎。食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎。口腔与咽喉结构口腔与咽喉结构 器质性原因器质性原因口腔、咽部病变：肿瘤、术后、炎症、其口腔、咽部病变：肿瘤、术后、炎症、其它（缺铁性吞咽障碍）它（缺铁性吞咽障碍）口腔、咽外病变：颈椎骨刺、甲状腺肿口腔、咽外病变：颈椎骨刺、甲状腺肿食管病变：粘膜环狭窄、反流性食管炎、食管病变：粘膜环狭窄、反流性食管炎、恶性肿瘤、食管溃疡、食管裂孔疝恶性肿瘤、食管溃疡、食管裂孔疝食管外病变：纵隔内病变食管外病变：纵隔内病变 功能性原因功能性原因口腔、咽部：中枢神经障碍、末梢神经障口腔、咽部：中枢神经障碍、末梢神经障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理障碍（癔症）碍（癔症）食管：蠕动运动障碍、食管括约肌功能异食管：蠕动运动障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性常、肌力低下、心理性 其它原因其它原因气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉闭锁减弱、声门无法闭锁、呼气气流到不闭锁减弱、声门无法闭锁、呼气气流到不了上部无法咳出唾液和食块、气囊压迫了上部无法咳出唾液和食块、气囊压迫鼻饲管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、鼻饲管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢进、妨碍吞咽运动、限制日常唾液分泌亢进、妨碍吞咽运动、限制日常生活活动、夜间引起胃食管逆流生活活动、夜间引起胃食管逆流 药物：镇静药、抗胆碱药、抗帕金森药、药物：镇静药、抗胆碱药、抗帕金森药、健胃药、感冒药等健胃药、感冒药等 摄食摄食-吞咽过程吞咽过程 准备期准备期 口腔期口腔期 咽部期咽部期 食管期食管期准备期准备期指摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备指摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备咀嚼运动：舌、齿、唇的协调运动咀嚼运动：舌、齿、唇的协调运动食团形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食团食团形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食团 口腔期口腔期 指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程 咀嚼完成后舌尖抵住上颚将食团从舌尖部送往口峡部。咀嚼完成后舌尖抵住上颚将食团从舌尖部送往口峡部。咀嚼完成后舌尖抵住上颚将食团从舌尖部送往口峡部。咀嚼完成后舌尖抵住上颚将食团从舌尖部送往口峡部。咽咽部期部期食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射）食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射）舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，会厌下倾，食道舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，会厌下倾，食道入口括约肌松弛，咽部收缩将食团送入食道。入口括约肌松弛，咽部收缩将食团送入食道。食管期食管期以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段 常见症状常见症状吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳进食或饮水时发生哽噎进食或饮水时发生哽噎食物粘着于喉咙内的感觉食物粘着于喉咙内的感觉喉咙内有块状物的感觉喉咙内有块状物的感觉在吞咽时可能会有疼痛症状在吞咽时可能会有疼痛症状原因不明的肺炎，且反复发生原因不明的肺炎，且反复发生后后 果果 误吸误吸 误吸性肺炎误吸性肺炎 营养不良营养不良 脱水脱水 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估 临床评估的目的临床评估的目的确定吞咽困难是否存在确定吞咽困难是否存在确定有无误吸的危险因素确定有无误吸的危险因素提供吞咽困难的解剖和生理学依据提供吞咽困难的解剖和生理学依据是否需要改变营养方式是否需要改变营养方式为进一步检查和治疗提供依据为进一步检查和治疗提供依据主观评估主观评估 主诉主诉 病史询问病史询问 营养状态营养状态 心里问题心里问题客观评估客观评估一一.筛查筛查（1）反复唾液吞咽试验）反复唾液吞咽试验（2）饮水试验（洼田饮水试验）饮水试验（洼田饮水试验）（3）染料试验）染料试验二二.功能评估功能评估（1）口颜面功能评估）口颜面功能评估（2）咽功能评估）咽功能评估（3）喉功能评估）喉功能评估摄食评估摄食评估精神意识状态精神意识状态呼吸状态呼吸状态口腔控制食物情况口腔控制食物情况吞咽动作协调性及进食前后声音变化吞咽动作协调性及进食前后声音变化咳嗽情况咳嗽情况进食姿势的选择进食姿势的选择食物形态及质地的选择食物形态及质地的选择分泌物情况分泌物情况 FOISFOIS功能性摄食量表功能性摄食量表1级：不能经口进食级：不能经口进食2级：依赖管饲进食，最小量的尝试进食食物或液体级：依赖管饲进食，最小量的尝试进食食物或液体 3级：依赖管饲进食，经口进食单一质地食物或液体级：依赖管饲进食，经口进食单一质地食物或液体4级：完全经口进食单一质地的食物级：完全经口进食单一质地的食物5级：完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的级：完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的 准备或代偿准备或代偿6级：完全经口进食多种质地的食物，不需要特殊级：完全经口进食多种质地的食物，不需要特殊 的准备，但有特殊的食物限制的准备，但有特殊的食物限制7级：完全经口进食没有限制级：完全经口进食没有限制仪器检查仪器检查吞咽造影检查吞咽造影检查 （金标准）（金标准）（Video fluoroscopy VFSS）纤维喉镜纤维喉镜咽腔测压咽腔测压表面肌电表面肌电超声检查超声检查核磁共振核磁共振.CT 吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗电刺激电刺激治疗治疗呼吸道呼吸道保护手保护手法训练法训练感觉刺感觉刺激综合激综合疗法疗法吞咽姿吞咽姿势调整势调整治疗治疗吞咽障碍吞咽障碍的间接治疗的间接治疗改改善善吞吞咽咽困困难难的的症症状状促促进进吞吞咽咽生生理理功功能能恢恢复复促进吞咽促进吞咽器官功能器官功能恢复方法恢复方法其它其它治疗治疗球囊扩球囊扩张术张术 吞咽姿势调整吞咽姿势调整吞咽姿势调整吞咽姿势调整姿势调整训练，也是一种代偿训练，是在不改变姿势调整训练，也是一种代偿训练，是在不改变患者吞咽生理的情况下改变食物通过的路径来改患者吞咽生理的情况下改变食物通过的路径来改善患者的吞咽障碍的方法，减少误吸。善患者的吞咽障碍的方法，减少误吸。姿势调整训练优点：一般不需要患者的肌肉用力，姿势调整训练优点：一般不需要患者的肌肉用力，不容易引起疲劳。不容易引起疲劳。适应症：神经性吞咽障碍患者，头颈部癌切除术适应症：神经性吞咽障碍患者，头颈部癌切除术后患者及其他结构损伤所致的吞咽障碍。后患者及其他结构损伤所致的吞咽障碍。效果评价：吞咽造影下确定，方可使用。效果评价：吞咽造影下确定，方可使用。低头吞咽低头吞咽使头部、颈部和下颌向前微倾使头部、颈部和下颌向前微倾原理：重力将食团保留在口腔前面，以防原理：重力将食团保留在口腔前面，以防止食团在未引发吞咽反射之前滑进口腔后止食团在未引发吞咽反射之前滑进口腔后面面使咽后壁与会厌之间空隙减少，防止食物使咽后壁与会厌之间空隙减少，防止食物进入呼吸道，保护呼吸系统进入呼吸道，保护呼吸系统扩大会厌谷的间隙，使之能容纳更大的食扩大会厌谷的间隙，使之能容纳更大的食团团适应症：吞咽前出现误吸患者适应症：吞咽前出现误吸患者 仰头吞咽仰头吞咽食物进入口中及在咀嚼时，头部先向前倾，食物进入口中及在咀嚼时，头部先向前倾，准备好运送到舌咽时，再将头向后仰。准备好运送到舌咽时，再将头向后仰。原理：利用重力把食物送到食道，减少食原理：利用重力把食物送到食道，减少食物由口腔至咽喉的时间。物由口腔至咽喉的时间。后仰时，会厌谷的间隙完全消失。后仰时，会厌谷的间隙完全消失。适应症：舌头后推食团的能力降低。适应症：舌头后推食团的能力降低。头转向患侧头转向患侧食物进入口中并咀嚼吞咽后，下咽部（梨食物进入口中并咀嚼吞咽后，下咽部（梨状窦）有残留时，头部向相应侧旋转并做状窦）有残留时，头部向相应侧旋转并做吞咽动作。吞咽动作。原理：避免食物从患侧滑下原理：避免食物从患侧滑下 盖住患侧的会厌谷盖住患侧的会厌谷 把压力加于患侧声带上把压力加于患侧声带上适应症：单侧咽壁及喉部功能异常。适应症：单侧咽壁及喉部功能异常。头侧向健侧头侧向健侧食物进入口中及在咀嚼吞咽时，头部先向食物进入口中及在咀嚼吞咽时，头部先向患侧侧头，再做吞咽动作。患侧侧头，再做吞咽动作。原理：改变食团的方向，使其落入健侧，原理：改变食团的方向，使其落入健侧，使食物从健侧进入食道。使食物从健侧进入食道。适应症：在同侧有单侧口腔与咽部无力，适应症：在同侧有单侧口腔与咽部无力，有残留物。有残留物。呼吸道保护手法呼吸道保护手法 (protecting airway maneuver)是一组旨在增加患者口、舌、咽等结构本是一组旨在增加患者口、舌、咽等结构本身运动范围，增强运动力度，增强患者对身运动范围，增强运动力度，增强患者对感觉和运动协调性的自主控制，避免误吸、感觉和运动协调性的自主控制，避免误吸、保护呼吸道的徒手操作训练方法。保护呼吸道的徒手操作训练方法。呼吸道保护手法主要包括：呼吸道保护手法主要包括：保护气管的保护气管的声门上吞咽法声门上吞咽法及及超声门上吞咽超声门上吞咽法法，增加吞咽通道压力的，增加吞咽通道压力的用力吞咽法用力吞咽法，延，延长吞咽时间的长吞咽时间的门德尔松吞咽法门德尔松吞咽法等。等。声门上吞咽法声门上吞咽法目的：是在吞咽前及吞咽时关闭声带，以保护气管免于发目的：是在吞咽前及吞咽时关闭声带，以保护气管免于发生吸入现象。生吸入现象。具体操作：具体操作：深深吸一口气后闭住气，深深吸一口气后闭住气，保持闭气状态，保持闭气状态，同时作吞咽动作（同时作吞咽动作（1-2个），个），吞咽后立即咳嗽吞咽后立即咳嗽适应症：适用于舌头功能适应症：适用于舌头功能 运动不足的患者。运动不足的患者。禁忌症：有冠心病的脑卒中禁忌症：有冠心病的脑卒中 患者禁用。患者禁用。声门上吞咽法声门上吞咽法声门上吞咽法声门上吞咽法超声门上吞咽法超声门上吞咽法目的：是让患者在吞咽前或吞目的：是让患者在吞咽前或吞咽时，将杓状软骨向前倾至会咽时，将杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，增加喉上抬速度，厌软骨底部，增加喉上抬速度，改善舌根后缩力量，并让假声改善舌根后缩力量，并让假声带紧密的闭合，以使呼吸道入带紧密的闭合，以使呼吸道入口主动关闭。口主动关闭。具体操作：吸气并且紧紧地闭具体操作：吸气并且紧紧地闭气，用力向下压。当吞咽时持气，用力向下压。当吞咽时持续保持闭气，并且向下压，当续保持闭气，并且向下压，当吞咽结束时立即咳嗽。吞咽结束时立即咳嗽。适应症：适用于呼吸道入口闭适应症：适用于呼吸道入口闭合不足的患者合不足的患者、也适用于颈部、也适用于颈部做过放射冶疗的患者。做过放射冶疗的患者。超声门上吞咽法超声门上吞咽法用力吞咽法用力吞咽法目的：是为了在咽部期目的：是为了在咽部期吞咽时，增加舌根向后吞咽时，增加舌根向后缩的运动而制定的，并缩的运动而制定的，并借此改善会厌软骨清除借此改善会厌软骨清除食团的能力。食团的能力。用力吞咽法操作：当吞用力吞咽法操作：当吞咽时，用所有的肌肉用咽时，用所有的肌肉用力挤压。这样可以让舌力挤压。这样可以让舌头在口中沿著硬颚向后头在口中沿著硬颚向后的每一点以及舌根部都的每一点以及舌根部都产生压力。产生压力。适应症：会厌谷残留患适应症：会厌谷残留患者者门德尔松手法门德尔松手法目的：目的：是为了增加喉部上抬的幅度与时长而设计的，并是为了增加喉部上抬的幅度与时长而设计的，并借此增加环咽肌开放的时长与宽度，此手法与可借此增加环咽肌开放的时长与宽度，此手法与可以改善整体吞咽的协调性。以改善整体吞咽的协调性。增加吞咽时喉上抬的幅度并延长上抬后保持不降增加吞咽时喉上抬的幅度并延长上抬后保持不降的时间，因而也能增加环咽段开放的直径和时间，的时间，因而也能增加环咽段开放的直径和时间，起到治疗的作用。起到治疗的作用。注意：要先让患者感到喉部上抬，上抬逐渐诱发出注意：要先让患者感到喉部上抬，上抬逐渐诱发出来后，再让患者有意识地保持上抬位置。来后，再让患者有意识地保持上抬位置。门德尔松手法门德尔松手法具体操作方法：具体操作方法：对于喉部可以上抬的患者，当对于喉部可以上抬的患者，当吞咽唾液时，让患者感觉有喉吞咽唾液时，让患者感觉有喉向上抬，要让喉上抬位置保持向上抬，要让喉上抬位置保持数秒；或吞咽时让患者以舌部数秒；或吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸、以此位顶住硬腭、屏住呼吸、以此位置保持数秒，同时让患者食指置保持数秒，同时让患者食指置于甲状软骨上方，中指置于置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉结上抬。环状软骨上，感受喉结上抬。对于上抬无力的患者，治疗师对于上抬无力的患者，治疗师可按摩其颈部、上推其喉部来可按摩其颈部、上推其喉部来促进吞咽。只要喉部开始抬高，促进吞咽。只要喉部开始抬高，治疗师即可用置于环状软骨上治疗师即可用置于环状软骨上方的手指推住喉部并固定。方的手指推住喉部并固定。气道保护手法训练注意事项气道保护手法训练注意事项 需要一定的技巧和多次锻炼，需消耗较多体力需要一定的技巧和多次锻炼，需消耗较多体力需要一定的技巧和多次锻炼，需消耗较多体力需要一定的技巧和多次锻炼，需消耗较多体力 。此手法不适用于有认知或严重的语言障患者此手法不适用于有认知或严重的语言障患者此手法不适用于有认知或严重的语言障患者此手法不适用于有认知或严重的语言障患者 。在患者应用代偿疗法无效时才可应用吞咽动作手法。在患者应用代偿疗法无效时才可应用吞咽动作手法。在患者应用代偿疗法无效时才可应用吞咽动作手法。在患者应用代偿疗法无效时才可应用吞咽动作手法。此法与代偿治疗法结合，效果可能更好。此法与代偿治疗法结合，效果可能更好。此法与代偿治疗法结合，效果可能更好。此法与代偿治疗法结合，效果可能更好。此法只能短期使用，患者恢复生理性吞咽后即应停止练习。此法只能短期使用，患者恢复生理性吞咽后即应停止练习。此法只能短期使用，患者恢复生理性吞咽后即应停止练习。此法只能短期使用，患者恢复生理性吞咽后即应停止练习。各种吞咽动作方法的效果均可在造影录像中进行分析和验各种吞咽动作方法的效果均可在造影录像中进行分析和验各种吞咽动作方法的效果均可在造影录像中进行分析和验各种吞咽动作方法的效果均可在造影录像中进行分析和验证。证。证。证。球囊扩张术球囊扩张术概述概述 用用12-14号球囊导尿管经鼻孔插入食道，确号球囊导尿管经鼻孔插入食道，确定进入食道并完全穿过环咽肌后，用分级定进入食道并完全穿过环咽肌后，用分级注水的方式向球囊内注水，持续扩张环咽注水的方式向球囊内注水，持续扩张环咽肌，恢复其功能。主要应用于肌，恢复其功能。主要应用于环咽肌功能环咽肌功能障碍患者障碍患者。扩张环咽肌扩张环咽肌环咽肌功能障碍环咽肌功能障碍 (Cricopharyngeus dysfunction,CPD)环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛 表现形式松弛松弛/开放缺乏开放缺乏松弛松弛/开放时间不当开放时间不当松弛松弛/开放不完全开放不完全导尿管球囊扩张术的应用导尿管球囊扩张术的应用 脑干损伤常导致环咽肌失迟缓脑干损伤常导致环咽肌失迟缓脑干损伤常导致环咽肌失迟缓脑干损伤常导致环咽肌失迟缓 脑干外伤脑干外伤脑干外伤脑干外伤 脑干梗死脑干梗死脑干梗死脑干梗死 脑干炎脑干炎脑干炎脑干炎 鼻咽癌放疗后也会产生环咽肌的良性鼻咽癌放疗后也会产生环咽肌的良性鼻咽癌放疗后也会产生环咽肌的良性鼻咽癌放疗后也会产生环咽肌的良性狭窄狭窄狭窄狭窄 环环环环咽咽咽咽肌肌肌肌功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍松弛松弛/开放开放缺乏缺乏松弛松弛/开放开放不完不完全全松弛松弛/开放开放时间不当时间不当导尿管球囊扩张术分类导尿管球囊扩张术分类患者参与的程度可分为患者参与的程度可分为:主动扩张主动扩张被动扩张被动扩张进入的途径可分为进入的途径可分为:经口扩张经口扩张经鼻扩张经鼻扩张应用人群可分为；应用人群可分为；成人扩张成人扩张儿童（幼儿）扩张儿童（幼儿）扩张 扩张前做相关检查扩张前做相关检查进行喉内窥镜检查，确认舌、软腭、咽及进行喉内窥镜检查，确认舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变患者，才可操作。喉无进行性器质性病变患者，才可操作。扩张前的准备扩张前的准备工作人员准备：工作人员准备：操作人员一般由操作人员一般由2 2人人合作完成此项治疗操作。合作完成此项治疗操作。扩张前物品准备扩张前物品准备：12-1412-14号乳胶球囊号乳胶球囊导尿管、水、导尿管、水、10ml10ml注射注射器等，插入前先注水入器等，插入前先注水入导尿管内，使球囊充盈，导尿管内，使球囊充盈，检查球囊是否完好无损，检查球囊是否完好无损，然后抽出水后备用。然后抽出水后备用。导尿管球囊经鼻扩张治疗导尿管球囊经鼻扩张治疗适应症适应症:环咽肌失迟缓患者，患者意识清楚，生命体征环咽肌失迟缓患者，患者意识清楚，生命体征平稳；平稳；鼻腔粘膜及咽部粘膜完整，无充血水肿；鼻腔粘膜及咽部粘膜完整，无充血水肿；舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变。舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变。操作步骤操作步骤准备准备插管插管注水注水标记标记测基数测基数标标记记成人球囊扩张操作过程成人球囊扩张操作过程 导尿管球囊经口扩张治疗导尿管球囊经口扩张治疗操作步骤操作步骤:与经鼻导尿管球囊扩张过程相同，区别与经鼻导尿管球囊扩张过程相同，区别在于：在于：只需只需1名操作者；插管时经口插入，在门牙处做标记。名操作者；插管时经口插入，在门牙处做标记。扩张时在球囊内注入适量的水后，不再需要注射器与扩张时在球囊内注入适量的水后，不再需要注射器与导管连接。导管连接。充盈的球囊滑出食道上口后经口拉出，不存在拉不出充盈的球囊滑出食道上口后经口拉出，不存在拉不出来有窒息的危险。来有窒息的危险。特别适合于咽反射消失的环咽肌失弛缓的患者。特别适合于咽反射消失的环咽肌失弛缓的患者。主动导尿管球囊扩张治疗主动导尿管球囊扩张治疗 操作：操作：l从基数开始，每增加从基数开始，每增加0.5-1ml逐级扩张，逐级扩张，扩张时操作者指扩张时操作者指令患者作主动吞咽动作，令患者作主动吞咽动作，同同时轻轻的缓慢向上牵拉导尿时轻轻的缓慢向上牵拉导尿管，至球囊通过环咽肌狭窄管，至球囊通过环咽肌狭窄处阻力锐减时，嘱助手迅速处阻力锐减时，嘱助手迅速将球囊中的水抽出。将球囊中的水抽出。l扩张时可结合吞咽手法训练扩张时可结合吞咽手法训练。l一般注水容积量不等，吞咽一般注水容积量不等，吞咽功能改善，即可终止扩张治功能改善，即可终止扩张治疗。疗。目的：目的：训练吞咽的协调性，训练吞咽的协调性，强化强化 吞咽肌群的力量。吞咽肌群的力量。应用：应用：脑干损伤后环咽肌失脑干损伤后环咽肌失迟缓症迟缓症 被动导尿管球囊扩张治疗被动导尿管球囊扩张治疗目的：目的：旨在撑开狭窄的环咽旨在撑开狭窄的环咽肌，增大入口直径，被动扩肌，增大入口直径，被动扩张环咽肌。张环咽肌。应用：应用：鼻咽癌放疗术后良性鼻咽癌放疗术后良性狭窄狭窄操作：操作：从基数开始，每增加从基数开始，每增加0.5-1ml逐级扩张，扩张时操作者指令逐级扩张，扩张时操作者指令助手向球囊内注一定量的水，助手向球囊内注一定量的水，将将导尿管球囊轻轻向上牵拉，导尿管球囊轻轻向上牵拉，并保持在环咽肌处数秒并保持在环咽肌处数秒，同时，同时轻轻的缓慢向上牵拉导尿管，轻轻的缓慢向上牵拉导尿管，至球囊通过环咽肌狭窄处阻力至球囊通过环咽肌狭窄处阻力锐减时，嘱助手迅速将球囊中锐减时，嘱助手迅速将球囊中的水抽出。的水抽出。扩张时可结合放松训练，如叹扩张时可结合放松训练，如叹气等气等。一般注水容积达一般注水容积达10ml并顺利并顺利通过环咽肌时，终止扩张治疗。通过环咽肌时，终止扩张治疗。球囔扩张治疗注意事项球囔扩张治疗注意事项1)扩张前，要作电视内窥镜进行吞咽功能检查，扩张前，要作电视内窥镜进行吞咽功能检查，确认舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变患者，确认舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变患者，才可操作。才可操作。2)扩张前，插管时及上下提拉、移动尿管容易引扩张前，插管时及上下提拉、移动尿管容易引起鼻黏膜疼痛、打喷嚏等不适，影响插管进程，起鼻黏膜疼痛、打喷嚏等不适，影响插管进程，因此插管前可用棉签蘸因此插管前可用棉签蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉以降低鼻黏膜的敏感性。部黏膜麻醉以降低鼻黏膜的敏感性。3)扩张后，可给予地塞米松扩张后，可给予地塞米松+-糜蛋白酶糜蛋白酶+庆大霉庆大霉素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。吞咽障碍治疗流程吞咽障碍治疗流程治疗开始治疗开始的时间的时间采取何种类采取何种类型的营养处置型的营养处置采用何种采用何种治疗方法治疗方法应用何种特应用何种特定的治疗方法定的治疗方法直直 接接 训训 练练食食物物调调配配进进食食指指导导口腔准备期口腔准备期口腔期口腔期咽部期咽部期食管期食管期经口进食经口进食管饲管饲立即开始立即开始其他功能其他功能改善后开始改善后开始处理其他处理其他疾病后开始疾病后开始吞咽障碍评价吞咽障碍评价有吞咽障碍有吞咽障碍无吞咽障碍无吞咽障碍其他评估其他评估明确诊断明确诊断估计预后估计预后了解代偿方法的反了解代偿方法的反应应严重程度的判断严重程度的判断了解患者遵从指令的情况了解患者遵从指令的情况了解呼吸功能了解呼吸功能家人对患者支持情况家人对患者支持情况病人的欲望病人的欲望间接训练间接训练代偿方法代偿方法促进吞咽器官促进吞咽器官功能恢复方法功能恢复方法感觉统合方法感觉统合方法手法疗法手法疗法言语治疗师和医生的配合言语治疗师和医生的配合请医生在接诊病人时，详细了解患者的相关病史（神经系请医生在接诊病人时，详细了解患者的相关病史（神经系统，心血管系统，呼吸系统）以及用药史（了解有无使用统，心血管系统，呼吸系统）以及用药史（了解有无使用影响吞咽障碍治疗的相关药物）。影响吞咽障碍治疗的相关药物）。了解患者及其家属的治疗期望值以及情绪情感（是否有不了解患者及其家属的治疗期望值以及情绪情感（是否有不配合因素），给患者一个合理期望值的暗示。配合因素），给患者一个合理期望值的暗示。在患者住院治疗期间，对于基础疾病较多的患者，密切关在患者住院治疗期间，对于基础疾病较多的患者，密切关注生命体征变化，如果出现任何不适症状，请及时予以处注生命体征变化，如果出现任何不适症状，请及时予以处置并告知治疗师（包括可能引起不适的原因以及注意事项）置并告知治疗师（包括可能引起不适的原因以及注意事项）。言语治疗师在治疗过程中如果发现患者有任何不适，或者言语治疗师在治疗过程中如果发现患者有任何不适，或者患者回到病房后可能发生的不适，及时告知医生。患者回到病房后可能发生的不适，及时告知医生。言语治疗师和其他治疗师的配合言语治疗师和其他治疗师的配合请请 PT、OT治疗师帮助不能维持坐位平衡治疗师帮助不能维持坐位平衡的患者尽快实现坐位平衡。的患者尽快实现坐位平衡。对于一些呼吸功能相对较差的患者（体力对于一些呼吸功能相对较差的患者（体力尚可），尽可能多做一些有氧运动。尽可尚可），尽可能多做一些有氧运动。尽可能教会患者腹式呼吸的方法。能教会患者腹式呼吸的方法。请请OT治疗师尽可能完善患者的上肢功能，治疗师尽可能完善患者的上肢功能，使患者能够独立进食。使患者能够独立进食。言语治疗师和护士的配合言语治疗师和护士的配合请护士给需要做吞咽障碍治疗的患者在治请护士给需要做吞咽障碍治疗的患者在治疗前做口腔护理。疗前做口腔护理。请教会或者帮助患者及家属在治疗性进食请教会或者帮助患者及家属在治疗性进食后给予体位排痰的方法，如有需要请及时后给予体位排痰的方法，如有需要请及时给予患者吸痰处理。给予患者吸痰处理。请给予带有鼻饲管的患者家属关于每日鼻请给予带有鼻饲管的患者家属关于每日鼻饲饮食的相关指导。饲饮食的相关指导。请密切关注相关患者每日的体温，咳嗽咳请密切关注相关患者每日的体温，咳嗽咳痰的变化，如有异常请及时告知医生和治痰的变化，如有异常请及时告知医生和治疗师。疗师。以上内容仅供大家参考。如果实际以上内容仅供大家参考。如果实际工作中出现任何问题，请大家及时工作中出现任何问题，请大家及时互相沟通，争取发现问题及时解决。互相沟通，争取发现问题及时解决。感谢倾听感谢倾听 精诚合作精诚合作 共赢未来共赢未来靜電放電防護工程技術靜電放電防護工程技術天马行空官方博客：http:/ 言言 “靜電防電”(ELECTROSTATIC DISCHARGE.ESD)已被認為是造成對靜電放電敏感電子零件的斷續、劣化、潛在和災變失效的主要凶手,而導致戰艦、飛機、發射和導引系統.電子和資訊設備的故障,使得如此昂貴的設備變得毫無可靠度可言。目目 錄錄 一.何謂靜電放電 二.靜電損害的消除與避免 三.如何建立抗靜電的工作站 四.生產現場靜電防護須知 五.各種定義與靜電耐壓值一一.何謂靜電放電何謂靜電放電1.1.何謂靜電放電何謂靜電放電:一累積的靜電荷從一高靜電荷集中區流向一相 反電荷集中區或低電荷集中區,特別是地面,此 為靜電放電。通常,放電是電荷迅速流動(火花)。反之,便用 消耗來減少電荷集中。在一靜電放電中,電荷的迅速流動會引起很大的 瞬間電流,強烈的電場和電磁輻射。當放電通過 或接近電子零件時,會損毀電子零件。2.靜電源:在工廠里,靜電源到處都有,特歸納如下:2.1 環境 2-1-1 地板 2-1-2 工作面 2-1-3 主要設備 2-1-4 清潔室 2-1-4-1 牆壁 2-1-4-2 天花板 2-1-4-3 光源固定器 2-1-4-4 通風架2.靜電源:2.2 人 2-2-1 身體 2-2-2 衣服 2-2-3 程序 2.3 材料 2-3-1 原材料 2-3-2 生產輔助物 2-2-3 包裝材料3.靜電意識:採購行政管理設計銷售技術服務供應商接收顧客檢驗運輸儲存品管生產 靜電的發生是全面的,因此從設計到技術服務等階段 都要有靜電意識二二.靜電損害的消除與避免靜電損害的消除與避免1.消除靜電損害的簡易程序:A.減少搬運 B.保持零件於原包裝容器 C.避免人造的衣服 D.不可有任何普通的塑膠在靜電工作室 2.消除靜電放電的原則如下:A.A.盡可能消除靜電電荷的形成,抗靜電的材料和傳導的 材料做得到,一般的塑膠和絲織品便做不到,除非經 過局部處理.B.B.要是有電荷的話,必需在無火花的情況下加以消散,好 的導體(如金屬.碳膜.皮膚)會產生快速的火花放電,但粉線色抗靜電的材料不但不會產生火花,也不會傳 送火花.3.如何避免靜電放電損害:A.A.包圍包圍:所有基板裝配品(PCBA)在不使用的狀態下一定要用 抗靜電袋包裝起來;基板要保持干凈,充電的手指不 可接觸它,同時還要遠離普通的塑膠或絲織物.B.B.接地接地:所有在座位上的人員都要帶腕帶,要離開工作崗位時 才可脫掉;桌面或工作表面不應該是傳導的(黑色碳 膜或金屬),不可產生有損害水準的靜電荷.4.防止靜電放電損害總論:A.靜電是由分離非傳導性的表面而起 B.靜電電荷是被導體拾取和傳輸 理想上,我們一定要避免已有電荷的良導體接到零件,同時也不要接觸或靠近高度充電性的非導體,只要遵 守上面兩大原則,靜電損害一定是很微小或根本就不 會存在的.5.靜電放電預防規則:A.包圍:用抗靜電材料來包裝零件或裝配品,除非是在工作中 B.禁止:所有的透明塑膠和絲織物.氣泡片.墊子等都要用抗 靜電的材料或用局部抗靜電處理的包裝材料來取代 C.接地:搬運人員的皮膚都要帶上具安全電阻系數的腕帶 D.管理:工作人員和管理者隨時確認是否遵守上面的原則,如 果遵守的話,便無靜電放電損害了6.防護技術:防止靜電損害的基本要素是很簡單和易接受的.A.不動作的敏感零件必需用抗靜電的袋子.箱子或墊片 包起來 B.僅在無靜電的工作站上才可打開包裝 此工作站一定要有一傳導或抗靜電的工作表面,與工 作人員的皮膚使用同一接地點接地 C.未用抗靜電袋或箱子包裝的零件.基板或裝配品就是 “裸體的”,裸露的零件絕對不可被未接地的人員接觸 到,也不可接觸到一般的塑膠或絲織品 三三.如何建立抗靜電的工作站如何建立抗靜電的工作站1-1.如何建立抗靜電的工作站:A.桌墊:一工作站的表面或桌面完全不需要是傳導的,只要它 不產生傷害性的靜電電荷即可,而並不是把桌面接地 就好了.一簡單.未處理的木材表面(象賣肉攤)是完全無靜電 的,因此,任何材料在正常活動下不會產生足以感應 附近的導體迅速放電的靜電電荷.1-2.如何建立抗靜電的工作站:B.接地:在此工作站的工作人員的傳導皮膚一定要接地,因此,是在零電位.腕帶是最安全.最方便.最易監督和最便 宜的方法,而不是接到桌面而已,而是接到桌面,再由 桌面接到大地.桌面的接地,是連在腕帶連接到大地接地的同一點.腕帶一定要有最少250K的電阻才能排除電擊的可能.電阻器裝在腕帶里以避免如此危險或不舒服的電流流 過人體.1-3.如何建立抗靜電的工作站:3.腕帶:A.珠鏈式腕帶附件:它有一轉軸承以防止糾結,並裝有 香蕉插頭,帶子裝一250K或1M的電阻器,經特別 小心製造,不易故障.B.VELCRO手鐲式腕帶:本身是非傳導的,但有碳膜片或 “扣”在內部,導線是最主要的長度,且仍然使用絕緣 體而不是碳膜化塑膠或布.C.FRED腕帶:最新的發明,是FRED MYKKANEN設計的,是 有一像手表帶的松緊腕帶,可分離的按扣連接.2.抗靜電包裝材料:A.注入碳膜的POLYOLEFIN薄片,黑色,不透明,具有相當高 比例的碳膜,使料狀物與粒狀物間彼此接觸以產生高電 傳導系數 B.透明.粉紅色抗靜電聚乙烯:在聚乙烯樹脂中注入一有機 的抗靜電液體,它會流到所有的表面,而形成一看不到且 無腐蝕性.鄰接的濕層以傳導靜電的電流 C.較少使用的不透明物:此薄片是由-TYUEK的外層.真空金 屬化的外部表面,中間是一層鋁箔和一內部表面是涂碳 膜的黑色塑膠所組成 D.3M最近推出的靜電隔離薄膜,它是由一灰藍色的鎳金屬 化於一薄聚脂片上,再壘合於一注入抗靜電液的聚乙烯 內層所組成四四.生產現場靜電防護須知生產現場靜電防護須知1-1.生產場地防靜電規定:a.禁止直接使用木質地板或鋪設毛.麻.化縴地毯;b.可選用防靜電活動地板或在普通地面上鋪設防靜電地 墊,並有效地接地;c.允許使用經特殊處理的水磨石地面;d.防靜電系統必須有獨立可靠的接地裝置,接地電阻一般 小于10;e.防靜電地線不得接在電源零線上,不得與防雷地線共用;f.使用三相五線制供電,其大地線可以作為防靜電地線;1-2.生產場地防靜電規定:g.接地主干線截面積應不小於100mm2,支干線截面積不小 于6mm2,設備與工作台的接地線應采用截面積不小于 1.25mm2的多股塑料導線;h.接地主干線的連接方式應采用縴焊;i.設備的防靜電連接端應保証接觸可靠,易裝拆,允許使 用各種夾式連接器;j.天花板材料應選用抗靜電型材料制品,一般可使用石膏 板制品,禁止使用塑料制品;1-3.生產場地防靜電規定:k.生產場所的牆面可使用抗靜電牆紙,一般右使用石灰涂 料牆面,禁止使用普通牆紙和塑料牆紙;l.生產場所的環境相對濕度以不低于50%為宜;m.在不對產品造成有害情況下,允許使用增濕設備,以增 加溫度;n.防靜電工作區的進口處,應設明顯標記,警示標記要符 合國家標准;進口處應配置離子化空氣風浴裝置.2-1.生產場地防靜電設施:a.靜電安全工作台:由工作台.防靜電桌墊.腕帶接頭和接 大地線等組成;b.防靜電桌墊上應有兩個以上的腕帶接頭;c.靜電安全工作台上不允許堆放塑料盒等易產生靜電的雜 物,圖紙資料應放入防靜電文件袋內;d.防靜電腕帶:直接接觸靜電敏感器件的人員均須帶防靜 電腕帶,腕帶與人體皮膚有良好接觸,腕帶系統對電阻值 應在106-108范圍內;2-2.生產場地防靜電設施:e.防靜電容器:生產場所的元件承料袋,周轉箱,PCB料架 等應具備靜電防護作用,不允許使用金屬和普通容器,周轉箱等必須接地;f.防靜電工作服:進入靜電工作區的人員和接觸SMD的人 員均應穿防靜電工作服,工作服面料應符合國家標准;g.在相對濕度大于50%環境中,防靜電工作服允許范圍選 用純棉制品;2-3.生產場地防靜電設施:h.進入工作區的人員必段穿防靜電工作鞋,防靜電工作鞋 應符合國家標准,穿普通鞋者應使用導電鞋束或腳跟帶;i.生產線上用的傳送帶和傳動軸,應裝有防靜電接地的電 刷和支杆;j.對傳送帶表面可使用離子風靜電消除器;k.生產場所使用的組裝夾具,檢測夾具,焊接工具,儀器等 都應設制良好的接地線.3-1.生產現場防靜電操作規程:a.所有元件的操作都必須在靜電安全工作台上進行,凡進 入防靜電工作區的元件都須按防靜電要求來對待;b.未采用防靜電包裝的SMD不得進入生產現場;c.從靜電防護容器中取出部件時,就該在靜電安全工作台 上進行,作為操作人員要遵守以下二點:(1)必須穿好防靜電工作服;(2)戴上防靜電腕帶,腕帶與皮膚有良好的接觸並可靠 地接地;3-2.生產現場防靜電操作規程:d.在重要的操作工位要配備監視器,以隨時監視腕帶是否 處於正常狀態;e.對沒有防靜電包裝的元器件,應該在消除靜電后再進入 靜電工作現場;f.手拿敏感器件時,應避免接觸其引線和接線片;g.服裝,圖紙資料等不得拉觸元器件;h.某些元器件要清洗時,不可使用塑料刷子;i.操作現場所必須使用不具防靜電功能的工具;3-3.生產現場防靜電操作規程:j.應使用接地線的低壓直流電動起子等裝聯設備;k.在手工焊接時,要采用防靜電低壓恆溫烙鐵;l.禁止重復使用器件包裝管包裝元器件;m.外來人員進處現場,未采取防靜電措施,不可接觸元 器件;n.生產現場的各種設備,必須采取防靜電措施.4.管理與檢查:a.操作人員在工作區正常操作時,用靜電壓表檢測各處及 各種情況下靜電電壓值一般應小於100V,特殊情況應小 于5V;b.腕帶接地線,工作台接地線,桌墊,地墊接地線要做好日 常檢查;c.腕帶.各類墊子每周檢查一次,離子靜電消除器每月檢 查一次;生產現場使用的各種用具每六個月檢查一次;d.做好生產工人,管理人員等的防靜電安全教育.5.安全:A.接地危險:從不良設備和工作站而來的電氣危險,一定要讓所有 人員銘記在心,為了達到人員和產品的保護水準,對 製程的管制一定要堅持.B.安全責任:它是生產和產品保証主管安全和醫護人員的共同 責任.6.易犯的錯誤:A.使用白色苯乙烯泡沫板裝基板 B.箱子無蓋 C.使用傳導的地板,忽略腕帶 D.特殊場合才帶腕帶 E.使用白色鐵氟龍尖頭 F.用溶劑清洗工作面 G.粉紅色就是抗靜電 H.不用靜電表 I.任何過路人皆可輕易拿東西五五.各種定義與靜電耐壓值各種定義與靜電耐壓值1-1.各種定義:a.靜電放電(ESD):由不同靜電電位的物體因直接接觸或因靜電場的感應 而導致物體間電荷的移動;靜電放電的快速電荷移動 會產生很大的瞬間電流.強的電場和電磁輻射等,它們 如通過或接近電子零件時,便會加以破壞 b.靜電放電敏感項目(ESDS):對15.000伏特以下的靜電放電敏感的電氣和電子零件 及裝配品和設備;CMOS,NMOS,JFET和其他低功率或緊 公差的零件對靜電入電最敏感1-2.各種定義:c.靜電防電保護區(ESD PROTECTED AREA):具有限制靜電放電電壓低於靜電放電敏感零件的敏感 水準的靜電放電保護材料和設備的區域 d.局部處理(TOPICAL INTESTATE):加在一絕緣材料的表面以降低其摩擦生電的能力的一 種化學劑 e.游離器(IONIZER)在一局部的表面上利用對空氣分子充電形成正.負離 子來消耗靜電電荷的設備1-3.各種定義:f.主動零件(ACTIVE COMPONENT):能夠控制電路中的