重症肺超声课件.ppt

重症肺超声1主要内容检查准备成像基础正常超声表现异常超声表现BLUE与BLUE-plus方案2检查准备u选择探头与检查模式凸阵探头线阵探头又称低频探头、腹部探头肺超声检查首选探头扫查范围广且深选择Abdomen（腹部）检查模式又称高频探头、浅表探头胸膜及其病变显示更清晰扫查范围较窄浅选择Small Parts（小器官）或Superficial（浅表）检查模式3检查准备u调节主要参数、优化图像深度（Depth）l图像所能显示的纵向距离，单位为厘米（cm）l增大深度：图像缩小，细节观察困难l减小深度：图像放大，分辨力下降l合适的深度应以要观察的目标位于图像的近、中场为宜深度过浅：图像不清，显示不全5cm深度合适：图像清晰，显示完全19cm肝脏深度过深：细节难辨，无用区域过大25cm4检查准备u调节主要参数、优化图像增益（Gain）l反映超声回波信号强度的参数，单位为分贝（dB）l在B模式（二维模式）表现为图像的明暗l调高/调低增益会增加/减少信息的显示，同时也会增加/减少电子噪声对图像的干扰增益过高：噪声干扰明显增益过低：信息丢失严重增益合适：图像清晰，细节易辨颈部肌肉与神经5检查准备u调节主要参数、优化图像焦点（Focus）l超声波在传播过程中会向两边发散而导致分辨力下降，为了保证图像质量，需要对超声波进行聚焦l焦点（）所在位置即聚焦区域l焦点应设置在观察目标所在的深度焦点位置不当：目标显示欠清焦点正中 神经焦点位置恰当：目标显示清晰焦点正中 神经正中神经（前臂）6成像基础u肺是含气器官，气体会将超声波完全反射并产生伪像，因此长期以来没有医师将超声用于肺部检查肝肝组织胆囊肿瘤肝包膜与膈肺胸膜肋骨肺组织Q：这是肺？A：这是肺！Q：都看到了啥？A：啥都没看到！7u20世纪80年代，法国危重症医学家Daniel A.Lichtenstein在马肺超声研究的基础上，创新和突破性地提出了超声可以用于人体肺部检查，并创立了肺部超声检查的基本原则和方法u在肺组织里，气体和液体以一定比例共存，其病变都伴随着气体与液体 的相互消长，不同病变肺内气体所占比例 虽然发生了改变，但其气液成分比例并不 一致，在进行超声检查时会形成不同类型 的征象肺间质综合征（95）气气体体占占比比%气胸（100）正常肺组织（99）肺实变（10）胸腔积液（0）慢性阻塞性肺疾病或哮喘失代偿（98）成像基础8u随着肺内气液比例的改变，超声正常影像及其伪像也会随之发生改变并出现不同类型的征象，此即肺部超声检查的基本理论基础气液比例正常或升高气液比例降低气液比例趋近于0成像基础9肋骨肋骨声影声影正常超声表现u蝙蝠征：探头纵向放置于两根相邻肋骨上，肋骨表现为平滑曲线状高回声，后方伴有声影，位于两根相邻肋骨之间下方的第一条高回声线条为胸膜线，其下方为肺组织的气体伪像；上述表现共同构成蝙蝠征，是定位肺表面的基本标志肺胸膜线10u胸膜滑动征：脏层胸膜随着呼吸与壁层胸膜形成相对运动，在实时超声B模式（二维模式）下形成胸膜滑动征（也称肺滑动征）u海岸征：在M模式（运动模式）下，胸膜线以上为固定不动的胸壁形成多层的水平线，似海水波浪；胸膜线以下由滑动的肺组织形成砂砾状图像，似海岸边的沙滩，称为海岸征（也称沙滩征）胸膜滑动征胸膜线海岸征肺胸壁胸膜线正常超声表现11uA线：在正常充气的肺部，从胸膜线开始往图像深处可以观察到与胸膜线平行、重复的数条高回声线，其间距等于皮肤到胸膜线的距离，称作A线，其实质是超声在胸膜与探头表面之间多次反射产生的多重反射伪像胸膜线A线A线正常超声表现12u窗帘征：吸气时，肺充气向下运动遮挡了腹部的脏器（肝或脾），导致这些脏器被气体伪像掩盖；呼气时，肺向上运动，被遮挡的腹部脏器又重新显露出来；如同拉窗帘一般肝肺窗帘征正常超声表现13u胸膜滑动征消失与平流层征：在某些疾病情况下（如气胸），B模式没有看到胸膜线滑动，即胸膜滑动征消失；M模式显示为数条平行的水平线，提示胸膜线及以下部位无任何移动，称为平流层征（也称为条码征）平流层征肺胸壁胸膜线异常超声表现14u肺点：局灶性气胸时，正常肺组织的海岸征与发生气胸的病理性肺组织的平流层征交替出现，这两种征象的临界点称为肺点海岸征平流层征肺点异常超声表现15uB线由于肺组织中液体量增加，超声在气体和液体的界面上产生强烈混响而形成的征象，也称彗星尾征、火箭征，可出现单条或多条，可局限或弥散分布B线的六大特征l起源于并垂直于胸膜线发出l高回声l激光样l不衰减，直达屏幕远端l擦掉A线（与A线不同时出现）l与胸膜滑动同步移动B线B线B线胸膜线异常超声表现16uB线B线的数量取决于肺脏的气液比例，也就是肺通气损失程度l无B线、孤立的B线或B线局限在膈肌上最后一个肋间被认为是正常表现lB7线：B线间距在7mm左右，提示肺小叶间隔增厚，多为间质性肺水肿lB3线：B线间距在3mm左右，提示肺泡性肺水肿B7线B3线异常超声表现17uB线B线的数量取决于肺脏的气液比例，也就是肺通气损失程度l弥漫性B线：也称“白肺”，提示重度肺水肿弥漫性B线异常超声表现18u肺实变与肺不张：肺组织含气量明显减少或消失，超声波可以穿透，其图像特征与肝脏或脾脏类似肺肝肺实变与肺不张异常超声表现19u支气管充气征：在不均匀的组织样实变超声图像区域（类似肝脏回声）内，常可以发现多个点状或支气管样的线状高回声征象，称为支气管充气征，表明在实变或不张的肺组织支气管或肺泡内存在残留空气肺支气管充气征异常超声表现20u胸腔积液：液体积聚在壁层和脏层胸膜之间，形成无回声或低回声暗区，其形状可能随着呼吸动作发生改变；大量胸腔积液时，常可见到类似舌状的膨胀不全的肺叶漂浮其中胸腔积液肺异常超声表现21BLUE方案与BLUE-plus方案uBLUE（Bedside Lung Ultrasound in Emergency，床旁肺部超声急诊流程）方案由法国危重症医学家Daniel A.Lichtenstein于2008年发表，通过“蓝手”方法对每侧肺部确定四个标准位点并进行超声检查，得出的结果用二分法（是或否）进行分析，形成一系列的征象，用以描述呼吸衰竭可能的原因u“蓝手”方法手势：检查者与患者的手比较大小，以患者 手的大小确定位置；检查者除拇指以外的其 余八指并拢覆盖于一侧胸部，上方手小指紧 贴锁骨，双手指尖位于前正中线22u“蓝手”方法上蓝点：位于上方手第3、4指之间下蓝点：位于下方手掌心处膈肌点：下方手小指下缘代表膈肌线，此线向后的延长线与腋中线的交点为膈肌点PLAPS（后壁及/或侧壁肺泡和/或胸膜综合征）点：下蓝点向后的延长线与腋后线的交点上蓝点下蓝点下蓝点延长线腋后线PLAPS点BLUE方案与BLUE-plus方案23u重症患者的肺不张与肺实变主要位于双肺下叶（背段、基底段等），在仰卧位时此区域不易探及，使得BLUE方案诊断的敏感性和准确性相对偏低u北京协和医院王小亭教授等提出BLUE-plus方案（附加BLUE方案），即在BLUE方案的基础上增设后蓝点，以了解重力依赖区的情况后蓝点：肩胛下线与脊柱之间的区域BLUE方案与BLUE-plus方案后蓝点24u征象与原因推断（B征象）（A征象）（B征象）（A征象）（A/B征象）（C征象）BLUE方案与BLUE-plus方案25u征象与原因推断征象定义原因推断A征象A线+胸膜滑动征1.正常2.如有症状则考虑肺栓塞、COPD、哮喘、非肺部疾病A征象A线+胸膜滑动征消失1.气胸2.胸膜固定术（化学、感染、炎症、肺纤维化）3.肺容量减少（完全性肺不张、气管插管、痰液堵塞、肺切除术）B征象B线+胸膜滑动征1.肺水肿2.ARDS（弥漫性）B征象B线+胸膜滑动征消失肺炎（重症）A/B征象一侧A线+另一侧B线1.肺炎（轻症）2.ARDS（局部）3.瘢痕C征象肺实变表现1.肺炎2.肺不张（吸收性、压迫性）BLUE方案与BLUE-plus方案征象原因推断A征象+PLAPS肺炎A征象+静脉血栓肺栓塞A征象+肺点气胸26u局限性该方案选择的是对急诊患者进行研究而得出，并不适用于所有重症患者，一些少见的呼吸衰竭原因难以用该方案明确导致呼吸衰竭的主要原因是胸肺疾患，此外是心脏疾患，而该方案提及了肺水肿，但是没有进行心脏相关的检查，联合应用重症心脏超声检查可以有助于更好地明确呼吸衰竭的原因BLUE方案与BLUE-plus方案27参考资料28回顾总结检查准备成像基础正常超声表现异常超声表现BLUE与BLUE-plus方案29鼓舞30加油抗击新冠肺炎，抗击新冠肺炎，重症超声大有可为！重症超声大有可为！31谢谢！32