糖尿病肾病诊疗方案修改版.doc

2014年度消渴病水肿诊疗方案修改意见参照国家中医药管理局医政司发布的中医诊疗方案制定【病名】中医诊断：消渴病水肿 西医诊断：糖尿病肾病【诊断依据】1. 疾病诊断：参照肾脏病学第二版（王海燕主编，人民卫生出版社，2009年）。（1） 有确切的糖尿病史。（2） 尿白蛋白排泄率（UAER）：3个月内连续尿检查三次UNER介于20-200ug/min（28.8-288mg/24h）,且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早起糖尿病肾病。（3） 持续性蛋白尿：尿蛋白大于0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起蛋白尿增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。 临床上凡糖尿病患者，尿蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病引起的尿蛋白白排泄率和尿蛋白增高的原因。2.疾病分期：参考丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期方案进行。期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无蛋白尿，无病理组织学损害。肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期改变为可逆性。期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基质增加，GFR多高于正常。期: 早起糖尿病肾病。尿蛋白尿排泄率持续在20-200ug/min或30-300mg/24小时。GBM增厚，细膜基质增加明显，出现肾小球节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现。期:临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200ug/min或尿蛋白大于0.5g/24h，血压增高，水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。期：终末期肾功能衰竭。GFR10ml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。 糖尿病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即西医早起糖尿病肾病，相当于Mogensen糖尿病肾病期；中期，即西医临床期糖尿病肾病，显性蛋白尿期肾功能正常者，相当于Mogensen糖尿病肾病期肾功能正常者；晚期，即临床期糖尿病肾病存在肾功能损害者，相当于Mogensen糖尿病肾病期肾功能不全和期患者。 生化指标：尿常规、微量尿蛋白排泄率、尿蛋白/24小时、血尿素氮、血肌酐、肌酐清除率等。【证候诊断】参照“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的消渴病中医分期辩证与疗效评定标准消渴病辩证诊断参考标准和”糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。结合我科实施的诊疗规范，及在临床中的观察，对三个临床分型症状进行修改：（一） 脾肾气虚证：头晕目眩，食纳不佳，倦怠乏力，面色萎黄，胃脘胀满，腰膝酸软，耳鸣耳聋，面色萎黄，是有下肢浮肿，小便清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚细无力。修改后：面色萎黄，颜面或四肢水肿，伴见倦怠乏力，头晕，胃脘胀满，食纳不佳，腰膝酸软，小便频或夜尿增多，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚细。（二） 肝肾阴虚证：头晕头痛，急躁易怒，腰酸耳鸣，五心烦热，面红目赤，舌红苔薄黄，脉弦细数。 修改后： 颜面或四肢水肿，时有急躁易怒，伴见头晕头痛，腰酸耳鸣，五心烦热，舌红苔薄黄或少苔，脉弦细。（三） 脾肾阳虚：面色萎黄，倦怠乏力，肢体浮肿，腰以下为甚，脘腹胀满，食纳不香，大便溏薄，性寒怕冷，小便短少，舌体胖大，舌淡或暗淡，苔白腻，脉濡细。修改后：面色萎黄，形寒怕冷，颜面或四肢水肿，腰以下为甚，脘腹胀满，食纳不香，大便溏薄，小便短少，或夜尿频，舌体胖大，舌淡或暗淡，苔白腻，脉虚细。（四） 阴阳衰竭：全身悉肿，形寒肢冷，面色晦暗，精神萎靡，神疲嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，大便溏泄，尿少或无尿，或舌体胖大，舌暗红，苔白腻或垢腻，脉沉细无力。【治疗方案】一、辨证使用中药汤剂及中成药修改理由：通过我科在病房及门诊对消渴病水肿病人的临床症状及相关指标进行长期观察，同时在全国名老中医何复东主任医师的临床指导下，并结合现代药理学作用，我科制定补肾利水汤，疗效较好，在辨证施治的基础上加用此方疗效显著；（一）脾肾气虚证：治法：益气健脾、滋阴补肾方药：六君子汤合当归地黄汤加减人参10g、茯苓10g、熟地黄10g、山药10g、当归10g、半夏10g、山萸肉15g、甘草6g、白术10g、陈皮10g。修改后：治法：益气健脾、补肾利水方药：六君子汤合补肾利水汤（我科协定经验方）党参15g、茯苓12g 半夏10g、 白术10g、陈皮10g 甘草6g黄芪45g 熟地黄15g 山萸肉15g 泽兰10g 金樱子15g芡实15g白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蝉蜕10g中成药：七味地黄丸、肾清片、金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒、黄芪注射液、参麦注射液等。（二）肝肾阴虚证：治法： 补益肝肾，滋阴潜阳方药：杞菊地黄汤加减枸杞子15g、杭菊花10g、生地黄15g、茯苓10g、山萸肉12g、石决明24g、怀山药12g、丹皮9g、灵磁石24g、泽泻9g。修改后：治法： 平肝潜阳，补肾利水方药：杞菊地黄汤和补肾利水汤（我科协定经验方）加减枸杞子15g、杭菊花10g、生地黄15g、茯苓10g、山萸肉12g、石决明24g、怀山药12g、 丹皮9g、 泽兰10g 黄芪45g 熟地黄15g 山萸肉15g 金樱子15g 芡实15g白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蝉蜕10g中成药：七味地黄丸、肾清片、尿毒清颗粒等。（三）脾肾阳虚：治法：温补脾阳、利水消肿方药：实脾饮加减干姜6g、茯苓10g、白术10g、大腹皮15g、苍术10g、大枣3g、厚朴15g、木香6g、附子6g、生姜3g、甘草6g。修改后：治法：温补脾阳、补肾利水方药：实脾饮和补肾利水汤（我科协定经验方）加减干姜6g、 茯苓15g、 白术15g、 大腹皮15g、厚朴15g、附子6g、 甘草6g 桂枝20g 黄芪45g 熟地黄15g 山萸肉15g 泽兰10g 金樱子15g 芡实15g 白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蝉蜕10g中成药：肾清片、金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒、壮腰益肾丸、黄芪注射液、丹参注射液、丹参川芎嗪注射液等。（四）阴阳衰竭：治法：调和阴阳，逐毒利水方药：金贵肾气丸熟地黄12g山药15g山萸肉12g茯苓15g泽泻10g牡丹皮12g附子6g肉桂10g当归10g丹参15g猪苓15g泽兰12g土茯苓15g修改后：治法：调和阴阳，补肾利水方药：金贵肾气丸和补肾利水汤（我科协定经验方）加减附子6g 肉桂10g 熟地黄15g 山药15g 山萸肉12g茯苓15 泽兰15g 益母草15g 车前子15g 黄芪45g 金樱子15g 芡实15g 白花蛇舌草30g 薏苡仁30g 滑石15g 蝉蜕10g 甘草10g中医特色治疗：肾清片、金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒、壮腰益肾丸、黄芪注射液、丹参注射液、参附注射液等。二、内科基础治疗（一） 糖尿病肾病饮食治疗。（二） 积极控制原发病，控制血糖、血压、血脂，保护肾脏药物。（三） 辩证使用中成药。三、中医特色治疗治疗项目（一）可选用中药保留灌肠法，泄浊解毒方为我科协定经验方，并通过科研证实可协助降低肌酐值，改善临床症状。方剂组成：丹参15g大黄20g煅牡蛎30g槐花15g蒲公英15g功效：泄浊解毒。适应症：糖尿病肾IV-V期及透析病人。 （二）中药熏洗配合手指点穴中药熏洗方剂组成：桂枝20g 当归15g 熟地黄15g 干姜10g 细辛6g补骨脂15g 芦巴子15g 玉米须20g 路路通20g 鬼箭羽15g功效：温阳补肾，活血利水手指点穴配穴：涌泉 太溪 三阴交 然谷等穴。通过临床实践，中药熏洗可达补肾、活血、利水之效，配合手指点穴及滚、搓手法治疗，可加强上述疗效，使药物发挥更加充分，缓解症状，提高免疫力，延缓病情发展，提高患者生活质量。（三）艾条灸配穴：肾俞 关元 气海 中极 外陵 滑肉门 上述穴位为培补肾精之效，加用艾条灸，可起温阳通络之效，结合现代医学观点，可促进肾脏血流，预防血栓，同时提高肾脏免疫力。【难点分析】中医中药对减轻难治性肾性水肿的临床疗效有待进一步优化。【健康教育指导】1. 注意保暖，避风寒。2. 按时服药，定期门诊复查。3. 注意调摄，起居有常，随气候变化增减衣物。4. 适当参加体育锻炼，严防感冒。5. 劳逸适度，尤应节制房事，戒怒，以保护元气。【辩证施护】一、护理评估（一）既往饮食结构和习惯、家族史。（二）病程长短、患者对疾病的认知程度及生活自理能力。（三）并发症。（四）心理社会状况。（五）脾肾气虚证；肝肾阴虚证；脾阳不振证；脾肾阳竭、浊毒水泛证。二、护理要点（一）一般护理1、按中医内科一般护理常规进行。2、遵医嘱定期检查血糖、尿蛋白及肾功的变化。3、准确记录24小时出入量，每周定时测体重、血压。4、减少探视，以防交叉感染。5、重者卧床休息，轻者适当活动。6、病情观察，做好护理记录。7、严格控制血糖，同时要防止出血低血糖。8、临床蛋白尿者，积极控制影响肾脏功能的因素：预防感冒、感染、心衰等。9、严格控制血压，尽量控制在130/80mmHg以下水平。10、严密观察患者神志、呼吸、血压、口中气味、水肿、二便、舌脉，以及皮肤瘙痒等变化。（二）给药护理 中药汤剂宜浓煎，少量频服。应用中药保留灌肠时，观察药后效果及反应。并注意保护肛周皮肤。（三）饮食护理 饮食宜低盐低脂富含优质蛋白之品。（四）情志护理 鼓励患者消除恐惧、忧虑、悲观等情绪，积极配合治疗。（五）临证施护 脾肾气虚证：中药以热服，药后盖被发汗，以助药效；脾阳不振证：饮热粥或姜糖水后安卧，以助汗出；脾肾阳竭证：可给予中药煎水代茶饮，以助清热利水；浊毒水泛证：给予解表剂时，需热服。将下肢抬高，减轻水肿。【评价标准】6. 疾病判定标准：参照糖尿病及其并发症中西医诊治学第二版（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。 显效：临床主要症状及体征减轻大于或等于30%，但不足大于或等于50%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少大于或等于30%,但不足大于或等于50%。 无效：未达到上述有效标准者。7. 症状疗效判定标准显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻大于或等于50%。有效：临床主要症状积分减轻大于或等于30%，但不足大于或等于50%。无效：临床主要症状积分减轻小于30%，症状无改善或加重。评价方法：采用中医症候学评价与实验室理化指标相结合的方法。必要时引入终点事件评价和生存质量评估。