血压管理2013-南充.ppt

从降压治疗到血压管理：从降压治疗到血压管理：降压策略的深化，拓展，升华降压策略的深化，拓展，升华 高血高血压新定新定义：心：心脏,血管功能、血管功能、结构改构改变综合征合征 （发病生物学机制，危病生物学机制，危险因素，因素，疾病前期各种表型，疾病前期各种表型，亚临床血管病床血管病变，靶器官靶器官损伤，相关心血管疾病），相关心血管疾病）全身性血管病全身性血管病 代代谢性血管病，性血管病，VHP概念，概念，HLP概念概念 高血压治疗的终极目标：降低总体心血管风险高血压治疗的终极目标：降低总体心血管风险 心血管风险心血管风险 心血管代谢风险心血管代谢风险 主要心血管事件（主要心血管事件（MACE）剩留心血管风险剩留心血管风险 十年心血管风险十年心血管风险 终身心血管风险终身心血管风险 深化降压获益来源：早期获益，持续获益，最大获益深化降压获益来源：早期获益，持续获益，最大获益 患者心脑血管病风险程度患者心脑血管病风险程度 （危险因素，靶器官损害，（危险因素，靶器官损害，临床相关疾病，心血管事件）临床相关疾病，心血管事件）基线血压水平基线血压水平 平均降压程度或合理血压控制水平平均降压程度或合理血压控制水平 优化降压方案优化降压方案 高血压治疗复杂性高血压治疗复杂性 发病机制复杂（始动机制，代偿机制，维持机制）发病机制复杂（始动机制，代偿机制，维持机制）病理生理改变：多元（血容量，心脏功能，血管张力）病理生理改变：多元（血容量，心脏功能，血管张力）最佳血压控制范围：相对较窄（最佳血压控制范围：相对较窄（120-139/70-89mmhg120-139/70-89mmhg）降压反应：非均一性（降压反应：非均一性（J 型曲线）型曲线）降压反馈激活：升压代偿机制降压反馈激活：升压代偿机制 患者依从性：较差患者依从性：较差 高血压临床治疗历程反思：高血压临床治疗历程反思：单药单药序贯序贯联合联合 标准降压标准降压强化降压强化降压 RCTRWS:RCTRWS:挑战传统观点挑战传统观点 （J J型现象，型现象，SBP130mmhgSBP160mmHg160mmHg或舒张压或舒张压100mmHg100mmHg（2 2级高血压）级高血压）l推荐联合使用两种降压药推荐联合使用两种降压药l改善生活方式并且改善生活方式并且 采用噻嗪类利尿剂联合采用噻嗪类利尿剂联合 ACEI/ARBACEI/ARB或或CCBCCB 考虑考虑ACEIACEI联合联合CCBCCB2-42-4周后复查并评估血压控制情况周后复查并评估血压控制情况血压是否达标血压是否达标l噻嗪类利尿剂或者噻嗪类利尿剂或者ACEIACEI、ARBARB、CCBCCB或者复方制剂或者复方制剂l如已服用降压药，可增加药物剂量和（或）加用其他不同种类降压药如已服用降压药，可增加药物剂量和（或）加用其他不同种类降压药2-42-4周后复查并评估血压控制情况周后复查并评估血压控制情况血压是否达标血压是否达标l优化药物剂量或加用其他药物优化药物剂量或加用其他药物l关注治疗依从性，建议患者进行自我监测血关注治疗依从性，建议患者进行自我监测血压，要求患者提供在家中或者其他场所的血压，要求患者提供在家中或者其他场所的血压测量数据压测量数据l考虑是否由其他疾病引起的继发性高血压考虑是否由其他疾病引起的继发性高血压l鼓励患者自我监测血鼓励患者自我监测血压并坚持降压治疗压并坚持降压治疗l提醒患者如发现血压提醒患者如发现血压升高或出现药物不良升高或出现药物不良反应时要及时就诊反应时要及时就诊l提醒患者定期复查提醒患者定期复查是是否否是是否否考虑转高血压专家诊治考虑转高血压专家诊治l高血压控制流程图高血压控制流程图*复查时间应根据患 者疾病风险和不良反应情况调整 高血压特殊人群管理高血压特殊人群管理 （老年，冠心病，卒中，心衰，（老年，冠心病，卒中，心衰，糖尿病，慢性肾病，血透析患者，糖尿病，慢性肾病，血透析患者，围手术期，妊娠，高血压急症）围手术期，妊娠，高血压急症）血压正常心血管患者管理血压正常心血管患者管理 血压偏低心血管患者管理血压偏低心血管患者管理 协调控制多重危险因素：协调控制多重危险因素：高血压高血压 80%80%：伴：伴1 1个个CVCV危险因素危险因素 高血压高血压 60%:60%:伴伴2 2个个CVCV危险因素危险因素 高血压高危患者：常伴高血压高危患者：常伴3 3个个CVCV危险因素危险因素 早期筛查隐匿性危险因素：早期筛查隐匿性危险因素：PBGPBG，MAUMAU 减少剩留血管风险：有效的途径减少剩留血管风险：有效的途径 全社会参与：全社会参与：多层面，多学科，多形式多层面，多学科，多形式 患者教育，医患沟通患者教育，医患沟通 提高干预依从性提高干预依从性 治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变(TLC)(TLC)建立良好随访机制建立良好随访机制 血压管理：社会化管理血压管理：社会化管理 一个世一个世纪，高血，高血压探索探索历程程 发现：建立高血：建立高血压与心血管病的与心血管病的联系系 （1950197019501970年代）年代）研究：研究：药物降物降压疗效研究效研究 （1970199019701990年代）年代）循循证：RCT降降压药物与心血管物与心血管获益益 （19901990至今至今）高血高血压治治疗策略：策略：2000年前年前：血：血压数数值时代代 （血（血压数数值的降低是的降低是获益原益原则）2012年前：血年前：血压质量量时代代 （高（高质量降量降压更多心更多心脑获益）益）现今：血今：血压管理管理时代代 （管理血（管理血压变异性，控制清晨血异性，控制清晨血压）展望未来控制高血展望未来控制高血压：从生物学从生物学创新：期待新：期待 基因科技基因科技 新治新治疗技技术 新新药物研物研发 新器械新器械发明明 转向社会学向社会学创新：新：对现有治有治疗手段手段进行管理行管理 诊断和治断和治疗过程改程改进 疾病管理（全方位：医院、社区、疾病管理（全方位：医院、社区、医生、患者、保医生、患者、保险）发展、展、优化管理路径化管理路径 全面血全面血压管理新管理新时代：代：（社会化管理，多重需求管理）（社会化管理，多重需求管理）患者患者为中心中心 可及性可及性强 全方位全方位 社会学社会学创新新 Disease管理管理 控制血压是核心控制血压是核心高血压联合用药高血压联合用药 适应症：适应症：级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的患者，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物患的患者，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物指南指南优先推荐优先推荐的联合用药方案：的联合用药方案：D-CCB+ACEI；ACEI+噻嗪类利尿剂 D-CCB+ARB；ARB+噻嗪类利尿剂；中国高血压防治指南（2010修订版）单片复方制剂单片复方制剂显著提高显著提高治疗的依从性治疗的依从性使治疗简单化使治疗简单化 增强患者的耐受性增强患者的耐受性尤其是对合并其他心血管危险因素而需要同时服用其他药物的患者复方制剂中各组分剂量较小中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2010(2010年修订版年修订版)对血压对血压对血压对血压160/100mmHg160/100mmHg160/100mmHg160/100mmHg或中危及以上或中危及以上或中危及以上或中危及以上患者，患者，患者，患者，起始起始起始起始即可采用小剂量两即可采用小剂量两即可采用小剂量两即可采用小剂量两种药联合治疗，或用种药联合治疗，或用种药联合治疗，或用种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂小剂量固定复方制剂小剂量固定复方制剂小剂量固定复方制剂CCBCCBCCBCCB、ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB、噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、阻滞剂及其阻滞剂及其阻滞剂及其阻滞剂及其低剂量固定复方低剂量固定复方低剂量固定复方低剂量固定复方制剂制剂制剂制剂均可作为高血压均可作为高血压均可作为高血压均可作为高血压初始或长期维持初始或长期维持初始或长期维持初始或长期维持治疗的药物选择治疗的药物选择治疗的药物选择治疗的药物选择联合降压治疗避免心血管事件联合降压治疗避免心血管事件联合降压治疗避免心血管事件联合降压治疗避免心血管事件(ACCOMPLISHACCOMPLISHACCOMPLISHACCOMPLISH)试验结果表明，试验结果表明，试验结果表明，试验结果表明，贝那贝那贝那贝那普利普利普利普利+氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平联合方案优于贝那普利联合方案优于贝那普利联合方案优于贝那普利联合方案优于贝那普利+氢氯噻嗪，氢氯噻嗪，氢氯噻嗪，氢氯噻嗪，可明显降低复可明显降低复可明显降低复可明显降低复合终点事件合终点事件合终点事件合终点事件。固定配比复方制剂固定配比复方制剂固定配比复方制剂固定配比复方制剂，其优点是使用方便，可，其优点是使用方便，可，其优点是使用方便，可，其优点是使用方便，可改善改善改善改善治疗的治疗的治疗的治疗的依从性依从性依从性依从性，是是是是联合治疗的新趋势联合治疗的新趋势联合治疗的新趋势联合治疗的新趋势地奥地奥地奥地奥氨氯地平贝那普利片氨氯地平贝那普利片氨氯地平贝那普利片氨氯地平贝那普利片（氨氯地平（氨氯地平（氨氯地平（氨氯地平5mg/5mg/5mg/5mg/贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利10mg10mg10mg10mg）双重选择 多重保护强化、优化、简化降压强化、优化、简化降压强化、优化、简化降压强化、优化、简化降压地奥地奥氨氯地平贝那普利治疗中国原氨氯地平贝那普利治疗中国原发性高血压发性高血压期临床试验期临床试验随机、双盲、多中心、平行对照设计 试验参加单位阜外心血管病医院、首都医科大学附属北京朝阳医院西安交大附一院、第四军医大学西京医院甘肃省人民医院、兰州大学附属天浩医院发表于中华心血管杂志2011年1月氨氯地平氨氯地平贝那普利贝那普利1 1片片降压优于降压优于贝那普利片贝那普利片20mg20mg单药治疗单药治疗SeDBP下降差（mmHg）每日一次口服氨氯地平贝那普利1片治疗2、4周与贝那普利片20mg单药治疗比较，SeDBP下降差值有显著统计学差异P0.0001P=0.0008樊朝美，等.中华心血管病杂志.2011年1月;39(1):57-60氨氯地平氨氯地平贝那普利贝那普利1 1片片降压总有效率优于降压总有效率优于贝那普利片贝那普利片20mg20mg单药治疗单药治疗(%)单药治疗单药治疗单药治疗单药治疗4 4周周周周随机双盲治疗第一个随机双盲治疗第一个随机双盲治疗第一个随机双盲治疗第一个4 4周周周周随机双盲治疗随机双盲治疗随机双盲治疗随机双盲治疗第二个第二个第二个第二个4 4周周周周樊朝美，等.中华心血管病杂志.2011年1月;39(1):57-60血压控制血压控制血压控制血压控制率率率率(%)单药治疗单药治疗单药治疗单药治疗4 4 4 4周末周末周末周末随机双盲治疗随机双盲治疗随机双盲治疗随机双盲治疗第一个第一个第一个第一个4 4 4 4周末周末周末周末随机双盲治疗随机双盲治疗随机双盲治疗随机双盲治疗第二个第二个第二个第二个4 4 4 4周末周末周末周末P P0.00010.0001樊朝美，等.中华心血管病杂志.2011年1月;39(1):57-604 4周末血压降低幅度周末血压降低幅度快速控制血压快速控制血压可减少心血管可减少心血管事件发生风险事件发生风险VALUE研究结果显示，”Immediate responders”(指患者改用研究药物1个月后，血压未见升高或既往未接受治疗的患者收缩压至少下降10mmHg)与”Non-Immediate responders”相比，心脏事件、卒中或死亡的风险均有显著降低。氨氯地平贝那普利不良反应低于贝那普利氨氯地平贝那普利不良反应低于贝那普利（%）贝那普利20mg单药治疗组与氨氯地平贝那普利1-2片比较总不良反应和干咳的发生率显著性降低（组间比较P0.01）樊朝美，等.中华心血管病杂志.2011年1月;39(1):57-60单单片片复复方方制制剂剂依依从从性性更更高高坚持用药比（坚持用药比（MPRMPR）（%）（%）Micheal D,Craig A P.Am J Cardinvas Drugs,2008,8:45-50Taylor AA,Shoheiber O.Congest Heart Fail,2003,9:324-332n=2336n=3368n=2754n=2978高血压治疗高血压治疗SPCSPC与与FECFEC的的metameta分析分析Beth Sherrill,MS et al.The Journal of Clinical Hypertension 2011,13(12);898-909临床认可度最高、无绝对禁忌症的临床认可度最高、无绝对禁忌症的CCB与高效低副、应用最广泛的与高效低副、应用最广泛的ACEI之间的完美组合之间的完美组合 获得了大量的循证医学与临床证据的肯定 明显增强降压疗效、减少副作用，提高患者依从性强强联手强强联手增效增效 减幅减幅 提依从提依从提高高血压达标率提高高血压达标率的一记重拳的一记重拳地奥地奥氨氯地平贝那普利片氨氯地平贝那普利片