抗生素治疗及失败原因分析.ppt
同第同第组组铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌长住长住ICU，激素，激素长期长期AB治疗，治疗，COPD,结构性肺病结构性肺病Mac/FQRFP军团菌军团菌高剂量激素高剂量激素糖肽类糖肽类金葡菌金葡菌昏迷，糖尿病，昏迷，糖尿病，肾衰，头颅外伤肾衰，头颅外伤克林或酶抑制剂克林或酶抑制剂（Amp/sub,Amo/cl)厌氧菌厌氧菌腹部外科，吸入腹部外科，吸入“核心核心”抗生素抗生素“核心核心”病原病原体体危险因素危险因素第 II 组的经验性抗菌治疗除除“核心核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌病原体外，必须覆盖多耐药菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 APlact肠杆菌科肠杆菌科 +（产（产ESBL，产，产AMPC菌）菌）APAM/FQ(CIP)/ATZ不动杆菌不动杆菌 MRSA 糖肽类糖肽类 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263 第 组的经验性抗菌治疗HAP的适当经验治疗的适当经验治疗最可能的病原体最可能的病原体获得的特异诊断，临床难于实行获得的特异诊断，临床难于实行组织学诊断组织学诊断抗生素治疗不要覆盖或应覆盖什么病原体抗生素治疗不要覆盖或应覆盖什么病原体不要覆盖：肠杆菌属、变形杆菌属、枸橼酸杆菌、不要覆盖：肠杆菌属、变形杆菌属、枸橼酸杆菌、黄色杆菌属、肠球菌等黄色杆菌属、肠球菌等如果用抗假单胞药，大多可覆盖需氧如果用抗假单胞药，大多可覆盖需氧G-菌如大肠杆菌如大肠杆菌，沙雷氏菌，但不要改变或增加覆盖非致病菌菌，沙雷氏菌，但不要改变或增加覆盖非致病菌Cunba BA.Med Clin Nort Am,2001Cunba BA.Med Clin Nort Am,2001HAP的不适当经验治疗的不适当经验治疗金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌经验性治疗不应包括金葡菌经验性治疗不应包括金葡菌金葡菌占金葡菌占20%的研究是气道分泌物的研究是气道分泌物临床上经验治疗抗或不抗金葡结果相同临床上经验治疗抗或不抗金葡结果相同目前文献认为金葡感染上升，但不是组织学或病理目前文献认为金葡感染上升，但不是组织学或病理学证据学证据如胸片表现或组织学活检证实是如胸片表现或组织学活检证实是MSSA，单药治疗，单药治疗万古霉素不要作为经验用药（单药或联合）用于呼万古霉素不要作为经验用药（单药或联合）用于呼吸道分泌物吸道分泌物MRSA定植，但可用于定植，但可用于MRSA严重感染严重感染Cunba BA.Med Clin Nort Am,2001Cunba BA.Med Clin Nort Am,2001HAP的不适当经验治疗的不适当经验治疗多病原体、复合病原体、厌氧菌多病原体、复合病原体、厌氧菌不需要覆盖多种病原体，此多为标本收集技不需要覆盖多种病原体，此多为标本收集技术问题术问题许多文献报道的培养结果误导临床许多文献报道的培养结果误导临床不要考虑覆盖多种病原体的疗法不要考虑覆盖多种病原体的疗法HAP经验治疗方案（Cunha,2001)Cunha,2001)经验性单药疗法经验性单药疗法 头孢吡肟头孢吡肟 美罗培南美罗培南 哌拉西林哌拉西林铜绿假单胞铜绿假单胞HAPHAP联合疗法联合疗法 头胞吡肟头胞吡肟 or or 美罗培南美罗培南 +左旋氧氟左旋氧氟 左旋氧氟左旋氧氟 or or or or 安曲南安曲南 安曲南安曲南 or or or or 阿米卡星阿米卡星 阿米卡星阿米卡星 or or or or 哌拉西林哌拉西林 哌拉西林哌拉西林 注意事项注意事项由于高耐药性，环丙沙星、头孢他由于高耐药性，环丙沙星、头孢他啶或亚胺培南避免单用啶或亚胺培南避免单用避免联合使用环丙沙星、头孢他啶避免联合使用环丙沙星、头孢他啶或庆大霉素，因联合疗法不能排除或庆大霉素，因联合疗法不能排除抗生素耐药抗生素耐药如选用氨基糖苷类，阿米卡星如选用氨基糖苷类，阿米卡星 1/1/日日如选用喹诺酮类，用左旋氧氟沙星如选用喹诺酮类，用左旋氧氟沙星如哌拉西林过敏，用美罗培南如哌拉西林过敏，用美罗培南+氨基氨基糖苷类，左氧氟沙星，或安曲南糖苷类，左氧氟沙星，或安曲南早发性早发性VAP(MV4d)VAP(MV4d)先前未用抗生素治疗先前未用抗生素治疗核心致病菌核心致病菌 单药治疗单药治疗肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素类青霉素类-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 力百汀，优力新力百汀，优力新MSSA MSSA 二代头孢菌素二代头孢菌素敏感的敏感的G-G-杆菌杆菌(非假单胞菌非假单胞菌)头孢孟多，头孢呋辛头孢孟多，头孢呋辛克雷伯菌属克雷伯菌属 三代头孢菌素三代头孢菌素(非抗假单胞菌非抗假单胞菌)大肠杆菌大肠杆菌 头孢噻肟头孢噻肟 头孢曲松头孢曲松变形杆菌属变形杆菌属不动杆菌属不动杆菌属粘质沙雷菌粘质沙雷菌 早发性早发性VAPVAP先前用抗生素和迟发性先前用抗生素和迟发性VAPVAP未用药未用药核心致病菌或加上核心致病菌或加上 联合治疗联合治疗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 氨基糖苷类或环丙沙星氨基糖苷类或环丙沙星嗜麦芽黄单胞菌嗜麦芽黄单胞菌 联合下列一种联合下列一种多重耐药的多重耐药的G-G-肠杆菌肠杆菌 抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂肠杆菌属肠杆菌属 他唑西林他唑西林 特美汀特美汀枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属 抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类莫根莫根菌莫根莫根菌 头孢他啶头孢他啶 头孢哌酮头孢哌酮 氨曲南氨曲南吲哚阳性变形杆菌吲哚阳性变形杆菌 头孢吡肟头孢吡肟 头孢匹罗头孢匹罗粘质沙雷菌粘质沙雷菌 亚胺培南亚胺培南迟发性迟发性VAPVAP先前用抗生素治疗先前用抗生素治疗核心致病菌或加上核心致病菌或加上 联合治疗联合治疗多重耐药细菌多重耐药细菌 氨基糖苷类或环丙沙星氨基糖苷类或环丙沙星铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌属不动杆菌属 抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类嗜麦芽黄单胞菌嗜麦芽黄单胞菌 亚胺培南亚胺培南肠道肠道G-G-杆菌杆菌 必要时联合必要时联合大肠杆菌大肠杆菌 万古霉素万古霉素莫根莫根菌莫根莫根菌吲哚阳性变形杆菌吲哚阳性变形杆菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌MRSAMRSAATS推荐的迟发型推荐的迟发型VAP治疗指南治疗指南万古霉素在万古霉素在HAPHAP治疗方案中的作用治疗方案中的作用治疗方案治疗方案 合理性合理性%+万古霉素万古霉素哌拉西林哌拉西林+阿米卡星阿米卡星(环丙沙星环丙沙星)77(65)89(78)哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦+阿米卡星阿米卡星(环丙沙星环丙沙星)84(76)95(86)头孢他啶头孢他啶+阿米卡星阿米卡星(环丙沙星环丙沙星)82(79)93(90)头孢吡肟头孢吡肟+阿米卡星阿米卡星(环丙沙星环丙沙星)82(82)92(92)亚胺培南亚胺培南+阿米卡星阿米卡星(环丙沙星环丙沙星)83(86)92(95)外周静脉导管外周静脉导管外周静脉导管感染外周静脉导管感染导管应被拔除导管应被拔除尖端：两次半定量培养尖端：两次半定量培养穿刺处有感染：渗出物培养和革兰氏染色穿刺处有感染：渗出物培养和革兰氏染色导管感染诊疗的一般指导导管感染诊疗的一般指导Mermel LA,et al.Clinical Infectious Diseases 2001;32:1249-72封闭的中心静脉导管（封闭的中心静脉导管（CVC）发热和轻中度感染发热和轻中度感染CVC不常规拔除不常规拔除导管穿刺处脓肿、红斑或败血症导管穿刺处脓肿、红斑或败血症拔除拔除CVC血培养血培养(+)或明显细菌生长或明显细菌生长 重置导管重置导管 CVC保留保留无血行感染无血行感染凝固酶阴性的金葡菌凝固酶阴性的金葡菌无穿刺处及其它部位感染无穿刺处及其它部位感染 导管感染诊疗的一般指导导管感染诊疗的一般指导有腔的中心静脉导管（有腔的中心静脉导管（CVC）复杂因素复杂因素 导管拔除导管拔除 无复杂因素无复杂因素抗生素腔内疗法抗生素腔内疗法+抗生素治疗抗生素治疗穿刺处脓肿穿刺处脓肿拔除拔除CVC抗生素治疗（抗生素治疗（7-10天）天）导管感染诊疗的一般指导导管感染诊疗的一般指导 血透导管血透导管 若保留导管若保留导管抗生素腔内治疗抗生素腔内治疗 若为凝固酶阴性葡萄球菌若为凝固酶阴性葡萄球菌保留导管保留导管+延长抗生素疗程延长抗生素疗程导管感染诊疗的一般指导导管感染诊疗的一般指导凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌CVC拔除拔除抗生素抗生素半合成青霉素半合成青霉素万古霉素万古霉素+庆大或利福平庆大或利福平 疗程：疗程：5-7天天导管相关血行感染的处理导管相关血行感染的处理凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌保留保留CVC抗生素抗生素半合成青霉素半合成青霉素万古霉素万古霉素+庆大或利福平庆大或利福平 疗程：疗程：10-14天天伴腔内感染伴腔内感染抗生素抗生素+腔内治疗腔内治疗 导管相关血行感染的处理导管相关血行感染的处理金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 抗生素抗生素-内酰胺类内酰胺类疗程：疗程：14天天 金葡菌性心内膜炎金葡菌性心内膜炎抗生素抗生素奈夫或苯唑西林奈夫或苯唑西林疗程：疗程：4-6周周 导管相关血行感染的处理导管相关血行感染的处理抗生素治疗及失败原因分析抗生素治疗及失败原因分析肺炎误诊：如肺炎不存在；肺外感染；非感染肺炎误诊：如肺炎不存在；肺外感染；非感染因素和致病原误诊因素和致病原误诊原始致病菌持续存在：细菌产生耐药性；感染原始致病菌持续存在：细菌产生耐药性；感染部位药物浓度不足；解剖因素；药理学因素和部位药物浓度不足；解剖因素；药理学因素和宿主免疫缺陷或低下宿主免疫缺陷或低下二重感染性肺炎；复发性肺炎和病原菌变迁且二重感染性肺炎；复发性肺炎和病原菌变迁且多重耐药多重耐药器官功能不全；器官功能不全；SIRSSIRS；纤维增生性；纤维增生性ARDSARDS药物毒性：药物热；过敏反应和器官功能不全药物毒性：药物热；过敏反应和器官功能不全经验性治疗失败的对策经验性治疗失败的对策对对VAPVAP经验治疗失败的决策分析应考虑：经验治疗失败的决策分析应考虑：确定诊断是否正确；确定诊断是否正确；通过微生物检查确定是细菌感染或是非通过微生物检查确定是细菌感染或是非细菌感染；细菌感染；确定细菌的类型和特征；确定细菌的类型和特征；确定合理的治疗方案；确定合理的治疗方案；综合处理。综合处理。预防策略预防策略 发病机制：病原侵袭机会增多和宿主防发病机制：病原侵袭机会增多和宿主防御机制减弱御机制减弱切断传染环节切断传染环节气管内导管的管理气管内导管的管理呼吸环路管理呼吸环路管理清除气道分泌物清除气道分泌物胃肠营养及管理胃肠营养及管理预防性抗生素应用预防性抗生素应用单药治疗单药治疗VS联合治疗联合治疗传统抗菌治疗是联合治疗传统抗菌治疗是联合治疗由于卫生经济压力联合治疗减少由于卫生经济压力联合治疗减少经验联合治疗的效果并不优于单药经验联合治疗的效果并不优于单药过去由于缺乏对克雷白或铜绿假单胞有过去由于缺乏对克雷白或铜绿假单胞有活性的单一药物才用联合疗法活性的单一药物才用联合疗法有强力抗克雷白或铜绿假单胞的抗生素有强力抗克雷白或铜绿假单胞的抗生素单药疗法的优点单药疗法的优点减少剂量错误的机会减少剂量错误的机会减少药物与药物相互影响减少药物与药物相互影响减少药物副作用减少药物副作用减少费用减少费用减少二重感染的机会减少二重感染的机会单药对联合疗法治疗单药对联合疗法治疗HAPHAP的临床结果的临床结果抗生素疗法抗生素疗法抗生素疗法抗生素疗法 治愈数治愈数治愈数治愈数 感染率感染率感染率感染率 定植率定植率定植率定植率单药疗法单药疗法单药疗法单药疗法 氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 24/26 24/26（92%92%）37%41%37%41%头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮 45/52 45/52（87%87%）3%ND 3%ND 头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶 15/17 15/17（88%88%）ND ND ND ND 亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 38/44 38/44（86%86%）17%23%17%23%合计合计合计合计 143/163 143/163（88%88%）13%26%13%26%联合疗法联合疗法联合疗法联合疗法 妥布妥布妥布妥布+克林，克林，克林，克林，7/14 7/14（50%50%）36%21%36%21%万古或红霉素万古或红霉素万古或红霉素万古或红霉素 妥布妥布妥布妥布+唑林唑林唑林唑林 24/25 24/25（92%92%）8%19%8%19%噻肟噻肟噻肟噻肟+阿米阿米阿米阿米 34/45 34/45（76%76%）24%27%24%27%合计合计合计合计 （76%76%）20%23%20%23%抗生素疗程（14天）14天适当的经验性治疗，肺浸润应明显天适当的经验性治疗，肺浸润应明显改善改善无改善者表明肺浸润是非感染性，或不无改善者表明肺浸润是非感染性，或不是由于细菌引起，应考虑其它病原体是由于细菌引起，应考虑其它病原体考虑经支气管、经皮或开胸肺活检，寻考虑经支气管、经皮或开胸肺活检，寻找未吸收浸润的原因找未吸收浸润的原因
