侵权责任法背景下,怎样应对医患纠纷(2013.3-8月).ppt

张宝珠张宝珠中国人民解放军总医院法律处主任中国人民解放军总医院法律处主任（010）66939255；在新法律制度环境中在新法律制度环境中医疗质量评价及其医患纠纷应对医疗质量评价及其医患纠纷应对 医疗质量，细节决定成败；医患纠纷，思路决定出路医疗质量，细节决定成败；医患纠纷，思路决定出路 前言前言医患关系的基础是信赖医患关系的基础是信赖.doc；近年来我国医疗纠纷形势近年来我国医疗纠纷形势.doc.doc侵权责任法侵权责任法的的实施，实施，处理医疗纠纷法律制度从事故论走向了侵权论，处理医疗纠纷法律制度从事故论走向了侵权论，标志着在我国标志着在我国延用了半个多世纪的医疗事故概念自此退出历史舞台，人们审视诊疗延用了半个多世纪的医疗事故概念自此退出历史舞台，人们审视诊疗行为从是否构成医疗事故转为是否存在医疗行为从是否构成医疗事故转为是否存在医疗过错过错；赔偿也不再以构成；赔偿也不再以构成医疗事故为前提，而取决于医疗行为是否存在医疗事故为前提，而取决于医疗行为是否存在过错过错；赔偿的范围大了，；赔偿的范围大了，计算的标准高，患者诉讼的门槛低了。侵权责任法提出了一系列需要计算的标准高，患者诉讼的门槛低了。侵权责任法提出了一系列需要技术判断的专业概念，决定了医疗纠纷的类型多了，鉴定技术判断的专业概念，决定了医疗纠纷的类型多了，鉴定过错过错的范围的范围大了大了鉴定范围扩大鉴定范围扩大.doc；鉴定体制的异化，评价医疗；鉴定体制的异化，评价医疗过错过错的概率畸高，的概率畸高，严重影响了医务人员救死扶伤积极性。严重影响了医务人员救死扶伤积极性。医疗侵权责任内容要点医疗侵权责任内容要点.doc.doc；医疗损害责任医疗损害责任图书图书.doc。医疗事故与医疗损害责任比较医疗事故与医疗损害责任比较医疗事故责任医疗事故责任医疗损害责任医疗损害责任说明说明概念医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故患者患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任体现了侵权责任法救济救济功能责任主体医疗机构医疗机构相同行为主体医务人员医务人员相同时空医疗活动诊疗活动相同归责原则过错责任原则过错责任原则相同被侵权人患者患者相同赔偿前提构成医疗事故存在过错何为医疗过错何为医疗过错赔偿赔偿范围条例50条11项人身损害司法解释12项范围大；标准高范围大；标准高赔偿底线造成明显人身损害无赔偿底限没了赔偿底限没了一、正确认识医疗损害责任一、正确认识医疗损害责任什么是医疗损害责任？什么是医疗损害责任？侵权责任法侵权责任法5454条规定条规定：患者患者在在诊疗诊疗活动活动中受到中受到损害，损害，医疗机构及其医务人员有医疗机构及其医务人员有过错过错的，由医疗机构承的，由医疗机构承担赔偿责任。担赔偿责任。何为患者何为患者.doc.doc；常见非医疗损害责任纠纷赔偿常见非医疗损害责任纠纷赔偿.ppt.ppt，损害的前提是侵权损害的前提是侵权人身权图解人身权图解.ppt.ppt；责任主体是；责任主体是医疗机构医疗机构.doc.doc；行；行为主体是为主体是医务人员医务人员.doc.doc；侵权损害行为发生在；侵权损害行为发生在诊疗活动诊疗活动.docdoc中中。怎怎样评价过错？样评价过错？医疗过失的认定医疗过失的认定.ppt.ppt，最终取决于医疗损害鉴定，最终取决于医疗损害鉴定医疗医疗鉴定问题很多，危害很大鉴定问题很多，危害很大.doc.doc；怎样承担责任？；怎样承担责任？损害与诊疗行为存损害与诊疗行为存在因果关系，在因果关系，“三个造成三个造成”人身损害赔偿所涉法条人身损害赔偿所涉法条.docdoc；傅蕾案误傅蕾案误工费工费.doc.doc 二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权证据规定证据规定是无条件的双项倒置，侵权责任法是无条件的双项倒置，侵权责任法58条规定了三种条规定了三种情形适用举证倒置情形适用举证倒置五十八条规定五十八条规定.doc，过错推定，过错推定2/3就是病历，病历无就是病历，病历无疑成为今后医患矛盾的焦点。新法律时代，医务人员要重新审视病历疑成为今后医患矛盾的焦点。新法律时代，医务人员要重新审视病历的证据价值。医务人员书写病历就是为自己制作维权的证据，的证据价值。医务人员书写病历就是为自己制作维权的证据，急诊心急诊心肌炎延误诊断死亡病例肌炎延误诊断死亡病例，很多，很多不利于医院的不利于医院的鉴定是医生自己写出来的鉴定是医生自己写出来的王春梅鉴定王春梅鉴定.doc；卵巢肿瘤手术引发医疗纠纷案例分析卵巢肿瘤手术引发医疗纠纷案例分析.doc侵权责任法第侵权责任法第60条特别规定了患者有损害不承担赔偿责任的三种条特别规定了患者有损害不承担赔偿责任的三种情形，情形，法定免责条文法定免责条文.doc，第，第2631条也规定了法定减轻责任情形条也规定了法定减轻责任情形减减轻责任的情形轻责任的情形.doc。法律规定，。法律规定，“当事人对自己提出的主张，有责任当事人对自己提出的主张，有责任提供证据提供证据”。医院主张不承担责任或减轻责任，应当提供证据证明。医院主张不承担责任或减轻责任，应当提供证据证明。这个证据只能由病历资料这个载体来承担。这个证据只能由病历资料这个载体来承担。傅蕾案傅蕾案.doc；陈陶案陈陶案.doc；.docx 侵权责任法侵权责任法第第60条与条与条例条例第第33条比较条比较侵权责任法第侵权责任法第6060条条条例条例第第3333条条说明说明（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的。条例列举了患方的具体行为，侵权责任法是概括性地表述患方行为，范围更加宽泛。（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。（一）在紧急情况下为抢救垂危生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。都是紧急情况下对急危患者的抢救。（三）限于当时的医疗水平难以诊疗（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医疗科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。侵权责任法是概括性的抽象表述，条例则是具体罗列，实际上条例列举的4种情形都包含在前者的抽象表述中。二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；规范的诊疗；医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。相应的赔偿责任。诊疗行为本身具有风险性，医患双方任何一方的不当行诊疗行为本身具有风险性，医患双方任何一方的不当行为都可能造成就诊人员的人身损害，理想的诊疗活动是医患为都可能造成就诊人员的人身损害，理想的诊疗活动是医患双方的配合合作过程，如患方隐瞒病史、不遵守医疗秩序、双方的配合合作过程，如患方隐瞒病史、不遵守医疗秩序、不按时服药、不定期复查，发现不适情况不及时告知等，都不按时服药、不定期复查，发现不适情况不及时告知等，都将影响医务人员准确、及时、正确对病情判断，并施以合理将影响医务人员准确、及时、正确对病情判断，并施以合理的治疗措施。患方不配合医院免责的构成要件如下：的治疗措施。患方不配合医院免责的构成要件如下：二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权1 1、拒不配合诊疗的主体是患者或其近亲属、拒不配合诊疗的主体是患者或其近亲属不配合的患者必须是完全民事行为能力人（年满不配合的患者必须是完全民事行为能力人（年满1818周岁，周岁，心智健全），对生命、健康、身体有自行决定和处分的权利，心智健全），对生命、健康、身体有自行决定和处分的权利，患者拒绝诊疗，医疗机构无权强制其接受诊疗，但危害社会、患者拒绝诊疗，医疗机构无权强制其接受诊疗，但危害社会、公众利益的除外，如传染病、精神病等。如果患者属于限制公众利益的除外，如传染病、精神病等。如果患者属于限制或无民事行为能力人，有权拒绝诊疗的主体是患者的近亲属，或无民事行为能力人，有权拒绝诊疗的主体是患者的近亲属，近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女母、孙子女、外孙子女”。特别注意审查作出拒绝诊疗的人。特别注意审查作出拒绝诊疗的人是否是患者的近亲属，如因种种原因送患者到医疗机构的并是否是患者的近亲属，如因种种原因送患者到医疗机构的并不是患者的近亲属，以免造成不必要的纠纷。不是患者的近亲属，以免造成不必要的纠纷。二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权 二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权告知（签字）主体告知（签字）主体本位原则本位原则代理原则代理原则完全行为能力人授权他人限制行为能力人法定代理保护性医疗患者近亲属生命垂危紧急救治医院代理实施具体诊疗措施完全民事行为能力人完全民事行为能力人未授权他人由本人签字未授权他人由本人签字代理人签字代理人签字2 2、患者或其近亲属不配合的前提诊疗活动符合规范、患者或其近亲属不配合的前提诊疗活动符合规范只有诊疗行为符合规范要求，患方才有配合的义务，只有诊疗行为符合规范要求，患方才有配合的义务，否则患方有权提出异议、要求解释、拒绝配合；如果诊疗否则患方有权提出异议、要求解释、拒绝配合；如果诊疗行为本身就有过失，如违反无菌操作等基本规范，患者当行为本身就有过失，如违反无菌操作等基本规范，患者当然有权拒绝，医疗机构不存在免责的情况，即使患方拒绝然有权拒绝，医疗机构不存在免责的情况，即使患方拒绝配合有过错，医疗机构也有过错的，患者与医疗机构各自配合有过错，医疗机构也有过错的，患者与医疗机构各自承担其过错造成损害相应的责任，而不能免除责任承担其过错造成损害相应的责任，而不能免除责任二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权3 3、医务人员应当、医务人员应当履行法定告知义务。履行法定告知义务。侵权责任法关侵权责任法关于告知的规定于告知的规定.doc，医务人员应当告知而没有告知的，过，医务人员应当告知而没有告知的，过错在医疗机构，医方不能免责，反之过错在患方，医方免错在医疗机构，医方不能免责，反之过错在患方，医方免责。责。4、患方不配合诊疗与其损害后果存在因果关系。、患方不配合诊疗与其损害后果存在因果关系。如果如果损害后果是由不配合造成的，医方免责；如果患方不配合损害后果是由不配合造成的，医方免责；如果患方不配合医方也有过错的，各自承担相应的责任，医方不能免责而医方也有过错的，各自承担相应的责任，医方不能免责而是减轻责任问题。是减轻责任问题。朝阳医院一死双尸案朝阳医院一死双尸案.doc二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权5 5、患方不配合诊疗的常见情形、患方不配合诊疗的常见情形（1 1）不遵医嘱私自停药或乱用药。有的患者不遵医嘱，）不遵医嘱私自停药或乱用药。有的患者不遵医嘱，住院期间或出院后擅自减量甚至停药，或者住院期间或出院后擅自减量甚至停药，或者不接受医师不接受医师的合理治疗措施，自作主张使用所谓的的合理治疗措施，自作主张使用所谓的“偏方偏方”或其他或其他药物；药物；（2）不遵医嘱，擅自食用禁止食物。）不遵医嘱，擅自食用禁止食物。二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权（3 3）患方不配合设立陪护人员。住院患者因病重、或者活动不）患方不配合设立陪护人员。住院患者因病重、或者活动不便、或者有自杀倾向、或者没有民事行为能力等，医疗机构应当规范便、或者有自杀倾向、或者没有民事行为能力等，医疗机构应当规范陪护制度，告知其陪护的重要性及要求，签署陪护制度，告知其陪护的重要性及要求，签署陪护风险告知书陪护风险告知书家家属陪护告知书属陪护告知书.docdoc，不同意设陪护人员或陪护人员失职，导致患者摔，不同意设陪护人员或陪护人员失职，导致患者摔伤、坠床、自杀等情况发生，责任由患方自行承担。伤、坠床、自杀等情况发生，责任由患方自行承担。（4）患方不同意医方建议，拒绝必要治疗。治疗包括药物治疗）患方不同意医方建议，拒绝必要治疗。治疗包括药物治疗和手术治疗，有的患者对于手术治疗心存疑虑，不接受医生手术建议，和手术治疗，有的患者对于手术治疗心存疑虑，不接受医生手术建议，要求保守治疗。某患者因急性化脓性阑尾炎入院，拒绝手术治疗建议，要求保守治疗。某患者因急性化脓性阑尾炎入院，拒绝手术治疗建议，终因阑尾穿孔、败血症死亡。特别是对年迈、癌症晚期、家境贫困的终因阑尾穿孔、败血症死亡。特别是对年迈、癌症晚期、家境贫困的患方，拒绝治疗要注意让患者或其近亲属签字。普外刘秀云案患方，拒绝治疗要注意让患者或其近亲属签字。普外刘秀云案二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权（5 5）患方不同意医方建议，拒绝留观。）患方不同意医方建议，拒绝留观。患者到门诊或者急诊就医，患者到门诊或者急诊就医，如接诊医师认为疾病有加重或恶化风险的，建议留观，患方拒绝，回如接诊医师认为疾病有加重或恶化风险的，建议留观，患方拒绝，回家途中或回家之后，病情发生变化，因得不到及时治疗，造成不良后家途中或回家之后，病情发生变化，因得不到及时治疗，造成不良后果的，医方应当免责。果的，医方应当免责。特别是对患有严重潜在性疾病的患者，如心脏特别是对患有严重潜在性疾病的患者，如心脏病、颅脑损伤、急腹症等疾病，医生要倍加关注，要尽量留有书面告病、颅脑损伤、急腹症等疾病，医生要倍加关注，要尽量留有书面告知的证据。如轩辕放、刘英兰案，掉楼摔伤案。知的证据。如轩辕放、刘英兰案，掉楼摔伤案。（6）患方私自拔管。）患方私自拔管。如手术部位的引流管如手术部位的引流管、胃液引流管胃液引流管、导尿管等，、导尿管等，有的病人对这些非常必要的处置无知，往往感到碍事或不舒服，擅自有的病人对这些非常必要的处置无知，往往感到碍事或不舒服，擅自拔取，或者患者意识不清，陪护人员失职，病人在躁动中将引流管拔拔取，或者患者意识不清，陪护人员失职，病人在躁动中将引流管拔掉，又不及时通知医务人员掉，又不及时通知医务人员插管插管，导致病情恶化。黄录宝、汪腾长案。，导致病情恶化。黄录宝、汪腾长案。二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权（7 7）患方不同意医方建议，放弃治疗。常见原因：）患方不同意医方建议，放弃治疗。常见原因：1 1、患者自杀。患者所患疾病特殊，不堪忍受疾病带来的痛苦和、患者自杀。患者所患疾病特殊，不堪忍受疾病带来的痛苦和折磨，自感生不如死；受现有医学技术能力局限不能治愈，或预后效折磨，自感生不如死；受现有医学技术能力局限不能治愈，或预后效果不好，老百姓称为果不好，老百姓称为“绝症绝症”，而悲观厌世；病情危重，久治不愈，而悲观厌世；病情危重，久治不愈，必需药物价格昂贵，家庭经济贫困。必需药物价格昂贵，家庭经济贫困。从患者自杀看护患关系从患者自杀看护患关系.doc.doc2 2、转院。患方认为医院治疗条件差要求转院、转院。患方认为医院治疗条件差要求转院3 3、为了土葬，强烈要求垂危患者出院。褚秋莲案、为了土葬，强烈要求垂危患者出院。褚秋莲案患方放弃治疗应告知其行为可能造成的不良后果，执意放弃治疗患方放弃治疗应告知其行为可能造成的不良后果，执意放弃治疗造成不良后果的，责任由患方自行承担。造成不良后果的，责任由患方自行承担。二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权（8 8）违反医院规定私自外出。实际是患者的故意行为，侵权责）违反医院规定私自外出。实际是患者的故意行为，侵权责任法第二十七条规定，任法第二十七条规定，“损害是因受害人故意造成的，行为人不承损害是因受害人故意造成的，行为人不承担责任担责任”。医疗机构要对住院患者实施严格禁止外出规定，要明确。医疗机构要对住院患者实施严格禁止外出规定，要明确限定活动范围和时间，要有明显的限定活动范围和时间，要有明显的“住院病人不得外出住院病人不得外出”的标示牌，的标示牌，有条件的要设置监视系统。如果患者未经准许私自离开病房或指定有条件的要设置监视系统。如果患者未经准许私自离开病房或指定活动区域，发生交通事故、猝死、酗酒身亡等，责任自负。医院要活动区域，发生交通事故、猝死、酗酒身亡等，责任自负。医院要在严格管理的基础上，建章立制如在严格管理的基础上，建章立制如住院需知住院需知.docdoc。二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权（9 9）患方不同意医方建议，拒绝必要检查。）患方不同意医方建议，拒绝必要检查。包括借助仪器、设包括借助仪器、设备的辅助检查和医师的手法检查。备的辅助检查和医师的手法检查。医务人员的诊疗活动，检查是必不医务人员的诊疗活动，检查是必不可少的，如可少的，如X X线透视、拍摄线透视、拍摄X X光片、光片、CTCT扫描、胃肠镜检查、冠状动脉造扫描、胃肠镜检查、冠状动脉造影、核磁共振、超声、同位素检查等，有的检查会对患者造成一定的影、核磁共振、超声、同位素检查等，有的检查会对患者造成一定的损害，有的检查让患者感到痛苦，有的还可能健康有危及患者健康、损害，有的检查让患者感到痛苦，有的还可能健康有危及患者健康、生命的风险，还有的检查费用昂贵。患方往往出于各种考虑拒绝检查，生命的风险，还有的检查费用昂贵。患方往往出于各种考虑拒绝检查，由此引起的对疾病诊断造成影响或者延误诊疗的，医疗机构不承担责由此引起的对疾病诊断造成影响或者延误诊疗的，医疗机构不承担责任。任。护理执业风险防范与护士条例培训教材护理执业风险防范与护士条例培训教材.docdoc。二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。经尽到合理诊疗义务。一是抢救生命垂危的患者等紧急情况。一是抢救生命垂危的患者等紧急情况。执业医师法执业医师法第第2424条规定，对急危患者，医师应当采取紧急措施进行条规定，对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊疗；不得拒绝急救处置。现行医疗法规对紧急情况的界诊疗；不得拒绝急救处置。现行医疗法规对紧急情况的界定是定是“患者因疾病发作、突然外伤受害及异物侵入体内，患者因疾病发作、突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态，在临床上表现为急身体处于危险状态或非常痛苦的状态，在临床上表现为急性外伤、脑挫伤、意识消失、大出血、心绞痛、急性严重性外伤、脑挫伤、意识消失、大出血、心绞痛、急性严重中毒、呼吸困难、各种原因所致休克等中毒、呼吸困难、各种原因所致休克等”。二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。理诊疗义务。二是尽到合理诊疗义务。在紧急情况下，医务人员对患者的病二是尽到合理诊疗义务。在紧急情况下，医务人员对患者的病情往往无法做出详细检查、观察、诊断，有时条件根本就不允许，情往往无法做出详细检查、观察、诊断，有时条件根本就不允许，难以要求医生象平常一样的思考时间、判断能力和预见能力，但根难以要求医生象平常一样的思考时间、判断能力和预见能力，但根据据医院工作制度医院工作制度规定的抢救过程，不能违背规定的抢救过程，不能违背“治病救人治病救人”的宗的宗旨。如没有消毒包、没有经充分消毒的医疗器械、遇有多人需要急旨。如没有消毒包、没有经充分消毒的医疗器械、遇有多人需要急救时，可能多位患者就得共用一套医疗机械，交叉感染在所难免，救时，可能多位患者就得共用一套医疗机械，交叉感染在所难免，即使这样，也应当免责，但要力争把抢救的副作用降至最小。有些即使这样，也应当免责，但要力争把抢救的副作用降至最小。有些情况下，医院确实达不到诊疗某种疾病的医疗水平，但又来不及转情况下，医院确实达不到诊疗某种疾病的医疗水平，但又来不及转院，不能不救治，已经尽到合理诊疗义务的，就应当免责。院，不能不救治，已经尽到合理诊疗义务的，就应当免责。二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。理诊疗义务。献血法献血法、医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法紧急情况下自采血紧急情况下自采血规定规定.doc.doc。实践中，往往出现生命权与健康权的冲突。紧急情况下不。实践中，往往出现生命权与健康权的冲突。紧急情况下不采血就会导致病人死亡的后果，有可能引起诉讼；但为了救治在不具采血就会导致病人死亡的后果，有可能引起诉讼；但为了救治在不具备检测能力的情况下输血导致肝炎、艾滋病仍难逃被告的风险。在这备检测能力的情况下输血导致肝炎、艾滋病仍难逃被告的风险。在这种情况下，医疗机构应予患方签署种情况下，医疗机构应予患方签署自采血输血风险告知书自采血输血风险告知书，如迫，如迫于情况紧急不得已而采取输血救治，但有可能因输血造成感染肝炎、于情况紧急不得已而采取输血救治，但有可能因输血造成感染肝炎、艾滋病等。抢险、救灾、战争抢救生命垂危患者，也可适用此项规定艾滋病等。抢险、救灾、战争抢救生命垂危患者，也可适用此项规定抗辩免责。抗辩免责。二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权急急诊诊科科是是医医院院的的特特殊殊窗窗口口，是是生生命命的的绿绿色色通通道道，患患者者病病情情急急、危危、重重，诊诊疗疗具具有有突突发发性性、高高风风险险性性、大大流流动动性性、病病谱谱广广泛泛性性，是是医医院院发发生生医医疗疗纠纠纷纷的的重重灾灾区区。急急诊诊病病人人就就诊诊有有很很强强的的随随机机性性，要要保保障障2424小小时时随随时时有有医医护护人人员员接接诊诊，病病人人来来就就诊诊时时，第第一一时时间间是是否否有有人人接接诊诊，病病人人及及家家属属印印象象最最为为深深刻刻，司司法法实实践践中中，患患方方往往往往把把有有无无接接诊诊医医生生或或医医生生是是否否及及时时到到场场作作为为第第一一投投诉诉。对对特特殊殊急急诊诊患患者者可可实实行行先先抢抢救救、先先手手术术、先先住住院院、后后办办手手续续，在在最最短短时时间间内内得得到到有有效效救救治治。急诊有如下法律特征：急诊有如下法律特征：二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权 1 1、何何为为急急？没没有有救救无无所所谓谓急急，急急是是为为了了救救而而不不是是为为了了诊诊，患患者者急需治疗，医生急需给予诊疗。急需治疗，医生急需给予诊疗。2 2、对象。患者生命垂危或者可能生命危险。、对象。患者生命垂危或者可能生命危险。3 3、急急诊诊行行为为符符合合紧紧急急避避险险法法律律牲牲。应应当当先先抢抢救救、先先手手术术、先先住住院、可以后办手续，在最短时间内得到救治。院、可以后办手续，在最短时间内得到救治。4、客客体体：在在急急诊诊科科法法律律保保护护的的客客体体是是患患者者的的生生命命权权，而而不不是是健健康康权权、身身体体权权；因因此此，在在诊诊疗疗活活动动中中要要加加强强生生命命体体征征和和严严重重威威胁胁生生命的疾病与损伤的检查与记录，拒不检查的更应当予以记录。命的疾病与损伤的检查与记录，拒不检查的更应当予以记录。二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权5 5、没没钱钱也也得得治治。不不能能因因为为没没有有钱钱而而不不检检查查不不治治疗疗或或者者延延误误治治疗疗。没没有有钱钱医医院院先先垫垫钱钱，垫垫钱钱目目的的旨旨在在不不赔赔钱钱，不不垫垫钱钱得得不不到到及及时时救救治治，病病人人死死亡亡必必定定赔赔大大钱钱。道道路路交交通通法法7575条条：医医疗疗机机构构对对交交通通事事故故中中的受伤人员应当及时抢救，不得因抢救费用未及时支付而拖延救治。的受伤人员应当及时抢救，不得因抢救费用未及时支付而拖延救治。6、急急诊诊科科病病历历要要体体现现“及及时时”。急急诊诊及及时时延延误误，诉诉讼讼争争议议的的焦焦点点往往往往集集中中在在诊诊疗疗是是否否“及及时时、延延误误”问问题题上上。这这里里的的误误多多数数是是延延误误之之误误，极极少少数数涉涉及及错错误误之之误误。为为体体现现及及时时，要要求求病病历历要要准准确确记记录录患患者者来来诊诊时时间间、诊诊疗疗时时间间、补补记记病病历历时时间间，以以证证明明及及时时而而不不存存在在延延误误救治，尤其要防止将三个时间写错或顺序颠倒。救治，尤其要防止将三个时间写错或顺序颠倒。二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。本条的核心是医疗水平的局限性。当时医疗水平：当本条的核心是医疗水平的局限性。当时医疗水平：当时、当地、同类别医疗机构、同级别医务人员；难以诊疗：时、当地、同类别医疗机构、同级别医务人员；难以诊疗：包括不能确诊的，也包括明确诊断但不能治愈的。并不是包括不能确诊的，也包括明确诊断但不能治愈的。并不是即难诊又难疗两情形的叠加。判断医疗水平局限性的难以即难诊又难疗两情形的叠加。判断医疗水平局限性的难以诊疗，最终要由鉴定机构来评价。诊疗，最终要由鉴定机构来评价。二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权1 1、医疗意外。医疗意外。医疗意外有两个基本特征：医疗意外有两个基本特征：患者在诊疗活动中患者在诊疗活动中发生死亡、残疾或功能障碍等不良后果，是由于患者病情异常或者患发生死亡、残疾或功能障碍等不良后果，是由于患者病情异常或者患者体质特殊引起的；者体质特殊引起的；不良后果的发生医务人员无法预见或已经预不良后果的发生医务人员无法预见或已经预见难以防范。由于医疗损害责任实行过错责任原则，医疗意外本身就见难以防范。由于医疗损害责任实行过错责任原则，医疗意外本身就证明医疗行为没有过失，当然也就没有责任，自然就无需再作为负责证明医疗行为没有过失，当然也就没有责任，自然就无需再作为负责条款加以规定。病历作为抗辩免责的证据，涉及医疗意外的情况要将条款加以规定。病历作为抗辩免责的证据，涉及医疗意外的情况要将病情异常；体质特殊；不能预见、不能防范等详情描述清楚。病情异常；体质特殊；不能预见、不能防范等详情描述清楚。常见医常见医疗意外疗意外.doc二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权2、无过错输血。、无过错输血。血液是重要的医疗用品，无法人工血液是重要的医疗用品，无法人工生产。目前仍难以解决生产。目前仍难以解决“窗口期窗口期”问题，目前在全世界范问题，目前在全世界范围内血液漏检率为围内血液漏检率为5%，血液感染丙肝、艾滋病无法避免。，血液感染丙肝、艾滋病无法避免。只要血站、医疗机构能够证明自己采血、输血的过程没有只要血站、医疗机构能够证明自己采血、输血的过程没有过错，提供血样采集、送检以至交叉配血、发血、输血等过错，提供血样采集、送检以至交叉配血、发血、输血等各个环节的证据，就应当免责。各个环节的证据，就应当免责。二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权3 3、罕见、少见病症误诊误治。、罕见、少见病症误诊误治。由于罕见、少见病发病率低、临由于罕见、少见病发病率低、临床病例少，很多医生行医一辈子可能都未见识过，在探索性诊疗过程床病例少，很多医生行医一辈子可能都未见识过，在探索性诊疗过程中发生误诊的几率极高。如大量使用激素治疗中发生误诊的几率极高。如大量使用激素治疗SARS，导致股骨头坏，导致股骨头坏死、骨肉瘤治疗措施等等，只要医务人员已经尽到了必要的诊疗义务，死、骨肉瘤治疗措施等等，只要医务人员已经尽到了必要的诊疗义务，医疗机构即可以免责。医学是探索性发展的经验性学科，从其医学的医疗机构即可以免责。医学是探索性发展的经验性学科，从其医学的特性上讲，没有误诊误治就没有现代临床科学。误诊不等于一定误治，特性上讲，没有误诊误治就没有现代临床科学。误诊不等于一定误治，没有误治的一般应当免责。没有误治的一般应当免责。二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权4 4、难以避免的并发症。、难以避免的并发症。人类认识疾病和战胜疾病的能力还十分人类认识疾病和战胜疾病的能力还十分有限，不能包治百病，明知化疗药物会产生极大的副作用、放疗也会有限，不能包治百病，明知化疗药物会产生极大的副作用、放疗也会对人体造成损害，但目前通过化、放疗治疗晚期肿瘤依然在广泛运用。对人体造成损害，但目前通过化、放疗治疗晚期肿瘤依然在广泛运用。许多手术可能会出现严重的并发症，出于两害相权取其轻，人们还是许多手术可能会出现严重的并发症，出于两害相权取其轻，人们还是要进行手术。可避免的并发症医务人员要尽到危险结果回避义务，无要进行手术。可避免的并发症医务人员要尽到危险结果回避义务，无法避免的并发症尽到充分告知义务，患方知情同意应当免责。目前有法避免的并发症尽到充分告知义务，患方知情同意应当免责。目前有很多司法鉴定都将并发症列入医疗过错，是严重危害医学科学发展的。很多司法鉴定都将并发症列入医疗过错，是严重危害医学科学发展的。二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权5 5、不可抗力。、不可抗力。不可抗力有三个不可抗力有三个“不能不能”即不能预见，即不能预见，不能克服，不能避免。即强调客观的外部因素，也强调主不能克服，不能避免。即强调客观的外部因素，也强调主观的预见能力，以最大的努力避免和克服不可抗力。医学观的预见能力，以最大的努力避免和克服不可抗力。医学发展永无止境，医学上的发展永无止境，医学上的“歌德巴赫猜想歌德巴赫猜想”难题随处可见，难题随处可见，如如SARSSARS、晚期癌症、不可避免的并发症、艾滋病等等。自、晚期癌症、不可避免的并发症、艾滋病等等。自然界的不可抗力如地震、洪水、风暴、大面积停电、战争然界的不可抗力如地震、洪水、风暴、大面积停电、战争等。在诊疗活动中，几符合三个等。在诊疗活动中，几符合三个“不能不能”条件的就属不可条件的就属不可抗力，造成患者损害的，医疗机构不承担赔偿责任。抗力，造成患者损害的，医疗机构不承担赔偿责任。二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权（四）减轻责任抗辩事由（四）减轻责任抗辩事由减轻责任的情形减轻责任的情形.doc.doc二、制作好证据，依法维权二、制作好证据，依法维权三、医疗损害鉴定及其应对三、医疗损害鉴定及其应对处理医疗纠纷的核心环节是鉴定。第处理医疗纠纷的核心环节是鉴定。第5454条确定了医疗损害责任条确定了医疗损害责任适用过错责任原则，即没有过失，没有责任。何为过错？适用过错责任原则，即没有过失，没有责任。何为过错？5757条规定，条规定，医疗行为是否存在过失取决于医务人员是否尽到当时医疗水平相应医疗行为是否存在过失取决于医务人员是否尽到当时医疗水平相应的诊疗义务。鉴定意见的科学性、客观性、公平性取决于鉴定人的的诊疗义务。鉴定意见的科学性、客观性、公平性取决于鉴定人的知识、经验和水平，任何一种鉴定。必须遵循同行评价的鉴定原则，知识、经验和水平，任何一种鉴定。必须遵循同行评价的鉴定原则，否则无法解决诉讼中涉及的专门问题。因此，从事医疗过错的鉴定否则无法解决诉讼中涉及的专门问题。因此，从事医疗过错的鉴定人，一是要具备相应临床专业的知识和经验；二是具备评定医疗过人，一是要具备相应临床专业的知识和经验；二是具备评定医疗过错的法制理念、方法和技能，两者缺一不可。法医显然不具备医疗错的法制理念、方法和技能，两者缺一不可。法医显然不具备医疗过错的基本条件。然而，目前法医鉴定呈一统天下的局面，形成法过错的基本条件。然而，目前法医鉴定呈一统天下的局面，形成法官主持庭审，法医拍板定案极不正常的局面。官主持庭审，法医拍板定案极不正常的局面。目前，在医疗鉴定中，鉴定结论一般都表述为：医疗机构的医目前，在医疗鉴定中，鉴定结论一般都表述为：医疗机构的医疗行为存在不当、不足、缺陷、书写不够规范、告知不够充分等等疗行为存在不当、不足、缺陷、书写不够规范、告知不够充分等等，从而认定医疗行为存在过错，承担，从而认定医疗行为存在过错，承担XX%责任。实际上，从根本上责任。实际上，从根本上混淆了医疗过错与医疗质量评价两种不同的标准，医疗过错是混淆了医疗过错与医疗质量评价两种不同的标准，医疗过错是“是是与非与非”的对立性概念，造成患者损害达到法律不能容忍程度。医疗的对立性概念，造成患者损害达到法律不能容忍程度。医疗质量没有最好只有更好，不够好并不等于一定是错的。而法医的医质量没有最好只有更好，不够好并不等于一定是错的。而法医的医疗过错鉴定，却含混不清地将医疗质量评价的理念、方法和标准移疗过错鉴定，却含混不清地将医疗质量评价的理念、方法和标准移植到医疗过错的鉴定中来，将医疗质量评价的结果简单替代医疗过植到医疗过错的鉴定中来，将医疗质量评价的结果简单替代医疗过错的鉴定结论，从而误导司法裁判人员，造成大量冤假错案。错的鉴定结论，从而误导司法裁判人员，造成大量冤假错案。目前目前医疗鉴定形势医疗鉴定形势.doc；梅州人民医院代理词梅州人民医院代理词.doc三、医疗损害鉴定及其应对三、医疗损害鉴定及其应对三、医疗损害鉴定及其应对三、医疗损害鉴定及其应对1、医疗损害鉴定是医疗纠纷诉讼的核心问题，医院是否应当承医疗损害鉴定是医疗纠纷诉讼的核心问题，医院是否应当承担责任及多大责任，鉴定结论往往成为唯一的证据。医院要选择年资担责任及多大责任，鉴定结论往往成为唯一的证据。医院要选择年资高的医师参加鉴定会，尽量不让当事医生参加诉讼活动和鉴定会，以高的医师参加鉴定会，尽量不让当事医生参加诉讼活动和鉴定会，以防节外生技；参加鉴定会的最佳组合是防节外生技；参加鉴定会的最佳组合是临床专家与律师；院内最好召临床专家与律师；院内最好召开专家论证会，正视问题，做到心中有数；要在认真熟悉病历的情况开专家论证会，正视问题，做到心中有数；要在认真熟悉病历的情况下，认真研究对方的鉴定申请和掌握的证据，特别是对方认为存在医下，认真研究对方的鉴定申请和掌握的证据，特别是对方认为存在医疗过错的理由和根据；切实准备好相关鉴定材料：包括书面答辩意见、疗过错的理由和根据；切实准备好相关鉴定材料：包括书面答辩意见、证据目录和清单等。证据目录和清单等。三、医疗损害鉴定及其应对三、医疗损害鉴定及其应对2 2、不要参与法医鉴定机构组织的听证会。法医鉴定机构是依据、不要参与法医鉴定机构组织的听证会。法医鉴定机构是依据人大常委会人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定关于司法鉴定管理问题的决定和司法部和司法部司法鉴定管司法鉴定管理决定理决定而设立的。但这些规范性文件都没有规定法医鉴定机构的业而设立的。但这些规范性文件都没有规定法医鉴定机构的业务范围，更没有规定可以实施医疗过错、因果关系、参与度、后续治务范围，更没有规定可以实施医疗过错、因果关系、参与度、后续治疗等方面的鉴定。因此，法医鉴定机构进行医疗过错鉴定是没有任何疗等方面的鉴定。因此，法医鉴定机构进行医疗过错鉴定是没有任何法律依据的。我们医务人员犯不着为了一点蝇头微利为他们提供鉴定法律依据的。我们医务人员犯不着为了一点蝇头微利为他们提供鉴定咨询、参加鉴定听证会，被别人用来当枪使，回头对向自己的同行而咨询、参加鉴定听证会，被别人用来当枪使，回头对向自己的同行而为他人谋取暴利。为他人谋取暴利。四、沟通、告知相辅相成，不可偏废四、沟通、告知相辅相成，不可偏废沟通讲究的是人文关怀，告知关注的是法律要求。沟通讲究的是人文关怀，告知关注的是法律要求。不会沟通，很难讲能切实尊重患者的知情同意权。不会沟通，很难讲能切实尊重患者的知情同意权。医患之间存在天然的医患之间存在天然的“沟沟”，过沟需要，过沟需要“桥桥”，驾，驾桥是要讲究技巧的。桥是要讲究技巧的。主动驾起医患沟通的桥梁主动驾起医患沟通的桥梁.ppt.ppt。告知是法律的硬性规定，告知是法律的硬性规定，知情权法律条文知情权法律条文.doc.doc。侵。侵权责任法实施后，知情权纠纷有泛滥趋势，权责任法实施后，知情权纠纷有泛滥趋势，知情权纠纷知情权纠纷.ppt.ppt。警钟长鸣警钟长鸣.ppt.ppt五、医疗产品损害赔偿五、医疗产品损害赔偿第五十