消化道大出血的鉴别诊断与外科处理原则.ppt

消化道大出血的鉴别诊断与外科处理原则 外科教研室外科教研室上消化道与下消化道w解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。w外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。部位与范围部位与范围概述w上消化道出血是指屈氏纫带以上包括食管、胃、十二指肠及胆道等消化道的出血，主要临床表现为呕血和黑便。w在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。w本病属中医学的“吐血”、“便血”等范畴。西医病因w胃溃疡w十二指肠溃疡w消化道肿瘤w胆道出血w急性胃粘膜病变w门脉高压症w血管畸形胃十二指肠潰疡w占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。w出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。w如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。v球部溃疡球部溃疡胃角溃疡胃角溃疡胃溃疡胃溃疡溃疡腐蚀血管溃疡腐蚀血管球部对吻性溃疡球部对吻性溃疡门静脉高压症w约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。w食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血。w出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。门静脉高压症X线 胃底食管静脉曲张破裂出血出血性胃炎w约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史；w可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后；w表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。出血性胃炎内窥镜胆道出血w各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。w最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。w胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。肝脓肿CT胃癌w约占2%4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血；w黑便比呕血更常见；胃角小弯侧癌胃癌胃癌MAITMAIT淋巴瘤淋巴瘤病理w消化道粘膜层或肌层溃烂、溃疡、肉芽导致血管破裂出血。中医病因病机1热伤胃络 w外感风热躁火或风寒之邪郁而化热，热伤营血，邪热迫血妄行，血随胃气上逆而吐血；饮食不节，饮酒过度，或嗜食辛辣煎炸之品，致热蕴胃肠，胃火内炽，损伤胃络；或躁热伤阴，虚火扰动血络，血因火动而致出血；忧思恼怒，情志失和而致肝郁化火，横逆犯胃，损伤胃络。2脾虚不摄 w脾主统血，脾气健旺则血循行脉道。若劳倦过度，或肝病、胃病日久导致脾胃虚弱，统摄无权，则血不循经，溢于脉外，或上逆而吐血，或下注而成黑便等。3瘀阻胃络 w 肝主藏血，性喜条达疏泄，若肝病日久迁延不愈，则见气滞与血瘀，瘀血阻络，血行失常；或胃病久则入络，导致血不循经而外溢。临床分析=诊断w上消化道出血时的情况w病史w体检w化验检查一.上消化道出血时的表现w决定临床表现的因素：1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位w如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有便血;w由于血液在胃肠内停滞的时间很短,呕的血多为鲜血;w由于肠蠕动过速,便出的血也相当鲜红.w如果出血不很急,量也不很多,则常为便血,较少为呕血;w由于血液在胃肠内停滞的时间较长,经胃肠液的作用,便出的血多呈柏油样或紫黑色,呕出的血多呈棕褐色.出血部位分区w(1).胃底或食管w(2)胃和十二指肠球部w(3)球部以下的十二指肠和空肠上段食管或胃底出血的特点w病情急,来势凶猛,一次出血量常达5001000ml,可引起休克.w临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.w常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.胃和十二指肠球部出血的特点w病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少.w临床上可以呕血为主,也可以便血为主.w经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.球部以下出血特点w一般量不多,一次为200300ml,很少引起休克.w临床上表现以便血为主.w采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为12周.病史询问w诊断明确的有:(1).有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人;(2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人;w （3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；病史询问诊断困难的有:(1).10%-15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史;(2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史；（3）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病；体格检查w如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。w如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。化验检查w血象w肝功能试验w凝血功能w血生化w血氨测定化验意义项目胃十二指肠潰疡门静脉该压症肝功能试验正常明显异常血氨测定正常升高氮质血症w上消化道出血量w肾功能损害严重程度少见原因：w食管裂孔疝w胃息肉w胃壁动脉瘤w贲门粘膜撕裂综合症胃粘膜下恒径动脉破裂胃粘膜下恒径动脉破裂 DieulafoyDieulafoy病病动脉瘤动脉瘤w胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病临床上少见情况：w临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡；w门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬变的明显体征；w出血性胃炎；w无症状的早期胃癌，大多由小弯潰疡转变而来。辅助检查w一、鼻胃管或三腔管的检查二、线钡餐检查三、内镜w确诊率超过95；w能找到出血点、病因；w有助于识别再出血可能性，决定是否急诊手术。四、选择性内脏血管造影 w可发现由血管异常、血管瘤和动静脉瘘所致的出血。五、放射性核素检查w99mTc标识红细胞静脉注射后在出血处溢出并凝集，只要出血速度大于0.1ml/min即能检出。六、其它wB超、CT检查：对肝硬化和门脉高压症诊断有帮助。诊断与鉴别诊断 一、诊断：w根据病史及相关检查，对出血部位和病因做出初步诊断。出血量的估计粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性5-10ml/d5-10ml/d黑粪黑粪50-100ml/d50-100ml/d呕血呕血胃内潴留胃内潴留250-300ml250-300ml出现症状出现症状400-500ml400-500ml周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml1000ml休克状态：收缩压休克状态：收缩压80mmHg120120次次/分分紧急输血：平改坐血压下降紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg15-20mmHg、心率加、心率加快快1010次次/分。分。w 上消化道出血程度估计上消化道出血程度估计 分级分级 失血量失血量 血压血压 Hb 症状症状 占循环血量占循环血量 脉搏脉搏 轻度轻度 1000ml 收缩压收缩压 30%80mmHg以下以下 少尿或无尿少尿或无尿 120次次/分分 神志改变神志改变 出出血血早早期期（3-4小小时时内内）：组组织织液液未未渗渗出出前前，Hb浓浓缩缩，RBC浓浓缩。不能以缩。不能以Hb、RBC来判断出血程度。来判断出血程度。出血早期出血早期WBC亦可轻度升高。亦可轻度升高。BUN升高升高出血是否停止的判断w黑粪不能作为继续出血的指标黑粪不能作为继续出血的指标（3 3天才天才排尽积血）排尽积血）w但出血后但出血后48h48h以上未再出血，再出血的以上未再出血，再出血的可能性较小。可能性较小。出血是否停止的判断w下列情况考虑继续出血或再出血：下列情况考虑继续出血或再出血：呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；鲜红，肠鸣亢进；积极抢救周围循环衰竭无明显改善，积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；或暂时好转又恶化；经快速补液输血中心静脉压不稳；经快速补液输血中心静脉压不稳；HbHb、RBCRBC、血细胞比容继续下降；、血细胞比容继续下降；在补液与尿量足够的情况下，血在补液与尿量足够的情况下，血BUNBUN持持续或再次升高续或再次升高出血是否停止的判断w下列情况出血的可能性较大下列情况出血的可能性较大多次大出血史多次大出血史本次量大本次量大24h24h内反复大出血内反复大出血食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血有高血压或明显动脉硬化者有高血压或明显动脉硬化者二、鉴别1呼吸道出血（咯血）w呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别(distinguish)鉴别项目鉴别项目 呕血呕血hematemesis 咯血咯血hemoptysis 病病 史史 消化性溃疡、肝硬化消化性溃疡、肝硬化 肺结核，支气肺结核，支气 管扩张管扩张 急性胃粘膜病变、胃癌急性胃粘膜病变、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄肺癌，风心病二尖瓣狭窄 出血前症状出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式出血方式 呕出，可为喷射性呕出，可为喷射性 咯出咯出 血的颜色血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色鲜红色 血的混合物血的混合物 食物残渣，胃液食物残渣，胃液 泡沫、痰泡沫、痰PH反应反应 酸性酸性 碱性碱性 柏油样便柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有）无（咽下时有）出血后痰的性状出血后痰的性状 无痰无痰 痰中带血痰中带血 2.2.判断上消化道还是下消化道出血判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史 多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史.出血先兆 上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃 中、下腹不适下坠,欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或成形,无血块 暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块 治疗一、中医治疗（一）内治法胃热伤络w治法：清热泄火，凉血止血w方药：三黄泻心汤合十灰散加减肝火犯胃w治法：清心泻火，和胃止血w方药：丹栀逍遥散加减脾虚不摄w治法：益气健脾，养血止血w方药：四君子汤加味瘀阻脉络w治法：活血化瘀，理气止痛w方药：血府逐瘀汤加减阴虚火旺w治法：滋阴清热，凉血止血w方药：玉女煎加减气虚血脱w治法：益气摄血，回阳固脱w方药：参附汤 人参15g（另炖），熟附子12g。二外治法w1生栀子15g生大黄15g陈米醋适量，生药研末，醋调成膏状，敷脐，每日1次，待脐发痒，吐血止时去掉，2日为一疗程。适用于胃热炽盛之吐血。w2生地15g咸附子15g，将药烘干，共研细末，用醋或盐水调成膏，敷双足涌泉穴，每日一次，三日为一疗程。适用于肝火犯胃之吐血。（三）其他疗法w针灸二、西医治疗w初步处理w病因处理w剖腹探查(一).初步处理w抗休克治疗w止血治疗非手术疗法抗休克治疗w监测：(1）每分钟测定血压、脉率，并观察周围循环情况；w （）留置尿管测每小时尿量；（）中心静脉压测定抗休克治疗w措施：建立一条够大的静脉通道，先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时既进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞压积检查。抗休克治疗w紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）：紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）：改变体位出现晕厥、血压下降、心率加改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快；快；收缩压收缩压90mmHg(90mmHg(或较基础压下降或较基础压下降25%)25%)；HbHb70g/L70g/L或比容或比容25%25%w 抗休克治疗w要求（）血压维持在mmHg以上；（）脉率在次分以下；（）大于以上；止血治疗w全身治疗w经胃管治疗w内镜治疗w介入治疗全身治疗w减酸药物w保护胃粘膜药物w止血药物减酸药物w阻滞剂：西米替叮法莫替叮w生长抑素类药物：善得定施他宁保护胃粘膜药物w氢氧化铝凝胶w粘膜素止血药物w垂体加压素葡萄糖ml ivgtt 4小时次；wVitamin K30-40mg iv ivgtt;wPAMBA 0.6g ivgttw立止血或ivw止血敏0.5g ivgtt止血药物w第八因子复合物w凝血酶原复合物w纤维蛋白原复合物w新鲜冰冻血浆w血小板悬液经胃管治疗w冰盐水200ml+去甲基肾上腺素-8mg胃管灌注保留小时；w云南白药克口服或凝血酶克胃管灌注；内镜治疗w纤维胃十二肠镜局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等；喷射性出血 钛铗止血食管静脉破裂喷血套扎止血介入治疗w施行选择性动脉造影时，在明确出血部位和病因后，可将导管推进至造影剂外溢部位，注射栓塞剂止血或灌注止血药物。(二).病因处理w胃十二指肠潰疡w门静脉高压症w出血性胃炎w肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤w胃癌(三).剖腹探查w对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查，以期找到原因，进行有效的止血。w急诊手术的首要目标是止血；若条件允许，可对原发病作治愈性手术。探查次序w首先检查胃和十二指肠；w第二步查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；w第三步检查空肠上段；w第四步切开胃前壁，进行胃腔探查三、手术治疗（手术适应征）w内科积极处理后仍不能止血，或者短期内反复大出血的应激性溃疡为主要手术指征；w年龄50岁以上并伴动脉硬化、经治疗24小时后出血不止；w严重出血经内科积极治疗后仍不止血；w近期曾有反复多次出血；w合并穿孔、幽门梗阻或疑有恶变。谢谢大家！谢谢大家！