长QT间期综合征科室讲座.ppt

长QT间期综合征河北联合大学附属医院老年病科河北联合大学附属医院老年病科 孙尧孙尧概念:是一组以心室复极延长（是一组以心室复极延长（QT间期延长）为间期延长）为特征、易发生尖端扭转性室速（特征、易发生尖端扭转性室速（TdP）、室）、室颤和心源性猝死的综合征。颤和心源性猝死的综合征。分类l先天性：先天性：JLNS（Jervell-Lange-Nielson Syndrom）：）：常染色体隐性遗传（少见）：先天性耳聋、常染色体隐性遗传（少见）：先天性耳聋、晕厥、恶性室律失常、猝死。晕厥、恶性室律失常、猝死。RWS（Romano-Ward Syndrom）：常染色）：常染色体显性遗传（多见）：不伴耳聋。体显性遗传（多见）：不伴耳聋。l获得性：抗心律失常药、电解质紊乱。获得性：抗心律失常药、电解质紊乱。先天性长QT间期综合征一、病史简介 患者女，患者女，50岁。岁。1h前突发昏厥前突发昏厥5分钟急诊入院。分钟急诊入院。患者于患者于1h前因劳累后出现意识不清，呼之不应，四肢前因劳累后出现意识不清，呼之不应，四肢 抽搐，约抽搐，约5min后自行苏醒。在就诊时患者再次出现昏后自行苏醒。在就诊时患者再次出现昏厥、抽搐，故收入院抢救。厥、抽搐，故收入院抢救。既往无高血压、糖尿病、冠心病史。既往无高血压、糖尿病、冠心病史。查体：叹息样呼吸、血压测不出、脉搏未能触查体：叹息样呼吸、血压测不出、脉搏未能触 及、意识不清、四肢抽搐、对光反射迟钝，双肺未闻及、意识不清、四肢抽搐、对光反射迟钝，双肺未闻及干湿性啰音，心界无扩大、心音弱听诊困难。及干湿性啰音，心界无扩大、心音弱听诊困难。入院时急诊心电图示：宽QRS波群心动过速二、入院初步诊断l阿斯综合征阿斯综合征l宽宽QRS波群心动过速（室速？）波群心动过速（室速？）l冠心病？冠心病？三、病情演变及抢救经过l入院后立即用直流电入院后立即用直流电100J同步电复律，同步电复律，1次复律成功，次复律成功，患者意识很快转清，血压升至患者意识很快转清，血压升至80/60mmHg。l化验：血常规、肝、肾功能、心肌酶谱正常，随机血化验：血常规、肝、肾功能、心肌酶谱正常，随机血糖糖7.9mmol/L，血钾，血钾3.1mmol/L，血钠、血氯正常。，血钠、血氯正常。l入院后患者反复发生宽入院后患者反复发生宽QRS波群心动过速，并伴昏厥波群心动过速，并伴昏厥反复出现。反复出现。l静脉推注利多卡因共静脉推注利多卡因共4次，总量达次，总量达300mg仍无效。仍无效。心动过速发作、发作间隙的心电图心动过速发作、发作间隙的心电图心动过速发作间隙，QT间期0.50s心动过速发作时心电监护记录提示：尖端扭转型室速（Tdp）心动过速发作时电复律记录心动过速发作、发作间隙的心电图心动过速发作、发作间隙的心电图尖端扭转型室尖端扭转型室(Tdp)进一步诊断和治疗l诊断：阿斯综合征诊断：阿斯综合征 长长QT间期综合征并尖端扭转型室速间期综合征并尖端扭转型室速 l治疗：静脉补钾、静脉应用镁剂、静脉滴治疗：静脉补钾、静脉应用镁剂、静脉滴注小剂量异丙基肾上腺素，但仍然无效。注小剂量异丙基肾上腺素，但仍然无效。l每次心动过速发作时间稍长即出现昏厥，每次心动过速发作时间稍长即出现昏厥，且每次均需电复律（且每次均需电复律（50J）才能转复为窦）才能转复为窦性心律。性心律。l入院入院6h内共用电复律内共用电复律18次。次。三、最后诊断三、最后诊断l追问病史：家属诉患者自追问病史：家属诉患者自18岁开始即有反复昏厥史，岁开始即有反复昏厥史，每年约每年约1-2次，每次几分钟，能自行苏醒，曾多次到次，每次几分钟，能自行苏醒，曾多次到医院检查，曾诊断医院检查，曾诊断“癫痫？、心脏神经症？等癫痫？、心脏神经症？等”，无耳聋病史。无耳聋病史。l查阅患者既往心电图，发现查阅患者既往心电图，发现QT间期在，间期在，l最后诊断：阿斯综合征，先天性长最后诊断：阿斯综合征，先天性长QT间期综合征并间期综合征并尖端扭转型室速。尖端扭转型室速。l立即口服普萘洛尔（心得安）立即口服普萘洛尔（心得安）20mg，2h后心动过速后心动过速基本终止，以后改为普萘洛尔基本终止，以后改为普萘洛尔10mg,q8h，24h后心动后心动过速未再发作，住院过速未再发作，住院1周后痊愈出院。随访周后痊愈出院。随访2年无昏年无昏厥发作。厥发作。流行病学：l发病率发病率2/万万lLQTS基因突变率：基因突变率：美国：美国：1/5000-7000，全国约，全国约5万病人万病人 我国：约我国：约20万人有万人有LQTS基因缺陷基因缺陷l死亡率：非治疗情况下，第一次晕厥后死亡率：非治疗情况下，第一次晕厥后第一年死亡率第一年死亡率21%，10年内年内5080%发生机理：离子通道病离子通道病离子通道基因突变离子通道基因突变功能障碍功能障碍复极离子复极离子流（流（I IK K）复极延长复极延长EAD、DAD触发性心律失常（触发性心律失常（TdP）晕厥、晕厥、SCD临床特点l反复晕厥，严重者猝死：反复晕厥，严重者猝死：l严重室律失常：严重室律失常：TdP或室颤或室颤lQT间期延长间期延长l有或无耳聋有或无耳聋心电图lQT间期延长：间期延长：l波电交替：波极性和幅度的交替，最常见于情绪激动波电交替：波极性和幅度的交替，最常见于情绪激动或体力活动时，是心电不稳定的标志，常先于或体力活动时，是心电不稳定的标志，常先于TdP出现，出现，提示病人高危状态。提示病人高危状态。l波形态：波形态：LQT1基底增宽，时限延长基底增宽，时限延长LQT2振幅降低，双峰、双向或切迹振幅降低，双峰、双向或切迹LQT3平直延长平直延长延迟出现，振幅时限正常延迟出现，振幅时限正常诊断计分计分ECG A QTc0.48 0.46-0.47 0.45（男）（男）TdP C T波电交替波电交替 个导联中波有切迹个导联中波有切迹 心率低于同龄正常值心率低于同龄正常值.5临床病史晕厥与体力或精神有关临床病史晕厥与体力或精神有关 晕厥与体力或精神无关晕厥与体力或精神无关 先天性耳聋先天性耳聋0.5家族史家族中有确定的家族史家族中有确定的LQTS者者 直系中有岁以下无法解释的者直系中有岁以下无法解释的者0.511分，可能性小；分，可能性小；分，可能性小；分，可能性小；2-32-3分，可能为分，可能为分，可能为分，可能为LQTSLQTS；44分，可能性大分，可能性大分，可能性大分，可能性大l受体阻滞剂为首选受体阻滞剂为首选缩短缩短QTQT间期，减少晕厥和猝死发作。间期，减少晕厥和猝死发作。有有32%32%的的5 5年复发率，本身心率慢者不能耐受。年复发率，本身心率慢者不能耐受。l左侧星状神经节切除术（左侧星状神经节切除术（LCSDLCSD）：可大量减少）：可大量减少心脏事件发生，心脏事件发生，5 5年总猝死率年总猝死率8%8%，总存活率，总存活率94%94%，对，对受体阻滞剂治疗后仍晕厥发作者应选用。受体阻滞剂治疗后仍晕厥发作者应选用。l针对离子通道的治疗：针对离子通道的治疗：钾通道开放剂及补钾：钾通道开放剂及补钾：NicorandilNicorandil对对LQT1LQT1，2 2患者患者有效，增加复极外向流，减小复极离散度，缩短有效，增加复极外向流，减小复极离散度，缩短间期，抑制触发活性和间期，抑制触发活性和TdPTdP。补钾。补钾LQT2LQT2。钠通道阻滞剂：钠通道阻滞剂：治疗治疗l起搏：起搏：受体阻滞剂的辅助受体阻滞剂的辅助lICDICD：目前应用较多。目前应用较多。电池能量的限制和电极放置成为问题电池能量的限制和电极放置成为问题常推荐用于常推荐用于受体阻滞剂和受体阻滞剂和LCSDLCSD治疗后仍发治疗后仍发晕厥者；晕厥者；受体阻滞剂期间有心跳骤停者；受体阻滞剂期间有心跳骤停者；或首次心脏事件是心跳骤停者。或首次心脏事件是心跳骤停者。治疗lTdPTdP发作时的转复：发作时的转复：硫酸镁：硫酸镁：2g IV,2-4mg/min ivgtt2g IV,2-4mg/min ivgtt补钾：用于同时低钾者，尤其考虑为补钾：用于同时低钾者，尤其考虑为LQT2LQT2型者。型者。临时起搏：临时起搏：90-110bpm,90-110bpm,预防预防TdPTdP短阵复发短阵复发TdPTdP发作为间歇依赖型：异丙肾上腺素发作为间歇依赖型：异丙肾上腺素TdPTdP已转电除颤已转电除颤l无症状者的治疗：有不同意见，无症状者的治疗：有不同意见，4040岁以下确岁以下确诊者治疗诊者治疗获得性长QT间期综合征概念l由药物、心力衰竭、心肌缺血、心动过由药物、心力衰竭、心肌缺血、心动过缓或者代谢异常等因素引起的可逆性缓或者代谢异常等因素引起的可逆性QT 间期延长伴间期延长伴TdP发作的临床综合征发作的临床综合征,l其中药物性其中药物性LQTS最常见最常见心肌细胞的动作电位心肌细胞的动作电位25lO相：钠通过快速通道快速内流。胞内电位由静息状态下的-90mv迅速上升到+30mv左右。l 1相：快速钠通道关闭，立即开始复极。膜内电位由+30mv迅速下降到0mv。主要由Cl-内流所致。心肌细胞的动作电位心肌细胞的动作电位26l 2相：复极过程就变得非常缓慢，基本上停滞在0mv左右，细胞膜内外侧呈等电位状态。一般认为是由于K+的缓慢外流和Ca2+的缓慢内流所致。l 3相：膜内电位由0mv左右较快地下降到-90mv，膜静息电位确定。完成复极化过程。它是由于K+的快速外流所引起。l 4相：是复极完毕，膜电位恢复后的时期。4相时膜电位稳定于静息电位水平，钠钾平衡，因此，4相又称为静息相。心肌细胞的动作电位心肌细胞的动作电位2728l是心室除极化和随后复极化的时间。l从QRS波群起点到T波终末的时间l正常QT间期：QT间期29QTQT间期间期l与心率有关，心率越快，Q-T间期越短，反之，则越长。l为利于对比，以Q-Tc(校正Q-T间期)作为判断Q-T间期是否正常。正常 0.44s l Q-Tc是RR间期为1s（心率60次/分）QT间期l获得性QT间期延长可由代谢异常（如急性低钾血症）、疾病（如心肌炎、蛛网膜下出血）和药物所引起。l药物诱发QTc 500 m s时,TdP的危险增加。但目前没有一个明确的可诱发TdP的QTc阈值。l当一种可能引起QT间期延长药物给药时，下列易感因素必须考虑：QT间期延长的易感因素间期延长的易感因素31l老年l电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症）l女性l心力衰竭（心肌病、心肌肥大或扩张）l高血压l低血糖l甲状腺功能减退症l心肌缺血或梗死QT间期延长的易感因素间期延长的易感因素32l营养改变（神经性食欲缺乏、饥饿、酒精中毒）l心动过缓（50次/分）l脑血管疾病（颅内和蛛网膜下出血、中风、颅内创伤）l先天性QT间期延长综合征l糖尿病QT间期延长的易感因素间期延长的易感因素33 其中须特别关注二个重要的易感因素：1、性别：尖端扭转型室速受病人性别的影响特别大。可能是由于性激素对离子通道的表达有特殊的调节机制，妇女占所有发生的TdP的2/3。2、钾通道：钾通道在药物相关QT间期改变中有特殊重要性。HERG是一种蛋白质基因，是快速钾离子通道（Ikr)中的最重要成分。阻滞Ikr就可使QT间期延长，包括西沙比利、特非那定引起的QT间期延长，都是同Ikr阻滞有关。QT间期延长的易感因素间期延长的易感因素34同同QT间期延长相关的药物间期延长相关的药物抗心律失常药l奎尼丁：本品可使26%病人引起晕厥，这可能是QT间期延长和尖端扭转型室速的结果l索他洛尔：与索他洛尔相关的TdP在14%病人观察到。危险随剂量增加而增加，女性TdP出现机会是男性的三倍。35同同QT间期延长相关的药物间期延长相关的药物抗心律失常药l胺碘酮：本品致心律失常事件的发生率为2%。总的来说，发生率较低，说明书评论，认为本品通常不发生致心律失常事件。但胺碘酮仍然有可能引起TdP的危险。只是比其他类药相比，发生率较低而言。QT间期延长相关的药物间期延长相关的药物抗抑郁药l三环类和四环类抗抑郁药可影响QT间期，但心脏毒性主要出现在超剂量时。l选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)对QT间期的影响显著小于三环类抗抑郁药:氟西汀(百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）和舍西林（左洛复）QT间期延长相关的药物间期延长相关的药物抗菌素l红霉素通过阻滞Ikr通道而延长QT间期并随药物浓度的增加而增强红霉素发挥类抗心律失常药相似的电生理作用。女性比男性更容易发生心律失常。QT间期延长相关的药物间期延长相关的药物抗肿瘤药l三氧化二砷：三氧化二砷可治疗复发性和难治性急性早幼粒细胞白血病。l砷中毒的心毒性包括QRS波群复杂性增宽，QT间期延长，ST段抑制，T波平坦和多灶性室性心动过速。QT间期延长相关的药物间期延长相关的药物心血管系统非抗心律失常药l 吲达帕胺：吲达帕胺可能致QT间期延长。主要原因据信可能是利尿剂所致的低钾血症。l普罗布考：致QT间期延长QT间期延长相关的药物间期延长相关的药物胃肠系统药l西沙比利：开始上市时，认为是一种相当安全的药物。但随后，本品对ECG的影响受人注目。比正常较高的剂量以及与已知能延长QT间期药物的合用中。l奥曲肽：可能引起QT间期延长。在产品说明书上，提到1名肢端肥大病人在使用本品时，发生了QT间期延长。处理l停止明确或可能诱发TdP 的药物l进行连续的QTc 间期监测。l评估是否存在促发TdP的其他因素,包括药物相互作用、代谢异常、有无心动过缓或电解质异常;l准备好除颤器;l患者需在病房接受密切心电监护,l不要因任何诊断检查和治疗而离开病房。处理l患者的TdP不能自行终止或蜕化为室颤,应立即实施直流电复律。l对于药物引起的QT间期延长及TdP发作的患者,应静脉注射硫酸镁:以硫酸镁1 2 g加入5%葡萄糖液稀释至10 ml 5 20 m in 注入,。以后可以采用硫酸镁持续静脉滴注(2 g 硫酸镁加入100 250 m l液体中),直至TdP消失处理l积极补钾将血钾水平保持至 4.5 5.0 mmol/Ll对心动过缓和明显长间歇依赖者可考虑经静脉心房或心室临时起搏,起搏频率维持80次/分左右,l在心动过缓但已经接受起搏的患者,可以使用受体阻滞剂。