心包积液详解课件.pptx
1.1.最常见的心包病变，最常见的心包病变，2.2.多种病因所致（全身疾病的多种病因所致（全身疾病的一部分一部分/邻近组织病变蔓延），邻近组织病变蔓延），3.3.可与心肌炎可与心肌炎/心内膜炎共存，心内膜炎共存，亦可单独存在，亦可单独存在，4.4.分为急性（心包渗液）和慢分为急性（心包渗液）和慢性（心包缩窄）。性（心包缩窄）。第1页/共27页急性心包炎急性心包炎是心包膜脏层和壁层的炎症病因：是心包膜脏层和壁层的炎症病因：1 1、非特异性心包炎、非特异性心包炎2 2、感染性心包炎，、感染性心包炎，3 3、其它器官、其它器官/组织系统疾病伴随组织系统疾病伴随 的心包炎，的心包炎，4 4、物理因素引起的心包炎，、物理因素引起的心包炎，5 5、药物所致的心包炎，、药物所致的心包炎，6 6、新生物引起的心包炎。、新生物引起的心包炎。第2页/共27页病理解剖病理解剖炎症反应的范围和特征随病因而异，局限性炎症反应的范围和特征随病因而异，局限性/弥漫性弥漫性1 1、纤维蛋白性（干性），、纤维蛋白性（干性），2 2、渗渗出出性性（湿湿性性）：浆浆液液纤纤维维蛋蛋白白性性、浆浆液液性性、出出血血性性、化化脓脓性性等等，可可完完全全溶溶解解吸收，吸收，3 3、可累及心肌，或扩散至纵隔、膈和胸膜与邻近组织粘连，、可累及心肌，或扩散至纵隔、膈和胸膜与邻近组织粘连，4 4、愈合后、愈合后心包可残存局部细小斑块心包可残存局部细小斑块/心包普遍增厚心包普遍增厚/机化，钙化机化，钙化缩窄性心包炎，缩窄性心包炎，第3页/共27页病理生理：病理生理：渗渗液液急急速速/量量大大心心包包腔腔压压力力心心室室舒舒张张受受限限心心室室舒舒张期充盈张期充盈 心搏量心搏量，代偿：代偿：VBPVBP 、心肌收缩、心肌收缩、HR HR、小、小A A收缩等，收缩等，失失代代偿偿：代代偿偿衰衰竭竭 BPBP 、心心排排量量 循循环环衰衰竭竭休休克，心包填塞；克，心包填塞；心心包包填填塞塞时时，深深吸吸气气脉脉搏搏明明显显/消消失失奇奇脉脉，机机制：制：A A、胸胸腔腔内内负负压压肺肺血血管管容容量量明明显显 LVLV舒舒张张期期充充盈盈 心搏量心搏量，B B、RVRV充盈，体积增大充盈，体积增大VSVS向后移位向后移位LVLV容积容积，C C、膈膈下下降降牵牵扯扯紧紧张张的的心心包包心心包包腔腔压压力力 LVLV充盈充盈 心搏量心搏量。第4页/共27页临床表现临床表现症状：症状：1.1.心前区疼痛心前区疼痛2.2.心脏压塞的症状心脏压塞的症状3.3.心包积液对邻近器官压迫的症状心包积液对邻近器官压迫的症状全身症状全身症状第5页/共27页体征体征:1.1.心包摩擦音心包摩擦音2.2.心心包包积积液液200-300ml/200-300ml/渗渗液液迅迅速速:心脏体征心脏体征:左肺受压的征象左肺受压的征象:心脏压塞的征象心脏压塞的征象:第6页/共27页实验室检查实验室检查l心电图检查心电图检查:lSTST段移位段移位 T T波改变波改变lP-RP-R段移位段移位 QRSQRS波低电压波低电压l电交替电交替 心律失常心律失常l急性心包炎的急性心包炎的ECGECG演变演变:特点：特点：lSTST段呈背向下抬高段呈背向下抬高,T,T波高波高,l几天后几天后STST段回复到基线段回复到基线,T,T波减低波减低,变平变平；lT T波呈对称型倒置波呈对称型倒置,无对应导联相反的改变无对应导联相反的改变；lT T波恢复直立。波恢复直立。第7页/共27页lX X线检查线检查l超声波检查超声波检查l放射性核素检查放射性核素检查l磁共振显像磁共振显像l心包穿刺心包穿刺l心包镜检查心包镜检查第8页/共27页l诊断要点诊断要点:l1.1.心包摩擦音心包摩擦音l2.2.心包积液的主要表现心包积液的主要表现:RD:RD、心尖搏、心尖搏动消失、心音遥远、心界随体位而改动消失、心音遥远、心界随体位而改变、颈静脉怒张、肝大、压痛、腹水变、颈静脉怒张、肝大、压痛、腹水和下肢浮肿、高静脉压而低动脉压脉和下肢浮肿、高静脉压而低动脉压脉压差小、奇脉等。压差小、奇脉等。l3.X3.X线、超声心动图、心电图等。线、超声心动图、心电图等。l4.4.病因鉴别病因鉴别第9页/共27页预后：预后：AMIAMI、恶性肿肿瘤、恶性肿肿瘤、SLESLE预后差，预后差，感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈；感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈；部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎。部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎。治疗：治疗：1.1.一般治疗一般治疗:卧床休息、营养、对症，卧床休息、营养、对症，2.2.病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、非特异性。病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、非特异性。3.3.解除心脏压塞：解除心脏压塞：第10页/共27页第二节第二节 慢性心包炎慢性心包炎慢慢性性粘粘连连性性心心包包炎炎：心心包包无无明明显显增增厚厚，心功能不受影响。心功能不受影响。慢性渗出性心包炎：慢性渗出性心包炎：心包渗液长期存在心包渗液长期存在慢慢性性缩缩窄窄性性心心包包炎炎：形形成成坚坚硬硬的的疤疤痕痕组组织，心包失去伸缩性，织，心包失去伸缩性，第11页/共27页l病因病因l结核性、非特异性结核性、非特异性l放射治疗、心脏直视手术放射治疗、心脏直视手术l化脓性、创伤性化脓性、创伤性l类风湿性、类风湿性、SLESLE、尿毒症、恶性肿瘤、尿毒症、恶性肿瘤及其它感染，及其它感染，第12页/共27页l病理解剖病理解剖l1.1.壁层和脏层心包广泛粘连增厚钙化，壁层和脏层心包广泛粘连增厚钙化，l心包腔闭塞为纤维疤痕组织外壳，心包腔闭塞为纤维疤痕组织外壳，l整个心脏和大血管根部或为局限性，整个心脏和大血管根部或为局限性，l0.2-2cm0.2-2cm厚厚l多为致密的胶原纤维构成，斑点多为致密的胶原纤维构成，斑点/片片状，状，l部分心包有结核性或化脓性肉芽肿，部分心包有结核性或化脓性肉芽肿，l心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化。化。第13页/共27页病理生理病理生理心包为失去弹性坚硬的大小固定的心脏外壳，限制心脏扩张心包为失去弹性坚硬的大小固定的心脏外壳，限制心脏扩张心室舒张中晚期心室扩张突然受限制心室舒张中晚期心室扩张突然受限制-心包叩击音，心包叩击音，心搏量减少，代偿性心率增快，心搏量减少，代偿性心率增快，活动增加时，呼吸困难、活动增加时，呼吸困难、BPBP下降。下降。第14页/共27页l临床表现临床表现l隐袭性，于急性心包炎后数月隐袭性，于急性心包炎后数月至数年出现，常为至数年出现，常为2-42-4年，年，l体征常比症状显著体征常比症状显著第15页/共27页l症状：症状：l最早期症状最早期症状-劳累后呼吸困难，劳累后呼吸困难，l心悸、咳嗽、乏力、眩晕心悸、咳嗽、乏力、眩晕l腹部疼痛、膨胀感、食欲下降、浮肿；腹部疼痛、膨胀感、食欲下降、浮肿；l呼吸困难原因呼吸困难原因：l心排量相对固定（活动后不能增加）心排量相对固定（活动后不能增加）l大量胸腔积液大量胸腔积液l大量腹水抬高膈肌。大量腹水抬高膈肌。第16页/共27页心脏本身的表现：心脏本身的表现：心尖搏动减弱心尖搏动减弱/消失，消失，心界正常心界正常/稍增大，稍增大，心音轻而远、心音轻而远、P2P2增强、心包叩击音、增强、心包叩击音、心心率率增增快快、窦窦性性心心律律，可可有有房房早早、房颤、房扑等。房颤、房扑等。体征第17页/共27页心脏受压的表现心脏受压的表现l颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液、下肢水肿、奇脉、脉压小等，颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液、下肢水肿、奇脉、脉压小等，l缩缩窄窄性性心心包包炎炎腹腹水水特特点点：1 1早早于于下下肢肢水水肿肿、量量大大，原因：原因：l静静脉脉压压缓缓慢慢、进进行行性性持持续续升升高高皮皮下小动脉痉挛，下小动脉痉挛，l心心包包粘粘连连部部位位以以下下腔腔静静脉脉附附近近最最为显著为显著l肾血流量降低少，水钠潴留轻。肾血流量降低少，水钠潴留轻。第18页/共27页实验室检查：实验室检查：无特征性，轻度贫血、肝功能损害、蛋白尿。无特征性，轻度贫血、肝功能损害、蛋白尿。心电图：心电图：lQRSQRS波低电压波低电压+T+T波低平或倒置。波低平或倒置。l50%P50%P波波增增宽宽有有切切迹迹、右右心心室室肥肥大大或或右右束束支传导阻滞，心房颤动。支传导阻滞，心房颤动。第19页/共27页X-rayX-ray：心包钙化（最可靠）心包钙化（最可靠）：呈不完整的环状，：呈不完整的环状，心影大小可正常，心影大小可正常，50%50%心影轻度增大心影轻度增大：心包膜增厚心包膜增厚心包腔内残余积液心包腔内残余积液膈肌升高膈肌升高心脏邻近胸膜增厚；心脏邻近胸膜增厚；为为普普遍遍性性增增大大呈呈三三角角形形、球球形形，心心缘缘变变直直或或形形成成异异常常心心弓弓，上上腔腔静静脉脉扩扩张张等。等。透视心脏搏动减弱或消失。透视心脏搏动减弱或消失。第20页/共27页CTCT：对心包增厚特异性和分辨率相当高对心包增厚特异性和分辨率相当高壁层增厚壁层增厚0.5-2cm0.5-2cm呈致密组织现象。呈致密组织现象。心导管检查心导管检查：肺肺微微血血管管压压、肺肺动动脉脉舒舒张张压压、RVRV舒舒张张压压RARA平平均均压压和和腔腔静静脉脉压压均均显显著著增增高高且且接接近近相相等等；心心排排血血量量减减低。低。第21页/共27页诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断l体体征征：体体循循环环淤淤血血-腹腹水水、肝肝大大、颈颈静静脉脉怒怒张张及及静静脉脉压压显显著著增增高高；无显著心脏扩大和瓣膜杂音，无显著心脏扩大和瓣膜杂音，l病史：有急性心包炎历史；病史：有急性心包炎历史；l辅辅助助检检查查：X-rayX-ray：心心包包钙钙化化；ECGECG：QRSQRS波波低低电电压压T T波波低低平平或或倒倒置置，P P波增宽有切迹，波增宽有切迹，CT/MRICT/MRI。第22页/共27页项目项目缩窄性心包炎缩窄性心包炎限制性心肌病限制性心肌病疲劳和疲劳和RDRD吸气颈吸气颈V V扩张扩张心尖搏动心尖搏动奇脉奇脉MV/MVMV/MV杂音杂音舒张期心音舒张期心音X X线线心电图心电图收缩时间间期收缩时间间期测定测定逐渐发生，后期明显逐渐发生，后期明显有有常不明显常不明显常有常有无无心包叩击音心包叩击音(S2(S2后后)心影增大，心包钙化心影增大，心包钙化低电压，低电压，T T、P P波改变波改变正常正常一开始就明显一开始就明显无无常扪及常扪及无无常有常有病理性病理性S3S4S3S4心影明显增大心影明显增大Q Q波，波，AVB/AVB/室内室内B B异常异常第23页/共27页项目项目缩窄性心包炎缩窄性心包炎限制性心肌病限制性心肌病UCGUCGA A显著扩大显著扩大舒张早期舒张早期MVMV血流速度血流速度彼此相反的心室充盈彼此相反的心室充盈血流动力学检查血流动力学检查LV/RVLV/RV舒张末压舒张末压RVRV收缩压收缩压RVRV舒张末压舒张末压CTCT心内膜心肌活检心内膜心肌活检毛地黄治疗反应毛地黄治疗反应不常见不常见随呼吸变化明显随呼吸变化明显有有相差相差 5mmHg5mmHg小于小于 50mmHg50mmHg1/3 P1/3 PRVRV压压心包增厚心包增厚正常正常静脉压不变静脉压不变常见常见极小极小无无相差相差5mmHg5mmHg50mmHg50mmHg1/3 P1/3 PRVRV心包正常心包正常异常异常静脉压下降静脉压下降第24页/共27页预后：预后：及早行心包彻底剥离术效果较好，及早行心包彻底剥离术效果较好，预后差：预后差：病程长病程长心肌明显萎缩心肌明显萎缩心源性肝硬化心源性肝硬化第25页/共27页治疗治疗心包剥离术心包剥离术术后不能立即过重增加心脏负担术后不能立即过重增加心脏负担术后术后4-64-6月才能逐渐出现疗效。月才能逐渐出现疗效。指征：指征：心脏进行性受压，不能用单纯心包渗液解释者，心脏进行性受压，不能用单纯心包渗液解释者，心包渗液吸收过程中心脏受压征象越来越明显，心包渗液吸收过程中心脏受压征象越来越明显，心包腔注气时发现心包壁层显著增厚，心包腔注气时发现心包壁层显著增厚，CT/MRICT/MRI显示心包增厚和缩窄显示心包增厚和缩窄心包感染基本控制。心包感染基本控制。第26页/共27页谢谢大家！第27页/共27页
