2017急性缺血性脑卒中静脉溶栓.ppt

急性缺血性脑卒中静脉溶栓脑卒中是严重危及生命的急症脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害脑组织对缺血缺氧损害非常敏感非常敏感!30秒秒:脑代谢发生改变脑代谢发生改变1分钟分钟:神经元功能活动停止神经元功能活动停止5分钟分钟:脑梗死脑梗死近期研究显示，约20%的患者于发病3小时之内到达急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6%。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。近期研究显示，约20%的患者于发病3小时之内到达急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6%。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。近期研究显示，约20%的患者于发病3小时之内到达急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6%。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。绿色通道绿色通道科学的流程科学的流程争分夺秒争分夺秒应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接的使应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接的使血栓中纤维蛋白溶解，从而使被堵塞的血管再通的治疗血栓中纤维蛋白溶解，从而使被堵塞的血管再通的治疗方式。方式。静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗？重组组织型纤溶酶原激活物（重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）常用常用-爱通力（规格爱通力（规格:20mg/50mg）溶栓常用药物溶栓常用药物尿激酶-规格：1万单位、10万单位、20万单位溶栓药物（）溶栓药物（）重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)促进纤维蛋白溶酶生成促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度降低血液粘稠度抑制抑制PLT聚集聚集降低血管阻力降低血管阻力改善微循环的作用改善微循环的作用分解纤维蛋白原分解纤维蛋白原抑制血栓形成抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放诱发纤溶酶原激活剂释放增强增强t-PA的作用的作用尿激酶尿激酶(UK)非选择性纤维蛋白溶解剂非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原激活血栓及血浆内的纤溶酶原 溶栓药物（）溶栓药物（）院前处理1.院前脑卒中的识别-若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2）一侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐；（8）意识障碍或抽搐。现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：（1）处理气道、呼吸和循环问题；（2）心脏监护；（3）建立静脉通道；（4）吸氧；（5）评估有无低血糖；（6）有条件时可进行院前卒中评分应避免：应避免：（1）非低血糖患者输含糖液体；）非低血糖患者输含糖液体；（2）过度降低血压；）过度降低血压；（3）大量静脉输液。）大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：（1）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用药史。诊断和评估a.是否为脑卒中？根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：平扫头颅CT(尽可能在到达急诊室后3060min内完成）或MRI；血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数；凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部X线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。b.是缺血性还是出血性脑卒中？所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学(CT/MRI)检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。c.是否适合溶栓治疗？发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有无溶栓适应证。3h3h内溶栓适应症内溶栓适应症：1、年龄年龄1818岁。岁。2 2、临床考虑为缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状。、临床考虑为缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状。3 3、症状出现症状出现3H3H。4 4、患者本人或家属签署溶栓治疗知情同意书。、患者本人或家属签署溶栓治疗知情同意书。3h3h内内静脉溶栓禁忌症静脉溶栓禁忌症1 1、近、近3 3个月有个月有重大头颅外伤史或卒中史重大头颅外伤史或卒中史2 2、可疑、可疑蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血3 3、近、近1 1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4 4、既往有颅内出血、既往有颅内出血5 5、颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6 6、近期有颅内或椎管内手术、近期有颅内或椎管内手术7 7、血压升高：、血压升高：收缩压收缩压180mmHg180mmHg，或，或舒张压舒张压100mmHg100mmHg8 8、活动性内出血、活动性内出血9 9、急性出血倾向急性出血倾向，包括血小板计数低于，包括血小板计数低于100109/L100109/L或其他情况或其他情况1010、4848小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗（APTTAPTT超出正常范围上限）超出正常范围上限）1111、已口服抗凝药者、已口服抗凝药者INR1.7INR1.7或或PT15SPT15S1212、目前正在使用凝血酶抑制剂或、目前正在使用凝血酶抑制剂或XaXa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常常(如如APTT,INR,APTT,INR,血小板计数、血小板计数、ECTECT（蛇静脉酶凝血时间）（蛇静脉酶凝血时间）;TT;TT（凝血酶时间）（凝血酶时间）或恰当的或恰当的XaXa因子活性测定等）因子活性测定等）1313、血糖血糖2.7mmol/L2.7mmol/L1414、CTCT提示提示多脑叶梗死多脑叶梗死（低密度影（低密度影1/31/3大脑半球）大脑半球）3h3h内内静脉溶栓相对禁忌症静脉溶栓相对禁忌症1 1、轻型卒中或症状快速改善的卒中、轻型卒中或症状快速改善的卒中2 2、妊娠妊娠3 3、癫痫发作后癫痫发作后出现的神经功能损害症状出现的神经功能损害症状4 4、近、近2 2周内有周内有大型外科手术大型外科手术或或严重外伤严重外伤5 5、近、近3 3周内有胃肠或泌尿系统周内有胃肠或泌尿系统出血出血6 6、近、近3 3个月个月内有内有心肌梗死史心肌梗死史3-4.5h3-4.5h内溶栓适应症内溶栓适应症1 1、年龄、年龄1818岁。岁。2 2、缺血性脑卒中神经功能缺损、缺血性脑卒中神经功能缺损3 3、症状持续、症状持续3-4.5h3-4.5h4 4、患者本人或家属签署溶栓治疗知情同意书。、患者本人或家属签署溶栓治疗知情同意书。3-4.5h内溶栓禁忌症同3H内RT-PA禁忌症3-4.5h内溶栓相对禁忌症在在3h3h的基础上补充如下：的基础上补充如下：1 1、年龄、年龄大于大于8080岁岁2 2、严重卒中严重卒中（NIHSSNIHSS评分评分2525分）分）3 3、口服抗凝药物口服抗凝药物（不考虑（不考虑INRINR水平）水平）4 4、有、有糖尿病和缺血性卒中病史糖尿病和缺血性卒中病史NIHSSNIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表：美国国立卫生研究院卒中量表INRINR：国际标准化比率：国际标准化比率6h6h内尿激酶内尿激酶静脉溶栓适应症静脉溶栓适应症1 1、缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状2 2、症状出现、症状出现6H6H3 3、年龄、年龄18-8018-80岁岁4 4、意识清楚或嗜睡、意识清楚或嗜睡5 5、脑、脑CTCT无明显早期脑梗死低密度改变无明显早期脑梗死低密度改变6 6、患者或家属签署知情同意书、患者或家属签署知情同意书6h6h内内尿激酶尿激酶静脉溶禁忌症静脉溶禁忌症同同3H3H内内RT-PART-PA禁忌症禁忌症rt-PA剂量和使用方法剂量与给药方法：rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余90%药物溶于100ml的生理盐水，持续静脉滴注1h,用药期间及用药24h内应严密监护患者。尿激酶使用方法尿激酶使用方法给药方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者。2 2.静脉溶栓前、中、静脉溶栓前、中、后的观察及护理后的观察及护理溶栓前的相关处理应密切监护基本生命功能（包括T、P,R、BP和意识状态），需紧急处理的情况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。1.呼吸与吸氧a.必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。b.无低氧血症的患者不需常规吸氧。2.心电监测与心脏病变处理：脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。3.体温控制a.对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。b.对体温38C的患者应给予退热措施。4.血压控制：准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。监测血压的同时，不能忽视锁骨下动脉狭窄所致的患肢血压降低的可能，因而溶栓过程中要测双上肢的血压，降压要以锁骨下动脉未狭窄侧肢体为准。即血压较高侧为准。5.血糖控制a.高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过l0mmol/L时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.710mmol/L。b.低血糖：血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。3.静脉溶栓的流程及注意事项、并发症处理急性脑梗死静脉溶栓急性脑梗死静脉溶栓流程流程评估与记录：1.适应症？禁忌症？2.发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）:日时分患者到达医院时间:日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA/UK开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA/UK治疗剂量：_mg，协议使用剂量：_mg（如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则rtPA剂量在0.60.9mg/Kg体重）如果病人有溶栓意向如果病人有溶栓意向执行如下医嘱：执行如下医嘱：1.建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip9.心梗三项2.测指尖血糖10.乳酸脱氢酶3.血细胞计数11.电解质4.凝血机制+D-二聚体12.急查脑CT，开立申请单5.肝功13.急查心电图6.肾功14.评估或测体重7.心肌酶15.签署知情同意书8.氧饱和度16.开立rt-PA/UK医嘱溶栓前相关项目结果记录溶栓前相关项目结果记录静脉溶栓前静脉溶栓前确认颅脑影像结果：颅脑CT或MRI+心电图确认化验结果：血常规凝血机制肝功能+肾功能+血糖+心肌酶3.确认向患者及家属交代病情，签知情同意书溶栓前1分钟评估：血压mmHg；NIHSS评分rt-PA计量与给药方式计量与给药方式1.总量=体重()Kg0.9=()mg（最大剂量不得超过90mg，每支剂量为50mg或20mg剂型）2.配药：（药品中自带溶剂）3.静注过程：10%总量=（）ml，缓慢推注时间=60秒钟执行人签字：年月日时分。4.静滴过程：90%总量=（）ml，静滴时间=60分钟（ml/hr，使用微量泵），执行人签字：年月日时分。血压监测：血压监测：自10阿替普酶（rt-PA）1min静推(1min)开始计时溶栓开始后溶栓开始后2h评估评估：血压mmHg；NIHSS评分溶栓开始后溶栓开始后24h评估评估1.颅脑CT或MRI复查（时间和结果）：2.溶栓24h后影像复查未显示出血转化，可应用抗血小板药物3.溶栓后24h评估：BPmmHgNIHSS评分BImRS溶栓后溶栓后7天评估天评估：BPmmHgNIHSSBImRS出院前出院前1天天：BPmmHgNIHSSBImRSrt-PA给药之前注意事项给药之前注意事项1.禁食，不放置鼻饲管2.插尿管(针对意识不清、排尿困难、前列腺炎、老年患者)（最好于溶栓前进行）3.不用有创血压及中心静脉压监测4.不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、华法林或NSAIDs5.避免：吸痰，抽血气分析，肌注药物6.可以使用皮下胰岛素7.血压升高时的处理措施：（控制血压目标值：SBP180mmHgDBP180mmHg或或DBP110mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时：分钟后重测仍超过此值时：乌拉地尔1050mg，静脉注射，然后48mg/h，静脉泵注也可酌情应用硝普钠、硝酸甘油、尼莫地平等药静脉泵入控制血压至目标水平rt-PA给药后如怀疑出血时给予的紧急医疗处置给药后如怀疑出血时给予的紧急医疗处置怀疑有大出血(或颅内)时的处理措施（新的症状、体征或NIHSS增加4分）1）如仍在滴注rt-PA，立即停止给药2）急查：血细胞计数、凝血机制、血型3）检查有无消化道或泌尿道出血4）如高度怀疑颅内出血，急查颅脑CT5）如证实为颅内出血：紧急请神经外科会诊。备血浓缩红细胞4U（当Hb100g/L时给予）冷沉淀物6U，当纤维蛋白原100mg/dL时给予，融化后6h内输完，输速不低于200ml/h新鲜冰冻血浆2U及血小板12U，如果需要扩容，可酌情应用羟乙基淀粉注射液2、出血征象、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血皮肤及粘膜：有无皮下出血牙龈出血、鼻出血牙龈出血、鼻出血注射部位有无渗血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，颅内出血：意识加深等，头颅头颅CT检查检查（用药（用药24小时后复查）小时后复查）溶栓后的用药指导溶栓后的用药指导给药后避免不必要的注给药后避免不必要的注射射急性脑梗死静脉溶栓的护理急性脑梗死静脉溶栓的护理熟悉适应症、禁忌症熟悉适应症、禁忌症掌握溶栓流程掌握溶栓流程掌握溶栓后的观察及护理掌握溶栓后的观察及护理掌握脑梗死患者的健康宣教内容掌握脑梗死患者的健康宣教内容（一）溶栓前准备（一）溶栓前准备护士护士病情评估（病情评估（意识意识状态状态、生命体征）、生命体征）抽血、抽血、建立静脉通道建立静脉通道心电监护心电监护患者、家属的宣教及心理护理患者、家属的宣教及心理护理选择血管选择血管:避开下肢深静脉栓塞避开下肢深静脉栓塞 选择粗大血管应用深静脉选择粗大血管应用深静脉留置针留置针GCS评分评分注意注意R通畅通畅（二）溶栓用药（二）溶栓用药1、rt-PA（6小时内）小时内）剂量：剂量：0.9mg/Kg/次次最高剂量不超过最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中用法：加入生理盐水中10剂量在剂量在1-2分钟内立即分钟内立即iv.其余其余90在在60分钟分钟iv.drip完毕完毕输注完毕后生理盐水冲管输注完毕后生理盐水冲管（二）溶栓用药（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：小时内）：剂量：剂量：100万万150万万u/次次途径：加入途径：加入100mlNSiv.drip时间：时间：30分钟内滴完分钟内滴完用药注意事项用药注意事项用药前嘱病人解大小便用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注保证药物在规定时间内输注加强巡视加强巡视用调速器用调速器计算滴速计算滴速（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理生命体征生命体征NIHSS（意识、肌力等）（意识、肌力等）出血征象出血征象血常规、凝血功能监测血常规、凝血功能监测头颅头颅CT1、生命体征监测、生命体征监测15minutes2hours30minutes6hours60minutesuntil24hours4、并发症、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血全身出血再闭塞再闭塞药物过敏药物过敏皮肤黏膜皮肤黏膜出血出血出血出血、便血、血尿、牙龈出、便血、血尿、牙龈出血或女病经期延长等血或女病经期延长等发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克溶栓后护理的注意事项溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血：避免不必要的搬动病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理如有应及时处理溶栓后护理的注意事项溶栓后护理的注意事项24小时内绝对卧床、避免插胃管用药30分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣教做好健康宣教健康宣教健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊发病后立即就诊力争在力争在36h治疗时间窗内溶栓治疗时间窗内溶栓病残率病残率死亡率死亡率降低降低健康宣教健康宣教脑卒中的症状脑卒中的症状发病及时就诊发病及时就诊预防脑血管病预防脑血管病及早决定治疗措施及早决定治疗措施