【教学课件】第十四章肾脏功能检验.ppt

第十四章第十四章 肾脏功能检验肾脏功能检验n本章内容概要：本章内容概要：n本章教学要求：本章教学要求：第二第二节 肾脏功能功能试验第一第一节 概述概述掌握掌握:肾功能功能试验中常用的内生肌中常用的内生肌酐清除清除试验、血尿素、肌、血尿素、肌酐及尿酸及尿酸测定等。定等。熟悉熟悉:肾脏的功能的功能了解了解:肾脏的基本的基本结构；尿液构；尿液总蛋白、微量蛋白的蛋白、微量蛋白的测定；定；肾脏功能功能试验的的选择原原则与与应用。用。第一节第一节 概概 述述n肾脏结构n肾脏的功能一、肾脏结构一、肾脏结构（一（一）解剖学结构）解剖学结构肾脏肾脏 髓质髓质皮质皮质肾小球肾小球肾小管肾小管肾锥体肾锥体 髓袢髓袢集合管集合管乳头管乳头管（二（二）肝脏的组织学结构）肝脏的组织学结构1、肾小球小球:毛毛细血管球、血管球、肾球囊球囊 2、肾小管小管:近端小管、髓袢、近端小管、髓袢、远端小管端小管（三（三）肾脏的血供）肾脏的血供3、集合管、集合管肾动脉血流来自于腹主脉血流来自于腹主动脉脉,以每克以每克组织计算，算，肾脏是全身血流量最多的器官是全身血流量最多的器官 二、肾脏的生物化学功能二、肾脏的生物化学功能尿液的生成尿液的生成肾小管的内分泌功能肾小管的内分泌功能重要生化功能重要生化功能（一）尿液的生成（一）尿液的生成1、肾小球小球滤过血液血液肾小球小球滤过肾小管重吸收小管重吸收肾小管与集合管分泌小管与集合管分泌尿液尿液 血液流血液流经肾小球毛小球毛细血管网血管网时，血液中的水、小分子，血液中的水、小分子溶溶质和分子量和分子量较小的血小的血浆蛋白蛋白质，均可以通，均可以通过肾小球小球滤过膜膜进入入肾球囊的囊腔中，形成原尿。球囊的囊腔中，形成原尿。u影响原尿生成的因素影响原尿生成的因素 肾小球小球滤过膜的通透性膜的通透性有效有效滤过压（effective filtration pressure）肾血流量（血流量（renal plasma flow）2肾小管重吸收小管重吸收（1）近端小管：）近端小管：肾小管的重吸收作用主要在此段小管的重吸收作用主要在此段进行。行。（2）髓袢：此段在尿液的）髓袢：此段在尿液的浓缩稀稀释中起重要作用。中起重要作用。（3）远端小管：此段参与机体端小管：此段参与机体对体液和酸碱平衡的体液和酸碱平衡的调节，在，在维持机体内持机体内环境的境的稳定中起重要作用。定中起重要作用。经过肾小管的重吸收以后，最小管的重吸收以后，最终进入集合管的入集合管的滤液不到原尿的液不到原尿的2。3肾小管与集合管分泌小管与集合管分泌（1）H+、K+、NH4+：为肾小管与集合管分泌的机体正常代小管与集合管分泌的机体正常代谢产物物；（2）对氨基氨基马尿酸、肌尿酸、肌酐等都是正常机体代等都是正常机体代谢产物，既能从物，既能从肾小球小球滤过，又，又能从能从肾小管、集合管分泌。小管、集合管分泌。（3）进入体内的一些外来物入体内的一些外来物质，如酚，如酚红、青霉素等、青霉素等药物也由物也由肾小管与集合管小管与集合管分泌到尿液中。分泌到尿液中。肾小管和集合管的上皮小管和集合管的上皮细胞能胞能够将将细胞或血液中的一些物胞或血液中的一些物质转运到管腔中运到管腔中（二）肾脏的内分泌功能（二）肾脏的内分泌功能1肾素素-血管血管紧张素素-醛固固酮系系统（renin-angiotension-aldosterone system）2激激肽释放放酶-激激肽-前列腺素（前列腺素（killikrein-kinin-prostaglandin）系）系统 3促促红细胞生成素（胞生成素（erythropoietin，EPO）41，25-二二羟维生素生素D3 此外，此外，肾脏也是一些激素的代也是一些激素的代谢场所靶器官所靶器官第二节第二节 肾脏功能试验肾脏功能试验n血清尿素、肌血清尿素、肌酐、尿酸的、尿酸的测定定n尿液尿液总蛋白、微量蛋白的蛋白、微量蛋白的测定定n其其它它n尿液尿液pH、相、相对密度及渗透量的密度及渗透量的测定定一、血清尿素、肌酐、尿酸的测定一、血清尿素、肌酐、尿酸的测定n非蛋白氮化合物：非蛋白氮化合物：尿素、尿酸、肌尿素、尿酸、肌酐、肌酸、氨、氨基酸、核苷酸等、肌酸、氨、氨基酸、核苷酸等 n测定的意定的意义：非蛋白氮化合物是体内蛋白非蛋白氮化合物是体内蛋白质、肌酸、核酸等的代、肌酸、核酸等的代谢产物，物，均由均由肾脏排泄，排泄，在在一定程度上反映了一定程度上反映了肾脏的功能，是的功能，是临床常用床常用的的肾功能指功能指标。（一）血清尿素的（一）血清尿素的测定定血清尿素水平在一定程度上反映了肾小球的滤过能力。血清尿素水平在一定程度上反映了肾小球的滤过能力。1测定方法定方法 直接法：二乙酰一肟法直接法：二乙酰一肟法间接法：脲酶法间接法：脲酶法（1）二乙）二乙酰一一肟法（直接法）：法（直接法）：540nm处有吸收峰有吸收峰（Fearon反应）反应）（2）脲酶法（法（间接法）接法）u第一步：第一步：，首先利用首先利用脲酶催化尿素水解生成催化尿素水解生成铵盐，铵盐在碱性条在碱性条件下件下释放出氨。然后再用不同的方法放出氨。然后再用不同的方法测定定铵盐或氨，在或氨，在测定定过程中需防止外源性氨的程中需防止外源性氨的污染。染。酶偶偶联速率法：速率法：u第二步：第二步：纳氏氏试剂显色法：色法：或或酚酚-次次氯酸酸盐显色法：色法：（波氏法）（波氏法）或或2、方法学、方法学评价价 二乙二乙酰一一肟法：法：灵敏度高、操作灵敏度高、操作较为简便便线性范性范围较窄（窄（150mmol/L）特异性不高；本法特异性不高；本法难以以实现自自动化，目前化，目前临床上已很少使用。床上已很少使用。脲酶法：法：特异性特异性强，反，反应专一，易受体液及一，易受体液及环境中氨的干境中氨的干扰，因此，因此测定定时需需严防外源性氨的防外源性氨的污染。一般用于手工操作染。一般用于手工操作测定，适合定，适合基基层单位开展；但位开展；但试剂稳定性差。定性差。酶偶偶联速率法：速率法：准确度和灵敏度准确度和灵敏度较高，多用于自高，多用于自动分析系分析系统，试剂较贵电导法：法：准确性高，反准确性高，反应所需所需时间很短，适合自很短，适合自动化分析，但化分析，但规范范实验条件有一定困条件有一定困难。【参考范参考范围】血清血清3.07.2mmolL （速率法）（速率法）尿液尿液357535mmol24h（速率法）（速率法）【临床意床意义】由于由于肾脏有有强大的大的储备能力能力，因此，因此，仅在在肾小球小球滤过率下率下降至正常的降至正常的50以下以下时，血，血浆或血清中尿素或血清中尿素浓度才会升高，故度才会升高，故该指指标灵敏度不高，不能作灵敏度不高，不能作为早期早期肾功能指功能指标。尿素作。尿素作为肾脏功能指功能指标，还会受到会受到许多多肾外因素的影响。各种原因如肝功能外因素的影响。各种原因如肝功能衰竭等衰竭等导致血清氨水平升高，都会使各种致血清氨水平升高，都会使各种测定尿素方法的定尿素方法的结果果偏高。偏高。血清尿素和血清肌酐浓度与血清尿素和血清肌酐浓度与GFR的关系见图的关系见图14-2。（二）血清肌（二）血清肌酐的的测定定外源性肌外源性肌酐内源性肌内源性肌酐在控制外源性肌在控制外源性肌酐摄取取时，测定血清肌定血清肌酐可作可作为肾滤过功能的指功能的指标。1测定方法定方法（1）Jaffe反反应法（苦味酸法）：肌法（苦味酸法）：肌酐与碱性苦味酸作用，生成与碱性苦味酸作用，生成黄黄红色化合物，在色化合物，在510nm处比色分析。比色分析。（2）酶偶偶联速率法：速率法：在在340nm处监测吸光度吸光度值的降低，可的降低，可测量肌量肌酐含量。含量。2方法学方法学评价价 nJaffe反反应法法是是测定肌定肌酐常用的方法，适用于血、尿常用的方法，适用于血、尿标本的本的检测。但最。但最大的大的问题是是非特异性干非特异性干扰大（假肌大（假肌酐）。）。特异性高，适用于自特异性高，适用于自动化分析。但化分析。但试剂价格昂价格昂贵且不易保存。且不易保存。n酶偶偶联速率法速率法假肌假肌酐：一些具有：一些具有还原性能与碱性苦味酸生成原性能与碱性苦味酸生成红色的物色的物质维生素生素C、丙、丙酮、乙、乙酰乙酸、乙酸、-酮酸、葡萄糖、蛋白酸、葡萄糖、蛋白质以以及及头孢菌素菌素类抗生素、抗生素、强心心甙、甲基多巴等、甲基多巴等 排除假肌排除假肌酐的干的干扰：吸附法吸附法速率法速率法二次二次读数法数法在手工操作中制在手工操作中制备无蛋白无蛋白滤液或加入十二液或加入十二烷基硫酸基硫酸钠去除去除蛋白蛋白质干干扰，在，在连续流流动自自动化生化分析化生化分析仪中可采用透析器中可采用透析器清除蛋白清除蛋白质。在在缓冲液中加入硼酸冲液中加入硼酸盐消除葡萄糖、消除葡萄糖、维生素生素C的干的干扰。【参考范参考范围】血清44133molL（速率法）尿液（苦味酸法）尿液（苦味酸法）婴儿儿88176mmolkg24h儿童儿童44352mmolkg24h成人成人 男男718mmol24h女女5.316mmol24h【临床意床意义】血清肌血清肌酐浓度度较血清尿素血清尿素浓度更能准确地反映度更能准确地反映肾小球的功能。在小球的功能。在临床上同床上同时测定血清肌定血清肌酐浓度和血清尿素度和血清尿素浓度，在度，在鉴别肾前性或前性或肾后性尿毒症上有一定意后性尿毒症上有一定意义。3内生肌内生肌酐清除率清除率在控制外源性肌在控制外源性肌酐摄取的情况下，体内肌取的情况下，体内肌酐产量恒定，并且量恒定，并且由于前述肌由于前述肌酐在在肾脏中的排泄方式，故中的排泄方式，故临床上通床上通过内生肌内生肌酐清除清除率近似地反映率近似地反映肾小球小球滤过功能，称功能，称为内生肌内生肌酐清除率。清除率。n内生肌内生肌酐清除率清除率 n肾清除率：清除率：指指单位位时间内多少毫升血内多少毫升血浆中的某物中的某物质经肾脏清除。清除。若某物若某物质由由肾小球小球滤过后，既不被后，既不被肾小管重吸收又不被小管重吸收又不被肾小管所分小管所分泌，那么它的泌，那么它的肾清除率可以反映清除率可以反映肾小球小球滤过率（率（GFR）。）。（1）测定方法定方法 受受试者禁食肉者禁食肉类三天，三天，试验日禁用茶、咖啡，停用利尿日禁用茶、咖啡，停用利尿剂，试验前避前避免免剧烈运烈运动，饮用足量的水，使尿量不少于用足量的水，使尿量不少于1mlmin。准确收集准确收集24小小时尿，尿，记录尿量、身高、体重。尿量、身高、体重。在收集尿液的同在收集尿液的同时，最好在收集尿液的中期，收集血，最好在收集尿液的中期，收集血样。对收集的尿收集的尿样及血及血样进行肌行肌酐测定。定。按照下列公式按照下列公式计算内生肌算内生肌酐清除率。清除率。U：尿液肌：尿液肌酐浓度（度（molL）V：每分：每分钟尿量（尿量（mlmin）P：血肌：血肌酐浓度（度（molL）1.73：标准体表面准体表面积（m2）A：实际体表面体表面积（m2）【参考范参考范围】80120mlmin1.73m2（2）方法学）方法学评价：价：操作操作简便便,及及时检测或将尿或将尿标本冷藏可减少此本冷藏可减少此误差。差。测定前定前应充分充分饮水，使尿量不少于水，使尿量不少于1mlmin【临床意床意义】Ccr降低可反映降低可反映肾小球的早期小球的早期损害，并可根据其降低的程度来害，并可根据其降低的程度来判断判断肾小球小球滤过功能功能损伤程度：程度：Ccr也用于指也用于指导治治疗。（三）血清尿酸的（三）血清尿酸的测定定来自体内和食物中来自体内和食物中嘌呤代呤代谢的最的最终产物，主要从物，主要从肾脏排排泄。血尿酸泄。血尿酸浓度受度受肾小球小球滤过功能、功能、肾小管重吸收及分泌功小管重吸收及分泌功能的影响能的影响1测定方法定方法（1）磷）磷钨酸法：无蛋白酸法：无蛋白滤液中的尿酸在碱性条件下使磷液中的尿酸在碱性条件下使磷钨酸酸还原生成原生成蓝色的色的钨蓝，可在，可在650700nm波波长下下进行比色行比色测定。定。（2）尿酸）尿酸酶法：法：尿酸可在尿酸尿酸可在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、的作用下氧化生成尿囊素、CO2、及、及H2O2。根据根据测定方法可分定方法可分为三三类：酶联紫外分光法紫外分光法：尿酸酶催化前后吸光度的差值与尿酸浓度成正比。酶联比色法：2方法学方法学评价价 尿酸尿酸酶酶联紫外分光法适合于自紫外分光法适合于自动化分析化分析磷磷钨酸法酸法试剂易得、易得、费用低廉，但灵敏度用低廉，但灵敏度较低低尿酸尿酸酶-紫外分光法紫外分光法简单、快速、特异性好、灵敏度高、易于、快速、特异性好、灵敏度高、易于自自动化，但需要精密化，但需要精密仪器，器，标本中蛋白本中蛋白质会提高空白管的吸光会提高空白管的吸光度。度。【参考范参考范围】血清血清 成人成人 男男210430molL女女150370molL尿液尿液 1545mmol24h【临床意床意义】二、尿液总蛋白、微量蛋白的测定二、尿液总蛋白、微量蛋白的测定（一）尿液（一）尿液总蛋白的蛋白的测定定2尿蛋白的定量尿蛋白的定量测定定1尿蛋白的定性尿蛋白的定性检查3尿液蛋白尿液蛋白质电泳泳 4方法学方法学评价价【参考范参考范围】儿童儿童 40mg24h 成人成人 30130mg24h【临床意床意义】用于泌尿系用于泌尿系统疾病及一些全身性疾病的疾病及一些全身性疾病的筛选、疗效效观察等察等 5蛋白尿的蛋白尿的选择性指数性指数（二）尿液微量蛋白的（二）尿液微量蛋白的测定定1微量白蛋白微量白蛋白22-微球蛋白微球蛋白3Tamm-Horsfall蛋白蛋白4-微球蛋白微球蛋白5纤维蛋白降解蛋白降解产物物6视黄醇黄醇结合蛋白合蛋白三、尿液三、尿液pH、相对密度及渗透量的测定、相对密度及渗透量的测定（一）尿液（一）尿液pH值的的测定定（二）尿液相（二）尿液相对密度密度测定定（三）尿液渗透量的（三）尿液渗透量的测定定四、其四、其 它它（一）尿液（一）尿液酶的的测定定（二）尿液氨基酸的（二）尿液氨基酸的测定定（三）（三）肾功能指功能指标新新进展展（一）（一）肾脏功能功能试验的的选择原原则（二）（二）肾脏功能功能试验的的组合分析合分析（三）（三）肾脏功能指功能指标的的临床床应用用五、肾脏功能试验的选择原则与应用五、肾脏功能试验的选择原则与应用