《CRRT的临床应用》PPT课件.ppt

持续血液净化（持续血液净化（CRRT）定义定义连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)：一种在几小时，甚至几天的时间里连续连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分替代替代部分肾脏肾脏功能的体外体外血液净化治疗方法。缓慢、连续排除水分，模拟尿模拟尿的排泄方式排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及清除细胞因子，从而改善危重患者的预后。优点优点CRRT的优点在于血液和透析液流速缓慢，对心血管系统的影响小，因此在监护病房对ARF和（或）MODS病人的抢救治疗日益重要u连续性治疗更加接近的模仿自然肾脏机能去治疗ARF；随着时间,能清除大量的液体和废物u持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢。u血液动力学不稳定的病人仍能很好地耐受连续性治疗1.血流动力学稳定血流动力学稳定连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而一般对血流动力学影响较小，更符合生理情况，耐受性良好。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。CRRT也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。CRRT时血液温度可能降低，是否有利于血流动力学稳定尚定论。2.溶质清除率高溶质清除率高CRRT时溶溶质质清清除除率率高高，尿素清除率30L/d(20ml/min)，而IHD很难达到，并且CRRT清除中大分子溶质优于优于IHD。CRRT能更更多多地地清清除除小小分分子子物物质质，清除小分子溶质时无无失失衡衡现现象象，能更好地控制氮质血症，通过超滤可安全清除过多液体，容量调控的范围很大，临床治疗多不受限制，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗，很好控制氮质血症和酸碱、电解质平衡，稳定机体内环境稳定机体内环境。3.清除炎性介质清除炎性介质CRRT使用无菌/无致热原溶液以消消除除通常在IHD中潜在的炎炎性性刺刺激激因因素素，并且使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达300 000的分子。连续血液滤过通过对流或吸附可以清清除除细细胞胞因因子子和细细胞胞抑抑制制因因子子，特别是在高容量血液滤过的情况下。CRRT使用的高高通通透透性性滤滤器器可清除大量细胞因子，如肿瘤坏死因子-(TNF-)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、补体片断C3a、D因子、血小板活化因子(PAF)等。主要是吸附吸附与对流对流两种方式相结合。滤器中不同的生物膜清除细胞因子的能力不同，故选择一个生物相容性好、高流量以及有较高的吸附特性的膜膜是非常重要的。4.4.提供充分的营养支持提供充分的营养支持大大多多数数慢慢性性肾肾衰衰、急急性性危危重重病病患患者者消消消消化化化化吸吸吸吸收收收收功功功功能能能能差差差差，加加之之反反复复感感染染，极极度度消消耗耗等等，一一般般都都伴伴有有有有营营营营养养养养不不不不良良良良。传传统统的的透透析析治治疗疗对对水水清清除除的的波波动动较较大大，制制定定的的热热卡卡摄摄入入量量往往往往不不能能达达到到要要求求，蛋蛋白白质质摄摄入入量量常常需需控控制制在在0.5g/(kgd)以以内内，常常出出现现负负氮氮平平衡衡，所所以以影影响响患患者者的的营营养养支支持持。而而CRRT能能满满足足大大量量液液体体的的摄摄入入，不不存存在在输输液液限限制制，有有利利于于营营养养支支持持治治疗疗，保保证证了了每每日日的的能能量量及及各各种种营营养养物物质质的的供供给给，并并维维持持正正氮氮平平衡衡。IHD治治疗疗由由于于控控制制氮氮质质水水平平和和水水贮贮留留状状态态并并非非满满意意，需需限限制制蛋蛋白白质质、水水分分等等摄摄入入，对对于于危危重重及及处处于于分分解解代代谢谢状状态态的的患患者者，需需要要大大量量营营养养支支持持，支支持持不不够够将将直直接接影影响响存存活活率率，CRRT能能满满足足大大量量液液体体的的摄摄入入，保保证营养支持，同时使血浆氮质达到可接受的水平。证营养支持，同时使血浆氮质达到可接受的水平。缺点缺点.CRRT.CRRT的缺点的缺点的缺点的缺点与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足：需要连续抗凝；间断性治疗会降低疗效；滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；费用较高；尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。适应症适应症肾脏病领域适应症：肾脏病领域适应症：肾脏病领域适应症：肾脏病领域适应症：1、ARF伴有血流动力学不稳定者伴有血流动力学不稳定者(心衰、低血压、休克、心肌梗塞、心衰、低血压、休克、心肌梗塞、心脏手术后心功能恢复不佳心脏手术后心功能恢复不佳)、脑水肿、液体负荷过重、需要大量输液、脑水肿、液体负荷过重、需要大量输液等；等；2、ARF伴有高分解代谢需采用肠道外营养，更有其独特的优点伴有高分解代谢需采用肠道外营养，更有其独特的优点；3、肾衰并发严重败血症、全身性炎症反应综合征、肾衰并发严重败血症、全身性炎症反应综合征(SIRS)、成人呼吸窘迫综合征（、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）；）；4、急慢性肾功能衰竭者不能耐受间歇性血液透析、腹、急慢性肾功能衰竭者不能耐受间歇性血液透析、腹膜透析疗效差。膜透析疗效差。5 5、慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：、慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症脑病；尿毒症心尿毒症心包炎；包炎；尿毒症性神经病变。尿毒症性神经病变。适应症适应症非肾脏病领域适应症：非肾脏病领域适应症：非肾脏病领域适应症：非肾脏病领域适应症：1、全身性炎症反应综合征、全身性炎症反应综合征(SIRS)2、成人呼吸窘迫综合征（、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）3、急性重症胰腺炎（、急性重症胰腺炎（SAP）4、急慢性肝衰竭、急慢性肝衰竭(A-C Hepatic Failure)5、挤压综合征（、挤压综合征（Crush Syndrome）6、心肺旁路、心肺旁路(Cardiopulmonary Bypass)7、多器官功能障碍（、多器官功能障碍（MODS）8、其他：、其他：AMI、心衰、肺水肿、药物和毒物中毒、严重休克致乳酸、心衰、肺水肿、药物和毒物中毒、严重休克致乳酸酸中毒、炎症介质的清除。酸中毒、炎症介质的清除。并发症并发症n临床并发症临床并发症出血：血液通路建立与出血：血液通路建立与拔除，抗凝；拔除，抗凝；血栓；血栓；感染和败血症；感染和败血症；生物不相容性和过敏反生物不相容性和过敏反应应低温；低温；营养丢失；营养丢失；血液净化不充分；血液净化不充分；低血压，低血容量。低血压，低血容量。n技术并发症技术并发症血液通路不畅；血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血流下降和体外循环凝血；血；管路连接不良；管路连接不良；气栓；气栓；滤器功能丧失；滤器功能丧失；液体和电解质失衡液体和电解质失衡分子分子/溶质运转机理溶质运转机理扩散/弥散作用 对流作用 吸附作用分子分子/溶质运转机理溶质运转机理扩散扩散扩散扩散/弥散作用：溶质移动弥散作用：溶质移动弥散作用：溶质移动弥散作用：溶质移动-从较高浓度区域从较高浓度区域从较高浓度区域从较高浓度区域 扩散扩散扩散扩散/移动到较低浓度区域（透析）移动到较低浓度区域（透析）移动到较低浓度区域（透析）移动到较低浓度区域（透析）原理与机制原理与机制:小分子物质小分子物质物质物质英文名称英文名称分子量分子量氯化钠氯化钠Sodium Chloride 58.5尿素尿素Urea60磷酸磷酸Phosphate Acid 96肌酐肌酐Creatinine 113尿酸尿酸Uric Acid168葡萄糖葡萄糖Glucose 180超滤作用超滤作用(对流对流)超滤作用超滤作用(对流对流)溶质随水流移动，“溶质拖移”：在跨膜压的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，即为“溶质拖移溶质拖移”原理与机制原理与机制:中分子物质中分子物质物质物质英文名英文名分子量分子量多肽多肽Peptide A778维生素维生素B12 Vitamin B121355菊糖菊糖 Inulin 52002-微球蛋白微球蛋白 2-microglobulin 1180肝素肝素Heparin1120肌球蛋白肌球蛋白Myoglobin 1700因子因子-D Factor-D2400白介素白介素-1 Interleukin-13100蛋白酶蛋白酶Pepsin3500肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 吸附作用吸附作用溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果上，从而达到清除的效果有些膜材料带有吸附特性有些膜材料带有吸附特性:(:(例例如如AN69AN69膜膜)发生在膜表面的吸附发生在膜表面的吸附如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层原理与机制原理与机制:大分子物质大分子物质物质物质英文名称英文名称分子量分子量前白蛋前白蛋白白Pre-albumin55000抗凝血酶原抗凝血酶原3Antithrombin 3 65000白蛋白白蛋白Albumin 66000血红蛋白血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白转铁蛋白Transferrin 76500免疫球蛋白免疫球蛋白GIgG 160000纤维蛋白原纤维蛋白原Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白纤维连接蛋白 Fibronectin(dimer)450000 连续性（动）静脉连续性（动）静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH/CVVH)连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析静脉血液透析(CAVHD/CVVHD)连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHDF）缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)连续性高通量透析连续性高通量透析(continuous high flux dialysis，CHFD)高容量血液滤过高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)目前所有的目前所有的A-V方式基本淘汰，而多采用方式基本淘汰，而多采用V-V方式方式连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附 (continuous plasma filtration absorption，CPFA)生物人工肾小管生物人工肾小管-RAD (renal tubule assist device)体外人工肝体外人工肝ELAD (extracorporeal liver assist device)血液滤过血液滤过正常人尿液生成主要是通过肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功正常人尿液生成主要是通过肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能。血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理，但没有肾小管的重吸能。血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理，但没有肾小管的重吸收功能。治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分相似的液体，来收功能。治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。替代肾小管的功能。血液滤过是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路血液滤过是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液；中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。整个过程模拟肾小球的滤过功能，但并未模仿肾小管液净化的目的。整个过程模拟肾小球的滤过功能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。的重吸收及排泌功能，而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。清除炎性介质清除炎性介质血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-（TNF-TNF-三聚体，分子量为三聚体，分子量为54,000Da54,000Da）以外）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da30,000Da）。）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。原原理理:CAVHCAVH是是直直接接利利用用人人体体动动静静脉脉间间的的压压力力差差，驱驱动动血血液液通通过过一一个个小小型型高高效效能能、低低阻阻力力的的滤滤器器。机机体体平平均均动动脉脉压压为为8.08.012kPa(60-90 12kPa(60-90 mmHg)mmHg)时时，血血流流量量可可达达5050100 100 mlmlminmin，以以对对流流的的方方式式清清除除体体内内大大、中中、小小分分子子物物质质(包包括括电电解解质质)和和水水份份。根根据据原原发发病病治治疗疗的的需需要要补补充充一一部部分分置置换换液液，通通过过超超滤以降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。滤以降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。1.CAVH置换液置换液动脉端静脉端血滤器CAVH连接模式图连接模式图滤过液滤过液肝素泵取样口取样口标准标准应用高通量血液滤过器应用高通量血液滤过器血流量血流量(Qb)：50-100 mlmin 超滤率超滤率(Qf)：8-12 mlmin补充置换液补充置换液 CAVH每每天天可可超超滤滤1218L的的液液体体，相相当当于于肾肾小小球球滤滤过过率率812mlmin。其其原原理理与与血血液液滤滤过过(HF)相相似似，但但由由于于系系连连续续滤滤过过，在在模模仿仿肾肾小小球球的的功功能能上上比比HD、HF前进一步，故较接近于肾小球的功能。前进一步，故较接近于肾小球的功能。技术上的缺陷是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量仅在技术上的缺陷是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量仅在1218 Ld，假设尿素的筛选系数为假设尿素的筛选系数为10，尿素清除量也不会超过，尿素清除量也不会超过18 L24h。原原理理 CVVH清清除除溶溶质质的的原原理理与与CAVH相相同同，不不同同之之处处是是采采用用中中心心静静脉脉(颈颈内内静静脉脉、股股静静脉脉或或锁锁骨骨下下静静脉脉)留留置置单单针针双双腔腔导导管管建建立立血血管管通通路路，应应用用血血泵泵辅辅助助循循环环驱驱动动进进行行体体外外血血液液循环。循环。2.CVVH置换液置换液静脉端静脉端血滤器CVVH连接模式图（后稀释法）连接模式图（后稀释法）滤过液滤过液肝素泵取样口取样口血泵 标准标准应用高通量血液滤过器应用高通量血液滤过器中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路借助血泵驱动血液循环借助血泵驱动血液循环Qb：100 180 mlmin，Qf:1000 mlhr补充置换液补充置换液 4500ml/hr 特点：特点：CVVH采采用用静静脉脉静静脉脉血血管管通通路路，借借助助血血泵泵辅辅助助驱驱动动血血液液循循环环，因因此此也也有有人人称称血血泵泵辅辅助助的的连连续续性性静静脉脉静静脉脉血血液液滤滤过过(PACVVH)。CVVH血血流流量量可可达达100180 ml/min，一一般般采采用用后后稀稀释释法法输输入入置置换换液液，尿尿素素清清除除率率可可达达36 L/d。用用前前稀稀释释法法时时，CAVH置置换换液液可可增增加加到到48108 L/d。由由于于前前稀稀释释降降低低了了滤滤器器内内血血液液有有效效溶溶质质浓浓度度，溶溶质质清清除除量量与与超超滤滤液液量量不不平平行行（即即单单位位置置换换量量的的有有效效溶溶质质清清除除量量降降低低），其其下下降降率率取取决决于于前前稀稀释释液液流流量量与与血血流流量量的的比比例例，但肝素用量明显减少。但肝素用量明显减少。原原理理 CAVHD/CVVHD溶溶质质转转运运主主要要依依赖赖于于弥弥散散及及部部分分对对流流。当当透透析析液液流流量量为为15 mlmin可可使使透透析析液液中中全全部部小小分分子子溶溶质质呈呈饱饱和和状状态态，从从而而使使血血浆浆中中的的溶溶质质经经过过弥弥散散机机制制清清除除。尿尿素素清清除除率率可可从从CAVH的的9.5 mlmin增增加加至至23 mlmin，当当透透析析液液流流量量增增加加至至50 mlmin左左右右时时，则则溶溶质质的的清清除除可可进进一一步步提提高高。超超过过此此值值清清除除率率不不再再增增加加，但但是是在在实实际际临临床床应应用用中中，透透析析液液流流量量很很少少超超过过30 ml/min（2000 ml/hr）。）。3.CAVHD/CVVHD透析液透析液动脉(CAVHD)静脉(CVVHD)静脉端滤出液血滤器血泵透析液CAVHD/CVVHD连接模式图连接模式图 CAVHD 应用低通量透析器；应用低通量透析器；透析液逆向输入；透析液逆向输入；Qb：50-100 mlmin；Qf：13 mlmin；透析液流量透析液流量(Qd)：1020mlmin。CVVHD 应用低通量透析器；应用低通量透析器；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；透析液逆向输入；透析液逆向输入；借助血泵驱动血液循环；借助血泵驱动血液循环；Qb:50Qb:50180ml/min180ml/min；QfQf：1000 ml/hr1000 ml/hr；QdQd：4500 ml/hr4500 ml/hr。CAVHD/CVVHD比比CAVH/CVVH有两大优点：有两大优点：能能更更多多地地清清除除小小分分子子物物质质（弥弥散散），对对于于重重症症ARFARF或伴有或伴有MODSMODS者，可以维持血浆者，可以维持血浆BUNBUN在在25mmol/L25mmol/L以下；以下；每小时置换液量减少。每小时置换液量减少。原原理理：CAVHDF/CVVHDF也也是是在在CAVH/CVVH的的基基础础上上发发展展起起来来的的，加加上上透透析析以以弥弥补补CAVH对对氮氮质质清清除除不足的缺点。溶质清除率增加不足的缺点。溶质清除率增加40 4.CAVHDF/CVVHDF动脉动脉(CAVHDF)静脉静脉(CVVHDF)静脉端滤出液滤出液血滤器血滤器泵CAVHDF/CVVHDFCAVHDF/CVVHDF模式图模式图模式图模式图置换液置换液透析液透析液标准标准 CAVHDF 应用高通量滤器；应用高通量滤器；补充置换液；补充置换液；透析液逆向输入；透析液逆向输入；Qb:50180 mlmin；Qf：28 mlmin；Qd：10-20 ml/min。CVVHDF特点特点 静脉留置单针双腔导管建立血管通路；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；借助血泵驱动血液循环；借助血泵驱动血液循环；Qb:100180 mlmin；Qf:1000 mlhr；Qd：2500mlhr;Qr:2000ml/hr前稀释前稀释前稀释前稀释降低血液浓度，减少凝血发生。废液化学检测数据不能正确代表真正血浆离子成份。后稀释后稀释后稀释后稀释血液浓度高，易发凝血(使用抗凝剂如肝素)滤出液化学检测数据反应真正血浆离子成分原原理理：SCUFSCUF主主要要原原理理是是以以对对流流的的方方式式清清除除溶溶质质，不不必必补补充充置置换换液液，也也不不用用透透析析液液，对对溶溶质质清清除除不不理理想想，不不能能保保持持肌肌酐酐在在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。SCUFSCUF分为两种类型：分为两种类型：动动静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤(A(AVSCUF)VSCUF)；静脉静脉静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤(V(VVSCUF)VSCUF)。5.SCUF缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤(SCUF)动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液血滤器血滤器SCUF模式图模式图 A-V SCUF 应应用用低低通通量量透透析析器器；Qb:50100mlmin；Qf:26 mlmin。VV SCUF 应应用用低低通通量量透透析析器器；Qb:50200 mlmin；Qf:2-8 mlmin。早早年年SCUF采采用用低低通通量量透透析析器器，近近年年来来也也主主张张应应用用高高通通量量滤滤器器。SCUF中中最最常常见见的的问问题题是是滤滤器器丧丧失失超超滤滤功功能能，主主要要原原因因是是滤滤器器发发生生凝血或血流量减少，血压降低或管道扭曲可使血流量降低。凝血或血流量减少，血压降低或管道扭曲可使血流量降低。四、四、CRRTCRRT的临床应用的临床应用CRRTCRRTCRRTCRRT在重症在重症在重症在重症ARFARFARFARF中的应用中的应用中的应用中的应用传统的透析传统的透析传统的透析传统的透析治疗可以迅速清除溶质和水，故容治疗可以迅速清除溶质和水，故容易导致低血压易导致低血压易导致低血压易导致低血压；而低血压可能加重肾脏损伤加重肾脏损伤加重肾脏损伤加重肾脏损伤，延长急性肾功能衰竭恢复的时间。CRRT可缓慢和等渗性去除液体缓慢和等渗性去除液体缓慢和等渗性去除液体缓慢和等渗性去除液体，在休克和严重液体超负荷状态下，即使去除大量液体，仍能保持血流动力学的稳定保持血流动力学的稳定保持血流动力学的稳定保持血流动力学的稳定，使末梢血管阻力和心输出量增加，改善心血管功能，并且溶质清除率高、营养改善好并能清除细胞因子。CRRT时血浆渗透压缓慢下降，可以防止透析失衡综合征防止透析失衡综合征防止透析失衡综合征防止透析失衡综合征。由于血流动力学稳定，可以进一步保证脑灌注。这是这是CRRT独特的优点，为治疗重症独特的优点，为治疗重症ARF开辟了广阔的前景，开辟了广阔的前景，ARF伴多脏器功能衰竭者的最理想的治疗方式严重全身炎症反应综合征严重全身炎症反应综合征严重全身炎症反应综合征严重全身炎症反应综合征SIRS是机体炎性细胞机体炎性细胞被某种损害因子过度激活后产生大量的炎度激活后产生大量的炎度激活后产生大量的炎度激活后产生大量的炎性介质性介质性介质性介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种综合征，是MODS的中间过程，MODSMODSMODSMODS是是是是SIRSSIRSSIRSSIRS发展过程中最严重的阶段发展过程中最严重的阶段发展过程中最严重的阶段发展过程中最严重的阶段。SIRS时各种炎性介质对局部与全身血管张力及通透性产生血管张力及通透性产生血管张力及通透性产生血管张力及通透性产生显著影响影响影响影响，造成微循环紊乱，全身内皮细胞及实质细胞损伤，最终导致机体发生不可逆性休克及导致机体发生不可逆性休克及导致机体发生不可逆性休克及导致机体发生不可逆性休克及MODSMODSMODSMODS等等等等，其中一般最易受累的是肺，可发生急性肺损伤和ARDS。CRRT具有强大的对流作用对流作用对流作用对流作用，可有效地清除大量的中分子物质有效地清除大量的中分子物质有效地清除大量的中分子物质有效地清除大量的中分子物质，其中包括相当数量的炎性介质，从而对SIRS的病程产生积极有益的影响。全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症非肾性适应症非肾性适应症非肾性适应症，可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-（TNF-三聚体，分子量为54 000D）以外，大多数炎性介质都可被大多数炎性介质都可被大多数炎性介质都可被大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除清除清除清除（高通量滤过膜的截留分子量为30 000D）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用血滤膜对炎性介质的吸附作用血滤膜对炎性介质的吸附作用血滤膜对炎性介质的吸附作用。急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征以进行性呼吸困难、顽固性低氧血症、肺顺应性减低、广泛肺泡萎陷和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭，称之为ARDSARDSARDSARDS，是是是是临临临临床床床床病病病病死死死死率率率率极极极极高高高高的的的的危危危危重重重重病病病病，其共同基基基基础础础础是是是是肺肺肺肺泡泡泡泡-毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管的的的的急急急急性性性性损损损损伤伤伤伤，病病病病理理理理实实实实质质质质上上上上是肺间质水肿，是肺间质水肿，是肺间质水肿，是肺间质水肿，是SIRS的一部分。炎性细胞与炎性介质共同作用于肺泡毛细血管，引起后者通透性增高，造成肺间质水肿。ARDS的严重的心肌抑制作用和循环衰竭也与补体活化有关。CRRT治疗ARDS的可能机制：清除炎性介质，从而明显改善肺氧合；CRRT中的低温，可使ARDS患者减少氧耗，使CO2产生减少；CRRT置换液中补充碳酸氢盐，可使CO2产生减少，有助于减轻高碳酸血症。急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发生主要与胰蛋白酶的活化、胰腺组织自身消化等有关。氧自由基、血小板活化因子(PAF)、前列腺素、白三烯等炎性介质在胰腺组织的损伤过程中起着重要的介导作用。这些炎性介质进入血液激活中性粒细胞与巨噬细胞等进一步释放大量炎性介质，造成远端脏器的损伤，如肺、肾、心血管等功能障碍。所以采用CRRT清除有关炎性介质也许能减轻或阻止其对组织脏器的损伤。充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭(CHF)(CHF)(CHF)(CHF)充血性心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起的排血量减少和心室充盈压升高，临床上以组组组组织织织织血血血血液液液液灌灌灌灌流流流流不不不不足足足足以以以以及肺循环淤血和及肺循环淤血和及肺循环淤血和及肺循环淤血和(或或或或)体循环淤血体循环淤血体循环淤血体循环淤血为主要特征的一种综合征。CRRT允许缓慢和等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性。同时，通过血液滤过还能清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。静脉水钠负荷的减少使右心室充盈压改善，心肌收缩功能增强。VVSCUF的良好疗效除了减轻水钠负荷外，还与神经体液因子的清除有关，需进一步研究。总之，对于常规治疗无效的CHF患者以及准备接受心脏移植的患者，CRRT不失为一个良好的治疗方法。挤压综合征挤压综合征挤压综合征挤压综合征横纹肌的缺血、感染、过度能量消耗、直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管以及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。实验室检查有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，血清CPK、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率低的患者予以血液滤过清除肌红蛋白是十分必要的。肌红蛋白分子量为17KD，容易通过滤过膜。血液滤过有利于清除血中肌红蛋白是肯定的，挤压综合征属高分解代谢，血液净化治疗应早期、充分。同时加强营养支持、纠正体液平衡紊乱、及时清除挤压坏死组织、纠正高钾血症等也是治疗成功的关键。肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭暴发性肝衰竭是由于多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死，致短期内进展至肝性脑病的一种综合征。理论上说，血液净化治疗可望清除细胞因子和炎症介质，以缓解肝脏病变，但缺少实践证据。另一方面，暴发性肝衰竭患者往往在病程中出现内环境紊乱、肾功能不全等并发症。血液净化可以纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，为患者争取肝细胞再生所需的时间。CRRT短期用于肝衰患者可改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情的最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤溶溶溶溶解解解解综综综综合合合合症症症症：可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，可以使用普通血液透析清除，CRRT主要用于重症病人。高高高高热热热热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。严严严严重重重重的的的的水水水水、电电电电解解解解质质质质、酸酸酸酸碱碱碱碱失失失失衡衡衡衡：严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能；重度血钠异常（160mmol/L）；高钾血症（6.5mmol/L）；重度酸中毒（PH7.1）。乳乳乳乳酸酸酸酸酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒：是严重休克的代谢标志，近年来已不断地有应用碳酸氢盐透析液或置换液进行CRRT治疗严重乳酸中毒成功的报道。治疗前景治疗前景治疗前景治疗前景CRRT是治疗学的一项突破性进展，已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS、MODS、急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、挤压综合征等，具有良好的应用前景。CRRT的主要优势是能精确调控液体平衡，保持血流动力学稳定，对心血管功能影响小，机体内环境稳定，便于积极的营养和支持治疗，直接清除致病炎性介质及肺间质水肿，有利于通气功能的改善和肺部感染的控制，以及微循环和实体细胞摄氧能力的改善，提高组织氧的利用。对药物的影响对药物的影响对药物的影响对药物的影响CRRT选用大孔径、高通透率的滤过膜，一般分子量30 KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。对于蛋白结合率高的物质，血液滤过清除率低。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血液浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、羧卞西林、5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在血液滤过中清除率高。药物过量：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关,药物的血浆浓度；药物的亲水性；药物的蛋白结合率。1 1 1 1、普通肝素、普通肝素、普通肝素、普通肝素2 2 2 2、低分子肝素、低分子肝素、低分子肝素、低分子肝素3 3 3 3、前列腺素、前列腺素、前列腺素、前列腺素4 4 4 4、枸橼酸钠、枸橼酸钠、枸橼酸钠、枸橼酸钠5 5 5 5、体外肝素化、体外肝素化、体外肝素化、体外肝素化6 6 6 6、无肝素法、无肝素法、无肝素法、无肝素法7 7 7 7、其他、其他、其他、其他五、抗凝剂的应用五、抗凝剂的应用1 1、全身肝素化抗凝法、全身肝素化抗凝法、全身肝素化抗凝法、全身肝素化抗凝法 肝素抗凝仍是肝素抗凝仍是CRRTCRRT中最常用的抗凝方法，一般患者，总剂量中最常用的抗凝方法，一般患者，总剂量=100u=100u体重体重(kg)(kg)，由体外循环动脉端注入，透析开始注入总剂量，由体外循环动脉端注入，透析开始注入总剂量的的2/32/3，剩余的，剩余的1/31/3在以后在以后4h4h的透析过程中注入，但在透析结束前的透析过程中注入，但在透析结束前3030分钟不再追加。分钟不再追加。常用剂量为首次剂量予常用剂量为首次剂量予20 U20 Ukgkg；维持量为；维持量为515 U515 U(kgh)(kgh)或或500 U500 Uh h，大部分患者获得满意的抗凝效果。如果上述用量不随，大部分患者获得满意的抗凝效果。如果上述用量不随血流量变化而更改，会增加滤器凝血的危险。优点是方便，过量血流量变化而更改，会增加滤器凝血的危险。优点是方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和，缺点是出血发生率高，药代动力学多时可用鱼精蛋白迅速中和，缺点是出血发生率高，药代动力学多变，血小板减少等。变，血小板减少等。定时监测凝血时间定时监测凝血时间抗凝剂应用2、低分子肝素法、低分子肝素法 低分子肝素低分子肝素(LMWHs)(LMWHs)是类新型抗凝药物，具有较强的抗血栓是类新型抗凝药物，具有较强的抗血栓作用作用(阻断阻断XaXa因子因子)和较弱的致出血作用和较弱的致出血作用(阻断阻断IIaIIa因子，由因子，由PTTPTT反应反应)，具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，是一种，具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂，近年来在常规透析中应用越来越多。理想的抗凝剂，近年来在常规透析中应用越来越多。LMWHsLMWHs首剂静首剂静注注(抗抗XsXs活性活性)15-20U/kg)15-20U/kg，追加，追加7.5-10U/(kgh)7.5-10U/(kgh)。依据抗。依据抗XaXa因子因子水平调整剂量，而部分凝血酶原时间水平调整剂量，而部分凝血酶原时间(PTT)(PTT)对调整对调整LMWHsLMWHs剂量无帮剂量无帮助。助。LMWHsLMWHs的缺点为半衰期较普通肝素长的缺点为半衰期较普通肝素长2 2倍，价格较贵。倍，价格较贵。抗凝剂应用3、局部枸橼酸盐抗凝法、局部枸橼酸盐抗凝法 大多数作者推荐从动脉端输入枸橼酸钠大多数作者推荐从动脉端输入枸橼酸钠(速度为血流量的速度为血流量的37)，从，从静脉端用氯化钙中和，为了避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠静脉端用氯化钙中和，为了避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠(117 mmolL)，无碱基及无钙透析液。，无碱基及无钙透析液。该技术具有较高的尿素清除率和滤器有效时间长，缺点是代谢性碱中该技术具有较高的尿素清除率和滤器有效时间长，缺点是代谢性碱中毒发生率高达毒发生率高达26，需监测游离钙、血气等。由于需通过弥散清除枸橼酸，需监测游离钙、血气等。由于需通过弥散清除枸橼酸钙，该技术仅适用于钙，该技术仅适用于CAVHD、CVVHD、CAVHDF及及CVVHDF。抗凝剂应用血滤器血滤器动动脉脉端端静静脉脉端端4%枸橼酸钠枸橼酸钠170ml/min置换液置换液0.9%盐水盐水无碱、无钙透析液无碱、无钙透析液Na=117,K=4,Mg=0.75,Cl=122.5mmol/L,1000ml/hrCa=2mmol/L40ml/hr枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝CAVHD 示意图示意图抗凝方法抗凝方法抗凝方法抗凝方法优点优点优点优点 不足不足不足不足 功效功效功效功效监测指标监测指标监测指标监测指标肝素肝素肝素肝素 抗凝效果好抗凝效果好抗凝效果好抗凝效果好 出血、血小板减少症出血、血小板减少症出血、血小板减少症出血、血小板减少症 良好良好良好良好 PTT/ACTPTT/ACT低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素 降低血小板减少症降低血小板减少症降低血小板减少症降低血小板减少症出血出血出血出血 良好良好良好良好抗抗抗抗XaXa活性活性活性活性局部肝素化局部肝素化局部肝素化局部肝素化 减少出血减少出血减少出血减少出血 良好良好良好良好PTT/ACTPTT/ACT鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和枸橼酸枸橼酸枸橼酸枸橼酸 出血危险性最小出血危险性最小出血危险性最小出血危险性最小 代谢失调代谢失调代谢失调代谢失调 特好特好特好特好PTT/ACTPTT/ACT 需特殊透析液需特殊透析液需特殊透析液需特殊透析液 前列腺环素前列腺环素前列腺环素前列腺环素 降低出血危险降低出血危险降低出血危险降低出血危险 严重高血压严重高血压严重高血压严重高血压 不足