肝胆外科围手术期护理要点.ppt

肝胆外科围手术期护理要点太仓市人民医院太仓市人民医院2020区区 厉红厉红2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点2学学 习习 目目 标标快速康复外科定义（快速康复外科定义（FTS)术后快速康复一直是医务人员追求的目术后快速康复一直是医务人员追求的目标和研究热点，更是患者的期望！标和研究热点，更是患者的期望！指围手术期采取一系列有效措施，加以指围手术期采取一系列有效措施，加以组合而协同结果，以减少各种应激因素，组合而协同结果，以减少各种应激因素，加速患者术后的快速康复，缩短住院时加速患者术后的快速康复，缩短住院时间间。在诸多措施中护理起着至关重要的作用。在诸多措施中护理起着至关重要的作用。2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点3The End2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点4肝胆有什么样的解剖关系呢？肝胆有什么样的解剖关系呢？2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点52023/1/4肝胆外科围手术期护理要点6FTS内容内容患者的宣教患者的宣教良好的术中麻醉和处理良好的术中麻醉和处理精细的外科技术精细的外科技术术术后有效止痛后有效止痛减少围手术期的各种应激反应减少围手术期的各种应激反应2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点72023/1/4肝胆外科围手术期护理要点8一、术前护理一、术前护理术前宣教术前宣教术前营养术前营养术前功能锻炼术前功能锻炼术前肠道准备术前肠道准备术前禁食术前禁食术前皮肤准备术前皮肤准备2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点9一、术前护理一、术前护理1.1.术前宣教术前宣教 肝胆外科需手术治疗的患者中肿瘤者居多，术肝胆外科需手术治疗的患者中肿瘤者居多，术前会产生不同程度的焦虑、恐惧，引起失眠，胃肠前会产生不同程度的焦虑、恐惧，引起失眠，胃肠功能紊乱等症状。术前对患者进行充分的术前教育，功能紊乱等症状。术前对患者进行充分的术前教育，有利于缓解压力稳定情绪，以最佳的心态接受手术，有利于缓解压力稳定情绪，以最佳的心态接受手术，如术后咳嗽、咳痰、早期活动等，以达到积极配合。如术后咳嗽、咳痰、早期活动等，以达到积极配合。2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点10一、术前护理一、术前护理2.2.术前营养：术前营养：为减少手术应激反应，肝胆外科患者术为减少手术应激反应，肝胆外科患者术前的营养的加强非常重要，有特殊营养要求。前的营养的加强非常重要，有特殊营养要求。以清淡、易消化吸收又富营养的食物，以少以清淡、易消化吸收又富营养的食物，以少量多餐的高蛋白、高维生素、低脂、低盐的量多餐的高蛋白、高维生素、低脂、低盐的 饮食为原则。饮食为原则。2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点11 3.3.术前功能锻炼术前功能锻炼 对体质较弱、高龄的患者，术前的锻炼能增对体质较弱、高龄的患者，术前的锻炼能增加心肺功能，缓解患者的紧张情绪，增加对手术加心肺功能，缓解患者的紧张情绪，增加对手术的耐受，减轻手术应激反应。在术前指导患者进的耐受，减轻手术应激反应。在术前指导患者进行散步、登楼梯等。行散步、登楼梯等。能登二层楼梯而不气喘的患能登二层楼梯而不气喘的患者是能够耐受手术的。者是能够耐受手术的。一、术前护理一、术前护理2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点12一、术前护理一、术前护理 4.4.术前肠道准备术前肠道准备 肝胆手术为腹部手术，常规是术前进行肠道肝胆手术为腹部手术，常规是术前进行肠道准备以减少术中可能的腹腔内污染和吻合口漏的准备以减少术中可能的腹腔内污染和吻合口漏的发生率。发生率。但近年研究表明，现术前无须进行严格但近年研究表明，现术前无须进行严格的机械性肠道准备，的机械性肠道准备，口服番泻液加石蜡油口服番泻液加石蜡油的方法的方法进行肠道准备，既达到手术要求，又减少了因其进行肠道准备，既达到手术要求，又减少了因其他肠道准备方法引起的不适及术后肠胀气，胃肠他肠道准备方法引起的不适及术后肠胀气，胃肠道功能很快得到恢复。道功能很快得到恢复。The End2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点13术前病人需要禁食12h吗？肝胆有什么样的解剖关系呢？2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点145.5.术前禁食术前禁食一、术前护理一、术前护理 手术前手术前12h12h禁食水是术前禁食水是术前“常规常规”之一，但肝胆之一，但肝胆外科患者因肝功能受损，原本就存在肝糖原储备不外科患者因肝功能受损，原本就存在肝糖原储备不足的问题，足的问题，术前过早禁食易发生低血糖。术前过早禁食易发生低血糖。因此，对因此，对择期手术的肝胆外科患者，如不存在影响胃排空的择期手术的肝胆外科患者，如不存在影响胃排空的因素，建议可在午夜开始禁食，术前因素，建议可在午夜开始禁食，术前3h3h禁饮。禁饮。少量少量多次清流质饮食可直至进手术室前，这样既能稀释多次清流质饮食可直至进手术室前，这样既能稀释胃酸降低胃酸降低PHPH值，又能刺激胃排空。值，又能刺激胃排空。2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点156 6、术前皮肤准备术前皮肤准备：研究证实：皮肤准备距离手术时间越研究证实：皮肤准备距离手术时间越短，越能减少切口感染率。短，越能减少切口感染率。现要求在术日现要求在术日当天完成皮肤准备。当天完成皮肤准备。2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点16二、术中护理二、术中护理术中保温术中保温引流管的应用引流管的应用术中补液、给氧术中补液、给氧2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点17二、手术中二、手术中1.1.术中保温：术中保温：肝叶切除时多数需行肝血流阻断，残肝可有肝叶切除时多数需行肝血流阻断，残肝可有缺血再灌注损伤，不可能即刻恢复，故代谢偏低，缺血再灌注损伤，不可能即刻恢复，故代谢偏低，加之手术环境温度过低，使患者在手术结束后的加之手术环境温度过低，使患者在手术结束后的体温比正常体温低体温比正常体温低1 13 3，术中低温可导致一系术中低温可导致一系列不良后果列不良后果。因此，肝胆外科患者更应该采取积。因此，肝胆外科患者更应该采取积极的保温措施，如：提高室温，使用保温毯和保极的保温措施，如：提高室温，使用保温毯和保温被，所有静脉输液和腹腔冲洗液均应加温，同温被，所有静脉输液和腹腔冲洗液均应加温，同时，减少过多的补液和输血。时，减少过多的补液和输血。2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点18l提高室温提高室温l使用保温毯和保温被使用保温毯和保温被l静脉输液和腹腔冲洗液均应加温静脉输液和腹腔冲洗液均应加温l减少过多的补液和输血减少过多的补液和输血二、术中护理二、术中护理2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点192 2、引流管的应用：、引流管的应用：a a、传统观点认为肝、胆、胰术后应常规放置引流，以随传统观点认为肝、胆、胰术后应常规放置引流，以随时了解有无手术野出血、胆漏。时了解有无手术野出血、胆漏。现研究表明术后尽量减少引流条的置入现研究表明术后尽量减少引流条的置入 b b、肝切除术后多会有不同程度的腹水形成，放置腹腔引肝切除术后多会有不同程度的腹水形成，放置腹腔引流会引流出大量的腹水，大量的蛋白质也随之丢失。流会引流出大量的腹水，大量的蛋白质也随之丢失。c c、不只是肝癌切除术后不需常规放置引流管，无肝硬化和、不只是肝癌切除术后不需常规放置引流管，无肝硬化和较小的胆系手术更不需常规放置引流管。较小的胆系手术更不需常规放置引流管。以免增加患者心理压力和痛苦，影响患者术后活动以免增加患者心理压力和痛苦，影响患者术后活动二、手术中二、手术中2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点203 3、术中补液、给氧、术中补液、给氧l减少输血减少输血，避免加重应激程度。，避免加重应激程度。l注意给氧注意给氧，维持足够的基础血压，尽量减轻肝，维持足够的基础血压，尽量减轻肝肾损害。肾损害。二、术中护理二、术中护理2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点21三、术后护理三、术后护理充分止痛充分止痛早期进食早期进食胃管、尿管的拔除胃管、尿管的拔除 引流管的护理引流管的护理胆瘘的预防胆瘘的预防术后早期活动术后早期活动2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点22三、术后护理三、术后护理1 1、充分止痛充分止痛：疼痛是手术后患者必有的症状，充分止痛是快疼痛是手术后患者必有的症状，充分止痛是快速康复外科计划中的一个重要环节，有利于患者早速康复外科计划中的一个重要环节，有利于患者早期活动，早期进食。肝胆手术后患者采用硬膜外阻期活动，早期进食。肝胆手术后患者采用硬膜外阻滞麻醉镇痛，持续使用滞麻醉镇痛，持续使用48h48h，极大地减少了阿片类药，极大地减少了阿片类药物的使用，显著减少了术后恶心、呕吐及肠胀气的物的使用，显著减少了术后恶心、呕吐及肠胀气的发生。发生。2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点23患者肛门未排气能进患者肛门未排气能进食吗？食吗？肝胆有什么样的解剖关系呢？2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点24三、术后护理三、术后护理2 2.早期进食早期进食传统进食标准：患者肛门排气后方可进食传统进食标准：患者肛门排气后方可进食现代进食标准：现代进食标准：早期进食早期进食。肠鸣音恢复，无腹胀、恶心、呕吐等不适，即可给予流质饮肠鸣音恢复，无腹胀、恶心、呕吐等不适，即可给予流质饮食，同时辅以口服肠内营养液。食，同时辅以口服肠内营养液。早期进食有益处！早期进食有益处！早期进食或实施肠内营养能够显著降早期进食或实施肠内营养能够显著降低腹腔、切口及肺部感染的发生率，低腹腔、切口及肺部感染的发生率，加速伤口愈合，促进肠道蠕动，降低加速伤口愈合，促进肠道蠕动，降低分解代谢及保护肠粘膜屏障。分解代谢及保护肠粘膜屏障。2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点252023/1/4肝胆外科围手术期护理要点263.3.胃管、尿管胃管、尿管：传统观念认为传统观念认为：腹部手术术前常规放置胃管行胃肠：腹部手术术前常规放置胃管行胃肠减压减压现代观念认为现代观念认为：肝胆系小手术如：胆切、：肝胆系小手术如：胆切、LCBDELCBDE、LC LC 等术前不置胃管。等术前不置胃管。术后长期留置胃管造成了患者的不适感、恶心、术后长期留置胃管造成了患者的不适感、恶心、呕吐增加，使得患者易怒，烦躁，失眠。呕吐增加，使得患者易怒，烦躁，失眠。手术结束后立即拔除或在术后手术结束后立即拔除或在术后24h24h内拔除内拔除为什么呢？为什么呢？早期拔除胃管减少了患者的不适，有利于痰液咳早期拔除胃管减少了患者的不适，有利于痰液咳减少肺部感染等并发症减少肺部感染等并发症三、术后护理三、术后护理2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点274.4.引流管的护理引流管的护理（T T管、腹腔引流管）管、腹腔引流管）l妥善固定妥善固定l标识清楚标识清楚l保持引流通畅保持引流通畅l观察引流情况观察引流情况三、术后护理三、术后护理2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点28腹腔引流管引流腹腔引流管引流的观察的观察：a.a.术后早期腹腔引流管内引流出血性液体增多，每术后早期腹腔引流管内引流出血性液体增多，每小时超过小时超过100ml 100ml，持续，持续3 3小时以上。小时以上。b.b.病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等。数、血压下降等。提示病人可能有腹腔出血。提示病人可能有腹腔出血。四、术后护理四、术后护理2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点29四、术后护理四、术后护理 T T管引流的观察：管引流的观察：正常成人：正常成人：8008001000ml1000ml。术后术后24h24h内：内：300300500ml500ml，进食后：进食后：600600700ml 700ml，后逐渐减少至，后逐渐减少至200ml200ml 。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受扭曲、折叠或脱出；若引流过多，提示胆塞、受扭曲、折叠或脱出；若引流过多，提示胆管下端梗阻。管下端梗阻。2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点305.5.术后早期活动术后早期活动 鼓励患者早期活动是术后护理重点鼓励患者早期活动是术后护理重点。制定活动方案，术后第制定活动方案，术后第1 1天开始床上抬臀运动，导管天开始床上抬臀运动，导管拔除后即可下床活动。拔除后即可下床活动。三、术后护理三、术后护理四、术后并发症护理四、术后并发症护理肝脏疾病术后并发症胆道疾病术后并发症2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点31四、肝脏疾病术后并发症护理四、肝脏疾病术后并发症护理1 1、出血：、出血：肝切除术后常见并发症之一肝切除术后常见并发症之一严密观察病情严密观察病情体位与与活动：体位与与活动：肝脏切除后的病人为防止术后肝断肝脏切除后的病人为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。术后面出血，一般不鼓励病人早期活动。术后24h24h内卧内卧床休息，避免剧烈咳嗽。床休息，避免剧烈咳嗽。引流液的观察引流液的观察2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点32肝脏疾病术后并发症护理肝脏疾病术后并发症护理2 2、肝性脑病：、肝性脑病：观察：有无出现性格行为变化，如：表情淡漠、观察：有无出现性格行为变化，如：表情淡漠、欣欣 快感快感 吸氧：间歇吸氧吸氧：间歇吸氧3 34 4天天 避免肝性脑病的诱因避免肝性脑病的诱因 禁用肥皂水灌肠禁用肥皂水灌肠 限制蛋白质摄入限制蛋白质摄入 便秘者可口服乳果糖便秘者可口服乳果糖2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点33肝脏疾病术后并发症护理肝脏疾病术后并发症护理3 3、膈下积液及脓肿膈下积液及脓肿：是肝切除术后一严重并发症。因术后引流是肝切除术后一严重并发症。因术后引流不畅不畅 或引流管拔除过早，是残肝旁积液、积血、或引流管拔除过早，是残肝旁积液、积血、或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成膈下积或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成膈下积液。液。护理护理：保持引流、加强观察、脓肿引流、加强：保持引流、加强观察、脓肿引流、加强支持治疗和抗菌药的应用护理。支持治疗和抗菌药的应用护理。2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点34胆道疾病术后并发症护理胆道疾病术后并发症护理2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点35感感染染胆胆漏漏出出血血2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点361 1、胆瘘、胆瘘的预防的预防 胆管损伤、胆总管下端梗阻、胆管损伤、胆总管下端梗阻、T T管引流不畅等均管引流不畅等均可引起胆瘘。可引起胆瘘。加强观察加强观察：有发热、腹胀和腹痛或病人腹腔引流液呈黄：有发热、腹胀和腹痛或病人腹腔引流液呈黄 绿色胆汁，提示有胆瘘。绿色胆汁，提示有胆瘘。妥善固定引流管妥善固定引流管：用缝线或胶布将腹腔引流管或：用缝线或胶布将腹腔引流管或T T管固管固定于腹部。定于腹部。保持引流通畅保持引流通畅：定期从引流管近端向远端挤捏，保持引：定期从引流管近端向远端挤捏，保持引流通畅。流通畅。四、肝胆外科疾病术后并发症的护理四、肝胆外科疾病术后并发症的护理T T管的并发症的护理：管的并发症的护理：引流管脱出引流管脱出引流引流管阻塞管阻塞2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点37The End2023/1/4肝胆外科围手术期护理要点38