《保健食品经营企业卫生许可证》申请表.doc

受理编号： 受理时间：保健食品经营企业卫生许可证申请表申请事项 申领保健食品经营企业卫生许可证 申请企业名称 申请企业地址 所属行政区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 经办人联系地址 邮政编码 填写日期 年 月 日填 表 须 知1、填表前确知应享有的权利和应承担的义务。2、申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。3、申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。4、其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，并逐页加盖公章，如申请企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。有条件可同时提交电子版一份。5、提交材料属复印件的，均需提供原件核对。6、申请企业提交的材料和表格应当打印，或用黑色、蓝黑钢笔、签字笔认真填写。7、申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。申请表格确需涂改的，必须由法定代表人（或企业负责人）签字或被授权能够补正材料的经办人签字确认。有公章的企业还应加盖公章。深圳市药品监督管理局制表1序号申请材料目录（请在所提交材料前的（ ）内打 “”）1（ ） 保健食品经营企业卫生许可证申请表（共5页：封面；申请材料目录；企业基本情况；申请企业（拟）经营保健食品的清单。）2（ ） 深圳市保健食品经营企业卫生许可证行政许可告知承诺书3（ ） 法定代表人和企业负责人的身份证（复印件）4（ ） 授权委托书原件、经办人身份证复印件（申请企业经办人不是法人代表或企业负责人本人时提交）5（ ） 工商行政管理部门出具的企业名称证明文件（复印件）6（ ） 保健食品卫生和质量管理制度（包括经营场所和仓库卫生管理制度；人员培训制度；人员健康管理制度；保健食品采购、贮存、销售制度；人员岗位职责）（复印件）7（ ） 质量管理机构负责人、质量负责人和食品卫生管理人员的聘用文件（复印件）8（ ） 从业人员的健康证明文件（复印件）9（ ） 从业人员的保健食品专业知识培训合格证（复印件）10（ ） a、经营场所和仓库的房屋租赁合同（复印件）（ ） b、房屋产权证明文件（复印件）（ ） c、委托配送保健食品的合同或者意向书（复印件）11（ ） 经营场所和仓库（贮货区或柜）的总平面图和设备设施布局平面图（复印件，平面图上须标明用途、面积、尺寸）12（ ） 商场超市的营业执照（复印件，商场超市或在商场超市内申请保健食品经营的企业提供）（ ） 商品交易市场的市场登记证等市场开办证明文件（复印件，在集贸市场等商品交易市场内申请保健食品经营的企业提供）13（ ） 拟经营保健食品的保健食品批准证书或保健食品注册证书（复印件）14（ ） 拟经营保健食品的包装标签、说明书（复印件，加盖供货商公章）15（ ） 拟经营国产保健食品的12个月内卫生检验报告（复印件，加盖供货商公章）（ ） 出入境检验检疫机构出具的拟经营进口保健食品的12个月内的卫生证书和标签审核证书（复印件，经营进口保健食品提供）16（ ） 拟经营国产保健食品生产企业的卫生许可证和营业执照（复印件）（ ） 拟经营保健食品供货商的卫生许可证和营业执照（复印件）17（ ） 意向书、授权书或者购销合同等证明文件（复印件，保健食品批发企业、品牌专卖（连锁）的零售企业和经营进口保健食品的企业提供）18（ ） 已取得药品经营许可证的企业，提供该许可证（复印件）备注：拟经营的保健食品品种在10种以上的，只需提交10种产品的相关资料（超过10种产品的，应提交拟经营每个品牌的1种产品的相关资料）。已提交药品经营许可证的药品经营企业或营业执照（经营范围包括食品销售）的商场超市，无需提交第1317项申请材料。表2企业基本情况申请企业名称企业经营地址邮 编仓库地址邮 编法定代表人联系电话企业负责人联系电话质量负责人电话/手机营业场所面积（平方米）仓储场所面积（平方米）企业总人数（人）销售人员数（人）卫生管理员联 系 电 话申请经营方式（在内打）保健食品批发 保健食品零售经营场所类型（在内打）商场超市 药店（取得药品经营许可证的企业） 单体门店商住楼 写字楼 其它 兼营商品（在内打）无 普通食品 药品 化妆品 医疗器械 其它： 设施设备情况序号设施设备名称数量序号设施设备名称数量销售人员情况序号姓名学历序号姓名学历注：保健食品批发是指将购进的保健食品销售给其它保健食品经营企业的经营方式。保健食品零售是指将购进的保健食品直接销售给消费者的经营方式。表3申请企业（拟）经营保健食品的清单序号产品批准文号产品名称保健功能保健食品供货商1234567891011121314151617181920注：申请人应在清单上列明拟经营的全部保健食品，可自行调整排版或附页填写；拟经营保健食品10种以上的，申请时只需提交10种产品相关资料（超过10种产品的，应提交拟经营每个品牌的1种产品的相关资料）。