糖皮质激素在不同肾脏疾病中的应用精选课件.ppt

关于糖皮质激素在不同肾脏疾病中的应用第一页，本课件共有60页一、糖皮质激素的定义糖皮质激素（Glucocorticoid,GC）肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇。正常人体每天皮质醇的分泌量约20mg第二页，本课件共有60页由下丘脑-垂体轴（HPA）通过促肾上腺皮质激素（ACTH）控制第三页，本课件共有60页糖皮质激素的昼夜分泌规律第四页，本课件共有60页二、糖皮质激素的生理作用糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进 糖异生 血糖、糖耐量、肝糖原蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢 血浆氨基酸浓度、尿氮 负氮平衡脂肪代谢：两面作用 脂肪分解和脂肪组织特殊分布水和电解质代谢：弱的盐皮质激素作用（排Ca2+、P3+、Ca2+的重吸收，水钠潴留）第五页，本课件共有60页三、糖皮质激素的药理作用抑制炎症反应n减少炎症部位白细胞聚集n抑制促炎症因子 IL-1,IL-1,淋巴毒素,IL-8,IFN-,IFN-,MCP 24n上调抑制炎症因子 TGF-,IL-10、IL-10R,IL-1Rn抑制NK-Bn抑制烷酸产物n降低血管通透性第六页，本课件共有60页三、糖皮质激素的药理作用n抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原的作用n调节淋巴细胞数量和分布的变化n干扰和阻断淋巴细胞的识别n抑制抗体反应n阻碍补体成分附于细胞表面免疫抑制免疫抑制第七页，本课件共有60页 四、糖皮质激素的选择第八页，本课件共有60页糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效：生物半衰期6 12h，如可的松、氢化可的松 中效：生物半衰期1236h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙长效：生物半衰期4872h，如地塞米松、倍他米松第九页，本课件共有60页lC11 位羟基化（泼尼松龙、甲泼尼龙和氢化可的松等）则为活性形式，无需肝脏转化，肝脏疾病时使用不会增加肝脏负担，因肝脏转化减少而影响药物的作用；l泼尼松则 C11 位尚未羟基化，必须通过肝脏转化，在肝功能损害时应避免使用。l地塞米松 C9 位氟化，虽然抗炎活性增强，但对 HPA轴抑制增加，肌肉毒性增加。第十页，本课件共有60页 中效制剂：甲泼尼龙第十一页，本课件共有60页 五、糖皮质激素在不同肾病中的应用1.肾小球疾病肾小球疾病微小病变肾病(MCD)局灶节段性肾小球硬化(FSGS)膜性肾病(MN)膜增生性肾小球肾炎(MPGN)IgA 肾病和系膜增殖性肾炎(MsPGN)新月体肾炎2.肾小管肾小管-间质疾病间质疾病包括特发性间质性肾炎、药物引起的小管间质肾炎。狼疮性肾炎(LN)系统性血管炎(SV)紫癜性肾炎原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病第十二页，本课件共有60页(一）原发性肾小球疾病 激素在微小病变肾病（激素在微小病变肾病（MCD）治疗中的反应）治疗中的反应 激素敏感型激素敏感型 激素依赖型激素依赖型 激素无效型激素无效型第十三页，本课件共有60页激素敏感型单次发病单次发病-治疗后迅速缓解（治疗后迅速缓解（2-122-12周）周）复发复发频繁复发频繁复发 6 6个月内个月内2 2次，次，1 1年内年内3 3次次第十四页，本课件共有60页激素依赖型激素依赖型l激素有效 减量过程中复发 停用激素2 周内复发激素抵抗型激素抵抗型 激素治疗无效 强的松强的松1mg/kg1mg/kg d d治疗治疗 后肾病综合征后肾病综合征 仍持续存在仍持续存在 儿童：儿童：8 8周周 成人：成人：1212周周 第十五页，本课件共有60页MCD 肾综的激素治疗l泼尼松（龙）口服泼尼松（龙）口服60 mgm2d-1(不超过不超过80 mg/d)，46周后约周后约90%的患者尿蛋白可转阴，改为的患者尿蛋白可转阴，改为隔日泼尼松（龙）隔日泼尼松（龙）40mg/m2，疗疗程程4周，总的周，总的标准疗程是标准疗程是8周周l可在隔日疗法可在隔日疗法4周后，每月减少周后，每月减少总剂量的总剂量的25%，总疗程持续，总疗程持续6个月个月以上。以上。l第一次复发者，可仍单用足量糖第一次复发者，可仍单用足量糖皮质激素皮质激素l频繁复发者，则频繁复发者，则在足量在足量糖皮质激素糖皮质激素基础上基础上加用免疫抑制剂加用免疫抑制剂糖皮质激素类药物临床应用指导原则糖皮质激素类药物临床应用指导原则卫生部卫生部2011年年儿童患者儿童患者成人患者成人患者泼尼松（龙）泼尼松（龙）1 mgkg-1d-1（最大（最大剂量不超过剂量不超过80mg/d）。约）。约60患者患者于足量糖皮质激素治疗于足量糖皮质激素治疗8周获得缓周获得缓解，尚有解，尚有1520患者于治疗后患者于治疗后1216周获得缓解。周获得缓解。完全缓解完全缓解2周后开始减量，每周后开始减量，每2周周减去原剂量的减去原剂量的510，并以每日，并以每日或隔日或隔日510mg维持较长时间后再停维持较长时间后再停药，根据病情选择疗程，一般总疗程不药，根据病情选择疗程，一般总疗程不短于短于46个月个月对于复发者，建议足量糖皮质对于复发者，建议足量糖皮质激素加用免疫抑制剂治疗激素加用免疫抑制剂治疗第十六页，本课件共有60页MCD肾综的激素治疗推荐给予至少推荐给予至少12周的激素治疗（周的激素治疗（1B）推荐每日单次剂量泼尼松治疗（推荐每日单次剂量泼尼松治疗（1B）起始剂量为）起始剂量为60mg/m2/d或或2mg/kg/d，最大，最大剂量不超过剂量不超过60mg/d（1D）推荐每日单次剂量泼尼松治疗维持推荐每日单次剂量泼尼松治疗维持4-6周（周（1C)继之泼尼松继之泼尼松40mg/m2或或1.5mg/kg隔日口服（隔日口服（1D）以后）以后2-5月内逐渐减量（月内逐渐减量（2B）SSNS患儿患儿对于对于非频繁复发非频繁复发SSNS患儿患儿给予每日单次起始剂量为给予每日单次起始剂量为60mg/m2或或2mg/kg（最大剂（最大剂量量60mg/d)，直至完全缓解至少，直至完全缓解至少3天天(2D)建议完全缓解后给予隔日单次剂量泼尼松（建议完全缓解后给予隔日单次剂量泼尼松（40mg/m2或或1.5mg/kg，最大剂，最大剂量为量为40mg隔日）至少隔日）至少4周（周（2C)KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年第十七页，本课件共有60页MCD肾综的激素治疗儿童激素抵抗型肾病综合征（SRNS）推荐儿童推荐儿童SRNS，初期应用，初期应用CNI治疗。（治疗。（1B）建议在建议在CNI治疗的同时，联合治疗的同时，联合小小剂量皮质激素。（剂量皮质激素。（2D）应用应用CNI治疗，未能达到蛋白尿缓解时建议麦考酚酸吗乙酯（治疗，未能达到蛋白尿缓解时建议麦考酚酸吗乙酯（2D），大剂量糖皮质激），大剂量糖皮质激素（素（2D），或者对于那些应用），或者对于那些应用CNIs和糖皮质激素治疗后，蛋白尿未能达到完全或和糖皮质激素治疗后，蛋白尿未能达到完全或者部分缓解，考虑联合这些药物治疗。（者部分缓解，考虑联合这些药物治疗。（2D）对于那些完全缓解后但又复发的患者，我们建议选择以下任意一条重新治对于那些完全缓解后但又复发的患者，我们建议选择以下任意一条重新治疗：（疗：（2C）口服足量糖皮质激素；（口服足量糖皮质激素；（2D）之有疗效的免疫抑制剂；（之有疗效的免疫抑制剂；（2D）选用另一种免疫抑制剂，将潜在的累积毒性减到最小；（选用另一种免疫抑制剂，将潜在的累积毒性减到最小；（2D）KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年第十八页，本课件共有60页MCD肾综的激素治疗l建议泼尼松或泼尼松龙建议泼尼松或泼尼松龙*用量为用量为1mg/kg（最大剂量（最大剂量80mg），），1日日1次或者次或者2mg/kg（最大剂量（最大剂量120mg），隔日），隔日1次。次。（2C）l建议在能耐受情况下，如果达到完全缓解则初始大剂量建议在能耐受情况下，如果达到完全缓解则初始大剂量皮质激素治疗至少持续皮质激素治疗至少持续4周，如果不能完全缓解最长持周，如果不能完全缓解最长持续续16周。（周。（2C）l对于缓解的患者，建议完全缓解之后对于缓解的患者，建议完全缓解之后糖糖皮质激素缓慢减量，皮质激素缓慢减量，过程不少于过程不少于6月。（月。（2D）成人患者2012年 KDIGO 肾小球疾病治疗指南对于对于非经常复发的微小病变，非经常复发的微小病变，建议糖皮质激素（或建议糖皮质激素（或皮质类固醇激素）的起始剂量及疗程同皮质类固醇激素）的起始剂量及疗程同上述上述的建议。的建议。第十九页，本课件共有60页MCD肾综的激素治疗 经常复发/激素依赖的微小病变建议口服环磷酰胺2-2.5mg/kg/d，持续8周。（2C）对使用环磷酰胺仍复发的经常复发/激素依赖的微小病变患者或者希望保留生育能力的患者，建议钙调磷酸酶抑制剂（环孢素3-5mg/kg/d或者他克莫司0.05-0.1mg/kg/d，分次服用）持续治疗1-2年。（2C）KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年第二十页，本课件共有60页MCD的激素治疗 对于皮质激素抵抗的患者重新评估以寻找引起肾病综合征的其他原因。（未分级）如有指征，建议出现急性肾损伤的微小病变患者采用肾脏替代治疗，并联合糖皮质激素，糖皮质激素用量同MCD的初始治疗。（2D）KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年第二十一页，本课件共有60页局灶节段性肾小球硬化（FSGS)肾综l对于表现为肾病综合征的局灶节段性肾小球硬化患者，糖皮质激素治疗方案可参照微小病变肾病，但维持治疗时间需酌情延长。l1 mgkg-1d-1或60mg/d，持续使用34个月作为一线治疗方案，超过6个月无效者称为糖皮质激素抵抗。l对于糖皮质激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制剂治疗。糖皮质激素类药物临床应用指导原则糖皮质激素类药物临床应用指导原则卫生部卫生部2011年年第二十二页，本课件共有60页局灶节段性肾小球硬化（FSGS)肾综l建议泼尼松用量为1mg/kg（最大剂量80mg），每日1次；或者2mg/kg（最大剂量120mg），隔日1次。（2C）l建议初始大剂量皮质激素治疗至少持续4周；耐受的最长持续到16周或者持续到肾病综合征完全缓解（16周之前）。（2D）l建议在完全缓解后皮质激素缓慢减量，过程超过6月。（2D）KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年第二十三页，本课件共有60页局灶节段性肾小球硬化（FSGS)肾综lFSGS复发的治疗同成人微小病变复发的治疗推荐（2D）l对糖皮质激素抵抗的FSGS，建议环孢素用量为3-5mg/kg/d，分次服用，至少持续4-6月。（2B）如果有部分或者完全缓解，建议继续环孢素治疗至少12月后缓慢减量。（2D）KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年第二十四页，本课件共有60页特发性膜性肾病（IMN)肾综的治疗一般主张严重肾病综合征或肾功能减退时使用糖皮质激素联合细胞毒药物或免疫抑制剂。糖皮质激素剂量为泼尼松（龙）0.51 mgkg-1d-1，如治疗获得完全或部分缓解，则糖皮质激素酌情减量并维持，总疗程至少612个月。糖皮质激素类药物临床应用指导原则糖皮质激素类药物临床应用指导原则卫生部卫生部2011年年第二十五页，本课件共有60页特发性膜性肾病（IMN)的治疗低危患者低危患者中危患者中危患者高危患者高危患者第二十六页，本课件共有60页特发性膜性肾病（IMN)的治疗l推荐只有表现为肾病综合征且具备以下条件之一的患者，才进行初始治疗推荐只有表现为肾病综合征且具备以下条件之一的患者，才进行初始治疗1、至少经过至少经过6个月的降血压和降蛋白治疗的观察期，尿蛋白仍持续大于个月的降血压和降蛋白治疗的观察期，尿蛋白仍持续大于4g/d和超过和超过维持在高于基线水平维持在高于基线水平50%以上，且无下降趋势。（以上，且无下降趋势。（1B）2、肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临床表现。（肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临床表现。（1C）612个月内血清肌酐升高个月内血清肌酐升高30%，但估计的肾小球滤过率（，但估计的肾小球滤过率（eGFR）不低于）不低于2530ml/min/1.73m2），且上述改变非肾病综合征并发症所致。（），且上述改变非肾病综合征并发症所致。（2C）对血清对血清 肌酐持续肌酐持续3.5mg/dl（309 mol/L）（或）（或eGFR1g/d，且GFR50ml/min/1.73m2的IgAN患者应进行6个月的糖皮质激素治疗。(2C)l我们建议不应对IgAN患者使用激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤方案治疗。(2D)l我们建议对GFR30ml/min/1.73m2的IgAN患者不应使用免疫抑制剂治疗，除非是伴有肾功能急剧恶化的新月体IgAN。(2C)l我们建议IgAN患者不应使用霉酚酸酯。(2C)IgA肾病的激素治疗 KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年第四十页，本课件共有60页(二）继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎狼疮性肾炎用药必须按照分级治疗和个体化原则以肾病理活检为主要治疗依据需定期评价治疗效果口服糖皮质激素治疗为主必要时应糖皮质激素冲击治疗或加用其他免疫抑制剂第四十一页，本课件共有60页型、型LNl尿液检查正常或改变极轻微者，不需针对狼疮性肾炎给予特殊治疗。l明显蛋白尿者，可考虑中等剂量糖皮质激素治疗l若有肾外症状可据其严重程度决定糖皮质激素应用剂量及是否需联合应用其他免疫抑制剂。糖皮质激素类药物临床应用指导原则卫生部2011年第四十二页，本课件共有60页 型LN(轻微系膜性LN)建议应以治疗狼疮的肾外的临床表现为主。(2D)型LN(系膜增生性LN)蛋白定量3g/d的型LN患者应像治疗MCD一样用糖皮质激素或钙调素抑制剂治疗。(2D)KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年第四十三页，本课件共有60页4-8周6个月内缓慢减量泼尼松（龙）1 mgkg-1d-1如对糖皮质激素抵抗可加用免疫抑制剂重度型治疗同型。每日或隔日510mg维持型LN糖皮质激素类药物临床应用指导原则卫生部2011年第四十四页，本课件共有60页型LN可给予有以下情况者适合甲泼尼龙静脉冲击治疗：（1）临床表现为快速进展性肾炎综合征；（2）肾活检示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、襻坏死；（3）严重的肾外表现：狼疮脑、溶血、血小板减少等。具体用法为甲泼尼龙0.51.0g/d静脉滴注，连续3天为一疗程，必要时重复。冲击治疗后予泼尼松（龙）0.51.0 mgkg-1d-1，48周后逐渐减量至每日或隔日泼尼松（龙）510mg维持。泼尼松（龙）1 mgkg-1d-1，需联合使用免疫抑制剂糖皮质激素类药物临床应用指导原则卫生部2011年第四十五页，本课件共有60页增殖型LN治疗方案NIH长期大剂量方案诱导期（0-6个月）CTX 750mg/m2/月泼尼松1mg/(kg.d），缓慢减至15mg/d+维持期（24-48个月）维持期（6-24个月）CTX 750mg/m2/3月泼尼松10mg/d+AZA2mg/(kg.d)泼尼松10mg/d+第四十六页，本课件共有60页欧洲短期CTX方案（ELNT)诱导期CTX 500mg/2周，3个月维持期最后一次使用CTX后两周开始，AZA2mg/(kg.d)或MMF 2g/d激素用量甲强龙750mg/d，iv 3天，后改为泼尼松0.5-1mg/(kg.d），1个月后缓慢减量，至5-7.5mg/d后维持3年第四十七页，本课件共有60页两组比较：两组比较：发现缓解率和肾脏病变复发率无明显差异，小剂量组发现缓解率和肾脏病变复发率无明显差异，小剂量组严重感染发生率仅为大剂量组的严重感染发生率仅为大剂量组的1/2，提示使用低计量，提示使用低计量的的CTX（3g）能获得很好的缓解。）能获得很好的缓解。但不能进行严格比较，两周试验人群及肾脏病理病变不但不能进行严格比较，两周试验人群及肾脏病理病变不一样。一样。第四十八页，本课件共有60页 型LN(局灶性LN)和型LN(弥漫性LN)l推荐初始治疗药物为糖皮质激素(1A)，联合环磷酰胺(1B)或霉酚酸酯(1B)l建议如果在治疗前三个月出现LN病情恶化(血清肌酐增高，蛋白尿加重)，应对初始治疗方案作出改变，或者重复肾活检以利于指导进一步治疗(2D)。KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年第四十九页，本课件共有60页型、型LN型：单纯型给予泼尼松（龙）1 mgkg-1d-1，缓慢减量至每日或隔日泼尼松（龙）510mg。疗效不佳时应加用免疫抑制剂。此型一般不主张大剂量甲泼尼龙冲击治疗。型和型，按照型和型治疗。型即肾小球硬化型：一般不使用糖皮质激素治疗。如有狼疮性肾炎以外的系统性红斑狼疮活动可用小剂量糖皮质激素维持或联用免疫抑制剂。糖皮质激素类药物临床应用指导原则卫生部2011年第五十页，本课件共有60页型、型LN 型LN 病人如果肾功能正常、而且无肾病范围的蛋白尿应用抗蛋白尿及抗高血压药物和仅用于治疗系统性红斑狼疮的肾外临床表现的糖皮质激素和免疫抑制剂。(2D)建议对于单纯型LN病人且有持续的肾病性蛋白尿应用糖皮质激素联合免疫抑制剂，包括环磷酰胺(2C)、钙调素抑制剂(2C)、霉酚酸酯(2D)、硫唑嘌呤。(2D)型LN(严重硬化性LN)推荐应使用仅用于治疗系统性红斑狼疮的肾外临床表现的糖皮质激素和免疫抑制剂。(2D)KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年第五十一页，本课件共有60页 LN的复发l建议在获得完全或部分缓解后发生的LN复发应使用初始治疗方案，以保证随后的维持期治疗对诱导获得初始缓解有效。(2B)KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年第五十二页，本课件共有60页原发性小血管炎ANCA相关性血管炎肾损害（相关性血管炎肾损害（新月体肾炎新月体肾炎型）型）诱导治疗糖皮质激素联合CTX方案：足量泼尼松（龙）1 mgkg-1d-1，口服4-6周后，逐步减量，6个月后减量至10mg/d。CTX 0.6-1.0g，每个月1次，连续6个月后维持。大剂量糖皮质激素冲击：MP0.5-1.0/d，3天为一疗程，可用1-3个疗程。后足量激素+CTX治疗。肾脏病临床概览肾脏病临床概览 王海燕王海燕 第五十三页，本课件共有60页维持治疗小剂量糖皮质激素联合CTX泼尼松（龙）10mg/d或更小，CTX0.6-1.0每2-3个月一次，维持1.5-2.0年复发治疗缺乏循证医学证据。建议病情小波动时适当增加激素及免疫抑制剂的用量，病情波动较大时，重新诱导。肾脏病临床概览肾脏病临床概览 王海燕王海燕 第五十四页，本课件共有60页抗GBM病标准治疗方案包括强化血浆置换同时给予糖皮质激素冲击和CTX治疗大剂量激素冲击后，足量激素口服至少4个月，之后减量，至6个月后停药。CTX口服2mg/kg.d，分两次口服或0.5g/d 每个月一次静滴，3-6个月临床上出现无尿、少尿、血肌酐600umol/L，以及肾活检中大于85%的肾小球有大新月体形成提示预后不佳。肾脏病临床概览肾脏病临床概览 王海燕王海燕 第五十五页，本课件共有60页过敏性紫癜性肾炎 紫癜性肾炎的治疗建议对紫癜性肾炎伴有持续蛋白尿（大于0.5-1g/d/1.73m2）的儿童应用ACEI或ARB治疗。（2D）对ACEI或ARB试验性治疗后，蛋白尿持续1 g/d/1.73m2的儿童或GFR50ml/min/1.73m2的儿童，建议给予像IgA肾病同样疗程的糖皮质激素治疗6月。（2D）成人紫癜性肾炎治疗同儿童。KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年第五十六页，本课件共有60页新月体性紫癜性肾炎l建议对伴有肾病综合征和(或)肾功能恶化的新月体性紫癜性肾炎患儿的治疗等同于新月体性IgA肾病的治疗。（2D）l不推荐应用糖皮质激素预防紫癜性肾炎。（1B）KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年第五十七页，本课件共有60页（三）肾小管-间质疾病 特发性急性间质性肾炎 可给予泼尼松(龙)1mg/kgd 或甲泼尼龙 0.8mg/kg d，2-4周病情好转后逐渐减量和维持治疗，部分患者治疗 4-6 周可以停药如单纯激素治疗反应不佳，可考虑联合免疫抑制剂治疗。糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识中华医学会中华医学会2008年年第五十八页，本课件共有60页药物所致急性小管间质肾炎首先应停用可疑药物 对于出现明显肾功能损伤者，伴肾间质明显炎症细胞浸润时，可给予泼尼松(龙)0.5-1mg/kgd 或甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg d 治疗，2-4 周好转后减量，总疗程 1-4 月。明显肾衰竭时可考虑激素冲击治疗。如单纯激素治疗反应不佳，可考虑联合免疫抑制剂治疗。糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识中华医学会中华医学会2008年年第五十九页，本课件共有60页感感谢谢大大家家观观看看第六十页，本课件共有60页