老年人麻醉若干问题.ppt

老年人麻醉的若干问题,上海交通大学医学院附属仁济医院 孙大金,内容,一、人口老龄化世界的趋势二、老年人手术的麻醉是否有风险 ？三、如何减少或化解麻醉风险？四、应选择何种麻醉和麻醉方法？五、麻醉如何管理？六、如何降低死亡率和防治围术期并发症 ？,一、人口老龄化世界的趋势, 人口平均预期寿命我国为74岁（2008年） 上海为82岁(2011年),世界为68.2岁(2006) 60岁以上占人口总数 我国12% (2008年) ,上海22.6%（2011，3）世界7.4% (2006) 65岁以上老年人25%50%一生做1次以上的手术 19992001年仁济医院的麻醉总数为18646例， 年龄65岁以上者4820例，占25.8% 世界银行库. 婴儿死亡率和出生时预期寿命 中华人民共和国2008年国民经展 统计公报 Weintraub HD et al, ed. Geriatric Anesthesiology，1997:3-11. 2010中国卫生统计年鉴,二、老年人手术的麻醉是否有风险 ？,克立夫医院医学中心(20022005年)资料， 随年龄增长外科死亡率增加，80岁，死亡率>5%,80岁,为>7.0%,不同年龄组病人3396例术后循环并发症发生率 陈杰等 临床麻醉学杂志,2004,20:453-5,不同年龄组不同部位手术病人3396例术后呼吸衰竭发生率 陈杰等 临床麻醉学杂志,2004,20:453-5,老年人手术的死亡率、并发症较高 因此，麻醉有一定的风险,其原因基本是： （一）老年人解剖和生理改变 （二）药代和药效的差异 （三）常伴有各种疾病 （四）受手术疾病本身的影响，以及手术创伤、应激 和出血等干扰,（一）老年人解剖和生理改变,随着年龄的增长，老年人各器官系统发生“老人化”，其功能亦随之减退老年人脑平均重量减少，脑与头颅容量之比从95%下降至80%神经原减少15%50%。脑血流下降10%20%，脑灌 流减少。脑氧代谢下降神经递质和受体如5羟色胺、多巴胺等均减少精神神经系统功能减退如记忆、运动及反应等 Maravchick：Gerontology. Syllabus on Geriatric. Anesthesiology, 2002.,老年人的心肌、动静脉因纤维化致弹性减退，CO、SV、EF、DO2等均减少，SVR、BP升高，左室肥厚左室充盈压上升，使左房、肺血管充盈增加，引起肺充血心室舒张功能减退，心脏对变力和变时性反应减弱，致使围术期应激反应削弱心脏传导系统尤其是窦房结功能减退，窦性节律丧失，使CO减少静脉弹性减退, 静脉内血易潴留,致循环系统血容量相对不足而发生低血压交感神经系统活性增加，外周血管阻力升高，导致高血压原因之一,老年人的肋骨、胸骨和肋软骨变性，胸廓顺应性下降肺实质弹性组织减少，肺泡扩张，肺泡小管扩大，肺顺应性下降，肺泡交换面积减少气管和支气管扩大，解剖和生理死腔增加肺活量减少，从20岁开始，每10岁下降5%20%呼吸肌、辅助肌减弱，胸壁扩张受制，使FEV1下降,男性27ml/yr，女性22ml/yrV/Q不合，肺泡死腔增加，使PaO2下降，20岁时为95±2mmHg，75岁时下降至73±5mmHg中枢神经系统对呼吸调节减弱,（二）药代和药效的差异,老年人的药代和药效与中青年的差别,主要是药物半衰期延长和需要量减少,是由于： 1. 药物与血浆蛋白结合减少：致游离药物水平上升，促进药物作用于脑2. 身体组成改变：75岁时血容量下降20%30%，体内脂肪增加，脂溶性高的药物易潴留在脂肪内，麻醉用药的半衰期老年人比青年人明显延长 McLeskey： Syllabus on Geriatric Anesthesiology 2002,3. 肝肾功能减退：药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长 4. 受中枢神经影响：吸入全麻药MAC、局麻药、麻醉性镇痛药、静脉全麻药等需要量均减少,老年和青年各药的半衰期,（三）常伴有各种疾病,老年手术病人30%有并存病1. 神经精神：老年痴呆、谵妄和巴金森病等2. 植物神经和心血管系统：高血压、冠心病、心 肌缺血等3. 呼吸系统：肺气肿、慢性肺阻塞性病、低氧血 症和高碳酸血症和呼吸困难等4. 肝肾方面：肾功能减退和肾衰、肝硬化等 Sung ：Syllabus on Geriatric Anesthesiology,2002,5. 代谢和内分泌系统有：糖尿病、甲状腺机能紊 乱、骨质松疏、骨折等6. 还有营养和维生素摄入下降，从而发生贫血、 自身免疫性疾病等7. 老年是癌种发病最明显的危险因子，2/3发生 在65岁以上。039岁：男性1：58,女性：1： 52；而6079岁，男1：3,女1：4老年手术病人的并存病能明显增加手术麻醉的风险 Kanonidou et al: HIPPOKRATIA. 2007, 11, 4: 175-177,（四）受手术疾病本身的影响，以及手术创伤、应激和出血等干扰,John等认为年龄对身体的影响因素甚多，要分析：1. 手术是急诊抑选择性2. 手术的危险程度：高、中和低危3. 病人总的生理状态，评估重要脏器功能、 营养等4. 预测围术期的并发症等 总之，老年手术病人受上述因素的影响麻醉有一定风险,三、如何减少或化解麻醉风险？,高龄，即使是极端高龄，并非都是手术麻醉的禁忌Sophie强调生理年龄比实际年龄更重要 现有病史和体能是外科手术的重要指征 Sophie: J Pak Med Assoc.2007, 57,美国ACC/AHA制定的围术期心血管功能和危险分级，“高龄”在2002年版本为低危，2007年版本将“高龄”删除原则上决定手术的因素是：1. 急症或选择性手术, 急症大手术属高危2. 心脏危险因素，如心脏失代偿、心衰、严重 心律失常以及不稳定型冠脉综合征等均属高 危（心源性死亡>5%）,3. 全身耐受情况，可通过日常活动进行 体能测 定。以代谢当量 （metabolic equivalent, MET）来表示 体能优良为7MET以上（可短程跑步） 中等为47MET（能做轻便家务等） 4MET以下（生活自理差）属差 4. 手术危险性，包括手术范围大小，时间长短及 失血多少，如心脏大血管手术属高危Flisher etal:JACC, 2007, 50:e159.241,推迟手术的因素是： 1. 高危因素或伴有全身体能差的中危因素的病人 2. 中危因素+全身体能中等+重危手术的病人 3. 低危因素+全身体能差的病人 Cook等提出组织多学科对老年手术病人进行术前优化治疗以降低手术危险性，预防术后并发症 优化治疗包括纠正水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症和营养不良，以及抗感染等治疗 Cook , Rooke : Anesth. Analg (中文 版)2003,4:30-9,Muravchick提出由于新的监测技术的发展、新的麻醉药和完善的术前评估等，使老年手术病人可能出现的不良后果降低到最低水平麻醉深度监测、使用超短效药物以及应用联合技术，减少并发症，并促进病人苏醒和恢复。围术期加强监测对预防并发症发挥重要作用老年病人中高危手术选择动脉穿刺测压，中心静脉压，无 创或有创循环功能测定，呼吸功能监测，血糖以及血气分析等均有助于提高麻醉手术的安全性Muravchick S. The elderly outpatient: current anesthetic implications. Curr Opin Anesthesiol,2002, 15:621-5.,四、应选择何种麻醉和麻醉 方法？ Roy : ASA Refresher Course 1998 Beattie : Anesth Analg 2001 Breen : Int Anesthesiol Clin 2002,老年手术病人的麻醉选择与通常麻醉选择的原则无异，麻醉选择应以人为本，因人而异，长期以来有争议的问题是：部位麻醉是否优于全身麻醉老年人是否可选择硬膜外阻滞,早期的研究报道：部位麻醉在骨科手术的预后较好但后续的大样本研究中，未证实髋部手术病人接受不同的麻醉方法后，心肺并发症和死亡率有差异 Urwin et al: Br J Anaesth 2000,84:450-5 O'Hara et al: Anesthesiology 2000;92:947-57.,近年，有许多报道硬膜外复合全麻应用于老年腹部和下肢手术，结果认为：1. 与单纯全麻相比，由于术中全麻药和镇痛药 用量显著减少，减轻了药物对呼吸功能的 不良影 响，血流动力学稳定，应激反应低2. 早期清醒拔除气管导管，术后躁动减少,3. 术后使用硬膜外自控镇痛，使病人术后更加 舒服，能改善术后肺功能，减少低氧血症的 发生 因此，老年人麻醉尤其是上腹部手术选用连硬复合全麻的研究值得深入 Maravchick : Gerontology. Syllabus on Geriatric Anesthesiology, 2002 Roy: ASA(2006)Refresher Course Lectures and Basic Science Review,五、麻醉如何管理 ?,（一）麻醉前 测定B型利钠肽（B-type natriuretic peptide BNP） 正常值：<100 pg/ml 升高提示：心肌损伤，应推迟手术，术前治疗恢 复至正 常水平,B型利钠肽主要来源于心室，VEDP , Vol 通过与靶细胞表面 利钠肽受体（NPR）结合 激活cGMP ，导致细胞内 cGMP含量升高 而发生作用 BNP可判定心室功能障碍的指标 Roy (2007): WHATS NEW IN GERIATRIC ANESTHESIA? Maisel: N Engl J Med 2002; 347:163,测定洋地黄含量 维持0.50.8 ng/ml 1.2 ng/ml 死亡率增加 测定血糖 停服一切治疗糖尿病药物 如二甲双胍 (甲福明 metformine）产生乳酸 中毒 propofol使胰岛素分泌減少 糖尿病使肌松作用延长 Rathmore: JAMA 2004; 289:871 Gu: Anesthesiology 2003; 98:1359 Saito: Br J Anaesth 2003; 90:480 Roy(2007): WHATS NEW IN GERIATRIC ANESTHESIA,术前空腹血糖调控至4.458.4mmol/L（89 168mg/dl), 死亡率降低40% ,但要防止低血糖 多数主张血糖调控至9.0mmol/L(180mg/dl) 使用阻滞剂和降血脂药;对用临时起搏器患者， 不宜使用单极高频电刀或电凝器，因强干扰可 造成按需起搏器的抑制电凝曾是最多报道的对起搏器造成电磁干扰的医 源性因素,目前通过临床观察认为，无论使用高频双极或单极电刀，如起搏器程控得当，一般不会导致意外生围手术期应注意事项: 1. 术前常规心电图检查，并查验起搏器的各项功 能参数 2. 备用临时起搏装置及各项抢救设备 3. 术前检查电刀的性能，注意电流回路是否正常 4. 术中、术后加强监护，若考虑电切源性心律失 常则立即停用电切，若起搏器受高频干扰则程 控起搏模式为固定频率发放模式 5. 术后加强对起搏参数监测并管理,目前很多老年人常规服用抗血小板/抗凝药物以降低心脑血管栓塞的危险，与全麻相比，椎管内麻醉能缩短患者住院时间，并有利于患者器官功能的恢复，但硬膜外血肿是抗凝治疗患者选择椎管内麻醉时应考虑的一种灾难性并发症术前使用抗血小板药物,此类药物主要是通过抑制血小板的附着、激活和聚集起作用，包括NSAID（如阿司匹林）、硫酸吡啶衍生物（氯苄噻啶和氯吡格雷）和血小板GP IIb/IIIa拮抗剂（abciximab，eptifibatide，tirofiban）,Horlocker等发现即使服用多种NSAIS类抗血小板药物的患者行椎管内麻醉，也无椎管内血肿发生 硫酸吡啶类药物治疗到椎管阻滞的提倡间隔时间是：氯苄噻啶14d，氯吡格雷7d。血小板GP IIb/a抑制剂对血小板的凝集有较大的影响，应在手术的4周内禁忌应用，血小板功能恢复之前应避免进行椎管操作 若术后需应用GP IIba拮抗剂，则应对患者进行仔细的神经学监测,美国区域阻滞麻醉协会(ASRA)推荐： 1. 长期口服抗凝药患者，必须停止抗凝治疗 （在计划麻醉操作前45d）并应测定 PNR值(PT/INR), 1.5才可进行椎管内操作 （ PT凝血酶原时间 ，INR国际标准化比值 是患者PT值与对照PT值的比率 ，参考1.0±0.1 ） 2. 术前才开始华法令治疗的患者，若给药时间 长于术前24h，应在椎管内操作前检查PNR 3. 硬膜外持续镇痛的患者若使用华法令治疗， 应每天监测PNR值，当PNR1.5时，才可拔 出 硬膜外导管, 麻醉诱导和维持 1. 诱导时充分供氧，气管插管或喉罩前 100%FiO2 ，10L/min, 通气8次/1min （一般病人4次）。老年人氧去 饱和快， 氧去饱 和易发生心脏意外2. 减少吸入和/或静脉全麻药，控制BIS 5060 七氟醚面罩诱导，维持<1MAC 依托咪酯 0.20.3mg/kg 0.10.2mg/(kg.h) 咪唑安定 0.050.1mg/kg0.050.2mg/(kg.h) 异丙酚 0.51.0mg/kg 23mg/(kg.h),芬太尼 24g/kg 瑞芬太尼 （1mg/支） 2g/kg (0.9Nacl 10ml) 0.10.2g/(kg.min) ketamine 12mg/kg 1030g /(kg.min) 3. 选用中短效肌松药 维库溴胺 0.1mg/kg12g/(kg.min) 罗库溴胺 0.6mg/kg68g/(kg.min) 顺阿曲库胺 0.150.2mg/kg12g /(kg.min),4. 调控血糖 血糖调控至 79.0mmol/L(140180mg/dl) 胰岛素 iv（1U：2g葡萄糖，1：3）, 或1U (1ml）iv，并监测血糖5. 调控HR、BP HR 55-65次/分，SBP>100mmHg 阻滞剂美托洛尔（倍他乐克) 0.5-2mg iv ,30% Brown: ASA,2010 Auerbach: JAMA 2002 287:1435;, 麻醉后1. 使用自控镇痛（PCA）等2. 控制血糖3. 阻滞剂维持4. 支持呼吸,充分供氧5. 防治术后并发症,六、如何降低死亡率和防治围术期并发症 ?,围术期死亡率的危险因素有：1. 急症手术：在795例年龄为90岁的资料中， 选择性手术48h的死亡率为6%，而急症为7.8%2. 胸腹部手术的并发症、死亡率较高,3. 有并存病的死亡率较高4. 白蛋白的水平反映营养状况，可作为术前健康 的指标 Liu, Leung , Chung,: Syllabus on Geriatric ,Anes-thesiology(2002) Roy(2007): What New in Geriatric Anesthesiology?,为降低死亡率，有以下建议：1. 避免急症手术，应尽早争取外科治疗2. 改善病人营养，术前及早治疗并存病，改善 全身情况，尽可能做好术前准备3. 术后继续进行评估和治疗，尤其是急症病人,了解围术期并发症有关危险因素 有助于降低麻醉手术风险80岁以上心血管并发症的发生率为16.7% ，但50岁以下仅2.6%术前有心脏病者，发生率达40%，尤其有充血性心衰、缺血性心脏病史或心梗史者认为与麻醉方式关系不大，主要是维持围术期血流动力学平稳，并强调术前心血管的准备和治疗,有资料报道，在80岁以上手术病人中，呼吸系统并发症的发生率为7%10.2%其危险因素是：1. 术前有充血性心衰史、冠心病史、神经系统 病史和吸烟史等2. 急症，ASA、级病人，体能差者3. 胸腹手术、主动脉阻断手术等,神经系统并发症常见的有： 术后认知障碍（POCD） 术后一周的发生率为25.8%，术后3个月为9.9% 非手术者住院后一周为3.4%，而3个月后为2.8%,POCD的预防措施是： 1. 麻醉方式选择应按手术要求 全麻易致脑血流和脑氧代谢改变 2. 选用短效药物，减少用量，减少用药种类 3. 防止低氧血症和高碳酸血症 4. 维持血流动力学稳定 5. 良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗,术后谵妄 发生率为10%61.3%特点是： 认知障碍 意识水平起伏不一 定向障碍等 通常见于手术后第一、二天，夜晚症状加重,术后谵妄的防治： 1. 术前评估注意病人的精神状态 2. 术中维持循环平稳，充分供氧、维持 电解质平衡 3. 避免使用抗胆碱能药，即使要用，宜用小量,4. 术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、 氨茶碱、洋地黄、利多卡因和抗胆碱能药等 半衰期短的药优于长的药物 5. 确诊后，为控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇 （haloperidol），剂量0.252mg 口服 或0.5mg/h肌注直至症状控制 早期，抗胆碱酯酶药-毒扁豆碱（physostigmine）1ml:0.5mg,1ml:1mg,iv,6. 不宜用肌松药或将四肢捆扎制动。一旦 出现昏迷，应注意呼吸道通畅，建立良好 的呼吸和循环7. 不可忽视优良的护理，以及神经精神专科 的治疗,总结:, 实际年龄不是手术的反指征 老年病人手术死亡率和并发症发生率均较 中青年高，近年均有降低,年龄不是重要的 危险因素 麻醉方式不是重要的危险因素, 重要因素: 术前重要器官系统的功能; 有无并存病; 手术大小; 急症手术; 围术期血流 动力学稳定; 术后并发症 的防治 加强围术期监测及麻醉管理，及时进行术中、术后并发 症的防治,重视术后护理,谢 谢,