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病例分析病例分析秦继军秦继军.病史采集：病史采集：由点到面由点到面 病例分析：病例分析：由面到点由面到点.病史采集病史采集病例分析病例分析.两个两个必备条件必备条件：1、基本的、基本的临床医学知识和实践经验临床医学知识和实践经验 基础基础2、一定的解题技巧，实际上就是正确的、一定的解题技巧，实际上就是正确的逻辑逻辑思维思维方法。方法。.本次内容（三部分）本次内容（三部分）1、答题思路与技巧、答题思路与技巧 2、要求掌握疾病的复习、要求掌握疾病的复习 3、练习、练习.四个步骤四个步骤：一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据 （一）诊断（一）诊断（一）诊断（一）诊断 （二）诊断依据（二）诊断依据（二）诊断依据（二）诊断依据 二、鉴别诊断二、鉴别诊断 三、进一步检查三、进一步检查：为了鉴别诊断和明确诊断以及为了鉴别诊断和明确诊断以及为了鉴别诊断和明确诊断以及为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。拟订治疗方案所需做的检查。拟订治疗方案所需做的检查。拟订治疗方案所需做的检查。四、治疗原则：四、治疗原则：根据诊断及病情，列出药物，手根据诊断及病情，列出药物，手根据诊断及病情，列出药物，手根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案术等内外科治疗原则和简单的方案术等内外科治疗原则和简单的方案术等内外科治疗原则和简单的方案.1 1 诊断诊断 一定要写全，要主次有序一定要写全，要主次有序。第一诊断基本都对，但高血压要分级第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分分危险组，糖尿病要分1 1型型2 2型，心绞痛要型，心绞痛要分型。分型。次要诊断要写全，一些基本化验值也次要诊断要写全，一些基本化验值也应知道，应知道，Hb Hb低就要写贫血，钾低就要写低低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。钾血症。宁多勿少。.如慢支的病历诊断要写：如慢支的病历诊断要写：1 1）慢性支气炎合并感染）慢性支气炎合并感染 2 2）阻塞性肺气肿）阻塞性肺气肿 3 3）肺原性心脏病）肺原性心脏病 4 4）心功能几级）心功能几级 .2 2 诊断依据：诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。诊断的顺序对应列出。3 3 鉴别诊断：鉴别诊断：要围绕着要围绕着病变的部位病变的部位及及特征特征写出几种写出几种疾病，一般有三、四种疾病，一般有三、四种 。.鉴别诊断鉴别诊断1、围绕主要症状考虑围绕主要症状考虑 呕血呕血：肝硬化；溃疡，肿瘤：肝硬化；溃疡，肿瘤2、围绕病变部位考虑围绕病变部位考虑 心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死3、病史资料中不能排除的疾病病史资料中不能排除的疾病 尿毒症病人尿糖阳性糖尿病尿毒症病人尿糖阳性糖尿病.4 4进一步检查：进一步检查：最重要的辅助检查，分值最高，请最重要的辅助检查，分值最高，请写在最前面。写在最前面。举例：举例：胃癌胃癌胃癌胃癌：进一步作：进一步作：进一步作：进一步作CTCTCTCT（看一下肝、腹腔转（看一下肝、腹腔转（看一下肝、腹腔转（看一下肝、腹腔转 移）；胸片（有无肺转移）移）；胸片（有无肺转移）移）；胸片（有无肺转移）移）；胸片（有无肺转移）心绞痛：心绞痛：心绞痛：心绞痛：24 24 24 24小时动态心电图小时动态心电图小时动态心电图小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶、动态监测血清心肌酶、动态监测血清心肌酶、动态监测血清心肌酶.明确诊断的检查：心梗、肺炎明确诊断的检查：心梗、肺炎明确诊断的检查：心梗、肺炎明确诊断的检查：心梗、肺炎鉴别诊断：脑血管意外、急性阑尾穿孔鉴别诊断：脑血管意外、急性阑尾穿孔鉴别诊断：脑血管意外、急性阑尾穿孔鉴别诊断：脑血管意外、急性阑尾穿孔可能出现的并发症的检查：可能出现的并发症的检查：可能出现的并发症的检查：可能出现的并发症的检查：甲亢心脏病变甲亢心脏病变甲亢心脏病变甲亢心脏病变 高血压肾脏病变高血压肾脏病变高血压肾脏病变高血压肾脏病变对诊断进行分度和分型对诊断进行分度和分型对诊断进行分度和分型对诊断进行分度和分型;高血压分度，眼底高血压分度，眼底高血压分度，眼底高血压分度，眼底 糖尿病分型，胰岛素释放试验糖尿病分型，胰岛素释放试验糖尿病分型，胰岛素释放试验糖尿病分型，胰岛素释放试验 肾病综合征肾穿刺活检肾病综合征肾穿刺活检肾病综合征肾穿刺活检肾病综合征肾穿刺活检 .5 5治疗：治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗不要忘记支持治疗 .疾病的复习对于每一个疾病，要求掌握：对于每一个疾病，要求掌握：1、疾病特征疾病特征 特征性症状、体征和检查特征性症状、体征和检查 2、疾病鉴别疾病鉴别 3、治疗原则治疗原则.肺炎球菌肺炎：肺炎球菌肺炎：1、特征：、特征：高热、寒战，咳铁锈色痰；高热、寒战，咳铁锈色痰；发绀、口唇疱疹，叩诊浊音或发绀、口唇疱疹，叩诊浊音或 实音，语颤增强；实音，语颤增强；痰培养胸片和痰培养胸片和CTCT 2、鉴别：、鉴别：其他肺炎：金葡菌、支原体等其他肺炎：金葡菌、支原体等 急性肺脓肿、肺癌急性肺脓肿、肺癌 3、治疗：、治疗：抗感染抗感染 对症对症.肺结核：肺结核：1、特征：、特征：低热、盗汗，咳嗽、咯血低热、盗汗，咳嗽、咯血 结核菌素（结核菌素（PPD）X线线 痰结核菌检查痰结核菌检查 .2 2、肺结核的鉴别诊断、肺结核的鉴别诊断 “直言爱阔农直言爱阔农”“直直”慢性支气管炎慢性支气管炎 “言言”肺炎肺炎 “爱爱”肺癌肺癌 “阔阔”支气管扩张支气管扩张 “农农”肺脓肿肺脓肿.3、肺结核的治疗：、肺结核的治疗：抗结核治疗抗结核治疗:早期、联用、适量、早期、联用、适量、规律、全程规律、全程 对症治疗对症治疗 .病例摘要男性，病例摘要男性，63岁，工人，发热、咳嗽岁，工人，发热、咳嗽五天五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特。家族史无特。.体检：体检：T38.5,P100次次/分，分，R20次次/分，分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率界不大，心率100次次/分，律齐，无杂音，腹分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。软，肝脾未及。化验：化验：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶分叶79%，嗜酸，嗜酸1%，淋巴，淋巴20%，plt210?109/L,尿尿常规常规(-)，便常规，便常规(-).分析分析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分分)(一一)诊断诊断 左侧肺炎左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大肺炎球菌性可能性大)(二二)诊断依据诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 3.化验血化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5分分)1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿急性肺脓肿 3.肺癌肺癌.三、进一步检查三、进一步检查(4分分)1.X线胸片线胸片 2.痰培养痰培养+药敏试验药敏试验四、治疗原则四、治疗原则(3分分)1.抗感染：抗生素抗感染：抗生素 2.对症治疗对症治疗 .病例摘要女性，病例摘要女性，59岁，间断咳嗽、咳痰岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血年，加重伴咯血2个月。个月。患者患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润浸润型肺结核型肺结核”，肌注链霉素，肌注链霉素1个月，口服利福平、个月，口服利福平、雷米封雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。.2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。药物过敏史。.查体：查体：T37.4,P94次次/分，分，R22次次/分，分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率湿罗音，心叩不大，心率94次次/分，律齐，分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。不肿。化验：血化验：血Hb 110g/L,WBC 4.5?109/L,N 53%,L47%,plt 210?109/L,ESR 35mm/h，空腹血糖，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖，尿蛋白（），尿糖（+）.分析分析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分分)(一一)诊断诊断1.肺结核肺结核2.糖尿病糖尿病2型型(二二)诊断依据诊断依据1.5年结核病史，治疗不彻底，近年结核病史，治疗不彻底，近2个月个月来加重伴咯血，血沉快来加重伴咯血，血沉快2.查体，有低热，两肺上部有异常体征查体，有低热，两肺上部有异常体征3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（正常，尿糖（+）二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5分分)1.支气管扩张支气管扩张2.肺脓肿肺脓肿3.肺癌肺癌.三、进一步检查三、进一步检查(4分分)1.X线胸片线胸片 2.痰找结核菌，必要时经痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测膜活检，血清结核抗体检测3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后后2小时血糖，糖化血红蛋白测定小时血糖，糖化血红蛋白测定四、治疗原则四、治疗原则(3分分)1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能足疗程治疗，联合用药，注意肝功能2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素.高血压病高血压病临床表现临床表现：血压升高；血压升高；靶器官损害：心脑肾及视网膜靶器官损害：心脑肾及视网膜诊断：诊断：分期和分级分期和分级鉴别诊断：继发性鉴别诊断：继发性 两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高。两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高。治疗：治疗：1、非药物治疗、非药物治疗 2、降压药物、降压药物 3、并发症和合并症的治疗、并发症和合并症的治疗 4、对症支持、对症支持.冠心病冠心病心绞痛：心绞痛：发作性胸骨后压榨性痛向左肩或左臂内发作性胸骨后压榨性痛向左肩或左臂内侧放射。侧放射。心肌梗死：心肌梗死：胸骨后持续性痛；全身表现；休克、胸骨后持续性痛；全身表现；休克、心衰及心律失常心衰及心律失常实验室检查：实验室检查：心电图、心肌酶和冠脉造影心电图、心肌酶和冠脉造影.心梗与其他疾病的鉴别心梗与其他疾病的鉴别 痛哭流涕、肺腑之言痛哭流涕、肺腑之言 痛痛心绞痛；心绞痛；流流主动脉瘤夹层分离；主动脉瘤夹层分离；腑腑急腹症；急腹症；肺肺急性肺动脉栓塞；急性肺动脉栓塞；言言急性心包炎。急性心包炎。.病例摘要男性，病例摘要男性，5555岁，胸骨后压榨性痛，岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐伴恶心、呕吐2 2小时小时患者于患者于2 2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟绞痛病史，无药物过敏史，吸烟2020余年，每余年，每天天1 1包包.查体：查体：T36.8,P100T36.8,P100次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP100/60mmHgBP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100100次次/分，有期前收缩分，有期前收缩5-65-6次次/分，心尖部有分，心尖部有S4S4，肺，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：心电图示：STV1-5STV1-5升高，升高，QRSV1-5QRSV1-5呈呈QrQr型，型，T T波倒置和室性早搏。波倒置和室性早搏。.分析分析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8(8分分)(一一)诊断诊断 冠心病急性前壁心肌梗死室性冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能期前收缩心功能级级(二二)诊断依据诊断依据 1.1.典型心绞痛而持续典型心绞痛而持续2 2小时不缓解，休息与小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素危险因素)2.2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩收缩3.3.心叩不大，有期前收缩，心尖部有心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4S4.二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5(5分分)1.1.夹层动脉瘤夹层动脉瘤2.2.心绞痛心绞痛3.3.急性心包炎急性心包炎 三、进一步检查三、进一步检查(4(4分分)1.1.继续心电图检查，观察其动态变化继续心电图检查，观察其动态变化 2.2.化验心肌酶谱化验心肌酶谱 3.3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4.4.化验血脂、血糖、肾功化验血脂、血糖、肾功.四、治疗原则四、治疗原则(3(3分分)1.1.绝对卧床休息绝对卧床休息3-53-5天，持续心电监护，天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅低脂半流食，保持大便通畅2.2.溶栓治疗：发病溶栓治疗：发病6 6小时内，无出凝血障小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-t-PAPA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林口服阿期匹林3.3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.4.有条件和必要时行介入治疗有条件和必要时行介入治疗.消化性溃疡临床特点：临床特点：1 1、慢性经过、慢性经过 2 2、周期性发作、周期性发作 3 3、节律性疼痛、节律性疼痛 胃溃疡：餐后痛胃溃疡：餐后痛 十二指肠溃疡：餐前痛，夜间痛十二指肠溃疡：餐前痛，夜间痛 .检查检查1.Hp的检查的检查 2.胃液分析胃液分析 3.X线检查线检查 4.胃镜检查胃镜检查 .消化性溃疡的治疗消化性溃疡的治疗 1.去除诱因 2.抑酸治疗 3.护胃治疗 4.抗Hp治疗.肾小球肾炎肾小球肾炎急性：急性：典型的肾炎综合征（血尿、蛋白尿、典型的肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）水肿、高血压）慢性：慢性：不同程度的肾炎综合征及肾功能损害不同程度的肾炎综合征及肾功能损害检查：检查：血、尿、肾穿刺活检血、尿、肾穿刺活检.甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症临临 床床 表表 现现1 1 1 1、甲状腺激素分泌过多症候群、甲状腺激素分泌过多症候群、甲状腺激素分泌过多症候群、甲状腺激素分泌过多症候群(甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺毒症)n n高代谢症候群：高代谢症候群：高代谢症候群：高代谢症候群：交感亢进，怕热、多汗、手抖、交感亢进，怕热、多汗、手抖、交感亢进，怕热、多汗、手抖、交感亢进，怕热、多汗、手抖、乏力、皮肤温湿、低热、消瘦等乏力、皮肤温湿、低热、消瘦等乏力、皮肤温湿、低热、消瘦等乏力、皮肤温湿、低热、消瘦等n n精神、神经系统：精神、神经系统：精神、神经系统：精神、神经系统：敏感、多言好动、紧张、焦虑、敏感、多言好动、紧张、焦虑、敏感、多言好动、紧张、焦虑、敏感、多言好动、紧张、焦虑、烦躁易怒，幻觉、燥狂或抑郁，手、眼、舌震颤，烦躁易怒，幻觉、燥狂或抑郁，手、眼、舌震颤，烦躁易怒，幻觉、燥狂或抑郁，手、眼、舌震颤，烦躁易怒，幻觉、燥狂或抑郁，手、眼、舌震颤，腱反射亢进腱反射亢进腱反射亢进腱反射亢进 .甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症n n临临 床床 表表 现现2、甲状腺肿：、甲状腺肿：弥漫性、对称性，血管杂音弥漫性、对称性，血管杂音或震颤（特征）或震颤（特征）3、眼征：、眼征：特异性体征，特异性体征，非浸润性（良性）突眼非浸润性（良性）突眼 浸润性（恶性）突眼浸润性（恶性）突眼.甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症实实 验验 室室 检检 查（一）查（一）甲状腺激素测定 TT3TT3、TT4TT4升高，受升高，受TBGTBG影响。影响。FT3 FT3、FT4FT4升高，不受升高，不受TBGTBG影响。影响。.甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症实实 验验 室室 检检 查（二）查（二）n nTSHTSH测定测定 为最敏感指标，需结合其他指标为最敏感指标，需结合其他指标n n甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率 间接反映甲功，受食物和间接反映甲功，受食物和药物影响，与甲亢不成正比。药物影响，与甲亢不成正比。n nTSAbTSAb检测检测鉴别病因、判断复发与活动、停药指标之一。鉴别病因、判断复发与活动、停药指标之一。.甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症诊诊 断断 与与 鉴鉴 别别 诊诊 断断n n功能诊断功能诊断 临床表现、实验室检查可确诊。临床表现、实验室检查可确诊。n n病因诊断病因诊断 TSAb TSAb、甲状腺摄、甲状腺摄131131I I率、扫描、超声等。率、扫描、超声等。.甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症治治 疗疗1.一般治疗：一般治疗：适当休息、注意营养和热卡，必适当休息、注意营养和热卡，必适当休息、注意营养和热卡，必适当休息、注意营养和热卡，必要时镇静要时镇静要时镇静要时镇静2.药物治疗：药物治疗：硫脲类、咪唑类硫脲类、咪唑类 .甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症3.3.放射性放射性131131I I治疗：治疗：简便、安全、疗效明显。简便、安全、疗效明显。注意适应证、禁忌证。注意适应证、禁忌证。并发症：甲低、放射性甲状腺炎。并发症：甲低、放射性甲状腺炎。.甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症4.手术治疗：手术治疗：疗程短、治愈率高，但有创、并发症相对多，疗程短、治愈率高，但有创、并发症相对多，仍有复发或甲低。注意适应证和禁忌证。仍有复发或甲低。注意适应证和禁忌证。.糖尿病临床表现糖尿病临床表现 （一（一)典型症状：典型症状：“三多一少三多一少”：多饮、多食：多饮、多食、多多尿和体重减少尿和体重减少 .（二）糖尿病急性并发症（二）糖尿病急性并发症 1.1.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 2.2.高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷3.3.感染：化脓性感染、真菌性感染感染：化脓性感染、真菌性感染糖尿病临床表现糖尿病临床表现.（三）糖尿病慢性并发症（三）糖尿病慢性并发症 1.1.大血管病变大血管病变 2.2.微血管病变微血管病变:糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 3.3.糖尿病神经病变糖尿病神经病变 4.4.其它眼病其它眼病 糖尿病临床表现糖尿病临床表现.实验室检查实验室检查1.1.血糖和尿糖测定：血糖和尿糖测定：2 2、葡萄糖耐量试验：、葡萄糖耐量试验：OGTT:OGTT:成人口服成人口服7575克葡萄糖，克葡萄糖，120120分分钟后取血测定血糖水平。钟后取血测定血糖水平。3 3、糖化血红蛋白（、糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）和糖化血浆白蛋）和糖化血浆白蛋白（白（FAFA）测定）测定:糖化血红蛋白反映糖化血红蛋白反映2-32-3月血糖水平。月血糖水平。糖化血浆白蛋白反映糖化血浆白蛋白反映2-32-3周血糖水平。周血糖水平。.4 4、血浆胰岛素和、血浆胰岛素和C肽测定肽测定 空腹胰岛素空腹胰岛素5-20mU/L5-20mU/L 胰岛素分泌在胰岛素分泌在30-6030-60分钟上升至高峰，分钟上升至高峰，为正常的为正常的5-105-10倍，倍，3-43-4小时恢复到基础水小时恢复到基础水平。平。2 2型患者高峰延迟。型患者高峰延迟。C C肽不受外源胰岛素影响，较好反应肽不受外源胰岛素影响，较好反应胰岛功能。胰岛功能。.糖尿病治疗糖尿病治疗1.1.饮食饮食2.2.运动运动3.3.药物：药物：1 1、磺脲类、磺脲类 2 2、双胍类：二甲双胍、双胍类：二甲双胍.病例摘要病例摘要女性，女性，39岁，烦燥不安、畏热、消岁，烦燥不安、畏热、消瘦瘦2月余月余.患者于患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为成形大便每日增为2次，小便无改变，近次，小便无改变，近2月月来月经较前量少。来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。神病或高血压患者。.查体：查体：T37.2,P92次次/分分,R20次次/分，分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。，腹软，肝脾未及。.分析分析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分分)(一一)诊断诊断 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症(原发性原发性)(二二)诊断依据诊断依据 1.有怕热多汗，性情急躁有怕热多汗，性情急躁 2.食欲增加，食欲增加，体重下降体重下降 3.甲状腺肿大，突眼甲状腺肿大，突眼 4.脉率加快，脉率加快，脉压增大脉压增大 二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5分分)1.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 2.神经官能症神经官能症 3.结核，恶性肿瘤结核，恶性肿瘤.三、进一步检查三、进一步检查 1.颈部颈部B 超，同位素扫描超，同位素扫描 2.T3、T4、TSH测定测定 3.131 碘摄取率碘摄取率 四、治疗原则四、治疗原则(3分分)1.内科药物治疗内科药物治疗 2.必要时行甲状腺次全切除术必要时行甲状腺次全切除术.病例摘要病例摘要女性，女性，32岁，多食、多汗、易怒岁，多食、多汗、易怒1年，年，劳累后心慌、气短劳累后心慌、气短2个月个月.1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的量由原来的5两两/日增至日增至1斤斤/日，同时怕热多汗，日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，梳头困难，蹲下站起时困难，查查T3600ng/dl(RIA法法)，T420.5g/dl，TSH0.015?IU/ml，给予口服他巴唑，给予口服他巴唑30mg/日日,分三次口服，分三次口服，1月后病情好转，半年前自月后病情好转，半年前自行停药，行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体。既往体健，无药物过敏史，月经初潮健，无药物过敏史，月经初潮14岁，岁，4-6天天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。天，近一年闭经，家中无类似患者。.查体：查体：T37，P110次次/分，分，R26次次/分，分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺肿大，质软，肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率心率150次次/分，律不齐，心尖部可闻及分，律不齐，心尖部可闻及/6级级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征征(-)。.分析分析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分分)(一一)诊断诊断 1.Graves病病2.甲亢性心脏病：心脏甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能大，心房纤颤，心功能级级(二二)诊断依据诊断依据 1.Graves病：病：病史：多食、多汗、消瘦、病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。怕热、肌无力、闭经、易怒。查体：心率快，脉查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。曾有曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效增高和他巴唑治疗有效2.甲亢性心脏病甲亢性心脏病有有Graves病。病。劳累后劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。心慌、气短明显，夜间有憋醒。心界稍向左大，心界稍向左大，心率心率150次次/分，有脱落脉，提示心房纤颤分，有脱落脉，提示心房纤颤.二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5分分)1.继发甲亢继发甲亢2.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿3.自主性高功能甲状腺腺瘤自主性高功能甲状腺腺瘤4.冠心病冠心病三、进一步检查三、进一步检查(4分分)1.T3、T4、TSH 2.心电图和超声心动图心电图和超声心动图 3.心肌酶谱和肌电图心肌酶谱和肌电图 4.血血K+、Na+、Cl-四、治疗原则四、治疗原则(3分分)1.抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗2.控制心衰：利尿，强心，扩血管控制心衰：利尿，强心，扩血管3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理.病例摘要病例摘要女性，女性，67岁，多饮、多食、消瘦十岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月余年，下肢浮肿伴麻木一个月.十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由，伴尿量增多，主食由6两两/日增至日增至1斤斤/日，体重在日，体重在6个月内下降个月内下降5kg，门，门诊查血糖诊查血糖12.5mmol/L,尿糖尿糖(+)，服用降，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血轻度白内障，视网膜有新生血管管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。史和家族史无特殊。.查体：查体：T36，P78次次/分，分，R18次次/分，分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，腱反射消失，Babinski征征(-)。化验：血化验：血Hb123g/L,WBC6.5109/L,N65%,L35%,plt235109/L,尿蛋白尿蛋白(+),尿糖尿糖(+)，WBC0-3/高倍，血糖高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L.分析分析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8(8分分)(一一)诊断诊断 1.1.糖尿病糖尿病2 2型：白内障，糖尿病周围型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病神经病变，糖尿病肾病2.2.高血压病高血压病I I期（期（2 2级，中危组）级，中危组）.(二二)诊断依据诊断依据 1.糖尿病糖尿病2型及并发症：型及并发症：有典型糖尿病有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。相对较轻。空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L。糖糖尿病史尿病史10年以上，有白内障。年以上，有白内障。下肢麻木，下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史糖尿病史10余余年以上，尿蛋白年以上，尿蛋白(+)2.高血压病高血压病I 期（期（2级，中危组）：血压级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据高于正常，无脏器损害客观证据.二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5分分)1.糖尿病糖尿病1 型型 2.肾性高血压肾性高血压 3.肾病综合征肾病综合征三、进一步检查三、进一步检查(4分分)1.24小时尿糖、尿蛋白定量小时尿糖、尿蛋白定量 2.糖化血红蛋白及胰岛素和糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验肽释放试验3.肝肾功能检查，血脂检查肝肾功能检查，血脂检查 4.眼科检查眼科检查 5.B 超和超声心动图超和超声心动图.四、治疗原则四、治疗原则(3分分)1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动整降糖药、适当运动2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理合并症的处理3.控制血压：降压药物，低盐饮食控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题慢性肾盂肾炎急性发作病历分析例题慢性肾盂肾炎急性发作.病例摘要病例摘要 男性，男性，21岁，咽部不适岁，咽部不适3周，周，浮肿、尿少浮肿、尿少1周周.3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，日，尿色较红。于外院查尿蛋白尿色较红。于外院查尿蛋白(+)，RBC、WBC不详，血压增高，口服不详，血压增高，口服“阿莫仙阿莫仙”、“保保肾康肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增周来增加加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。史无特殊。.查体：查体：T36.5,P80次次/分，分，R18次次/分，分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。痛，双下肢可凹性浮肿。.化验：血化验：血Hb140g/L,WBC：7.7109/L，plt：210109/L,尿蛋白尿蛋白(+)，定量，定量3g/24小时，尿小时，尿WBC0-1/高倍高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，功能正常，Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：140umol/L。血。血IgG、IgM、IgA正常，正常，C3：0.5g/L,ASO：800IU/L，乙肝两对半，乙肝两对半(-).分析分析一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分分)(一一)诊断诊断 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(链球菌感染后链球菌感染后)4分分(二二)诊断依据诊断依据 1.在部感染后在部感染后2周发生少尿，浮肿周发生少尿，浮肿(眼睑、眼睑、下肢下肢)，尿色红，血压高，尿色红，血压高(160/96mmHg)2.化验尿蛋白化验尿蛋白(+)，有镜下血尿，有镜下血尿(RBC20-30/高倍高倍)，化验血有氮质血质，化验血有氮质血质，C3低低3.链球菌感染史和链球菌感染史和ASO高高.二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5分分)1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎性肾炎 2.膜增殖肾小球肾炎膜增殖肾小球肾炎 3.IgA 肾病肾病 4.急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎红斑狼疮肾炎三、进一步检查三、进一步检查(4分分)1.腹部腹部B超双肾大小超双肾大小2.ANA 谱谱3.必要时肾活检必要时肾活检.四、治疗原则四、治疗原则(3分分)1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等肿，降压等3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗时可透析治疗.病例摘要病例摘要 男性，男性，75岁，间断上腹痛岁，间断上腹痛10余年，余年，加重加重2周，呕血、黑便周，呕血、黑便6小时小时.10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约样便，共约700g，并呕吐咖啡样液，并呕吐咖啡样液1次，约次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好.查体：查体：T36.7,P108次次/分，分，R22次次/分，分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝