护理查房-急性髓系白血病.ppt
L/O/G/O护理查房护理查房-急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病病史回顾病史回顾相关知识相关知识护理诊断及措施护理诊断及措施 健康教育健康教育 4123病史回顾病史回顾 患者患者 女女 俞静静俞静静 24岁岁 住院号住院号 781328.现病史现病史：患者：患者1月余无明显诱因下出现全身麻木，双下肢月余无明显诱因下出现全身麻木，双下肢乏力症状，前往当地医院就诊，未明确病因，未经治疗乏力症状，前往当地医院就诊，未明确病因，未经治疗后症状自行缓解。今年后症状自行缓解。今年9月起，患者再次感觉全身麻木，月起，患者再次感觉全身麻木，偶有头晕，恶心感，遂于上海第六人民医院就诊，完善偶有头晕，恶心感，遂于上海第六人民医院就诊，完善血常规、骨髓象等检查，考虑为血常规、骨髓象等检查，考虑为“急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病（AML-M2)”，后至我科就诊，期间给予两次化疗，化，后至我科就诊，期间给予两次化疗，化疗过程中继续给予护胃、护肝、碱化、抗感染（抗生素疗过程中继续给予护胃、护肝、碱化、抗感染（抗生素+抗真菌药物）等对症处理，因经济原因要求出院。现抗真菌药物）等对症处理，因经济原因要求出院。现患者仍有发热，为进一步治疗入院。患者仍有发热，为进一步治疗入院。病史回顾病史回顾既往史既往史：患者平素身体素质一般，否认高血压、患者平素身体素质一般，否认高血压、糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、血吸虫、肺结糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、血吸虫、肺结核等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，核等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物过敏史，既往有否认食物过敏史，既往有红霉素、头孢类药物、红霉素、头孢类药物、青霉素类抗生素过敏史。青霉素类抗生素过敏史。病史回顾病史回顾入院体征：入院体征：T：36.6 P：98次次/分分 R:24次次/分分 BP：120/76mmHg相关检查：相关检查：1、骨髓象检查、骨髓象检查:原始细胞比例较高，占有核细胞原始细胞比例较高，占有核细胞的的17%，提示急性非淋巴细胞白血病骨髓象。提示急性非淋巴细胞白血病骨髓象。2、AML预后相关基因突变：预后相关基因突变：FLT/ITD基因突变、基因突变、C-KIT D816V点突变、点突变、NPM1突变、突变、CEBPA突变均为阴性。突变均为阴性。3、白血病融合基因筛查：检测出相关融合基因，、白血病融合基因筛查：检测出相关融合基因，染色体未见明显异常。染色体未见明显异常。病史回顾病史回顾 病程记录病程记录p12月月29日日 择期复查骨髓象评估化疗效果，择期复查骨髓象评估化疗效果，予抗感染、输注血制品等支持治疗。予抗感染、输注血制品等支持治疗。p12月月30日日 患者自诉左侧视野有新月状缺失，患者自诉左侧视野有新月状缺失，视物模糊，有咽痛、咳嗽症状。查体视物模糊，有咽痛、咳嗽症状。查体:舌尖、舌尖、舌面部位有陈旧性出血点，右侧第一磨牙舌面部位有陈旧性出血点，右侧第一磨牙牙龈处可见牙龈处可见2个血泡，已破溃。医生查房后，个血泡，已破溃。医生查房后，需密切监测患者体温及肾功能，目前患者需密切监测患者体温及肾功能，目前患者有咽部感染症状，需进行咽拭子培养。有咽部感染症状，需进行咽拭子培养。病史回顾病史回顾p 12月月31日日 血常规示：红细胞，血常规示：红细胞，1.34*1012/L，血红蛋白，血红蛋白，45g/L，血小板，血小板，15*109/L；为纠正；为纠正贫血，予贫血，予12月月31日晩日晩18点点30给予输注给予输注B+机采红机采红细胞细胞2u，输注前给予非那根，输注前给予非那根12.5mg，至，至21：20输注结束，整个输注过程顺利，患者无畏寒、发输注结束，整个输注过程顺利，患者无畏寒、发热等不适，予以记录。热等不适，予以记录。p 01月月01日日 患者主诉夜间发热，咳嗽咳痰，呼吸患者主诉夜间发热，咳嗽咳痰，呼吸喘息，左眼视物模糊。医生指出：患者发热、呼喘息，左眼视物模糊。医生指出：患者发热、呼吸喘息和轻度水肿，给予抗感染、缓解呼吸困难吸喘息和轻度水肿，给予抗感染、缓解呼吸困难和补钾、利尿等对症治疗，继观。和补钾、利尿等对症治疗，继观。病史回顾病史回顾01月月01日日 12月月31日血常规提示：患者血小板计日血常规提示：患者血小板计数较低，为预防重要脏器出血，于数较低，为预防重要脏器出血，于01月月01 日日20:56给予输注给予输注B+辐照血小板辐照血小板10u输注前给予非那输注前给予非那根根12.5mg，至，至01月月01日日21:55输注结束，整个输输注结束，整个输注过程顺利，患者无畏寒、发热等不适，予以记注过程顺利，患者无畏寒、发热等不适，予以记录。录。01月月02 日日 患者主诉咳嗽、喘息，咽喉部有痰，患者主诉咳嗽、喘息，咽喉部有痰，难咳。医生指出：现患者呼吸困难，给予缓解呼难咳。医生指出：现患者呼吸困难，给予缓解呼吸道症状和祛痰治疗，同时心电监护，继观。吸道症状和祛痰治疗，同时心电监护，继观。病史回顾病史回顾01月月04日日 血常规示血常规示:红细胞红细胞1.61*1012/L，血红，血红蛋白，蛋白，52g/L，血小板，血小板，15*109/L,白细胞，白细胞，0.6*109/L；现患者重度贫血，且患者体温；现患者重度贫血，且患者体温36.9，为改善贫血，予，为改善贫血，予01月月04日日15点点30给予输注给予输注B+辐照红细胞辐照红细胞2u，输注前给予非那根，输注前给予非那根12.5mg，至，至18：06输注结束，整个输注过程顺利，患者无畏输注结束，整个输注过程顺利，患者无畏寒、发热等不适，予以记录。寒、发热等不适，予以记录。01月月06日日 患者主诉咳嗽，无腹痛，无发热。医患者主诉咳嗽，无腹痛，无发热。医生指出：患者咽喉红肿，请五官科会诊，现给予生指出：患者咽喉红肿，请五官科会诊，现给予抗感染治疗。抗感染治疗。相关知识相关知识定义定义分类分类病因病因临床表现临床表现实验室检查实验室检查常用药物治疗常用药物治疗相关知识相关知识定义定义 急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病(acute myelocytic leukemia，AML)或或急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(ANLL)包括所有非淋巴细胞来源的急性白血病。包括所有非淋巴细胞来源的急性白血病。它是多能它是多能干干细胞细胞或已轻度分化的前体细胞核型或已轻度分化的前体细胞核型发生突变所形成的一类疾病是发生突变所形成的一类疾病是造血系统造血系统的克隆的克隆性恶性疾病。性恶性疾病。相关知识相关知识分类分类 急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型(M0)急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型(M1)急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型(M2)急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(M3)急性粒急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病(M4)急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病(M5)急性红白血病急性红白血病(M6)急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病(M7)相关知识相关知识病因病因病毒病毒 C型型RNA肿瘤病毒肿瘤病毒是某些动物患白血动物患白血病的病因。病的病因。放射放射 电离辐射电离辐射化学因素化学因素 苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、烷化剂及细胞毒药物烷化剂及细胞毒药物遗传因素遗传因素 相关知识相关知识临床表现临床表现 一、一、发热发热 发热为半数患者早期常见症状，可高热，发热为半数患者早期常见症状，可高热，也可低热，较高发热常说明有继发感染。也可低热，较高发热常说明有继发感染。二、二、出血出血 常见皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、口腔常见皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、口腔出血、子宫出血、眼底出血、颅内出血。出血、子宫出血、眼底出血、颅内出血。三、三、贫血贫血 随病情发展进行性加重。随病情发展进行性加重。四、白血病细胞四、白血病细胞 浸润器官和组织的表现浸润器官和组织的表现 1、骨骼和关节疼痛骨骼和关节疼痛 2、肝、脾及淋巴结肿大、肝、脾及淋巴结肿大 3、中枢神经系统白血病、中枢神经系统白血病 4、其他部位、其他部位 相关知识相关知识实验室检查实验室检查 血象：多数病人白细胞计数增多，甚至可血象：多数病人白细胞计数增多，甚至可大于大于100*109/L，部分病人白细胞数正常，部分病人白细胞数正常或减少。或减少。骨髓象：骨髓检查是诊断白血病的重要依据，骨髓象：骨髓检查是诊断白血病的重要依据，多数骨髓增生明显活跃或极度活跃，主要多数骨髓增生明显活跃或极度活跃，主要是白血病原始细胞和幼稚细胞，正常粒系、是白血病原始细胞和幼稚细胞，正常粒系、红系细胞及巨核细胞系统均显著减少。红系细胞及巨核细胞系统均显著减少。其他其他：免疫学检查：免疫学检查、尿酸浓度、尿酸浓度相关知识相关知识治疗药物治疗药物药物主要副作用长春新碱（VCR）末梢神经炎、消化道反应泼尼松（P）库欣综合征、易感染、高血压MTX口腔、胃肠道粘膜溃疡Ara-C恶心、骨髓抑制、口腔溃疡柔红霉素骨髓抑制、心脏毒性，消化道反应阿霉素（ADM)同上高三尖杉酯碱同上CTX出血性膀胱炎、骨髓抑制等护理诊断护理诊断P1:P1:潜在并发症：颅内出血潜在并发症：颅内出血 与血小板减少与血小板减少有关有关P2:P2:有感染的危险：与正常粒细胞减少有关有感染的危险：与正常粒细胞减少有关P3:P3:电解质紊乱：低钾电解质紊乱：低钾 与化疗药物使用，与化疗药物使用，长期呕吐进食少有关长期呕吐进食少有关P4P4：特殊药物的使用：斯沃、两性霉素：特殊药物的使用：斯沃、两性霉素B B、化疗药等药物的使用化疗药等药物的使用P5P5：疼痛：与泵钾、长期打针有关：疼痛：与泵钾、长期打针有关护理诊断护理诊断P6：体温过高：与感染有关：体温过高：与感染有关P7：营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量 与代谢增加、与代谢增加、高热、化疗及消化道反应有关高热、化疗及消化道反应有关P8：焦虑：与病情严重难以治愈有关：焦虑：与病情严重难以治愈有关P9：活动无耐力：与长期卧床，血红蛋白减少有：活动无耐力：与长期卧床，血红蛋白减少有关关P10:知识缺乏：缺乏白血病治疗及预防感染出血知识缺乏：缺乏白血病治疗及预防感染出血等方面的知识等方面的知识P11：潜在并发症：化疗药物不良反应：潜在并发症：化疗药物不良反应护理措施护理措施2012年年12月月31日日11:20 P1:P1:潜在并发症：颅内出潜在并发症：颅内出血血 与血小板减少有关与血小板减少有关I1：绝对卧床休息：绝对卧床休息,严密观察病情变化严密观察病情变化I2：避免情绪激，剧烈咳嗽：避免情绪激，剧烈咳嗽I3：保持大便通畅，必要时遵医嘱使用缓泻剂：保持大便通畅，必要时遵医嘱使用缓泻剂I4：监测血压，防治内出血，遵医嘱输注血小板和：监测血压，防治内出血，遵医嘱输注血小板和红细胞悬液红细胞悬液O：2013年年01月月08日日 患者未出现颅内出血患者未出现颅内出血护理措施护理措施20122012年年1212月月3131日日11:20 P2:11:20 P2:有感染的危险：与正常粒细胞有感染的危险：与正常粒细胞减少有关减少有关I1:I1:病情观察，密切观测患者体温。病情观察，密切观测患者体温。I2:I2:预防感染：预防感染：a a、保持空气清新，注意保暖勿受凉，感冒者勿探视、保持空气清新，注意保暖勿受凉，感冒者勿探视病人。病人。b b、严格执行各项无菌操作。、严格执行各项无菌操作。c c、予口腔护理、予口腔护理bid,bid,预防感染预防感染 d d、保持皮肤清洁干燥，勤擦浴，及时更换床单，勤、保持皮肤清洁干燥，勤擦浴，及时更换床单，勤剪指甲，肌肉注射时局部严格消毒。剪指甲，肌肉注射时局部严格消毒。e e、嘱患者多饮水，有助于体内毒素的排出。、嘱患者多饮水，有助于体内毒素的排出。f f、正确使用抗生素、化疗药物。、正确使用抗生素、化疗药物。2012 2012年年1212月月3131日日9:00 O9:00 O：患者未发生感染：患者未发生感染护理措施护理措施20122012年年1212月月3131日日 P3:P3:电解质紊乱：低钾电解质紊乱：低钾 与与化疗药物使用，长期呕吐进食少有关化疗药物使用，长期呕吐进食少有关I1I1：严密监测血钾变化，动态监测生化指：严密监测血钾变化，动态监测生化指标。标。I2I2：遵医嘱静脉补钾。：遵医嘱静脉补钾。I3I3：静脉补充相应的电解质，记录：静脉补充相应的电解质，记录2424小时小时出入量。出入量。I4I4：嘱患者多食含钾高的食物。：嘱患者多食含钾高的食物。20122012年年1 1月月8 8日日 血钾：血钾：3.1mmo/L3.1mmo/L护理措施护理措施20122012年年1212月月3131日日 P4P4：特殊药物的使用：斯沃、：特殊药物的使用：斯沃、两性霉素两性霉素B B、化疗药等药物的使用、化疗药等药物的使用I1I1：严格执行查对制度，注意用药剂量严格执行查对制度，注意用药剂量严格执行查对制度，注意用药剂量严格执行查对制度，注意用药剂量I2I2：遵医嘱静正确给药，注意滴速，必要时使用遵医嘱静正确给药，注意滴速，必要时使用输液泵。输液泵。I3：观察患者用药后效果。：观察患者用药后效果。2012年年1月月8日日 O：遵医嘱正确使用各种药物，未：遵医嘱正确使用各种药物，未发生不良反应发生不良反应护理措施护理措施20132013年年1 1月月1 1日日1010点点 P5P5：疼痛：与泵钾、长期打针：疼痛：与泵钾、长期打针有关有关I1：给予心理护理，教会各种转移注意力的方法。：给予心理护理，教会各种转移注意力的方法。I2：提高穿刺技术，尽量一次性成功。：提高穿刺技术，尽量一次性成功。I3：教会患者保护静脉的方法。：教会患者保护静脉的方法。I4：将含钾的水的滴速调慢。：将含钾的水的滴速调慢。2013年年1月月1日日11点点 O：患者疼痛有所缓解：患者疼痛有所缓解护理措施护理措施2013 年年1月月1日日8:00 P6：体温过高：与感染有关：体温过高：与感染有关I1：给予物理降温，温水擦浴，使用冰力降温贴。：给予物理降温，温水擦浴，使用冰力降温贴。遵医嘱给予药物降温。遵医嘱给予药物降温。I2:监测生命体征，监测生命体征，q4h测体温测体温,温水擦浴半小时后温水擦浴半小时后复测体温并记录复测体温并记录I3：做好基础护理，及时擦干汗液以防受凉保持：做好基础护理，及时擦干汗液以防受凉保持床单位清洁、干燥床单位清洁、干燥I4：口腔护理口腔护理Bid，口唇干燥时可用护唇膏，口唇干燥时可用护唇膏 I5：多休息，必要时可吸氧，病房及时通风换气，：多休息，必要时可吸氧，病房及时通风换气，嘱其注意保暖勿受凉嘱其注意保暖勿受凉 I6：补充营养和水分，给予清谈易消化饮食：补充营养和水分，给予清谈易消化饮食2013 年年1月月1日日 16:00 O：患者复测体温正常：患者复测体温正常护理措施护理措施2013年年12月月31日日 P7：营养失调：低于机体需要：营养失调：低于机体需要量量 与代谢增加、高热、化疗及消化道反应有关与代谢增加、高热、化疗及消化道反应有关I1：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物食物I2：定期评估病人营养状况，如体重，氮平定期评估病人营养状况，如体重，氮平 衡，血浆蛋白，血糖，血电解质等衡，血浆蛋白，血糖，血电解质等I3：静脉补充液体，维持水、电解质平衡静脉补充液体，维持水、电解质平衡2013年年1月月8日日 O：患者营养状况较前改善：患者营养状况较前改善护理措施护理措施2012年年12月月31日日 P8：焦虑：与病情严重难以治：焦虑：与病情严重难以治愈有关愈有关I1：评估和记录患者焦虑症状，识别问题来源。评估和记录患者焦虑症状，识别问题来源。I2I2：为病人提供安静舒适的环境为病人提供安静舒适的环境I3:I3:与病人沟通，耐心细致的做好思想工作与病人沟通，耐心细致的做好思想工作I4I4：加强对疾病相关知识的宣教：加强对疾病相关知识的宣教20122012年年1 1月月1 1日日 O:O:病人对疾病有所了解，积极配合病人对疾病有所了解，积极配合治疗治疗护理措施护理措施2013年年1月月1日日 P9：活动无耐力：与长期卧：活动无耐力：与长期卧床，血红蛋白减少有关床，血红蛋白减少有关I1：指导病人合理休息与活动，血小板和血：指导病人合理休息与活动，血小板和血红蛋白过低时绝对卧床休息，加强个人防红蛋白过低时绝对卧床休息，加强个人防护。护。I2：床边备氧气。：床边备氧气。I3：给予患者心理护理。：给予患者心理护理。I4：指导患者补充高营养食物。：指导患者补充高营养食物。2013年年1月月8日日 O：患者可进行适度活动：患者可进行适度活动护理措施护理措施2012年年12月月31日日 P10:知识缺乏：缺乏白血病治知识缺乏：缺乏白血病治疗及预防感染出血等方面的知识疗及预防感染出血等方面的知识I1：向病人介绍其疾病相关知识和预防出血感染：向病人介绍其疾病相关知识和预防出血感染相关知识相关知识I2：给予病人心理护理，向患者介绍目前治疗护：给予病人心理护理，向患者介绍目前治疗护理关键，便于其配合我们治疗，增强患者信心理关键，便于其配合我们治疗，增强患者信心I3：给予患者饮食指导：给予患者饮食指导2013年年1月月1日日 O：患者了解其疾病相关知识。：患者了解其疾病相关知识。护理措施护理措施2012年年12月月31日日 P11：潜在并发症：化疗药物：潜在并发症：化疗药物不良反应不良反应I1：输注化疗药物前后冲管。：输注化疗药物前后冲管。I2：定期检查血象，了解化疗效果和骨髓抑制程：定期检查血象，了解化疗效果和骨髓抑制程度。出现骨髓抑制时需要加强贫血、感染、出血度。出现骨髓抑制时需要加强贫血、感染、出血的预防、观察和护理，协助医生正确用药。的预防、观察和护理，协助医生正确用药。I3：观察病人的消化道反应，提供安静的进餐环：观察病人的消化道反应，提供安静的进餐环境和营养食物，保持口腔清洁，增进食欲，必要境和营养食物，保持口腔清洁，增进食欲，必要时使用止吐药物。时使用止吐药物。2013年年1月月1日日 O：患者无明显不良反应，食欲：患者无明显不良反应，食欲尚可尚可健康教育健康教育u 预防宣教：长期接触放射核素或苯类等化学物质的工作预防宣教：长期接触放射核素或苯类等化学物质的工作者，必须严格遵守劳动保护制度。者，必须严格遵守劳动保护制度。u坚持缓解后治疗：病人获得完全缓解后，坚持每坚持缓解后治疗：病人获得完全缓解后，坚持每12月维月维持治疗是争取长期缓解或治愈的重要手段。持治疗是争取长期缓解或治愈的重要手段。u建立适宜养病的生活方式：保证休息和营养，注意个人卫建立适宜养病的生活方式：保证休息和营养，注意个人卫生，少去人群拥挤的地方，保持乐观情绪。生，少去人群拥挤的地方，保持乐观情绪。u定期复查血象，发现出血、发热及骨骼疼痛要及时去医院定期复查血象，发现出血、发热及骨骼疼痛要及时去医院复查。复查。u急性白血病未经治疗者平均生存期仅急性白血病未经治疗者平均生存期仅3个月左右，近些年个月左右，近些年白血病治疗进展快，使疗效明显提高，病人生存期大大延白血病治疗进展快，使疗效明显提高，病人生存期大大延长。长。L/O/G/O谢谢谢谢
