机械通气模式概论.ppt

机械通气模式机械通气模式 南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 喻文亮喻文亮呼吸机的基本功能呼吸机的基本功能n能能“扩张扩张”病人的肺病人的肺(I)n能能“决决定定”何何时时停停止止吸吸气气(I to E)n能能“允许允许”病人被动呼气病人被动呼气(E)n能能“决决定定”何何时时停停止止呼呼气气并并能能转转向吸气向吸气(E to I)各种通气模式的定义及其特点各种通气模式的定义及其特点n机机械械呼呼吸吸类类型型可可分分为为四四类类：指指令令（控控制制）、辅辅助助、支支持持和和自主呼吸自主呼吸n分分类类依依据据有有3点点：由由谁谁来来触触发发通通气气，通通气气期期间间吸吸气气流流速速由由谁来限制，通气由谁来切换谁来限制，通气由谁来切换n“触触发发”可可由由机机器器定定时时（控控制制通通气气）或或有有患患者者用用力力来来启启动动（辅辅助助、支支持持或或自自主主通通气气）。“限限制制”一一般般是是靠靠设设置置流流量量（压压力力可可变变）或或设设置置压压力力（流流量量可可变变）来来进进行行。“切切换换”一一般是靠设置容量、时间或流量来进行。般是靠设置容量、时间或流量来进行。n所所谓谓“机机械械通通气气模模式式”，实实际际上上就就是是指指令令，辅辅助助、支支持持和和自自主呼吸的理想结合和不同组合主呼吸的理想结合和不同组合 。由机器和患者控制时相的变化特殊结由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型合来定义呼吸类型 通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令（控制）指令（控制）机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者吸气启动，吸气幅度，呼气启动吸气启动，吸气幅度，呼气启动时相参数时相参数Phase VariablesA/触触发发患患儿儿(辅辅助助)时时间间(控控制制)B/限限制制容容量量压压力力C/切切换换容容量量时时间间ABC必须要掌握的几个模式必须要掌握的几个模式1、辅助、辅助-控制通气模式（控制通气模式（A/C)压力控制通气（压力控制通气（PCV)容量控制通气（容量控制通气（VCV）2、同步间歇指令通气模式（、同步间歇指令通气模式（SIMV）3、压力支持通气（、压力支持通气（PSV）关键是要深入理解关键是要深入理解EstebanEsteban等等等等(Am J(Am J RespirRespir CritCrit Care Med Care Med 2000;161:14501458)2000;161:14501458)412 ICU,用机用机1638例例,所用通气模式所用通气模式平时平时撤机时撤机时A-CV47%93%PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%间歇自主呼吸间歇自主呼吸17%其他其他7%每天自主呼吸每天自主呼吸4%其其他他(BIPAP,2种种以以上方法上方法)9%2226位医生的问卷调查位医生的问卷调查日常最喜欢应用模式日常最喜欢应用模式A-CV62%撤机方法撤机方法PSV34%SIMV或或+PSV35%第一节第一节 常用通气模式常用通气模式通气模式的发展通气模式的发展切换切换控制控制双相控制双相控制闭环通气闭环通气一、辅助通气一、辅助通气,控制通气控制通气,辅助辅助-控制通气控制通气辅助通气辅助通气（Assisted Ventilation，AV）定定义义：AV是是在在患患者者吸吸气气用用力力时时依依靠靠气气道道压压的的降降低低（压压力力触触发发）或或流流量量的的改改变变（流流量量触触发发）来来触触发发，触触发发后后呼呼吸吸机机即即按按预预设设潮潮气气量量（或或吸吸气气压压力力）、频频率率、吸吸气气和和呼呼气气时时间间将将气气体体传送给患者。传送给患者。应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。n n预预预预设设设设潮潮潮潮气气气气量量量量过过过过大大大大或或或或自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率过过过过快快快快可可可可导导导导致致致致通通通通气气气气过过过过度。度。度。度。n n压压压压力力力力触触触触发发发发敏敏敏敏感感感感度度度度一一一一般般般般设设设设置置置置于于于于-0.5-0.5至至至至-1.5-1.5 cmHcmH2 2OO水水水水平平平平，采采采采用用用用流流流流量量量量触触触触发发发发时时时时设设设设置置置置触触触触发发发发敏敏敏敏感感感感度度度度13L/min 13L/min。触触触触发发发发灵敏度过高可导致自动切换（灵敏度过高可导致自动切换（灵敏度过高可导致自动切换（灵敏度过高可导致自动切换（Self-CyclingSelf-Cycling）。）。）。）。nAV为为为为不不不不可可可可调调调调性性性性部部部部分分分分通通通通气气气气支支支支持持持持，患患患患者者者者吸吸吸吸气气气气用用用用功功功功约约约约占占占占通常呼吸功的通常呼吸功的通常呼吸功的通常呼吸功的20%30%20%30%。nAV靠靠靠靠患患患患者者者者吸吸吸吸气气气气来来来来启启启启动动动动，无无无无触触触触发发发发就就就就不不不不提提提提供供供供通通通通气气气气辅辅辅辅助助助助。故常与控制模式联用。故常与控制模式联用。故常与控制模式联用。故常与控制模式联用。控制通气控制通气（Controlled Ventilation，CV）定定义义：CV又又称称指指令令通通气气，呼呼吸吸机机以以预预设设频频率率定定时时触触发发，并并输输送送预预定定潮潮气气量量。即即呼呼吸吸机机完完全全代代替替患患者者的的自自主主呼呼吸吸。换换句句话话说说，患患者者的的呼呼吸吸方方式式（呼呼吸吸频频率率、潮潮气气量量、吸吸呼呼时时比比和和吸吸气气流流速速）完完全全由由呼呼吸吸机机控控制制，由呼吸机来提供全部呼吸功。由呼吸机来提供全部呼吸功。无无吸吸气气触触发发，压压力力上上升升前前无无反反向向波波出出现现，各各波波形形形形态态（包包括括压压力力上上升升坡坡度度，峰峰压压，下下降降坡坡度度以以及及吸吸气气时时间间）一一致致，表明为时间指令性通气。表明为时间指令性通气。控制通气控制通气CV（1）患患有有严严重重呼呼吸吸抑抑制制或或呼呼吸吸暂暂停停，如如麻麻醉醉、中中枢枢神经系统功能障碍、或药物过量等。神经系统功能障碍、或药物过量等。（2）可可最最大大限限度度减减轻轻呼呼吸吸肌肌负负荷荷，降降低低呼呼吸吸氧氧耗耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。（3）为为心心肺肺功功能能储储备备差差的的患患儿儿提提供供最最大大呼呼吸吸支支持持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。CV主要用于主要用于（4）在在实实施施“非非生生理理性性”特特殊殊通通气气方方式式，如如反反比比通通气气、分分侧侧肺肺通通气气、低低频频通通气气以以及及在在闭闭合合性性颅颅脑脑损损伤伤时时，为为减减少少脑脑血血流流和和降降低低颅颅内内压压故故意意采采用用的过度通气等。的过度通气等。（5）对对患患者者呼呼吸吸力力学学的的监监测测，如如呼呼吸吸阻阻力力、顺顺应应性性、PEEPi、潮潮气气末末CO2 浓浓度度、呼呼吸吸功功等等，只只有有在在CV控控制制通通气气时时测测定定才才准准确确可可靠靠，需需要要将将自自主呼吸打掉。主呼吸打掉。CV主要用于主要用于辅助辅助控制通气控制通气（Assist-control Ventilation,A-CV）定定义义：结结合合AV和和CV的的特特点点，通通气气靠靠患患者者触触发发，并并以以CV的预设频率作为备用。的预设频率作为备用。nA-CV模模式式大大多多以以容容量量切切换换型型通通气气来来实实行行，应应用用容容量量切切换换A-CV时时，需需预预设设触触发发敏敏感感度度、潮潮气气量量（VT）、）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。n近近年年来来已已有有呼呼吸吸机机以以压压力力切切换换型型通通气气来来实实现现A-CV。此此时时需需预预设设的的呼呼吸吸机机参参数数有有：触触发发敏敏感感度度、压压力力水水平、吸气时间（平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。和通气频率（备用频率）。在在每每次次压压力力-时时间间曲曲线线上上升升前前均均出出现现负负向向拐拐弯弯波波，说说明明每每次次机机械械通通气气均均由由患患者者吸吸气气用用力力触触发发。出出现现的的负负向向拐拐弯弯波波大大小小反反映映了了患患者者触触发发用用功功的的大大小小，若若应应用用流流量量触触发发（flow-by)，可可使使负负向向拐拐弯弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。触发的含义：压力降、流量波动触发的含义：压力降、流量波动辅助辅助-控制控制通气通气A-CV 有有些些呼呼吸吸机机写写的的是是控控制制模模式式，实实际际上上是是A-CV模模式式。应应用用A-CV模模式式时时，预预设设频频率率应应与与实实际际频频率率相相近近，预预设设频频率率比比实实际际频频率率慢慢太太多多，可可导导致致反反比比通通气气和和气气体陷闭。应用体陷闭。应用A-CV时应监测实际时应监测实际I:E比。比。A/C-VCV容量控制通气容量控制通气l时间及患儿触发时间及患儿触发,容量限制，恒定流容量限制，恒定流速速(大多数），容量或时间切换大多数），容量或时间切换l有些呼吸机称之为有些呼吸机称之为CMVl是目前使用最广，研究得最透的模式是目前使用最广，研究得最透的模式A/C-VCV优点优点:稳定，潮气量有保障稳定，潮气量有保障稳定，分钟通气有保障稳定，分钟通气有保障医师很容易操作医师很容易操作用于：用于：手手术后术后药药物过量物过量严严重肺疾患，如：重肺疾患，如：ARDS ARDSControl:Only machine initiated mandatory breaths:Assist:Only patient initiated mandatory breaths:Assist/Control:machine and patient initiated breaths:VCVPawPawPawA/C-VCV设置：设置：通气频率通气频率潮气量潮气量流速、流速、IT、IT%任选一任选一流量波形流量波形触发灵敏度触发灵敏度VCV典型波形（加吸气末停顿）典型波形（加吸气末停顿）顺应性顺应性=潮气量潮气量/驱动压驱动压OR Vt/(Pplat PEEP)RAW=change in pressure/change in flowOR (PIP Pplat)/peak flowA/C-VCV容量控制通气容量控制通气缺点缺点若肺力学恶化，峰压及肺泡压上升，若肺力学恶化，峰压及肺泡压上升，可致危险。可致危险。恒定恒定流速可能难以满足病人需求。导流速可能难以满足病人需求。导致不同步且增加呼吸功（致不同步且增加呼吸功（WOB）若过度触发，可致呼吸性碱中毒若过度触发，可致呼吸性碱中毒A/C-VCVPtimeFlowV123456SEC.LPM120120Changingflowwaveforminvolumeventilationeffectoninspiratorytimeeffectonflowrate120123456SECV.LPM120IncreasingPeakFlowSettingcanreturnyoutoashortinsptime流量不足流量不足PressureFlow流量不足流量不足A/C-PCV压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气(PCV)患儿及时间触发，压力限制，时间切换。患儿及时间触发，压力限制，时间切换。流速波形为指数式减速波形，吸气末降为零流速波形为指数式减速波形，吸气末降为零保证压力，不保证容量保证压力，不保证容量目前欧美目前欧美PCV用得越来越多，原先仅限于小儿用，用得越来越多，原先仅限于小儿用，现成人亦非常推崇。现成人亦非常推崇。PCV/VCV波形对比波形对比VCVPCVPressureFlowtimePressureFlowtimeA/C-PCV设置设置:呼吸频率呼吸频率吸气峰压吸气峰压IT or IT%触发灵敏度触发灵敏度压力控制通气压力控制通气PFlowtimeAlveolarpressure123456SEC123456VT600cc-20120120SECV.LPM0450cc压力控制通气压力控制通气期望期望VT500，设置，设置PIP20，结果，结果VT450，如，如图示，要达到图示，要达到500，应调整哪个参数？，应调整哪个参数？123456SEC123456VT-20120120SECV.LPM0500 cc450cc600 cc Lost VT压力控制通气压力控制通气12345630-10PawcmH20SecWhat if your pressure curve in PCV starts looking like this.What do you suppose is happening?Pressure higher than set压力控制通气压力控制通气Inspiratorytimeistoolong123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECV.LPMWhatdidwedotofixtheproblemwiththispatient?压力控制通气压力控制通气压力控制通气的优点压力控制通气的优点能够满足病儿需要的可变流速能够满足病儿需要的可变流速减少病儿呼吸功减少病儿呼吸功肺泡快速充盈肺泡快速充盈改改善善气气体体分分布布，改改善善通通气气血血流流比比值值，改改善氧合善氧合可控制气道压可控制气道压压力控制通气缺点压力控制通气缺点潮气量不稳，有赖于病儿肺顺应性潮气量不稳，有赖于病儿肺顺应性若若气气道道 阻阻力力及及肺肺顺顺应应性性发发生生变变化化，可可致致潮潮气气量量不不稳稳 定定及及导导致致通通气气不不足足或或过度通气。过度通气。模式选择原则模式选择原则n刚上机时均选用辅助控制通气模式刚上机时均选用辅助控制通气模式n顺应性低时应用压力控制通气顺应性低时应用压力控制通气n阻力高时选用容量控制通气阻力高时选用容量控制通气二、间歇指令通气，二、间歇指令通气，同步间歇指令通气同步间歇指令通气间歇指令通气间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）n n定定定定义义义义：呼呼吸吸机机以以预预定定的的频频率率输输送送固固定定的的潮潮气气量量（或或压压力力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。，在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。n n大大大大多多多多数数数数呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机的的的的IMVIMV模模模模式式式式，指指指指令令令令通通通通气气气气以以以以容容容容量量量量切切切切换换换换方方方方式式式式来来来来实实实实施施施施，此此此此时时时时需需需需预预预预设设设设：潮潮潮潮气气气气量量量量（V VT T）、流流流流速速速速或或或或（和和和和）吸吸吸吸气气气气时时时时间间间间（TiTi）、指指指指令令令令通通通通气气气气频频频频率率率率和和和和触触触触发发发发敏敏敏敏感感感感度度度度。已已已已有有有有少少少少数数数数呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机以以以以压压压压力力力力切切切切换换换换方方方方式式式式来来来来实实实实行行行行指指指指令令令令通通通通气气气气。此此此此时时时时需需需需预预预预设设设设：压压压压力力力力水平、水平、水平、水平、TiTi、指令通气频率及触发敏感度。指令通气频率及触发敏感度。指令通气频率及触发敏感度。指令通气频率及触发敏感度。指指令令通通气气的的 输输送送不不管管患患者者的的吸吸气气用用力力情情况况，故故在在指指令令通通气气压压力力上上升升前前常常无无负负向向拐拐弯弯波波，两两次次指指令令通通气气间间可可见见低低幅幅波波动动的的自自主主呼呼吸吸波波形形，负负压压表表示吸气，正压代表呼气。示吸气，正压代表呼气。间歇指令间歇指令间歇指令间歇指令通气通气通气通气IMVIMVIMV的缺点的缺点指指指指令令令令通通通通气气气气之之之之外外外外的的的的自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸也也也也通通通通过过过过呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机进进进进行行行行，并并并并没没没没有有有有得得得得到到到到机机机机械械械械辅辅辅辅助助助助，需需需需克克克克服服服服按按按按需需需需阀阀阀阀开开开开放放放放和和和和呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机回回回回路路路路阻阻阻阻力力力力做做做做功功功功。如如如如果果果果通通通通过过过过功功功功能能能能不不不不佳佳佳佳的的的的按按按按需需需需阀阀阀阀持持持持久久久久应应应应用用用用IMVIMV就就就就可可可可能能能能加加加加重重重重呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌疲疲疲疲劳劳劳劳，增增增增加加加加氧氧氧氧耗耗耗耗，甚甚甚甚至至至至使使使使循循循循环环环环功功功功能能能能恶恶恶恶化化化化。为为为为了了了了克克克克服服服服呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机回回回回路路路路的的的的阻阻阻阻力力力力，可加用可加用可加用可加用5cmH5cmH2 2OO的吸气压力支持。的吸气压力支持。的吸气压力支持。的吸气压力支持。同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（Syncronic Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV）定定义义：进进行行IMV时时，让让指指令令通通气气的的输输送送与与患患者者的的吸吸气气用用力力同同步步。SIMV时时，在在指指令令通通气气压压力力上上升升前前常常有有患患者者吸吸气气用用力力引引起起的的负向拐弯波负向拐弯波同步间歇同步间歇指令通气指令通气SIMVSIMV的优点的优点降低平均气道压降低平均气道压呼呼吸吸肌肌的的连连续续应应用用，使使呼呼吸吸肌肌功功能能得得到到维维持持和和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机改善改善V/Q比例比例应应用用SIMV，自自主主呼呼吸吸易易与与呼呼吸吸机机协协调调，减减少少对镇静剂的需要对镇静剂的需要 增加患者的舒适感；增加患者的舒适感；能能较较好好维维持持酸酸碱碱平平衡衡，减减少少呼呼吸吸性性碱碱中中毒的发生；毒的发生；可可根根据据患患者者需需要要，提提供供不不同同的的通通气气辅辅助助功，并具有预设指令通气水平的安全性。功，并具有预设指令通气水平的安全性。SIMV的优点的优点同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMVSIMV）压力流量或时间压力流量或时间触发触发 容量容量控制控制 时间时间切换切换 +自主呼吸自主呼吸基本参数基本参数触发灵敏度、频率触发灵敏度、频率潮气量、吸气流速、波形潮气量、吸气流速、波形 吸气时间、吸呼时比吸气时间、吸呼时比触发窗（触发窗（trigger windowtrigger window）triggerwindow同步间歇指令通气同步间歇指令通气（SIMVSIMV）压力、流量或时触发压力、流量或时触发容量控制容量控制时间切换时间切换+自主呼吸自主呼吸基本参数基本参数触发灵敏度、频率触发灵敏度、频率潮气量、吸气流速、波形潮气量、吸气流速、波形 吸气时间、吸呼时比吸气时间、吸呼时比触发窗（触发窗（trigger windowtrigger window）triggerwindow 临临床床上上应应用用IMV和和SIMV，主主要要是是在在撤撤机机时时，作作为为控控制制通通气气到到完完全全自自主主呼呼吸吸之之间间的的过过渡渡。此此外外，在在很很多多情情况况下下，IMV和和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。也已作为长期通气支持的标准技术。SIMV与与A/C的区别的区别设定呼吸机频率设定呼吸机频率1010次次/分分呼吸机的实际呼吸机的实际 工作频率工作频率患者呼吸频率患者呼吸频率A-CMVSIMV05201010101010-1520三、压力支持通气（三、压力支持通气（PSV）n定定义义：患患者者吸吸气气触触发发后后，呼呼吸吸机机提提供供一一恒恒定定的的气气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。n提提供供的的气气流流方方式式可可与与患患者者的的吸吸气气流流速速需需要要相相协协调调，可可根根据据患患者者的的病病理理生生理理及及自自主主呼呼吸吸能能力力改改变变调调整整PS水水平平，提提供供恰恰当当的的呼呼吸吸辅辅助助功功。同同步步性性能能良良好好，通通气气时时气气道道峰峰压压和和平平均均气气道道压压较较低低，可可减减少少气气压压伤等机械通气的并发症。伤等机械通气的并发症。每每次次通通气气由由患患者者触触发发，触触发发后后呼呼吸吸机机马马上上输输送送预预定定的的正正压压，通通气气频频率率由由患患者者自自己己决决定定，潮潮气气量量取取决决于于压压力力支支持持水水平平和和患患者者的的吸吸气气用用力力。图图中中可可见见每每次次通通气气前前触触发发波波，触触发发后后压压力力迅迅速速升升至至平平台台并并维维持持一一定时间的平台压以后，成指数减至基线。定时间的平台压以后，成指数减至基线。压力支持压力支持通气通气PSVn在在常常用用通通气气模模式式中中，PSV的的人人-机机协协调调性性好；好；n近近年年开开发发的的许许多多智智能能化化通通气气模模式式，均均以以PSV来实施；来实施；n对对PSV的的最最新新改改进进，是是压压力力上上升升时时间间和和呼气触发敏感度可调。呼气触发敏感度可调。PSV的主要缺点的主要缺点n当当患患者者气气道道阻阻力力增增加加或或肺肺顺顺应应性性降降低低时时，如如不不及及时时增增加加PS水水平平，就就不不能能保保证证足足够够潮潮气气量量，因因此此，呼呼吸吸力力学学不不稳稳定定或或病病情情在在短短期期内内可可能能迅迅速速变变化化者者应应慎慎用用PSV。此此外外，呼呼吸吸中中枢枢驱驱动动受受抑抑制或不稳定的患者也应避免应用制或不稳定的患者也应避免应用PSV。n为为保保证证PSV时时的的安安全全，必必须须设设置置“窒窒息息通通气气”作作后备。后备。SIMV with PSV第二节第二节 自主呼吸模式自主呼吸模式降降降降低低低低胸胸胸胸内内内内压压压压，使使使使血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学较较较较少少少少受受受受正正正正压压压压通通通通气气气气的的的的影影影影响响响响，增加各重要脏器的灌注增加各重要脏器的灌注增加各重要脏器的灌注增加各重要脏器的灌注改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高有较好的有较好的有较好的有较好的 V/Q V/Q 比值比值比值比值便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清便于撤机便于撤机便于撤机便于撤机保留自主呼吸的保留自主呼吸的 好处好处VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布的自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布的影响影响一、持续气道正压一、持续气道正压（CPAP）定定义义：自自主主呼呼吸吸条条件件下下，维维持持整整个个呼呼吸吸周周期期均均气道正压。气道正压。图图中中的的低低幅幅波波动动为为自自主主呼呼吸吸波波形形。向向上上的的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。持续气道正持续气道正压压（CPAP）二、双相气道正压二、双相气道正压（Biphasic Positive Airway Pressure BIPAP）有有人人将将其其视视为为两两个个不不同同压压力力水水平平的的CPAP交交 替替 应应 用用，称称 其其 为为 DuoPAP。在在Siemens Servo 300呼呼吸吸机机中中称称为为BiVent，在在PB840呼呼吸吸机机中中称称为为BiLevel，也也许许还还有有其他名称。其他名称。BAPAP参数的选择：参数的选择：4个个参数：参数：Phigh、Plow、Thigh、Tlow；频率频率 ，可将，可将Phigh视为视为IMV。选选择择原原则则：根根据据不不同同的的疾疾病病和和患患者者的的具具体体情况。情况。60ThighTlow例如：手术后无并发症的设置：例如：手术后无并发症的设置：Thigh 24秒，秒，Tlow 48秒秒(相当于相当于IMV510/min)Plow 5cmH2O，Phigh在在Plow以以上上1525cmH2O，取决于产生的取决于产生的VT；撤机阶段：随自主呼吸的增加，撤机阶段：随自主呼吸的增加，Phigh减至减至1020cmH2O，Plow仍仍5cmH2O；然后减少然后减少IMV频率频率46/min，若患者仍呼吸平稳，再将若患者仍呼吸平稳，再将Phigh减至减至10cmH2O，若，若患者仍平稳，通常可以拔管患者仍平稳，通常可以拔管。又又例例如如ARDS：增增加加平平均均气气道道压压，让让萎萎陷陷肺肺泡泡复复张张，可可设设置置APRV-BIPAP：方法一：方法一：Thigh 25秒，秒，Tlow 0.51.5s(相当于相当于 APRV频率频率924/min)，Plow 5cmH2O,Phigh在在Plow之上之上1535cmH2O,取决于取决于 VT和平均气道压。和平均气道压。方法二方法二：Plow低低拐点以上拐点以上12cmH2O，Phigh在在高高 拐点以下，拐点以下，Thigh 24秒秒 Tlow 24秒秒又如哮喘：避免动态过度充气又如哮喘：避免动态过度充气和和PEEPiThigh 短，短，Tlow长长,相时比相时比1:2Plow 15 cm,Phigh在在Plow 以上以上1525cmH2O，取取决决于于VT，应应观观察察流流量量在在呼呼气气末末是是否否回回到到基基线（零位）。线（零位）。n n应应应应用用用用BIPAPBIPAP时时时时，采采采采用用用用高高高高压压压压力力力力相相相相的的的的时时时时间间间间（TPhiTPhi）和和和和低低低低压压压压力力力力相相相相的的的的时时时时间间间间（TPloTPlo）是是是是可可可可以以以以根根根根据据据据需需需需要要要要选选选选择择择择 的的的的，双双双双 压压压压 力力力力 相相相相 的的的的 时时时时 间间间间 比比比比 可可可可 称称称称 为为为为 相相 时时 比比（Phase-time RatioPhase-time Ratio，PhTRPhTR），），），），即即即即 PhTR=TPhi/TPlon n通通通通常常常常采采采采用用用用PhTRPhTR=1:2=1:2；如如如如果果果果采采采采用用用用PhTRPhTR=2:1=2:1，即即即即类类类类似似似似于于于于反反反反比比比比通通通通气气气气的的的的概概概概念念念念应应应应用用用用于于于于BIPAPBIPAP模模模模式式式式，可可可可称称称称为为为为反比反比反比反比BIPAPBIPAP（IR-BIPAPIR-BIPAP）。如如 果果 采采 用用 相相 时时 比比（PhTR）2:1，即即 IR-BIPAP，且且低低压压（Plo）相相的的时时间间很很短短，自自主主呼呼吸吸仅仅在在高高压压力力（Phi）水水平平阶阶段段进进行行，即即相相当当于于气气道道压压力力释释放放通通气气（APRV）。IR-BIPAP方方式式所所提提供供的的通通气气辅辅助助和和改改善善氧氧合合的的作作用用机机理理与与APRV相相同同。与与PSV比比较较，IR-BIPAP能能显显著著降降低低气气道道峰压。峰压。应应用用BIPAP模模式式比比应应用用CPAP对对增增加加患患者者的的氧氧合合具具有有更更明明显显作作用用。近近年年临临床床应应用用的的经经验验表表明明：在在疾疾病病的的各各个个阶阶段段，均均可可用用BIPAP模模式式作作为为患患者者自自主主呼呼吸吸的的通通气气辅辅助助、操操作作简简单单方方便便且且无无创创伤伤性性。曾曾认认为为BIPAP和和APRV仅仅适适应应用用轻轻中中度度呼呼吸吸衰衰竭竭，因因为为它它提提供供的的机机械械辅辅助助功功并并不不是是很很高高的的。但但近近年年已用于中重度已用于中重度ARDS患者。患者。DuoPAP(双双水水平平正正压压通通气气)APRV(气气道道压压力力释释放放通气通气)为临床提供多样的压力通气模式为临床提供多样的压力通气模式.可适用于成人可适用于成人/儿童儿童/婴儿婴儿.设定适当的两个水平压力设定适当的两个水平压力(PAP)进行通气进行通气.病人在两个水平压力病人在两个水平压力(PAP)下下,均可自由自在地呼吸均可自由自在地呼吸.在两个水平压力在两个水平压力(PAP)下下,均可获得压力支持均可获得压力支持.在两个水平压力在两个水平压力(PAP)下下,均可触发自主呼吸均可触发自主呼吸.DuoPAP&APRV1.DuoPAP/APRVPT-lowT-highP-highP-lowtttP-supportP-supportSpont.breathissupportedatP-highlevel.Spont.breathissupportedatP-lowlevel.Spont.breathisNOTsupportedatP-highlevel.Spont.breathissupportedatP-lowlevel.Passive patient(control breaths only)Active patient(high P-support)In active patient(low P-support)Timetriggering/cyclingpatienttriggeringPatientsinhalationactivityFlow(ETS)cycling三、压力释放通气（三、压力释放通气（APRV)定定义义：患患者者接接受受恒恒定定水水平平的的正正压压和和进进行行自自主主呼呼吸吸，正正压压按按医医生生设设置置的的频频率率周周期期性释放和立即重建。本图中压力释放到性释放和立即重建。本图中压力释放到0。气道压力释气道压力释放通气放通气（APRV）APRV的初始设置的初始设置 设设置置恰恰当当的的FiO2以以维维持持PaO260mmHg；设设置置CPAP初初始始为为20cmH2O；EEP（FRC）：010cmH2O；TE固固定定于于1.5秒秒至至呼呼气气时时间间常常数数的的3倍倍或或3倍倍以以上上(呼呼气气时时间间常常数数等等于于气气道道阻阻力力肺肺顺顺应应性性)以以避避免免PEEPi的的产产生生。APRV频频率率设设置置于于48次次/分，取决于镇静的情况。分，取决于镇静的情况。APRV的的优点优点 允允许许自自主主呼呼吸吸，减减少少肺肺泡泡过过度度扩扩张张和和医医源源性性肺肺损损伤伤的的潜潜在在危危险险。而而且且在在低低气气道道峰峰压压和和 PEEP的的 情情 况况 下下，使使 通通 气气/血血 流流 灌灌 注注（V/Q)）比例改善，血流动力学的损害较小。比例改善，血流动力学的损害较小。APRV缺点缺点对对于于顺顺应应性性差差的的患患者者，应应用用APRV的的效效果果尚尚未未评评价价。严严重重气气流流阻阻塞塞患患者者不不能能应应用用APRV。必必须须仔仔细细监监测测每每分分通通气气量量。如如果果呼呼吸吸频频率率增增至至30次次/分分，可可产产生生过过高高的的PEEPi。第三节第三节 双重控制模式双重控制模式(Dual control modes)二、双重控制模式n定定压压型型通通气气的的优优点点是是人人-机机协协调调性性好好，易易限限制制气气道道峰峰压压和和有有利利于于气气体体交交换换。缺缺点点是是不不能能保保证证恒恒定定潮潮气气量量。定定容容型型通通气的气的优点优点是能保证恒定潮气量。是能保证恒定潮气量。n双双重重控控制制模模式式让让呼呼吸吸机机建建立立自自动动反反馈馈功功能能，在在病病人人的的呼呼吸吸阻阻力力和和呼呼吸吸用用力力不不断断变变化化的的情情况况下下，对对通通气气压压力力和和容容量量进进行双重控制来达到行双重控制来达到预定的预定的目标潮气量目标潮气量。n对压力和容量对压力和容量同时同时进行双重控制是不可能的。进行双重控制是不可能的。能能将将定定压压型型通通气气和和定定容容型型通通气气这这两两大大类类的的优优点点保保留留，同同时时避避免免它它们们的的缺缺点点。以以定定压压型型通通气气的的方方式式工工作作，不不足足气气量量以以定定容容型型通通气气来来补补充充，或或通通过过持持续续监监测测肺肺顺顺应应性，自动调节吸气压力来达到预定的潮气量。性，自动调节吸气压力来达到预定的潮气量。容量保障压力支持通气（容量保障压力支持通气（VAPSV）压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气（PRVCV）容量支持通气（容量支持通气（VSV）自动调节双重控制模式双重控制模式(Dual Controls)双重控制模式又可分为两类双重控制模式又可分为两类一、对每次呼吸均进行双重控制一、对每次呼吸均进行双重控制 属属此此类类模模式式的的有有：鸟鸟牌牌（Bird 8400Sti和和Tbird）呼呼吸吸机机的的容容量量保保障障压压力力支支持持（volume assured pressure support，VAPS）和和熊熊牌牌（Bear 1000）呼呼吸吸机机的的压压力力扩扩增增（pressure augmentation，PA）。）。容量保障压力支持通气容量保障压力支持通气容量保障压力支持通气容量保障压力支持通气（Volume-Assured Pressure Support VentilationVolume-Assured Pressure Support Ventilation VAPSVVAPSV）VAPSV是是 将将 PSV和和 容容 量量 辅辅 助助 通通 气气（VAV）结结合合，以以便便提提供供比比VAV更更好好的的吸吸气气流流速速，减减少少患患者者的的呼呼吸吸负负荷荷。同同时时为患者提供恒定潮气量。为患者提供恒定潮气量。图图 容量保障压力支持通气的压力、流量曲线容量保障压力支持通气的压力、流量曲线VAPS工作原理:将将PSVPSV与与VA-CVVA-CV有有机机结结合合。通通气气由由患患者者或或呼呼吸吸机机触触发发，触触发发后后的的吸吸气气由由PSVPSV的的按按需需流流速速与与定定容容型型的的恒恒定定流流速速同同时时输输送送，呼呼吸吸机机以以尽尽快快速速度度达达到到预预定定PSPS水水平平，此此时时呼呼吸吸机机快快速速测测算算出出已已输输入入的的气气量量，并并与与预预设设V VT T比比较较，如如输输入入气气量量已已达达到到预预设设V VT T，即即转转换换为为呼呼气气，那那么么该该呼呼吸吸实实际际上上是是PSVPSV。若若达达预预定定压压力力水水平平后后输输入入气气量量少少于于预预设设V VT T，随随着着PSVPSV的的流流量量减减速速，呼呼吸吸将将从从PSVPSV转转换换到到定定容容型型通通气气，此此时时流流量量仍仍保保持持恒恒定定，但但增增加加吸吸气气时时间间直直至至达预设达预设V VT T。VAPS的通气过程 主主要要以以PSV来来实实施施，VT不不足足时时以以定定容容型型通通气气来来补补充充和和保保障障。为为成成功功应应用用VAPS，选选择择适适当当的的压压力力支支持持水水平平、定定容容通通气气的的流流量量和和预预定定VT十十分分重重要要，如如果果设设置置的的压压力力太太高高或或VT太太小小，所所有有呼呼吸吸都都将将是是PSV，容容量量保保障障不不起起作作用用，并并可能发生实际输入可能发生实际输入VT大于预设大于预设VT的情况。的情况。如如果果恒恒定定流流量量设设置置太太高高，所所有有呼呼吸吸都都将将从从PSV转转换换为为定定容容型型通通气气。如如果果压压力力设设置置太太低低，峰峰流流量量就就过过低低，PSV转转换换到到定定容容通通气气将将发发生生于于呼呼吸吸的的晚晚期期，吸吸气气时时间间可可能能延延长长。但但若若