经腹腔镜直肠癌根治术.ppt
腹腔镜下直肠癌根治术定义直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。结。简介 直肠癌（rectal cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃和食道癌，是大肠癌的最常见部分（占5左右）男女比例约2-3:1 直肠癌是一种生活方式病 到当前为止仍然不十分明了，不过多数认为与食物或遗传有关1234中国结直肠癌发病状况中国结直肠癌发病率、中国结直肠癌发病率、死亡率仅次于肺、胃、死亡率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位肝癌位于第四位结直肠死亡结直肠死亡/发病比发病比 57.5%57.5%每年近每年近1010万万患者死于患者死于结直肠癌，且死亡人结直肠癌，且死亡人数正逐年增加数正逐年增加病因 直肠息肉直肠息肉直肠息肉直肠息肉直肠慢性炎直肠慢性炎直肠慢性炎直肠慢性炎症刺激症刺激症刺激症刺激饮食因素：饮食因素：饮食因素：饮食因素：高脂高脂高脂高脂遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素病病病病 因因因因直肠大体解剖直肠是结肠的延续，上接乙状结肠，下接肛管，长12-15cm。直肠上界解剖学定在第2骶椎下缘，外科学定在骶骨岬水平，分为三部：1、直肠乙状部：骶骨岬至第2骶椎下缘2、直肠上部：第2骶椎下缘至腹膜返折，3、直肠下部：腹膜返折至耻骨直肠肌附着部上缘。解剖解剖齿状线齿状线直肠的供血动脉直肠上动脉直肠中动脉直肠下动脉骶正中动脉动脉静脉直肠周围的淋巴结直肠旁淋巴结直肠上淋巴结骶淋巴结臀下淋巴结腹股沟浅淋巴结上群淋巴手术方式低位低位-距肛门距肛门5cm以内以内 中位中位-距肛门距肛门5cm10cm高位高位-距肛门距肛门10cm以上以上直直肠肠癌癌术式选择术式选择（1）局部切除）局部切除（2）腹会阴联合直肠癌根治术（）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）（4）经腹直肠切除、近端造口、远端）经腹直肠切除、近端造口、远端 封闭手术（封闭手术（Hartmann)（3）经腹直肠癌切除术（）经腹直肠癌切除术（Dixon）手术方式和指征1.1.MileMile氏手术氏手术(Abdominal Peritonium Resection,APR)(Abdominal Peritonium Resection,APR)：19081908年年milemile提出经腹提出经腹会阴术式切除直肠癌会阴术式切除直肠癌,多用于肿瘤下缘距肛缘多用于肿瘤下缘距肛缘 6cm 6cm者者（1 1）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结（2 2）缺点：永久性腹壁人工肛门）缺点：永久性腹壁人工肛门2.Dixon2.Dixon手术手术(Lower Anterior Resection,AR)(Lower Anterior Resection,AR)：19391939年年DixonDixon提出骶前吻合保肛手术提出骶前吻合保肛手术,主要依据：主要依据：(1)(1)直肠癌横向转移较少直肠癌横向转移较少,特别腹膜反折以上区域特别腹膜反折以上区域 (2)(2)向下转移也较少向下转移也较少,故可选择性保留肛门括约肌故可选择性保留肛门括约肌直肠癌根治术切除范围Dixon手术手术,适用适用于距肛门于距肛门5cm以以上的直肠癌上的直肠癌Miles手术手术,适用于距肛门适用于距肛门5cm以下的直肠癌以下的直肠癌 用物准备剖腹包、衣服、敷料、布方巾、荷包钳、胃肠器械、灯罩、巾钳一次性物品：20#、11#刀片、慕丝线、荷包线、电刀、吸引两套光束套、切口保护套、敷贴、乳胶管、导尿包、显影纱布、石蜡油、备可吸收缝线、止血纱布腔镜器械：腔镜器械：troca 5mm troca 5mm 三个三个,10mm,10mm一个一个,12mm,12mm一次性一次性trocatroca一个、分离钳、一个、分离钳、分离剪、持针器分离剪、持针器 电钩电钩 肠钳，无损伤钳、吸头、气腹针、光纤、进气肠钳，无损伤钳、吸头、气腹针、光纤、进气管、钛夹钳管、钛夹钳,锁扣钛夹、锁扣钛夹、3030度镜头、超声刀、腔镜直线型切割吻合器度镜头、超声刀、腔镜直线型切割吻合器和钉仓和钉仓60mm60mm、吻合器、吻合器 史乐辉storz二氧化碳瓶显示器显示器摄像系统摄像系统气腹机气腹机冷光源冷光源冷光源冷光源腔镜设备腔镜设备体位的摆放及仪器的位置体位的摆放体位的摆放.患者取头低足高患者取头低足高3030度膀胱截石位，肩托两个，度膀胱截石位，肩托两个，支腿架高度与大腿在仰卧屈髋时的高度相等，支腿架上垫啫喱垫，患者下肢呈髋关节屈曲90100，外展45，膝关节弯曲90100，二腿分开角度8090为宜。.小腿处于水平或稍向上倾斜位，避免下肢静脉曲张，血管、神经损伤。.会阴部略超出背板床沿，方便暴露肛门，臀下垫啫喱垫，髋部和膝部的髋部和膝部的弯曲程度小于正常截石位的水平，避免妨碍术者手臂的活动，而且保证患弯曲程度小于正常截石位的水平，避免妨碍术者手臂的活动，而且保证患者的大腿不会阻碍设备的移动，静脉输液建立左上肢。者的大腿不会阻碍设备的移动，静脉输液建立左上肢。20仪器摆放仪器摆放电刀电刀扶扶镜镜手手助助手手主刀主刀超声刀超声刀麻醉机麻醉机显显示示器器器械护士器械护士手术配合 1.建立气腹：全麻下妥善摆放好体位，行腹部和会阴部消毒铺巾，脐上一切口置入10mmtroca，连接镜头、光纤、进气管，于脐水平左、右腹直肌外侧缘分别置5mmtroca,于左、右锁骨中线与左、右髂前上棘连线交点处分别作5mmtroca（左）、12mmtroca(右)。2.置入10mm troca,导入30度镜探查，腹腔无血染、肠管无损伤、无腹水，腹壁、盆壁光滑无结节，肝脏质地、大小、色彩正常、无占位灶。在直接观察下插入所有后续的troca，避免内脏损伤。再次探查见肠系膜血管根部及腹主动脉旁见肿大淋巴结2-3枚，提起乙状结肠，见肿瘤位于腹膜反折处，约422cm大小，可被推动，与盆壁邻近组织有粘连。手术配合 手术配合 3结扎血管：提起乙状结肠，由乙状结肠与小骨盆交接处开始切开后腹膜，分离出肠系膜下动脉，近端锁扣钛夹结扎，远端10mm钛夹夹闭，中间以超声刀切断。手术配合 4.游离肠管 进入toldt间隙，按全直肠系膜切除原则向下游离 超声刀分离，分离过程中注意识别左右输尿管，向左下腹壁游离。在外侧将乙状结肠系膜与侧腹壁分离，沿黄白交界线平面进入后腹膜，显露左髂总动脉及跨越其上的左输尿管，沿腹主动脉向下游离，切开骶骨直肠韧带进入骶前间隙向下游离，分别从左右两侧沿直肠系膜与盆壁间的间隙向前分离。游离直肠前壁游离直肠侧方手术配合.在直肠膀胱凹之间切开盆底腹膜，锐性分离，切开直肠前腹膜反折，切开两侧的侧韧带注意保护盆腔的自主神经。将直肠游离至肿瘤下方3CM。在距肿瘤下缘3CM直肠壁进行裸化，应用60直线切割在此离断直肠。处理直肠系膜.将左侧腹穿刺孔延长5CM，用塑料薄膜保护切口，将离断的直肠及其系膜提出腹腔，直视下在肿瘤上缘15CM处切断乙状结肠，从而切除直肠肿瘤，相连的部分乙状结肠及其系膜淋巴结组织。.在乙状结肠残端放置29MM吻合器钉座。缝合左侧腹小切口，再次充气建立气腹，由肛门插入29号吻合器，与腹腔内的吻合器钉座衔接后，击发吻合，在腹腔镜直视下作乙状结肠与直肠端端吻合。检查吻合口满意后用大量生理盐水冲洗盆底。.检查无出血，置橡胶引流管于盆底引流，并自右下腹穿刺孔引出固定，清点器械纱布，解除气腹关闭腹壁戳孔及辅助切口完成手术。手术配合术中注意事项1.调节室温在2225，相对湿度在40-50%,备保温杯，热镜头，摆放截石位，避免损伤血管神经，高度适宜，两腿间小于135，腿下垫啫喱垫。2.术中及时传递所用器械。术中如用小纱布进腹腔拭血，应及时取出，并做好记录清点核对数量。3.手术切口的保护：应用切口保护套。4.碘伏溶液冲洗可以预防腹腔感染并防止肿瘤细胞种植。5.术中无瘤技术的应用器械台相对划分“有瘤区”和“无瘤区”。6.妥善保管标本切下的肿瘤标本及淋巴结要用弯盘接递，不得用手直接接触，及时更换手套。
