内科年会肺栓塞诊治新进展.ppt
内科年会肺栓塞诊治新进展我国在肺栓塞领域曾处于严重落后状态我国在肺栓塞领域曾处于严重落后状态n 普遍地认为肺栓塞是少见病普遍地认为肺栓塞是少见病n 临床上误漏诊率高达临床上误漏诊率高达80%80%以上以上n 不规范的治疗行为广泛存在不规范的治疗行为广泛存在大量患者因此而致死致残大量患者因此而致死致残n 缺乏基本的研究数据缺乏基本的研究数据n 未建立规范的诊断与治疗技术体系未建立规范的诊断与治疗技术体系推进对肺栓塞的防治是医学界的紧迫任务推进对肺栓塞的防治是医学界的紧迫任务程显声程显声:肺栓塞防治研究的现状与展望肺栓塞防治研究的现状与展望.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2001,29:257-8.2001,29:257-8.n患者所痛患者所痛n医者不堪医者不堪n必须改变必须改变我们的责任和使命我们的责任和使命当年当年推动我国防治与研究工作的总体思路推动我国防治与研究工作的总体思路n提高意识提高意识n树立我国医学界、社会对肺栓塞的正确观念树立我国医学界、社会对肺栓塞的正确观念n规范诊疗规范诊疗n制订我国诊治指南制订我国诊治指南/规范并转化为临床实践规范并转化为临床实践n深化研究深化研究n进行系统的临床、流行病学与基础研究进行系统的临床、流行病学与基础研究n体现转化医学研究模式体现转化医学研究模式推动学科建设，建立我国肺栓塞防治体系推动学科建设，建立我国肺栓塞防治体系n2000.10:中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组成立中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组成立n2001.05:发表发表肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）n2001.06:召开第一届全国肺栓塞学术会议及规范化诊疗学习班召开第一届全国肺栓塞学术会议及规范化诊疗学习班n2001.06:成立全国肺栓塞防治协作组成立全国肺栓塞防治协作组n2001.10:成功申报国家成功申报国家“十五十五”科技攻关课题科技攻关课题n2002.06:召开全国肺栓塞抗凝与多中心研究启动会召开全国肺栓塞抗凝与多中心研究启动会n2002.08:召开全国肺栓塞规范化诊治学习班召开全国肺栓塞规范化诊治学习班n2003.09:出版大型学术专著出版大型学术专著肺栓塞肺栓塞n2003.11:召开第二届全国肺栓塞与深静脉血栓形成学术会议召开第二届全国肺栓塞与深静脉血栓形成学术会议n2005.07:出台出台PTE-DVT影像学检查操作规程影像学检查操作规程肺栓塞防治研究历程：肺栓塞防治研究历程：“十五十五”期间期间n2007.05 肺栓塞防治与研究专家战略研讨会肺栓塞防治与研究专家战略研讨会n2007.10:第三届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第一届国际肺循环研讨会第三届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第一届国际肺循环研讨会n2007.10:国际肺血管病研究院中国中心成立国际肺血管病研究院中国中心成立n2008.12：肺栓塞系列研究获国家科技进步二等奖：肺栓塞系列研究获国家科技进步二等奖n2009.05：启动国家：启动国家“十一五十一五”课题提高肺栓塞诊治水平的研究课题提高肺栓塞诊治水平的研究n2009.06:发表发表中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南n2009.07:第四届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第二届国际肺循环研讨会第四届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第二届国际肺循环研讨会n2010.01:发表发表内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议n2010.02：CHEST以以Lead Article发表关于发表关于50mg rt-PA溶栓文章溶栓文章n2011.07:第五届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第三届国际肺循环研讨会第五届全国肺栓塞与肺血管病会议暨第三届国际肺循环研讨会肺栓塞防治研究历程：肺栓塞防治研究历程：“十一五十一五”期间期间一、诊断学研究一、诊断学研究建立诊断技术体系，进行系统的影像诊断学研究建立诊断技术体系，进行系统的影像诊断学研究n建立建立PTE-DVT的系列诊断技术和标准的系列诊断技术和标准n进行前瞻性的国人描述医学研究进行前瞻性的国人描述医学研究,为国人肺栓塞为国人肺栓塞“画像画像”n研究研究CT、MRI肺灌注、新旧血栓等影像诊断方法研究肺灌注、新旧血栓等影像诊断方法研究n进行中心型与外周型进行中心型与外周型PTE识别等新的成像方法识别等新的成像方法n建立适于基层医院开展的建立适于基层医院开展的PTE诊断方案与模型诊断方案与模型肺栓塞十年防治研究成绩肺栓塞十年防治研究成绩首次前瞻性总结国人肺栓塞临床发病特点首次前瞻性总结国人肺栓塞临床发病特点n不明原因的劳力性呼吸困难为国人患者最常见症状不明原因的劳力性呼吸困难为国人患者最常见症状n胸痛、咯血、呼吸困难胸痛、咯血、呼吸困难“三联征三联征”仅见于仅见于1/51/5国人患者国人患者纠正了以纠正了以“三联征三联征”作为肺栓塞典型特征的观念作为肺栓塞典型特征的观念 中华医学杂志中华医学杂志.2006,86(31):2161-2165.J Thromb Thrombolysis.2009,27(3):274-279.完成描述医学系列研究完成描述医学系列研究制订制订PTE-DVTPTE-DVT诊断的系列技术规范和标准诊断的系列技术规范和标准n建立建立PTEPTE的系列诊断技术和标准的系列诊断技术和标准n放射性核素肺通气/灌注扫描n超声心动图对PTE诊断的价值和新的诊断指标nCT肺动脉造影(CTPA)的方法和标准n磁共振肺动脉造影(MRPA)的方法和标准n建立建立DVTDVT的系列诊断技术和标准的系列诊断技术和标准n下肢深静脉X线造影术n放射性核素下肢深静脉造影n血管Doppler超声技术nCT静脉造影(CTV)nMR静脉造影(MRV)建立了适于国人和国情的综合诊断体系建立了适于国人和国情的综合诊断体系影像学技术方法评价影像学技术方法评价nCTPA和和MRI对对PTE的诊断评价的诊断评价n确立了确立了CTPA和和MRI诊断的参数、重建层厚诊断的参数、重建层厚nCTPA阻塞指数能够准确评价血栓阻塞程度阻塞指数能够准确评价血栓阻塞程度nCTPA对肺栓塞的血流动力学和右心功能评估价值有限对肺栓塞的血流动力学和右心功能评估价值有限nCTPA对急慢性肺栓塞的诊断与评价存在差异对急慢性肺栓塞的诊断与评价存在差异n GPb/a 的单抗显像剂的单抗显像剂n肺栓塞栓子对肺栓塞栓子对99mTc-SZ51-F(ab)具有显著的高摄取现象具有显著的高摄取现象n 合成了针对新鲜血栓表面高表达的合成了针对新鲜血栓表面高表达的GPb/a 的单抗显像剂的单抗显像剂Tohoku J.Exp,Med.,2011,223:9-15Eur J Radiol.2010 Oct 1.Epub ahead of printn 疑疑 诊诊n 确确 诊诊n 究究 因因 明确提出临床诊断思维与路径明确提出临床诊断思维与路径中华医学会呼吸学会：肺栓塞栓塞症的诊断与治疗指南中华医学会呼吸学会：肺栓塞栓塞症的诊断与治疗指南基层医院基层医院VTE诊疗策略和处理方案诊疗策略和处理方案n各种检查方法对肺栓塞的判断价值各种检查方法对肺栓塞的判断价值n临床表现、临床可能性评估、临床表现、临床可能性评估、D-二聚体、二聚体、CTPA等等n临床可能性评分的预测价值临床可能性评分的预测价值n基于国内资料的、客观的肺栓塞临床可能性预测方法基于国内资料的、客观的肺栓塞临床可能性预测方法n临床可能性预测方法结合临床可能性预测方法结合D-dimer检查检查n有助于进一步提高肺栓塞临床诊断的准确性有助于进一步提高肺栓塞临床诊断的准确性n可作为基层医院肺栓塞诊疗策略之一可作为基层医院肺栓塞诊疗策略之一J Thromb Thrombolysis.2008 Dec;26(3):251-6Int J Cardiol.2008 Jun 23;127(1):40-5中华结核和呼吸杂志 2009,32(2):119123 中华心血管病杂志.2009,37:818-822中华放射学杂志 2008,42(7):729753二、治疗学研究二、治疗学研究探索建立规范化治疗体系探索建立规范化治疗体系n进行不同溶栓药物的疗效和安全性研究进行不同溶栓药物的疗效和安全性研究n提出安全、有效的溶栓和抗凝方案提出安全、有效的溶栓和抗凝方案n提高慢性栓塞性肺动脉高压的外科治疗技术提高慢性栓塞性肺动脉高压的外科治疗技术n制定肺动脉血栓内膜剥脱术的手术操作与术后管理规范制定肺动脉血栓内膜剥脱术的手术操作与术后管理规范肺栓塞十年防治研究成绩肺栓塞十年防治研究成绩关于关于肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症50mg rt-PA50mg rt-PA溶栓新方案的研究溶栓新方案的研究溶栓研究一：溶栓研究一：nFDA批准肺血栓栓塞症溶栓方案为批准肺血栓栓塞症溶栓方案为100mg i.v.2hrsn欧美欧美(ACCP和和ESC)指南推荐指南推荐rt-PA溶栓方案剂量为溶栓方案剂量为100mgn临床上发现出血率高，包括脑出血等严重出血临床上发现出血率高，包括脑出血等严重出血n检索：检索：100mg方案未经剂量比对研究方案未经剂量比对研究借鉴心梗方案借鉴心梗方案n中国人体型小，所需剂量低？中国人体型小，所需剂量低？n初步临床经验提示初步临床经验提示50mg50mg有效有效n基于临床与前期调研，提出基于临床与前期调研，提出50mg50mg溶栓方案假说溶栓方案假说问题的提出问题的提出n有效性：有效性：50mg方案与传统方案与传统100mg方案相同方案相同n安全性：安全性：50mg方案出血副作用小方案出血副作用小组织进行全国临床多中心随机对照试验加以验证组织进行全国临床多中心随机对照试验加以验证由此，明确由此，明确50mg溶栓方案为临床适用方案溶栓方案为临床适用方案Pulmonary artery obstruction score change on 14-dayBMI(kg/m2)CHEST reviewers major comments:n“This is an excellently reported and executed test of a clinically useful and important hypothesis.”“这项研究出色地报道与验证了临床上一个实用与重要的假说这项研究出色地报道与验证了临床上一个实用与重要的假说。”n“This information would be generalizable outside China to the world and could change practice.”“该研究结论不仅对中国，而且对世界具有普遍适用性该研究结论不仅对中国，而且对世界具有普遍适用性,并会就此并会就此改变临床治疗实践。改变临床治疗实践。”该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义Editorials论文以论文以Lead ArticleLead Article发表于发表于CHESTCHEST，同期配发述评，同期配发述评Davidson撰写述评：撰写述评：“一半的剂量，同样的疗效，更少的出血一半的剂量，同样的疗效，更少的出血”据国际肺栓塞统计估算：据国际肺栓塞统计估算：n中国年发病数中国年发病数 310万万n年节约费用年节约费用 4.4亿亿 元元 310万万4.5%1/2 6352元元n年减少出血逾年减少出血逾 1万万 例例 310万万4.5%1/2(32%-17%)摘自北大公卫学院研究报告摘自北大公卫学院研究报告 (中华医学杂志2009年46期)50 mg rt-PA 溶栓方案具有显著的社会与经济效益溶栓方案具有显著的社会与经济效益卫生经济学效益评价卫生经济学效益评价低剂量低剂量rt-PA研究的意义潜在应用前景研究的意义潜在应用前景n出血并发症的降低出血并发症的降低n良好的成本良好的成本-效益比，费用的降低效益比，费用的降低n潜在溶栓指征的拓宽潜在溶栓指征的拓宽n次大面积肺栓塞次大面积肺栓塞n高龄致死性肺栓塞高龄致死性肺栓塞n致死性肺栓塞潜在低出血风险致死性肺栓塞潜在低出血风险对指南所将产生的影响对指南所将产生的影响溶栓研究二：尿激酶溶栓研究二：尿激酶2h溶栓方案与溶栓方案与12h同效同效Respiratory Research Respiratory Research 2009,10:1282009,10:128溶栓研究三：溶栓研究三：SK溶栓方案和溶栓方案和UK2h同效同效nR-SK与与UK2小时溶栓方案的疗效与安全性小时溶栓方案的疗效与安全性RCT研究研究n重组链激酶重组链激酶150万万U.2h vs UK2万万U/kg.2小时小时n两种治疗方法的有效性和安全性相似两种治疗方法的有效性和安全性相似关于溶栓延迟的分析研究关于溶栓延迟的分析研究n 严格设计的前瞻性、大规模、多中心随机对照试验n 明确肝素和低分子肝素治疗效果和药物经济学效益n 提出根据血栓阻塞程度不同进行抗凝药物剂量调节 的假说并以研究证实不同抗凝方案的评价研究不同抗凝方案的评价研究n参与多项抗凝领域的国际多中心研究参与多项抗凝领域的国际多中心研究n生物素化依达肝素n利伐沙班n啊哌沙班n爱多沙班n达比加群新型抗凝药物的预防和干预研究新型抗凝药物的预防和干预研究CTEPH的手术治疗方法研究的手术治疗方法研究n开展肺动脉血栓内膜剥脱术开展肺动脉血栓内膜剥脱术n初步形成了术前诊断、术中及术后治疗的规范n手术的成功率较前提高n目前正在进行的工作目前正在进行的工作n进一步完善手术指征、手术规程和术后管理常规 n加强术后患者的随访，评价手术中长期疗效n制订国内CTEPH手术治疗规范 CHEST 2010;137(6)(Suppl):69S77SChin Med J 2010;123(8):979983三、流行病学和预防三、流行病学和预防开展特定临床人群的流行病学调查开展特定临床人群的流行病学调查n构建国人构建国人DVT与与PTE数据库系统数据库系统n取得特定病种取得特定病种VTE院内发病情况和危险因素院内发病情况和危险因素n建立建立DVT-PTE的诊断的诊断/预防策略预防策略n进行分子遗传流行病学研究进行分子遗传流行病学研究,寻找种族遗传发病因素寻找种族遗传发病因素肺栓塞十年防治研究成绩肺栓塞十年防治研究成绩n ICU患者患者252例例DVT发生率为发生率为 27%n外科：骨科手术、心脏手术、颅脑手术后外科：骨科手术、心脏手术、颅脑手术后DVT达达60%n内科：脑血管病内科：脑血管病46%；COPD、重症肺炎、呼衰、重症肺炎、呼衰25%特定人群特定人群DVT流行病学数据调查流行病学数据调查nCOPD急性发作期急性发作期1200例例DVT发病率发病率9.7%n卧床、感染、机械通气、吸烟为卧床、感染、机械通气、吸烟为VTE独立危险因素独立危险因素n卧床大于卧床大于3天、吸烟显著增加天、吸烟显著增加VTE风险（风险（p0.001)Front.Med.China 2010,4(1):2935；中华流行病学杂志.2008,29:1034-1037Front.Med.China 2010,4(1):2935；Chin Med J 2010,123(12):1510-1514n 607例老年内科住院患者例老年内科住院患者DVT发生率发生率9.7%n 59.3%发生在发生在1周以内，周以内，75%发生在发生在2周以内周以内n 呼吸衰竭呼吸衰竭(16.4),脑梗塞脑梗塞(15.6),感染感染(14.3%)为常见危险因素为常见危险因素特定人群特定人群DVT流行病学数据调查流行病学数据调查n 900例肺癌患者例肺癌患者VTE治疗前发生率治疗前发生率11.5%n PTE和和DVT的发生率相似，治疗后的发生率相似，治疗后DVT的发生率增加的发生率增加n VTE发生危险因素及与治疗效果的关系尚需明确发生危险因素及与治疗效果的关系尚需明确Chin Med J.2011;124(3):335-340APSR 2011、2011呼吸年会四、基础研究和其他相关研究四、基础研究和其他相关研究病因、发病机理，探索新的诊断与治疗技术病因、发病机理，探索新的诊断与治疗技术nCTEPH的流行病学和发生机制研究nVTE易感基因和药物基因组学初步研究n成功建立模拟不同临床情况的系列PTE动物模型n探索CT及MR对实验性周围型肺栓塞的诊断作用nPTE溶栓治疗及其机制的实验研究肺栓塞十年防治研究成绩肺栓塞十年防治研究成绩PTE溶栓治疗及其机制的实验研究溶栓治疗及其机制的实验研究n尿激酶尿激酶2 2方案溶解新鲜血栓较方案溶解新鲜血栓较1212方案迅速，溶解率高方案迅速，溶解率高 nu-PAu-PA对较陈旧性血栓的溶栓效能强于对较陈旧性血栓的溶栓效能强于t-PA t-PA n外源性外源性u-PAu-PA影响人肺动脉内皮影响人肺动脉内皮u-PAu-PA基因表达与蛋白转录基因表达与蛋白转录n多次用多次用u-PAu-PA可促进内源性合成及可促进内源性合成及u-PARu-PAR上调上调构建我国肺栓塞诊治与预防的技术体系构建我国肺栓塞诊治与预防的技术体系制订我国肺栓塞的临床技术规范与标准制订我国肺栓塞的临床技术规范与标准34观观 念念n对肺栓塞的防诊治观念发生彻底转变对肺栓塞的防诊治观念发生彻底转变n民众，医务界民众，医务界n诊断意识和临床检出率显著提高诊断意识和临床检出率显著提高n预防观念有较显著提高预防观念有较显著提高十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跨越十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跨越35诊诊 疗疗n建立并推广了规范化诊断与治疗方法建立并推广了规范化诊断与治疗方法n建立了一整套的方法、规程和标准建立了一整套的方法、规程和标准n在协作组医院内建立了规范的技术体系在协作组医院内建立了规范的技术体系n诊疗效果与水平显著提高诊疗效果与水平显著提高n预防作为尚不足预防作为尚不足十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跨越十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跨越36研研 究究n取得系列临床、流行病学与基础研究成果取得系列临床、流行病学与基础研究成果n为有效防治提供了科学依据为有效防治提供了科学依据十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跨越十年磨一剑：我国肺栓塞防治发生了质的跨越几种特殊情况的肺栓塞妊娠/产褥期哺乳期儿童高龄人群合并内脏出血手术后肺栓塞合并心腔血栓伴骑跨血栓的肺栓塞妊娠/产褥期合并肺栓塞妊娠/产褥期：PTE的高危因素剖宫产者更为高危妊娠期间：症状性VTE患病率0.5-1.2，病死率：1.2-4.7/10万如何诊断？症状不典型，妊娠女性常有气短、下肢水肿辅助检查的选择问题如何治疗？权衡利弊妊娠合并肺栓塞如何诊断？疑诊确诊究因妊娠合并肺栓塞疑诊疑诊症状症状呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血、濒死感、晕厥体征体征发绀、颈静脉充盈、P2亢进或分裂、三尖瓣区收缩期杂音、下肢水肿动脉血气分析：动脉血气分析：PaO2、PaCO2常下降晚期妊娠女性，卧位较坐/立位PaO2最多可低13mmHg心电图心电图V1-V4导联ST-T改变、电轴右偏、顺钟向转位、右束支传导阻滞等妊娠合并肺栓塞疑诊疑诊血浆血浆D-二聚体水平测定二聚体水平测定妊娠女性D-二聚体常生理性增高研究发现，妊20周女性，50%仍为正常水平D-二聚体阴性，具有同样的排除价值疑诊PTE的患者，虽然D-二聚体阴性率低，仍建议常规检查妊娠合并肺栓塞的诊断疑诊疑诊症状、体征、动脉血气分析、心电图、症状、体征、动脉血气分析、心电图、D-二聚体二聚体临床可能性评估：进一步检查进一步检查下肢血管加压超声下肢血管加压超声阳性：诊断阳性：诊断DVT，抗凝治疗，可不必进一步，抗凝治疗，可不必进一步CT或或V/Q超声心动图超声心动图对右心结构、功能的评价超声检查阴性，仍高度疑诊超声检查阴性，仍高度疑诊PTE，确诊检查，确诊检查妊娠合并肺栓塞的诊断确诊检查确诊检查CTPAV/Q 扫描扫描MRPA：不适于妊娠人群，含钆造影剂可通过胎盘，对胎儿的影响尚不清楚；不含钆造影剂的MR技术尚不能常规用于PTE诊断对胎儿的辐射问题：对胎儿的辐射问题：整个妊娠期间，胎儿所受辐射总量不能超过整个妊娠期间，胎儿所受辐射总量不能超过5000uGy（50mSv）妊娠合并肺栓塞的诊断影像学检查的辐射问题：影像学检查的辐射问题：检查方法检查方法检查方法检查方法胎儿所受辐射胎儿所受辐射胎儿所受辐射胎儿所受辐射剂量（剂量（剂量（剂量（mGymGy）母亲所受辐射剂量母亲所受辐射剂量母亲所受辐射剂量母亲所受辐射剂量（mSvmSv）胸片胸片胸片胸片0.0020.0020.10.1通气灌注扫描通气灌注扫描通气灌注扫描通气灌注扫描0.32 0.740.32 0.741-2.51-2.5CTPACTPACTPACTPA0.03 0.660.03 0.66418418肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影 2.2-3.72.2-3.7728728妊娠人群疑诊肺栓塞的影像学检查策略：妊娠人群疑诊肺栓塞的影像学检查策略：ATS推荐意见推荐意见妊娠合并肺栓塞的诊断妊娠合并肺栓塞的诊断临床疑诊临床疑诊PTE（症状、体征、心电图、血气分析）（症状、体征、心电图、血气分析）D-D-二聚体二聚体阴性阴性除外急性除外急性VTEVTE阳性阳性下肢静脉超声下肢静脉超声心脏超声心脏超声阳性阳性治疗治疗阴性阴性阴性阴性/右心改变右心改变偶可确诊偶可确诊临床高度怀疑临床高度怀疑CTPA或或V/Q监测？监测？妊娠合并肺栓塞的治疗抗凝治疗的选择抗凝治疗的选择普通肝素：普通肝素：不通过胎盘低分子肝素：低分子肝素：不通过胎盘华法林：华法林：能够通过胎盘妊娠早期，可导致胚胎发育异常妊娠早期，可导致胚胎发育异常妊娠晚期，增加胎儿出血、胎盘破裂的风险妊娠晚期，增加胎儿出血、胎盘破裂的风险妊娠任何时期：可能增加胎儿中枢神经系统发育异常的几率妊娠任何时期：可能增加胎儿中枢神经系统发育异常的几率磺达肝癸钠：磺达肝癸钠：缺乏研究，不建议应用，HIT时可考虑妊娠合并肺栓塞的治疗抗凝治疗的方案抗凝治疗的方案普通肝素：普通肝素：静脉注射，监测APTT；或皮下注射低分子肝素：低分子肝素：皮下注射u疗程至少6个月，且至少用至产后6周（3个月）u分娩前24-36小时暂停药u如分娩前仍需要抗凝，普通肝素可用至产前6h妊娠合并肺栓塞溶栓治疗的利弊弊：弊：导致胎盘破裂、早产、出血、死亡利：利：挽救生命适应证：适应证：限于危及生命的PTE溶栓方案的选择rt-PArt-PA：大分子多肽，不通过胎盘链激酶：链激酶：大分子，不通过胎盘尿激酶：尿激酶：小分子，可通过胎盘妊娠合并肺栓塞溶栓治疗国外资料：172例妊娠患者接受溶栓治疗（其中10例为PTE患者）164例应用链激酶，3例尿激酶，5例rt-PA3例胎儿死亡（1.2%）5例孕妇大出血并发症（2.9%）无孕妇死亡发表偏倚？妊娠合并肺栓塞手术治疗？手术治疗？8 8例妊娠期间行手术取栓术例妊娠期间行手术取栓术结果：结果：3 3例胎儿死亡，例胎儿死亡，5 5例早产例早产介入治疗？介入治疗？4 4例妊娠合并例妊娠合并PTEPTE患者，行介入治疗患者，行介入治疗结果：结果：1 1例胎儿死亡，例胎儿死亡，1 1例早产例早产哺乳期PTE患者的治疗问题药物对新生儿的影响药物对新生儿的影响药物是否进入母乳是否被新生儿吸收分子量小、脂溶性强、蛋白结合率低的药物易进入母乳哺乳期PTE患者的治疗问题华法林：华法林：非亲脂性、蛋白结合率高研究显示，母乳中检测不到华法林，不会对新生儿产生抗凝作用普通肝素：普通肝素：分子量大，不进入母乳低分子肝素：低分子肝素：少量进入母乳，但不被小儿吸收磺达肝癸钠：磺达肝癸钠：缺乏研究建议：哺乳期建议：哺乳期PTE患者，可应用普通肝素、低分患者，可应用普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝治疗，不建议应用磺达肝癸子肝素、华法林抗凝治疗，不建议应用磺达肝癸钠钠儿童肺栓塞抗凝：普通肝素：APTT难以很好地反映抗凝水平低分子肝素：抗Xa因子活性华法林：依从性溶栓：rt-PA高龄患者的肺栓塞抗凝为主溶栓谨慎肺栓塞合并内脏出血适度抗凝，同时积极内脏止血权衡治疗的风险效益比，谨慎进行相应治疗术后肺栓塞栓塞与出血的风险评估威胁生命溶栓非高危抗凝合并右心血栓的肺栓塞合并右心血栓，早期病死率增加合并右心血栓，早期病死率增加漂浮血栓、附壁血栓漂浮血栓、附壁血栓漂浮血栓，如不治疗，病死率漂浮血栓，如不治疗，病死率80%-100%何种治疗方案为佳？何种治疗方案为佳？附壁血栓，可考虑抗凝治疗附壁血栓，可考虑抗凝治疗漂浮血栓，单纯抗凝可能有所不足，有资料显示，漂浮血栓，单纯抗凝可能有所不足，有资料显示，溶栓治疗可能取得较好疗效溶栓治疗可能取得较好疗效卵圆孔骑跨血栓者，宜选择手术治疗卵圆孔骑跨血栓者，宜选择手术治疗伴骑跨血栓的肺栓塞伴骑跨血栓的肺栓塞伴骑跨血栓的肺栓塞血栓栓子往往较大，影响双侧肺动脉血流栓子常不稳定，可自行或治疗后脱落u突然阻断双肺动脉血流，引起急性血流动力学障碍，甚至猝死尸检资料显示，因PTE死亡的病例中，骑跨型血栓是一个常见类型合并骑跨型血栓可能是具有潜在高死亡风险、不稳定的肺合并骑跨型血栓可能是具有潜在高死亡风险、不稳定的肺栓塞类型栓塞类型 伴骑跨血栓的肺栓塞貌似稳定的患者，容易突然变化，甚至猝死远端血管阻塞程度重并存下肢高危血栓发现骑跨血栓，高度警戒治疗：溶栓？抗凝？多存在右心扩大高度疑诊肺栓塞、不能确诊的患者临床病例：临床病例：l女性，女性，63岁，突发晕厥岁，突发晕厥7小时被送至急诊。小时被送至急诊。l意识模糊，意识模糊，RR32次次/分，分，HR：124次次/份，份，BP80/40mmHg，spO2 84%。l心肌酶、肌钙蛋白正常，心肌酶、肌钙蛋白正常，D-二聚体二聚体1500ug/Ll血气分析（储氧面罩吸氧）：血气分析（储氧面罩吸氧）：PCO2 32mmHg，PO2 94mmHg，l心电图：心电图：高度疑诊肺栓塞、不能确诊的患者高度疑诊肺栓塞、不能确诊的患者病例：l治疗：氧疗、多巴胺、紧急溶栓：rt-PA 50mgl治疗反应：患者意识、氧合、血压好转l心电图变化：高度疑诊肺栓塞、不能确诊的患者高度疑诊，无法行确诊检查其他合并症，不适合检查血流动力学不稳定，不适合搬动病情危急，来不及检查血流动力学稳定，无禁忌证，抗凝血流动力学不稳定，考虑溶栓危急生命，紧急溶栓心肺复苏与溶栓治疗非创伤性心跳骤停非创伤性心跳骤停AMI、PTE为最常见原因，约占70%心肺复苏评估PTE可能性可考虑快速应用溶栓药物持续CPR，至少30min对于怀疑血栓栓塞性疾病导致的心跳骤停者，心肺复苏不成对于怀疑血栓栓塞性疾病导致的心跳骤停者，心肺复苏不成功，应考虑应用溶栓药物功，应考虑应用溶栓药物但溶栓药物不能作为但溶栓药物不能作为CPR的常规用药的常规用药几种特殊情况的肺栓塞妊娠/产褥期、哺乳期儿童、高龄人群合并内脏出血、手术后肺栓塞合并心腔血栓、伴骑跨血栓危重而不能确诊的患者 感谢诸位！感谢诸位！谢谢观赏！2020/11/571
