病理生理学第十三章肝功能不全孔小燕.ppt

病理生理学第十三章病理生理学第十三章肝功能不全孔小燕肝功能不全孔小燕 肝功能不全概述肝功能不全概述 肝脏的大体解剖图肝脏的大体解剖图肝小叶模式图肝小叶模式图小叶间小叶间A、V肝板肝板肝窦肝窦中央静脉中央静脉小叶下静脉小叶下静脉一、肝功能不全概念及分类：一、肝功能不全概念及分类：（一）（一）Concept 1、肝功能不全：肝功能不全：(Hepatic insufficiency)各种致肝损伤因素使肝细胞发生严重各种致肝损伤因素使肝细胞发生严重 损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免 疫功能发生严重障碍，机体往往疫功能发生严重障碍，机体往往 出现黄疸、出现黄疸、出血、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等继发性感染、肾功能障碍、脑病等 一一 系列临床综合征，称之为肝功能不全系列临床综合征，称之为肝功能不全2、肝功能衰竭：、肝功能衰竭：(Hepatic Failure)指肝功能不全的晚期阶段指肝功能不全的晚期阶段 肝功能不全肝功能不全 肝功能衰竭肝功能衰竭 肝性肝性 脑病脑病 肝昏迷肝昏迷 （二）（二）Classification：1、急性肝功能不全：急性肝功能不全：2、慢性肝功能不全：、慢性肝功能不全：二、肝脏疾病的病因学：二、肝脏疾病的病因学：（一）生物性因素：（一）生物性因素：病毒：病毒：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HFV、HGV 等等7种病毒种病毒 细菌：细菌：寄生虫：寄生虫：血吸虫、阿米巴滋养体血吸虫、阿米巴滋养体（二）理化性因素：（二）理化性因素：工业毒物：含砷的杀虫剂、磷、工业毒物：含砷的杀虫剂、磷、CCL4、氯仿、氯仿等等 药药 物：抗生素类、物：抗生素类、麻醉剂麻醉剂 酒酒 精：精：（三）营养性因素（三）营养性因素:促进促进 肝病的发生发展肝病的发生发展（四）遗传性因素：（四）遗传性因素：如肝豆状核变性如肝豆状核变性 （Wilson病）病）铜代谢障碍的遗传病铜代谢障碍的遗传病（五）免疫性因素：（五）免疫性因素：肝细胞能分泌很多炎肝细胞能分泌很多炎 症性细胞因子症性细胞因子肝功能不全的临床表现及其机制肝功能不全的临床表现及其机制（一）肝细胞损害与肝功能障碍（一）肝细胞损害与肝功能障碍1、物质与能量代谢障碍物质与能量代谢障碍（1）低血糖症低血糖症l 肝细胞大量坏死，糖原储备锐减肝细胞大量坏死，糖原储备锐减葡萄糖葡萄糖-6-磷酸酶破坏，肝糖原无法水解磷酸酶破坏，肝糖原无法水解肝细胞灭活胰岛素功能降低肝细胞灭活胰岛素功能降低（2）低蛋白血症）低蛋白血症l 肝细胞数目减少肝细胞数目减少低蛋白血症促进肝性腹水形成低蛋白血症促进肝性腹水形成n肝细胞代谢障碍肝细胞代谢障碍（3）脂代谢障碍）脂代谢障碍l胆汁分泌减少造成脂类物质吸收障胆汁分泌减少造成脂类物质吸收障碍，出现夜盲症、骨质疏松、出血碍，出现夜盲症、骨质疏松、出血倾向、脂肪肝倾向、脂肪肝2 水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱l l（1）肝性腹水）肝性腹水腹水机制腹水机制l门脉高压门脉高压l血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低l淋巴循环障碍淋巴循环障碍l水钠潴留水钠潴留（2）低钾血症）低钾血症l醛固酮灭活减少醛固酮灭活减少长期低钾使细胞内缺钾，可导致肾小管上皮长期低钾使细胞内缺钾，可导致肾小管上皮细胞发生空泡变性和功能障碍，从而促进肝细胞发生空泡变性和功能障碍，从而促进肝性肾衰的发生。性肾衰的发生。n腹水腹水 有效循环血量减少有效循环血量减少Ald分泌增多分泌增多（3）低钠血症）低钠血症 有效循环血量减少有效循环血量减少血血ADH升高升高肾排水减少肾排水减少细胞分解代谢增强细胞分解代谢增强 胞内钾释出，胞外钠入胞内胞内钾释出，胞外钠入胞内低钠血症可导致脑细胞水肿，中枢神经系统功能障碍低钠血症可导致脑细胞水肿，中枢神经系统功能障碍ADH灭活障碍灭活障碍（4 4）碱中毒）碱中毒l肝硬化腹水形成，膈肌上移，肺活肝硬化腹水形成，膈肌上移，肺活量减少量减少l肝脏合成尿素能力降低，血氨增高肝脏合成尿素能力降低，血氨增高l过度通气，形成呼吸性碱中毒过度通气，形成呼吸性碱中毒l低钾造成代谢性碱中毒低钾造成代谢性碱中毒3 3 胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍 黄疸黄疸l高胆红素血症高胆红素血症n肝细胞内胆汁淤积症肝细胞内胆汁淤积症 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁酸的摄入、运载及排泄均由肝细胞完成。酸的摄入、运载及排泄均由肝细胞完成。4、凝血与纤溶障碍、凝血与纤溶障碍 出血倾向出血倾向l凝血因子合成减少凝血因子合成减少n凝血因子消耗增多凝血因子消耗增多n血循环中抗凝物质增多血循环中抗凝物质增多n原发性纤溶原发性纤溶n血小板的量与功能异常血小板的量与功能异常5 5 生物转化功能障碍生物转化功能障碍l药物代谢障碍药物代谢障碍l解毒功能障碍解毒功能障碍l激素灭活功能障碍激素灭活功能障碍（二）（二）肝肝Kuffer细胞与肠源性内毒素细胞与肠源性内毒素血症血症l细菌感染细菌感染n肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症 （intestinalendotoxenia）1内毒素入血增加：内毒素入血增加：（1）侧枝循环建立）侧枝循环建立（2）肠壁水肿）肠壁水肿,肠粘膜屏障障碍肠粘膜屏障障碍2内毒素清除减少内毒素清除减少 肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症肝损伤肝损伤1.内毒素直接损伤内毒素直接损伤2.呼吸爆发呼吸爆发3.EC表达表达ICAM-14.肝微循环障碍肝微循环障碍 内毒素内毒素激活了枯否细胞激活了枯否细胞,ECEC，释放细胞因子，进释放细胞因子，进而吸引更多的巨噬细胞、单核细胞，并使其增而吸引更多的巨噬细胞、单核细胞，并使其增殖、激活，释放更多的细胞因子殖、激活，释放更多的细胞因子（三）肝星形细胞与肝纤维化（三）肝星形细胞与肝纤维化肝星形细胞肝星形细胞：占肝细胞总数：占肝细胞总数5%5%；贮脂；胞体；贮脂；胞体 收缩，调节肝窦血流。收缩，调节肝窦血流。失去脂肪滴，并增殖失去脂肪滴，并增殖 表达平滑肌表达平滑肌肌动蛋白，向肌成纤维细胞转化肌动蛋白，向肌成纤维细胞转化 蛋白合成旺盛，收缩能力增强蛋白合成旺盛，收缩能力增强 合成大量的合成大量的I I型胶原纤维型胶原纤维 基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶(MMP)(MMP)表达降低；金属蛋白酶组表达降低；金属蛋白酶组 织抑制物织抑制物(TIMP)(TIMP)表达增强表达增强星星形形细细胞胞被被活活化化（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍肝窦内皮细胞肝窦内皮细胞：占肝脏细胞总数：占肝脏细胞总数13%13%；血栓调节；血栓调节 蛋白表达低下，抗凝活性低；通过小孔调节血蛋白表达低下，抗凝活性低；通过小孔调节血液液-肝细胞间的物质交换。肝细胞间的物质交换。介导介导KupfferKupffer细胞与内皮细胞的黏附细胞与内皮细胞的黏附介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附 产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍肝脏相关淋巴细胞（肝脏相关淋巴细胞（PitPit细胞）：细胞）：占肝细胞总数占肝细胞总数0.5%0.5%；肝大颗粒淋巴细胞。有致密颗粒和杆状核；肝大颗粒淋巴细胞。有致密颗粒和杆状核心小泡。心小泡。致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等核心小泡含有强杀伤性物质核心小泡含有强杀伤性物质黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，产生损伤作用黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，产生损伤作用肝功能不全是一个由轻到重渐进的肝功能不全是一个由轻到重渐进的过程，肝功能衰竭是它的晚期阶段，过程，肝功能衰竭是它的晚期阶段，在临床主要表现为在临床主要表现为肝性脑病肝性脑病与与肾功肾功能衰竭能衰竭 第二节第二节肝肝 性性 脑脑 病病（hepatic encephalopathy)肝性脑病的概念和分期肝性脑病的概念和分期 概念：概念：是继发于严重肝病的神经精神综合征。是继发于严重肝病的神经精神综合征。临床表现由轻到重：临床表现由轻到重：性格行为性格行为轻微改变轻微改变 精神错乱精神错乱行为异常行为异常昏睡昏睡昏迷昏迷分期分期 肝性脑病的原因与分型肝性脑病的原因与分型l肝性脑病的原发病肝性脑病的原发病门脉性肝硬化门脉性肝硬化重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎原发性肝癌原发性肝癌严重胆道感染严重胆道感染晚期血吸虫病晚期血吸虫病分型分型根据病程急缓：根据病程急缓：肝性脑病肝性脑病急性肝性脑病急性肝性脑病慢性肝性脑病慢性肝性脑病暴发性肝炎或肝毒性药物暴发性肝炎或肝毒性药物门脉性肝硬化或晚期血吸虫病门脉性肝硬化或晚期血吸虫病根据发病原因、毒性物质进入机体的途径不同：根据发病原因、毒性物质进入机体的途径不同：肝性脑病肝性脑病内源性肝性脑病内源性肝性脑病外源性肝性脑病外源性肝性脑病19981998年第十一届世界胃肠病学大会年第十一届世界胃肠病学大会 A A型：急性肝衰相关的肝性脑病型：急性肝衰相关的肝性脑病 B B型：门体旁路相关并不伴有固有肝细胞型：门体旁路相关并不伴有固有肝细胞 疾病的肝性脑病疾病的肝性脑病 C C型：慢性肝病患者的肝性脑病型：慢性肝病患者的肝性脑病 肝功能障碍时肝功能障碍时 分泌功能障碍分泌功能障碍 高胆红素血症高胆红素血症、胆汁淤积症胆汁淤积症 合成功能障碍合成功能障碍 凝血因子减少、低蛋白血症凝血因子减少、低蛋白血症 解毒功能障碍解毒功能障碍 激素灭活减弱、激素灭活减弱、氨、胺类、氨、胺类、氨基丁酸蓄积氨基丁酸蓄积 CNS功能障碍功能障碍 肝性脑病肝性脑病发病机制：发病机制：（一）氨中毒学说：（一）氨中毒学说：正常的血氨浓度正常的血氨浓度 59umol/L(100ug/L)以下以下 1、血氨水平升高的原因：、血氨水平升高的原因：（1）氨的产生过多：）氨的产生过多：正常血氨的来源正常血氨的来源 肠道：氨基酸肠道：氨基酸 氨基酸氧化酶氨基酸氧化酶 NH3 尿素尿素 尿素酶尿素酶 NH3 肾脏：谷氨酰胺肾脏：谷氨酰胺 谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶 谷氨酸谷氨酸 NH3 肌肉：含有氨基酸氧化酶肌肉：含有氨基酸氧化酶肝功能障碍时氨的产生增多肝功能障碍时氨的产生增多 上消化道出血：血液中的蛋白质在肠道细菌上消化道出血：血液中的蛋白质在肠道细菌 作用下产氨增加作用下产氨增加 门脉高压，肠道淤血，细菌繁殖增加：产氨增加门脉高压，肠道淤血，细菌繁殖增加：产氨增加 肝肾综合征：尿素弥散入肠腔，经细菌尿肝肾综合征：尿素弥散入肠腔，经细菌尿 素酶作用，产氨增加素酶作用，产氨增加 肌肉产氨增加：躁动，腺苷酸分解产氨增加肌肉产氨增加：躁动，腺苷酸分解产氨增加肠道内氨的吸收与肠道内氨的吸收与PH有关，有关，PH6肠道内氨吸收如血肠道内氨吸收如血（2）氨的清除不足：）氨的清除不足：鸟氨酸循环鸟氨酸循环 氨氨(2M)尿素尿素(1M)肝脏肝脏(4MATP)proteinNH3NH3ureaNormalmetabolismLiver Liver failurefailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3ureaBloodNH3肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3ureaBloodNH3门门门门-体分流体分流体分流体分流NH3 肝性脑病时氨清除不足的原因：肝性脑病时氨清除不足的原因：尿素合成障碍尿素合成障碍:肝功能严重障碍时，肝功能严重障碍时，ATP供给不足供给不足;肝内鸟氨酸循环的酶系统严重受损，肝内鸟氨酸循环的酶系统严重受损，鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍 来自肠道的氨绕过肝脏来自肠道的氨绕过肝脏:侧枝循环建立侧枝循环建立 门体静脉吻合术门体静脉吻合术2、氨对脑组织的毒性作用：、氨对脑组织的毒性作用：（1）干扰脑组织的能量代谢：）干扰脑组织的能量代谢：ATP 生成减少、消耗增多生成减少、消耗增多 NADH NAD+ATP酮戊二酸酮戊二酸 NH3 谷氨酸谷氨酸 NH3 谷氨酰胺谷氨酰胺 消耗了消耗了酮戊二酸，影响三羧酸循环酮戊二酸，影响三羧酸循环 消耗了消耗了NADH，影响呼吸链的递氢过程影响呼吸链的递氢过程 氨与谷氨酸生成谷氨酰胺时，消耗氨与谷氨酸生成谷氨酰胺时，消耗ATP（2）使脑内神经递质发生改变：）使脑内神经递质发生改变：兴奋性递质：兴奋性递质：乙酰胆碱乙酰胆碱 谷氨酸谷氨酸 抑制性递质：抑制性递质：氨基丁酸氨基丁酸 谷氨酰胺谷氨酰胺草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NH3ATPNADHNADNH3丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱NH3-氨基丁酸氨基丁酸NH3 在昏迷的早期，兴奋性递质的减少是关键，在昏迷后期在昏迷的早期，兴奋性递质的减少是关键，在昏迷后期脑能量代谢障碍减弱才起作用。脑能量代谢障碍减弱才起作用。另外，氨中毒时另外，氨中毒时GABA含量是先减少后增多的。因为在肝含量是先减少后增多的。因为在肝性脑病初期，氨在脑组织解毒过程中消耗大量谷氨酸，致性脑病初期，氨在脑组织解毒过程中消耗大量谷氨酸，致使使GABA生成减少，因而出现躁动、精神错乱、抽搐等神生成减少，因而出现躁动、精神错乱、抽搐等神经精神症状；到肝性脑病晚期，由于氨抑制经精神症状；到肝性脑病晚期，由于氨抑制GABA转化为转化为琥珀酸半醛的转氨酶，致使琥珀酸半醛的转氨酶，致使GABA在脑组织中蓄积，因而在脑组织中蓄积，因而出现脑功能的抑制。出现脑功能的抑制。脱羧酶脱羧酶早期：早期：谷氨酸谷氨酸GABA转氨酶转氨酶晚期：晚期：GABA琥珀酸半醛琥珀酸半醛（-）NH33.干扰神经细胞膜离子转运干扰神经细胞膜离子转运(disturbing membrane ion transport)l有人提出氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，影响复极后期膜的有人提出氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，影响复极后期膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋性异常。离子转运，使膜电位变化和兴奋性异常。l氨与钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜内外的正常分布，从而氨与钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜内外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。干扰神经的传导活动。细胞细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3（4）刺激大脑的边缘系统）刺激大脑的边缘系统大脑边缘系统与情绪、记忆、性格、行为大脑边缘系统与情绪、记忆、性格、行为有关有关氨氨 边缘系统兴奋边缘系统兴奋 精神症状精神症状氨中毒学说的基本论点氨中毒学说的基本论点：肝功能严重受损时，机体内氨生成过肝功能严重受损时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的清除能力降低，导致血多而肝脏对氨的清除能力降低，导致血氨水平显著升高，氨可透过血脑屏障进氨水平显著升高，氨可透过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍入脑组织，引起脑功能障碍氨中毒学说的不足氨中毒学说的不足n部分肝昏迷的病人，血氨正常部分肝昏迷的病人，血氨正常n血氨很高的病人不一定出现昏迷血氨很高的病人不一定出现昏迷n有些血氨有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好转昏迷并不好转二、假性神经递质学说二、假性神经递质学说l19701970年年ParkesParkes首先报道首先报道L-L-多巴治疗肝多巴治疗肝昏迷获得成功昏迷获得成功l其后，其后，FischerFischer等对肝昏迷的发生提出等对肝昏迷的发生提出了假性神经递质学说了假性神经递质学说假性神经递质学说：假性神经递质学说：该学说认为：肝性脑病的发生是由于肝该学说认为：肝性脑病的发生是由于肝功能障碍时，正常神经递质合成减少而假性功能障碍时，正常神经递质合成减少而假性神经递质生成增加，取代正常神经递质，使神经递质生成增加，取代正常神经递质，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷起神经系统的功能障碍而导致昏迷 NE和和DA是脑干网状结构突触部位的正常神经递是脑干网状结构突触部位的正常神经递质，是完成脑内正常神经冲动传递质，是完成脑内正常神经冲动传递,保持机体觉醒保持机体觉醒状态所必需。状态所必需。假性神经递质是指假性神经递质是指 苯乙醇胺苯乙醇胺 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺其化学结构与其化学结构与NE、DA相似，但它们对突触后膜相似，但它们对突触后膜的生物学效应只有正常神经递质的的生物学效应只有正常神经递质的110HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素noradrenalinenoradrenaline多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺dopaminedopamine苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺phenylethanolaminephenylethanolamine羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺octopamineoctopamine 正常神经递质的产生：正常神经递质的产生：蛋白质蛋白质 酪氨酸酪氨酸 血脑屏障血脑屏障 脑细胞脑细胞 酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶 多巴多巴 多巴脱羧酶多巴脱羧酶 多巴胺多巴胺 羟化酶羟化酶 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 假性神经递质的产生：假性神经递质的产生：苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺蛋白质蛋白质 氨基酸脱羧酶氨基酸脱羧酶 吸收入血吸收入血 酪氨酸酪氨酸 酪胺酪胺 肝功能正常肝功能正常 进入肝细胞进入肝细胞 单胺氧化酶单胺氧化酶 清除清除 肝功能障碍肝功能障碍 进入体循环进入体循环 血脑屏障血脑屏障 进入脑细胞进入脑细胞 苯乙醇胺苯乙醇胺 非特异性非特异性羟化酶羟化酶 羟苯乙醇胺（鱆胺）羟苯乙醇胺（鱆胺）gutliverbrainNormal metabolism酪胺苯乙胺TyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAOTyrasine tyraminephenylalanine phenylethylamine Liver Liver FailureFailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭ShuntingShunting门门门门-体分流体分流体分流体分流Tyraminephenylethylamine酪胺苯乙胺Tyrasine tyraminephenylalamine phenylethylamine Liver failureLiver failure 肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭ShuntingShunting门门门门-体分流体分流体分流体分流Octopaminephenylethanolamine 羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶lFNT引起脑病的机制引起脑病的机制(possible mechanism leading to encephalopathy)FNTreplacingreplacingNNTNNT（取代）取代）取代）取代）DisturbingDisturbingneurotransmneurotransmissionission神经冲动传神经冲动传神经冲动传神经冲动传递受阻递受阻递受阻递受阻Encephalopathy脑病脑病部位？部位？FNT取代取代NNT的部位的部位网状结构上行激动系统网状结构上行激动系统昏迷昏迷纹状体纹状体扑翼样震颤扑翼样震颤假性神经递质的毒性作用：1.脑干网状结构中的NE被假递质取代时，使传至大脑皮层的兴奋冲动受阻，机体不能保持觉醒状态，可出现神志异常甚至昏迷2.锥体外系的DA被假递质取代后，抑制性DA神经元作用丧失，兴奋性Ach神经元占优势,出现扑翼样震颤3.外周交感神经末梢的NE被假递质取代后,外周血管扩张,BP下降,肾血流减少导致功能性肾功能不全假性神经递质学说的证据假性神经递质学说的证据（1 1）门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙）门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙醇胺醇胺，NE NE（2 2）肝性脑病病人，血中和尿中肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺苯乙胺、酪胺，且其，且其的程度与脑功能紊乱相平行。的程度与脑功能紊乱相平行。（3 3）L-L-多巴可有效地改善脑病的病情，此是多巴可有效地改善脑病的病情，此是该学说的最具说服力的证例该学说的最具说服力的证例假性神经递质学说的不足假性神经递质学说的不足（1 1）肝硬化死亡病人，脑多巴胺和）肝硬化死亡病人，脑多巴胺和NENE并不减少并不减少（2 2）大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内）大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内NENE和多和多巴胺巴胺，但动物活动无明显变化，但动物活动无明显变化（三）血浆氨基酸失衡学说（三）血浆氨基酸失衡学说：正常：正常：BCAA(在肌肉和脂肪中代谢在肌肉和脂肪中代谢)AAA(在肝脏转化为糖在肝脏转化为糖),二者比值为二者比值为33.5肝功能障碍时肝功能障碍时:芳香族氨基酸（芳香族氨基酸（AAA）增多增多 支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA）减少减少 BCAA/AAA 比值下降比值下降 苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧-羟化羟化AAAAAABCAABCAA血脑屏障血脑屏障5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aa酪酪aa色色aa1、血浆氨基酸失衡的原因：、血浆氨基酸失衡的原因：（1）肝功能障碍）肝功能障碍 胰岛素灭活胰岛素灭活 高高 胰岛素血症胰岛素血症 增强骨骼肌和脂肪组织增强骨骼肌和脂肪组织 对对BCAA的摄取、分解，使血浆的摄取、分解，使血浆BCAA（2）胰岛素胰高血糖素比值胰岛素胰高血糖素比值 体内分解体内分解 代谢大于合成代谢代谢大于合成代谢 AAA产生产生（3）肝功能障碍）肝功能障碍将将AAA 异生成糖的作用异生成糖的作用 减弱减弱 血浆血浆AAA2、血浆氨基酸失衡与肝性脑病的关系：、血浆氨基酸失衡与肝性脑病的关系：（1）BCAA与与AAA竞争性通过血脑屏障，竞争性通过血脑屏障，BCAA/AAA比值下降，使比值下降，使AAA进入脑内进入脑内 增多增多（2）脑中苯丙氨酸增多时，使正常神经递质）脑中苯丙氨酸增多时，使正常神经递质 生生 成减少，成减少，假性神经递质生成增多假性神经递质生成增多（3）色氨酸进入脑内）色氨酸进入脑内 色氨酸羟化酶色氨酸羟化酶 5羟色氨羟色氨 酸酸 5羟色胺（羟色胺（5HT），），抑制酪氨抑制酪氨 酸转变为多巴胺酸转变为多巴胺,5-HT还可取代还可取代NE氨基酸失衡学说的不足氨基酸失衡学说的不足l1 1、BCAA/AAABCAA/AAA与脑病病情不平行与脑病病情不平行l2 2、增加、增加BCAABCAA不一定逆转肝性脑病不一定逆转肝性脑病l3 3、食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。、食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。尽管如此，该学说仍是用尽管如此，该学说仍是用BCAABCAA治疗肝性脑病的理治疗肝性脑病的理论基础论基础（四）（四）GABAGABA学说学说：1980年年 Schafer等首先发现肝性脑病时血清等首先发现肝性脑病时血清 GABA增加增加 GABA是哺乳动物最主要的抑制性是哺乳动物最主要的抑制性 神经递质神经递质，储存于突触前神经元的细胞，储存于突触前神经元的细胞 质囊泡内，释放后与突触后神经元的特质囊泡内，释放后与突触后神经元的特 异性受体结合，使突触后膜对氯离子通异性受体结合，使突触后膜对氯离子通 透性增强，透性增强，NC处于超极化状态从而产生处于超极化状态从而产生 抑制作用。抑制作用。Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡囊泡GABAGABA作用示意图作用示意图 学说的观点：学说的观点：GABA主要来源于肠道，正常情况下，主要来源于肠道，正常情况下，在肝脏清除，当肝功能障碍时，不能清除在肝脏清除，当肝功能障碍时，不能清除GABA，血中血中GABA增多，通过通透性增增多，通过通透性增强的血脑屏障，进入脑组织，与相应受体结强的血脑屏障，进入脑组织，与相应受体结合后，产生抑制作用。合后，产生抑制作用。1 1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含硫氨基酸含硫氨基酸-HS-CH-HS-CH3 3,HS-CH,HS-CH2 2CHCH3 3 酪氨酸酪氨酸/酪胺酪胺-酚酚 短链脂肪酸短链脂肪酸-8-8个碳原子以下个碳原子以下 抑制抑制NaNa+-K-K+ATPATP酶酶 2 2 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 色氨酸色氨酸-甲基吲哚、吲哚甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸抑制脑细胞呼吸（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用 毒性的协同作用毒性的协同作用氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同增强毒性氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同增强毒性氨与氨与GABAGABA的协同作用的协同作用 氨抑制氨抑制GABAGABA转氨酶的活性转氨酶的活性 GABAGABA氨与氨基酸比例失调氨与氨基酸比例失调 高血氨高血氨 胰高血糖素胰高血糖素 血糖血糖 胰岛素胰岛素 BCAABCAA 、AAA AAA 六、六、胶质病假说胶质病假说l神经病理学改变证明肝性脑病是胶质病神经病理学改变证明肝性脑病是胶质病l氨在脑内的清除主要靠星形胶质细胞内氨在脑内的清除主要靠星形胶质细胞内谷氨酰胺合成酶的催化谷氨酰胺合成酶的催化l谷氨酰胺有渗透分子的作用，引起细胞谷氨酰胺有渗透分子的作用，引起细胞水肿水肿l谷氨酰胺可以损伤线粒体谷氨酰胺可以损伤线粒体l氨的聚集可以引起重要脑基因的表达改氨的聚集可以引起重要脑基因的表达改变，介导星形细胞损伤变，介导星形细胞损伤当前观点当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要特别是高血氨的致病性非常重要综合学说血氨增高血氨增高胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素谷氨酰胺谷氨酰胺GABA 转转 氨酶活性氨酶活性促进促进AAA进入脑内进入脑内氨基酸失衡氨基酸失衡FNT、5-HT正常递质正常递质脑内脑内GABA+谷氨酸（二）诱发因素及机制：（二）诱发因素及机制：1、上消化道出血和不适当的蛋白质饮食：、上消化道出血和不适当的蛋白质饮食：2、利尿剂：过度利尿导致低钾性碱中毒、利尿剂：过度利尿导致低钾性碱中毒 pH升高，利于氨的产生升高，利于氨的产生 3、止痛、镇静、麻醉药的使用不当：、止痛、镇静、麻醉药的使用不当：4、肾功能衰竭：、肾功能衰竭：5、感染：、感染：（三）各种诱因促进肝性脑病发生的（三）各种诱因促进肝性脑病发生的 机制：机制：1、与神经毒质之间的协同作用：、与神经毒质之间的协同作用：2、神经毒质与内源性代谢紊乱的协同作用、神经毒质与内源性代谢紊乱的协同作用 3、使血脑屏障通透性增强：、使血脑屏障通透性增强：4、脑的敏感性增强：、脑的敏感性增强：四、肝性脑病的防治原则：四、肝性脑病的防治原则：（一）防止诱因：（一）防止诱因：1、减少氮负荷：、减少氮负荷：2、避免饮食粗糙质硬，防止上消化道出血、避免饮食粗糙质硬，防止上消化道出血 3、防止便秘，减少毒物进入体内、防止便秘，减少毒物进入体内 4、注意利尿、放腹水、低血钾等情况、注意利尿、放腹水、低血钾等情况 5、慎重用药、慎重用药（二）降低血氨：（二）降低血氨：谷氨酸：结合氨生成谷氨酰胺谷氨酸：结合氨生成谷氨酰胺 精氨酸：维持鸟氨酸循环精氨酸：维持鸟氨酸循环 乳果糖：控制肠道产氨乳果糖：控制肠道产氨（三）氨基酸治疗：（三）氨基酸治疗：给与给与BCAA，恢复恢复BCAA/AAA比值比值 （四）左旋多巴：（四）左旋多巴：L-DOPO拮抗假性神经递质拮抗假性神经递质l l 男性患者，男性患者，男性患者，男性患者，5555岁，岁，岁，岁，3 3个月来自觉得全身乏力，恶心、呕吐，食欲不振，腹胀，常有鼻个月来自觉得全身乏力，恶心、呕吐，食欲不振，腹胀，常有鼻个月来自觉得全身乏力，恶心、呕吐，食欲不振，腹胀，常有鼻个月来自觉得全身乏力，恶心、呕吐，食欲不振，腹胀，常有鼻出血。近半月来腹胀加剧而入院。既往有慢性肝炎史。体检：营养差，面色萎黄，巩膜轻出血。近半月来腹胀加剧而入院。既往有慢性肝炎史。体检：营养差，面色萎黄，巩膜轻出血。近半月来腹胀加剧而入院。既往有慢性肝炎史。体检：营养差，面色萎黄，巩膜轻出血。近半月来腹胀加剧而入院。既往有慢性肝炎史。体检：营养差，面色萎黄，巩膜轻度黄染，面部及上胸部可见蜘蛛痣，腹部胀满，有明显移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。度黄染，面部及上胸部可见蜘蛛痣，腹部胀满，有明显移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。度黄染，面部及上胸部可见蜘蛛痣，腹部胀满，有明显移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。度黄染，面部及上胸部可见蜘蛛痣，腹部胀满，有明显移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：红细胞实验室检查：红细胞实验室检查：红细胞实验室检查：红细胞31012/L31012/L（300300万万万万/mm3/mm3）,血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白100g/L(10g/dl)100g/L(10g/dl)，血小板，血小板，血小板，血小板61109/L61109/L（6.16.1万万万万/mm3/mm3）,血清凡登白试验呈双相阳性反应，胆红素血清凡登白试验呈双相阳性反应，胆红素血清凡登白试验呈双相阳性反应，胆红素血清凡登白试验呈双相阳性反应，胆红素51umol/L(3mg/dl)51umol/L(3mg/dl)，血钾血钾血钾血钾3.2mmol/L(3.2mEq/L),3.2mmol/L(3.2mEq/L),血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白25g/L(2.5g/dl),25g/L(2.5g/dl),球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白40g/L(4.0g/dl)40g/L(4.0g/dl)。入院后给。入院后给。入院后给。入院后给予腹腔放液及大量呋塞米等治疗，次日患者陷入昏迷状态，经应用谷氨酸钾治疗，神志一予腹腔放液及大量呋塞米等治疗，次日患者陷入昏迷状态，经应用谷氨酸钾治疗，神志一予腹腔放液及大量呋塞米等治疗，次日患者陷入昏迷状态，经应用谷氨酸钾治疗，神志一予腹腔放液及大量呋塞米等治疗，次日患者陷入昏迷状态，经应用谷氨酸钾治疗，神志一度清醒。以后突然大量呕血，输库血度清醒。以后突然大量呕血，输库血度清醒。以后突然大量呕血，输库血度清醒。以后突然大量呕血，输库血100ml100ml，抢救无效死亡。，抢救无效死亡。，抢救无效死亡。，抢救无效死亡。试分析：试分析：试分析：试分析：1 1、该例的原发病是什么？请说出诊断依据。、该例的原发病是什么？请说出诊断依据。、该例的原发病是什么？请说出诊断依据。、该例的原发病是什么？请说出诊断依据。2 2、分析本例的水、电解质平衡和酸碱平衡。、分析本例的水、电解质平衡和酸碱平衡。、分析本例的水、电解质平衡和酸碱平衡。、分析本例的水、电解质平衡和酸碱平衡。3 3、分析本例的凝血功能。、分析本例的凝血功能。、分析本例的凝血功能。、分析本例的凝血功能。4 4、分析本病例昏迷的发生机制及诱发因素。、分析本病例昏迷的发生机制及诱发因素。、分析本病例昏迷的发生机制及诱发因素。、分析本病例昏迷的发生机制及诱发因素。5 5、治疗措施上有无失误之处，提出你的正确治疗措施。、治疗措施上有无失误之处，提出你的正确治疗措施。、治疗措施上有无失误之处，提出你的正确治疗措施。、治疗措施上有无失误之处，提出你的正确治疗措施。病例病例人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。