同济外科学课件PPT之胃十二指肠疾病.ppt

胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病范跃祖范跃祖 教授教授同济大学同济大学第一节第一节解剖生理概要解剖生理概要Bodyof stomachPyloric antrum Pyloric canal Pyloric part Fundus of stomach Cardiac part一、胃的解剖：一、胃的解剖：1 1、胃的分区和位置、胃的分区和位置n n贲门胃底部贲门胃底部贲门胃底部贲门胃底部 (U U区区区区)n n胃体部胃体部胃体部胃体部 (MM区区区区)n n幽门部幽门部幽门部幽门部 (L L区区区区 )-幽门窦幽门窦幽门窦幽门窦(Pyloric Pyloric antrumantrum)-幽门管幽门管(Pyloric canal)2 2、胃的位置、胃的位置n n腹腔左上方腹腔左上方腹腔左上方腹腔左上方；n n上端：贲门上端：贲门上端：贲门上端：贲门 the left of T10 or T11the left of T10 or T11；n n下端：幽门下端：幽门下端：幽门下端：幽门 the right of L1the right of L1n n胃小弯胃小弯胃小弯胃小弯n n胃大弯胃大弯胃大弯胃大弯3 3、胃壁的结构胃壁的结构n n粘膜粘膜粘膜粘膜 主细胞主细胞主细胞主细胞 壁细胞壁细胞壁细胞壁细胞 胃底体胃底体胃底体胃底体 粘液细胞粘液细胞粘液细胞粘液细胞 胃泌素细胞胃泌素细胞胃泌素细胞胃泌素细胞 嗜银细胞嗜银细胞嗜银细胞嗜银细胞n n粘膜下层粘膜下层粘膜下层粘膜下层n n肌层肌层肌层肌层 外纵外纵外纵外纵 中环中环中环中环 内斜内斜内斜内斜 幽门括约肌幽门括约肌幽门括约肌幽门括约肌n n浆膜浆膜浆膜浆膜 脏腹膜脏腹膜脏腹膜脏腹膜胃窦部胃窦部3 3、胃的韧带胃的韧带n n肝胃韧带肝胃韧带n n肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带n n胃膈韧带胃膈韧带n n胃胰韧带胃胰韧带n n胃结肠韧带胃结肠韧带n n胃脾韧带胃脾韧带胃左动脉胃左动脉腹腔腹腔动脉动脉脾脾动脉动脉肝总肝总动脉动脉4 4、胃的动脉、胃的动脉n n胃左动脉胃左动脉胃左动脉胃左动脉n n胃右动脉胃右动脉胃右动脉胃右动脉n n胃网膜右动脉胃网膜右动脉胃网膜右动脉胃网膜右动脉n n胃网膜左动脉胃网膜左动脉胃网膜左动脉胃网膜左动脉n n胃短动脉胃短动脉胃短动脉胃短动脉n n胃后动脉胃后动脉胃后动脉胃后动脉n n左膈下动脉左膈下动脉左膈下动脉左膈下动脉5 5、胃的静脉胃的静脉n n胃右静脉胃右静脉胃右静脉胃右静脉n n胃左静脉胃左静脉胃左静脉胃左静脉n n胃网膜右静脉胃网膜右静脉胃网膜右静脉胃网膜右静脉n n胃网膜左静脉胃网膜左静脉胃网膜左静脉胃网膜左静脉n n胃短静脉胃短静脉胃短静脉胃短静脉n n胃后静脉胃后静脉胃后静脉胃后静脉6.胃的淋巴结1616组：组：组：组：1.1.贲门右贲门右贲门右贲门右 2.2.贲门左贲门左贲门左贲门左 3.3.胃小弯胃小弯胃小弯胃小弯 4.4.胃大弯胃大弯胃大弯胃大弯 5.5.幽门上幽门上幽门上幽门上 6.6.幽门下幽门下幽门下幽门下 7.7.胃左动胃左动胃左动胃左动A A周围周围周围周围 8.8.肝总肝总肝总肝总A A 9.9.腹腔腹腔腹腔腹腔A A 10.10.脾门脾门脾门脾门 11.11.脾动脉干脾动脉干脾动脉干脾动脉干 12.12.肝十二指肠韧带内肝十二指肠韧带内肝十二指肠韧带内肝十二指肠韧带内 13.13.胰头十二指肠后胰头十二指肠后胰头十二指肠后胰头十二指肠后 14.14.肠系膜血管根部肠系膜血管根部肠系膜血管根部肠系膜血管根部 15.15.结肠中动脉旁结肠中动脉旁结肠中动脉旁结肠中动脉旁 16.16.腹主动脉旁腹主动脉旁腹主动脉旁腹主动脉旁4 4群：群：群：群：腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群 幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群 幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群 胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群7.7.神经神经 副交感神经副交感神经 迷走神经前干迷走神经前干 迷走神经后干迷走神经后干肝支肝支胃前支胃前支腹腔支腹腔支胃后支胃后支交感神经交感神经交感神经交感神经鸭爪形分支鸭爪形分支二、胃的生理：二、胃的生理：1 1、胃液分泌、胃液分泌n n胃液性状：胃液性状：胃液性状：胃液性状：无色酸性液无色酸性液无色酸性液无色酸性液n n胃液分泌量：胃液分泌量：胃液分泌量：胃液分泌量：15002500ml15002500ml日日日日n n胃液成分：胃液成分：胃液成分：胃液成分：水水水水 无机物：盐酸，钠，钾，氯无机物：盐酸，钠，钾，氯无机物：盐酸，钠，钾，氯无机物：盐酸，钠，钾，氯 有机物：粘蛋白有机物：粘蛋白有机物：粘蛋白有机物：粘蛋白 胃蛋白酶胃蛋白酶胃蛋白酶胃蛋白酶 内因子内因子内因子内因子二、胃的生理：二、胃的生理：1 1、胃液分泌、胃液分泌n n胃液分泌：胃液分泌：胃液分泌：胃液分泌：基础分泌（消化间期分泌）基础分泌（消化间期分泌）基础分泌（消化间期分泌）基础分泌（消化间期分泌）餐后分泌（消化期分泌）：餐后分泌（消化期分泌）：餐后分泌（消化期分泌）：餐后分泌（消化期分泌）：头相，胃相，肠相头相，胃相，肠相头相，胃相，肠相头相，胃相，肠相 n n胃液功能：胃液功能：胃液功能：胃液功能：消化功能消化功能消化功能消化功能 灭菌作用灭菌作用灭菌作用灭菌作用 保护胃粘膜保护胃粘膜保护胃粘膜保护胃粘膜 血液再生血液再生血液再生血液再生 钙和铁的吸收钙和铁的吸收钙和铁的吸收钙和铁的吸收2 2、胃的运动：、胃的运动：n n紧张性收缩紧张性收缩紧张性收缩紧张性收缩n n蠕动蠕动蠕动蠕动三、十二指肠的解剖和生理三、十二指肠的解剖和生理 1.1.形状、长度和分部形状、长度和分部长度：约长度：约25cm；形状：呈形状：呈C形；形；分部：分部：球部球部:45cm；十二指肠溃疡好发部位十二指肠溃疡好发部位 前壁溃疡穿孔累及膈下间隙前壁溃疡穿孔累及膈下间隙 后壁溃疡穿孔多累及小腹腔后壁溃疡穿孔多累及小腹腔 或腹膜后隙。或腹膜后隙。降部：降部：7-8cm 横部（水平部）：横部（水平部）：10-12cm 升部；升部；2-3cm降部：降部：7-8cm;腹膜外位腹膜外位;内侧内侧:胰头，胰管，胆总管胰头，胰管，胆总管;十二指肠大乳头：十二指肠大乳头：开口于十二开口于十二 指指 肠纵襞下端肠纵襞下端,是是肝胰壶肝胰壶 腹的开口处腹的开口处,距门齿距门齿75cm,距幽门距幽门810cm 十二指肠小乳头十二指肠小乳头:大乳头大乳头上方上方 1cm处处,副胰管的开口处副胰管的开口处.横部横部(水平部水平部):):10-12cm;十二指肠上动脉十二指肠上动脉压迫综合征压迫综合征(wilkie综合征综合征)：肠系膜上动脉与肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角和腹主动脉的夹角和水平部太挤造成。水平部太挤造成。升部升部:2-3cm 十二指肠上襞十二指肠上襞:手术时确认空肠手术时确认空肠 的标志的标志 动脉动脉:胰十二指肠上胰十二指肠上动脉动脉:上上前动脉前动脉 上后动脉上后动脉 胰十二指肠下动脉胰十二指肠下动脉:下前动脉下前动脉 下后动脉下后动脉 静脉：静脉：汇入肝门静脉汇入肝门静脉 与动脉伴行与动脉伴行血供：血供：第二节第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗一、概述一、概述 1.1.基本概念基本概念n n胃十二指肠溃疡：胃十二指肠溃疡：胃十二指肠溃疡：胃十二指肠溃疡：发生在胃和十二指肠的慢性、局限性圆形发生在胃和十二指肠的慢性、局限性圆形发生在胃和十二指肠的慢性、局限性圆形发生在胃和十二指肠的慢性、局限性圆形或椭圆形全层粘膜缺损，因与胃酸和胃蛋白酶或椭圆形全层粘膜缺损，因与胃酸和胃蛋白酶或椭圆形全层粘膜缺损，因与胃酸和胃蛋白酶或椭圆形全层粘膜缺损，因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。的消化作用有关，故称消化性溃疡。的消化作用有关，故称消化性溃疡。的消化作用有关，故称消化性溃疡。胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡gastric ulcergastric ulcer（GUGU）十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡 duodenal ulcer(DU)duodenal ulcer(DU)n nDU/GUDU/GU为为为为3/1,DU3/1,DU好发青壮年好发青壮年好发青壮年好发青壮年,GU,GU比其晚比其晚比其晚比其晚1010年年年年;n n溃疡与糜烂区别在于粘膜溃疡与糜烂区别在于粘膜溃疡与糜烂区别在于粘膜溃疡与糜烂区别在于粘膜缺损超过粘膜肌层。缺损超过粘膜肌层。缺损超过粘膜肌层。缺损超过粘膜肌层。正常正常胃十二指肠粘膜完整性胃十二指肠粘膜完整性胃十二指肠粘膜完整性胃十二指肠粘膜完整性 防御因素防御因素防御因素防御因素 侵袭因素侵袭因素侵袭因素侵袭因素1 1 1 1）粘膜屏障）粘膜屏障）粘膜屏障）粘膜屏障 1 1 1 1）酸和胃蛋白酶）酸和胃蛋白酶）酸和胃蛋白酶）酸和胃蛋白酶2 2 2 2）粘液）粘液）粘液）粘液/HCO/HCO/HCO/HCO3 33 3-屏障屏障屏障屏障 2 2 2 2）胆汁）胆汁）胆汁）胆汁3 3 3 3）粘膜血流量）粘膜血流量）粘膜血流量）粘膜血流量 3 3 3 3）微生物）微生物）微生物）微生物 H.pyloriH.pylori4 4 4 4）细胞更新）细胞更新）细胞更新）细胞更新 4 4 4 4）药物）药物）药物）药物NSAIDsNSAIDs5 5 5 5）细胞因子（）细胞因子（）细胞因子（）细胞因子（PG,TGFPG,TGFPG,TGFPG,TGF）5 5 5 5）生活习惯吸烟、酒精）生活习惯吸烟、酒精）生活习惯吸烟、酒精）生活习惯吸烟、酒精6 6 6 6）细胞间连接）细胞间连接）细胞间连接）细胞间连接 6 6 6 6）细胞因子）细胞因子）细胞因子）细胞因子 7 7 7 7）内分泌激素）内分泌激素）内分泌激素）内分泌激素 7 7 7 7）遗传）遗传）遗传）遗传 8 8 8 8）胃十二指肠节律性运动）胃十二指肠节律性运动）胃十二指肠节律性运动）胃十二指肠节律性运动 8 8 8 8）应激和心理因素）应激和心理因素）应激和心理因素）应激和心理因素 保护因素保护因素保护因素保护因素粘膜屏障粘膜屏障粘膜屏障粘膜屏障粘液粘液粘液粘液HCOHCOHCOHCO3 33 3屏障屏障屏障屏障前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素细胞更新细胞更新细胞更新细胞更新粘膜血流粘膜血流粘膜血流粘膜血流表皮生长因子表皮生长因子表皮生长因子表皮生长因子 损害因素损害因素损害因素损害因素胃酸胃酸胃酸胃酸-胃蛋白酶胃蛋白酶胃蛋白酶胃蛋白酶HpHpHpHp感染感染感染感染药物药物药物药物烟酒烟酒烟酒烟酒胆盐胰酶胆盐胰酶胆盐胰酶胆盐胰酶2 2、病因和发病机制：、病因和发病机制：幽门螺杆菌感染：幽门螺杆菌感染：1.Hp1.Hp1.Hp1.Hp有鞭毛有鞭毛有鞭毛有鞭毛,在胃内穿过粘液层在胃内穿过粘液层在胃内穿过粘液层在胃内穿过粘液层,移向胃粘膜；移向胃粘膜；移向胃粘膜；移向胃粘膜；2.2.2.2.粘附素贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹粘附素贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹粘附素贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹粘附素贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹 处及其邻近上皮表面繁衍，不易去除；处及其邻近上皮表面繁衍，不易去除；处及其邻近上皮表面繁衍，不易去除；处及其邻近上皮表面繁衍，不易去除；二、十二指肠溃疡二、十二指肠溃疡1.主要原因：主要原因：2.迷走神经张力过高引起胃酸分泌增多迷走神经张力过高引起胃酸分泌增多迷走神经张力过高引起胃酸分泌增多迷走神经张力过高引起胃酸分泌增多;Hp感染。感染。2.临床特点临床特点:好发于中青年好发于中青年;饥饿痛或夜间痛饥饿痛或夜间痛;周期性发作周期性发作,秋冬季多见秋冬季多见;服用抗酸药、进食能缓解；服用抗酸药、进食能缓解；X线钡餐和纤维胃镜可确诊。线钡餐和纤维胃镜可确诊。十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡:十二指肠球部巨大龛影，周围有宽水肿带。十二指肠球部巨大龛影，周围有宽水肿带。十二指肠球部巨大龛影，周围有宽水肿带。十二指肠球部巨大龛影，周围有宽水肿带。duodenal ulcer3.治疗：治疗：目的：目的：促进溃疡愈合；促进溃疡愈合；促进溃疡愈合；促进溃疡愈合；预防溃疡复发；预防溃疡复发；预防溃疡复发；预防溃疡复发；处理特殊并发症；减少手术后副作用。处理特殊并发症；减少手术后副作用。处理特殊并发症；减少手术后副作用。处理特殊并发症；减少手术后副作用。手术适应证：手术适应证：经内科正规治疗经内科正规治疗经内科正规治疗经内科正规治疗3 3月以上无效者月以上无效者月以上无效者月以上无效者;出现急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；出现急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；出现急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；出现急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；下列溃疡病程漫长者：下列溃疡病程漫长者：下列溃疡病程漫长者：下列溃疡病程漫长者：溃疡病史长，发作频繁，症状严重；溃疡病史长，发作频繁，症状严重；溃疡病史长，发作频繁，症状严重；溃疡病史长，发作频繁，症状严重；胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管或附有血凝块；胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管或附有血凝块；胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管或附有血凝块；胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管或附有血凝块；X X X X线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十 二指肠外影像者；二指肠外影像者；二指肠外影像者；二指肠外影像者；既望有严重溃疡并发症而溃疡仍反复发作者。既望有严重溃疡并发症而溃疡仍反复发作者。既望有严重溃疡并发症而溃疡仍反复发作者。既望有严重溃疡并发症而溃疡仍反复发作者。手术方法：手术方法：胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术三、胃溃疡三、胃溃疡1.主要原因：主要原因：各种原因导致的胃粘膜屏障功能减弱；各种原因导致的胃粘膜屏障功能减弱；各种原因导致的胃粘膜屏障功能减弱；各种原因导致的胃粘膜屏障功能减弱；氢离子逆向扩散；氢离子逆向扩散；氢离子逆向扩散；氢离子逆向扩散；胃潴留；胃潴留；胃潴留；胃潴留；Hp感染。感染。2.临床特点临床特点:好发于中老年好发于中老年;餐后痛，进食不能缓解反而加重；餐后痛，进食不能缓解反而加重；服用抗酸药疗效差，治疗后易复发；服用抗酸药疗效差，治疗后易复发；可癌变；可癌变；X线钡餐和纤维胃镜可确诊。线钡餐和纤维胃镜可确诊。Endoscopy:Gastric UlcersGastric MassBarium Meal:Gastric Ulcers 胃小弯侧龛影，胃小弯侧龛影，胃小弯侧龛影，胃小弯侧龛影，口部可见水肿带。口部可见水肿带。口部可见水肿带。口部可见水肿带。胃溃疡癌变胃溃疡癌变:胃体小弯侧局部粘膜紊乱，有纠集胃体小弯侧局部粘膜紊乱，有纠集现象；局部胃壁僵硬，扩张差。现象；局部胃壁僵硬，扩张差。胃溃疡癌变胃溃疡癌变:Gastric Cancer:Signet Ring Cells手术适应证：手术适应证：经内科正规治疗经内科正规治疗经内科正规治疗经内科正规治疗3 3月以上，溃疡不愈合月以上，溃疡不愈合月以上，溃疡不愈合月以上，溃疡不愈合 内科治愈后短期复发者内科治愈后短期复发者内科治愈后短期复发者内科治愈后短期复发者;发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔 及溃疡穿透至胃壁外者；及溃疡穿透至胃壁外者；及溃疡穿透至胃壁外者；及溃疡穿透至胃壁外者；溃疡较大，直径溃疡较大，直径溃疡较大，直径溃疡较大，直径2.02.02.5cm2.5cm或高位溃疡或高位溃疡或高位溃疡或高位溃疡 不能除外或已癌变者不能除外或已癌变者不能除外或已癌变者不能除外或已癌变者手术方法：手术方法：胃大部切除术，胃大部切除术，胃大部切除术，胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术高选选择性迷走神经切除术高选选择性迷走神经切除术高选选择性迷走神经切除术四、胃十二指肠溃疡急性穿孔四、胃十二指肠溃疡急性穿孔n n近年来的变化近年来的变化:1，发病率呈上升趋势；，发病率呈上升趋势；2，年龄：逐渐趋于高龄化；，年龄：逐渐趋于高龄化；3，性别：男性为多；，性别：男性为多；4，部位：球部前壁多见；，部位：球部前壁多见；n n病理生理：病理生理：急性腹膜炎，休克等。急性腹膜炎，休克等。临床表现临床表现n n溃疡史，近期加重；溃疡史，近期加重；溃疡史，近期加重；溃疡史，近期加重；n n诱发因素；诱发因素；诱发因素；诱发因素；n n突发剧烈腹痛；突发剧烈腹痛；突发剧烈腹痛；突发剧烈腹痛；n n消化道症状；消化道症状；消化道症状；消化道症状；n n体征：痛苦表情，制动体位，腹式呼吸减弱体征：痛苦表情，制动体位，腹式呼吸减弱体征：痛苦表情，制动体位，腹式呼吸减弱体征：痛苦表情，制动体位，腹式呼吸减弱或消失，压痛反跳痛肌紧张及板状腹等，移或消失，压痛反跳痛肌紧张及板状腹等，移或消失，压痛反跳痛肌紧张及板状腹等，移或消失，压痛反跳痛肌紧张及板状腹等，移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失等。弱或消失等。弱或消失等。弱或消失等。n辅助检查：辅助检查：X线片：膈下游离气体(占80%的病人）B超：腹腔内游离液体诊断与鉴别诊断与鉴别n n诊断：诊断：诊断：诊断：1 1，病史，病史，病史，病史 2 2，体征，体征，体征，体征 3 3，辅助检查，辅助检查，辅助检查，辅助检查n n鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：1 1，急性胰腺炎，急性胰腺炎，急性胰腺炎，急性胰腺炎 2 2，急性胆囊炎，急性胆囊炎，急性胆囊炎，急性胆囊炎 3 3，急性阑尾炎，急性阑尾炎，急性阑尾炎，急性阑尾炎 4 4，胃癌穿孔，胃癌穿孔，胃癌穿孔，胃癌穿孔治疗治疗n n非手术疗法：非手术疗法：非手术疗法：非手术疗法：适应证适应证适应证适应证(1)(1)穿孔或疑有穿孔症状轻微者穿孔或疑有穿孔症状轻微者穿孔或疑有穿孔症状轻微者穿孔或疑有穿孔症状轻微者 (2)(2)发病超发病超发病超发病超4848小时感染明显局限小时感染明显局限小时感染明显局限小时感染明显局限 (3)(3)全身情况差不能耐受手术者全身情况差不能耐受手术者全身情况差不能耐受手术者全身情况差不能耐受手术者 (4)(4)空腹穿孔且腹部症状和体征轻。空腹穿孔且腹部症状和体征轻。空腹穿孔且腹部症状和体征轻。空腹穿孔且腹部症状和体征轻。措施：措施：措施：措施：胃肠减压、补液、抗生素等。胃肠减压、补液、抗生素等。胃肠减压、补液、抗生素等。胃肠减压、补液、抗生素等。注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：（1 1）严密观察病情变化，）严密观察病情变化，）严密观察病情变化，）严密观察病情变化，6-86-8小时不小时不小时不小时不 减轻而加重者应行手术治疗。减轻而加重者应行手术治疗。减轻而加重者应行手术治疗。减轻而加重者应行手术治疗。（2 2）治愈后应行胃镜检查以防遗漏胃癌。）治愈后应行胃镜检查以防遗漏胃癌。）治愈后应行胃镜检查以防遗漏胃癌。）治愈后应行胃镜检查以防遗漏胃癌。n n手术治疗：手术治疗：方法：方法：方法：方法：穿孔修补术。穿孔修补术。穿孔修补术。穿孔修补术。彻底的溃疡手术：彻底的溃疡手术：彻底的溃疡手术：彻底的溃疡手术：胃大部切除术、胃大部切除术、胃大部切除术、胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、修补穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、修补穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、修补穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、修补穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术等。高选择性迷走神经切断术等。高选择性迷走神经切断术等。高选择性迷走神经切断术等。修补与彻底手术优缺点：修补与彻底手术优缺点：修补与彻底手术优缺点：修补与彻底手术优缺点：穿孔三个危险因素：穿孔三个危险因素：穿孔三个危险因素：穿孔三个危险因素：主要脏器严重疾病，主要脏器严重疾病，主要脏器严重疾病，主要脏器严重疾病，术前休克，术前休克，术前休克，术前休克，穿孔时间超过穿孔时间超过穿孔时间超过穿孔时间超过2424小时。小时。小时。小时。穿孔修补缝合术：穿孔修补缝合术：穿孔穿孔8-128-12小时以上，有感染、水肿小时以上，有感染、水肿 年轻、病程短、穿孔小年轻、病程短、穿孔小 年老、全身情况差年老、全身情况差 设备及技术条件有限设备及技术条件有限 胃大部切除术胃大部切除术 穿孔大，感染不严重，全身情况好穿孔大，感染不严重，全身情况好 合并出血、幽门梗阻或修补梗阻者合并出血、幽门梗阻或修补梗阻者 胼胝性溃疡伴疤痕，内科治疗无效者胼胝性溃疡伴疤痕，内科治疗无效者 胃癌穿孔胃癌穿孔五、胃十二指肠溃疡大出血五、胃十二指肠溃疡大出血n n定义：定义：胃十二指肠溃疡病人出现大呕血或胃十二指肠溃疡病人出现大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血细胞比积均急剧下降，脉率加快，血压下细胞比积均急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或休克，称为溃疡降，发生休克前期症状或休克，称为溃疡大出血。出血速度在大出血。出血速度在1ml/min以上。以上。n n病因病理：病因病理：血管破裂、失血、休克、止血、再出血。血管破裂、失血、休克、止血、再出血。1 1.询问病史：询问病史：溃疡，既往出血，药物溃疡，既往出血，药物2 2.临床表现：临床表现：主要症状是呕血或柏油样便主要症状是呕血或柏油样便 腹部表现腹部表现 全身表现全身表现 出血性休克出血性休克3 3.辅助检查：辅助检查：血细胞比积血细胞比积1000ml。诊断：诊断：4.4.急诊胃镜检查：急诊胃镜检查：大出血后大出血后大出血后大出血后24242424 48h48h48h48h内进行，糜烂出血、粘内进行，糜烂出血、粘内进行，糜烂出血、粘内进行，糜烂出血、粘膜水肿。膜水肿。膜水肿。膜水肿。n n鉴别诊断鉴别诊断 应激溃疡应激溃疡应激溃疡应激溃疡,胃癌胃癌胃癌胃癌,门脉高压门脉高压门脉高压门脉高压,胆道出血胆道出血胆道出血胆道出血,其它原因引起的上消化道出血。其它原因引起的上消化道出血。其它原因引起的上消化道出血。其它原因引起的上消化道出血。n n治疗：治疗：非手术非手术非手术非手术:大多可治愈大多可治愈大多可治愈大多可治愈 目的：主要是对失血休克的预防和急救目的：主要是对失血休克的预防和急救目的：主要是对失血休克的预防和急救目的：主要是对失血休克的预防和急救 措施：补充血容量措施：补充血容量措施：补充血容量措施：补充血容量;吸氧、镇静吸氧、镇静吸氧、镇静吸氧、镇静;H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂;生长抑素等。生长抑素等。生长抑素等。生长抑素等。急诊胃镜急诊胃镜急诊胃镜急诊胃镜 手术治疗手术治疗:仅少数需急诊手术仅少数需急诊手术仅少数需急诊手术仅少数需急诊手术 指征指征指征指征:短期内出现休克；短期内出现休克；短期内出现休克；短期内出现休克；6-8h6-8h输血输血输血输血600-900ml600-900ml无好转或无好转或无好转或无好转或 需输血需输血需输血需输血1000ml/24h1000ml/24h才能维持血压才能维持血压才能维持血压才能维持血压 与血细胞比积者；与血细胞比积者；与血细胞比积者；与血细胞比积者；近期曾发生过类似大出血；近期曾发生过类似大出血；近期曾发生过类似大出血；近期曾发生过类似大出血；正在治疗中的溃疡大出血；正在治疗中的溃疡大出血；正在治疗中的溃疡大出血；正在治疗中的溃疡大出血；年龄大于年龄大于年龄大于年龄大于6060岁；岁；岁；岁；合并穿孔或梗阻。合并穿孔或梗阻。合并穿孔或梗阻。合并穿孔或梗阻。时机时机时机时机:最好在出血后最好在出血后最好在出血后最好在出血后4848小时之内。小时之内。小时之内。小时之内。手术方式：手术方式：1，包括溃疡在内的胃大部切除。，包括溃疡在内的胃大部切除。2，缝扎出血、结扎其供应动脉。，缝扎出血、结扎其供应动脉。3，止血后行迷走神经干切断加胃窦切，止血后行迷走神经干切断加胃窦切 断加幽门成形术。断加幽门成形术。六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻n n病因病理：病因病理：病因病理：病因病理：梗阻原因：痉挛、炎症水肿、瘢痕梗阻原因：痉挛、炎症水肿、瘢痕梗阻原因：痉挛、炎症水肿、瘢痕梗阻原因：痉挛、炎症水肿、瘢痕 各种原因梗阻的转归：各种原因梗阻的转归：各种原因梗阻的转归：各种原因梗阻的转归：梗阻后全身及局部的变化：梗阻后全身及局部的变化：梗阻后全身及局部的变化：梗阻后全身及局部的变化：n n临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：腹痛及呕吐，腹痛及呕吐，腹痛及呕吐，腹痛及呕吐，左上腹胀、胃区振水音，左上腹胀、胃区振水音，左上腹胀、胃区振水音，左上腹胀、胃区振水音，营养不良及脱水表现。营养不良及脱水表现。营养不良及脱水表现。营养不良及脱水表现。诊断及鉴别：诊断及鉴别：诊断及鉴别：诊断及鉴别：病史病史病史病史 临床表现临床表现临床表现临床表现 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 鉴别：鉴别：鉴别：鉴别：1,1,活动性溃疡所致幽门痉挛及水肿活动性溃疡所致幽门痉挛及水肿活动性溃疡所致幽门痉挛及水肿活动性溃疡所致幽门痉挛及水肿 2 2，胃癌所致的幽门溃疡，胃癌所致的幽门溃疡，胃癌所致的幽门溃疡，胃癌所致的幽门溃疡 3 3，十二指肠以下的幽门梗阻，十二指肠以下的幽门梗阻，十二指肠以下的幽门梗阻，十二指肠以下的幽门梗阻n n治疗：治疗：治疗：治疗：适应证：适应证：适应证：适应证：空腹胃液空腹胃液空腹胃液空腹胃液过过过过300ml300ml或或或或X X线钡餐检查线钡餐检查线钡餐检查线钡餐检查 24h 24h后胃内钡剂仍存留。后胃内钡剂仍存留。后胃内钡剂仍存留。后胃内钡剂仍存留。术前准备：术前准备：术前准备：术前准备：4-54-5天，禁食水，胃肠减压，天，禁食水，胃肠减压，天，禁食水，胃肠减压，天，禁食水，胃肠减压，洗胃，洗胃，洗胃，洗胃，纠正贫血，营养支持，纠正贫血，营养支持，纠正贫血，营养支持，纠正贫血，营养支持，维持水盐平衡等。维持水盐平衡等。维持水盐平衡等。维持水盐平衡等。手术方法：手术方法：手术方法：手术方法：首选胃大部切除术，首选胃大部切除术，首选胃大部切除术，首选胃大部切除术，状态差者可行胃空肠吻合加迷走神状态差者可行胃空肠吻合加迷走神状态差者可行胃空肠吻合加迷走神状态差者可行胃空肠吻合加迷走神 经干切断术经干切断术经干切断术经干切断术七、手术原则与手术方式七、手术原则与手术方式 约约10%胃十二指肠溃疡，经长期内科胃十二指肠溃疡，经长期内科治疗仍难收效或发生并发症需手术治疗。治疗仍难收效或发生并发症需手术治疗。1 1、手术适应证、手术适应证n n反复发作，症状较重，影响正常生活和工反复发作，症状较重，影响正常生活和工作，内科治疗无效的慢性顽固性溃疡；作，内科治疗无效的慢性顽固性溃疡；n n急性穿孔；急性穿孔；n n急性大出血或反复出血；急性大出血或反复出血；n n疤痕性幽门梗阻；疤痕性幽门梗阻；n n胃溃疡癌变。胃溃疡癌变。2 2、手术目的与方法、手术目的与方法目的目的目的目的:永久性减少胃分泌胃和胃蛋白酶；永久性减少胃分泌胃和胃蛋白酶；永久性减少胃分泌胃和胃蛋白酶；永久性减少胃分泌胃和胃蛋白酶；切除溃疡；切除溃疡；切除溃疡；切除溃疡；切除易发溃疡部位。切除易发溃疡部位。切除易发溃疡部位。切除易发溃疡部位。方式方式方式方式:胃大部切除术胃大部切除术胃大部切除术胃大部切除术:切除胃远端的切除胃远端的切除胃远端的切除胃远端的2/33/42/33/4，减少胃，减少胃，减少胃，减少胃 酸和胃泌素的分泌；酸和胃泌素的分泌；酸和胃泌素的分泌；酸和胃泌素的分泌；迷走神经切断迷走神经切断迷走神经切断迷走神经切断:切断迷走神经，阻止支配胃壁切断迷走神经，阻止支配胃壁切断迷走神经，阻止支配胃壁切断迷走神经，阻止支配胃壁 细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋 白酶的传入冲动；白酶的传入冲动；白酶的传入冲动；白酶的传入冲动；迷走神经切断迷走神经切断迷走神经切断迷走神经切断+胃窦切除术：胃窦切除术：胃窦切除术：胃窦切除术：同时消除神经体液性胃酸分泌同时消除神经体液性胃酸分泌同时消除神经体液性胃酸分泌同时消除神经体液性胃酸分泌1 1）胃大部切除术）胃大部切除术胃大部切除胃大部切除+胃肠道重建胃肠道重建胃大部切除术胃大部切除术理论根据理论根据n n切除了胃窦，消除和减少了由于切除了胃窦，消除和减少了由于切除了胃窦，消除和减少了由于切除了胃窦，消除和减少了由于GG细胞分泌胃泌细胞分泌胃泌细胞分泌胃泌细胞分泌胃泌素所引起的体液性胃酸分泌素所引起的体液性胃酸分泌素所引起的体液性胃酸分泌素所引起的体液性胃酸分泌;n n切除了大部胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶切除了大部胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶切除了大部胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶切除了大部胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞，的壁细胞和主细胞，的壁细胞和主细胞，的壁细胞和主细胞，使胃酸和胃蛋白酶分泌大使胃酸和胃蛋白酶分泌大使胃酸和胃蛋白酶分泌大使胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少为减少为减少为减少;n n切除了溃疡好发部位切除了溃疡好发部位切除了溃疡好发部位切除了溃疡好发部位;n n切除了溃疡本身。切除了溃疡本身。切除了溃疡本身。切除了溃疡本身。胃大部切除术胃大部切除术手术切除范围：手术切除范围：n n切除远端胃切除远端胃切除远端胃切除远端胃2/33/42/33/4包包包包括胃体远侧部分、胃括胃体远侧部分、胃括胃体远侧部分、胃括胃体远侧部分、胃窦部、幽门窦部、幽门窦部、幽门窦部、幽门+十二指十二指十二指十二指肠球部近胃部分。肠球部近胃部分。肠球部近胃部分。肠球部近胃部分。n n一般以切除一般以切除一般以切除一般以切除60%60%并根并根并根并根据病人具体情况作适据病人具体情况作适据病人具体情况作适据病人具体情况作适当调整为适宜。当调整为适宜。当调整为适宜。当调整为适宜。胃大部切除范围解剖标志：胃小弯胃大部切除范围解剖标志：胃小弯胃大部切除范围解剖标志：胃小弯胃大部切除范围解剖标志：胃小弯胃左动脉第胃左动脉第胃左动脉第胃左动脉第1 1降支右侧降支右侧降支右侧降支右侧 胃大弯胃胃大弯胃胃大弯胃胃大弯胃网膜左动脉最下第网膜左动脉最下第网膜左动脉最下第网膜左动脉最下第1 1个垂直分支左个垂直分支左个垂直分支左个垂直分支左侧的连线。侧的连线。侧的连线。侧的连线。胃大部切除术胃大部切除术注意事项：注意事项：n n切除范围：切除范围：切除范围：切除范围：切除切除切除切除60%60%并视病人情况适调为宜。并视病人情况适调为宜。并视病人情况适调为宜。并视病人情况适调为宜。n n溃疡切除：溃疡切除：溃疡切除：溃疡切除：一般同时切除溃疡，若十二指肠溃疡一般同时切除溃疡，若十二指肠溃疡一般同时切除溃疡，若十二指肠溃疡一般同时切除溃疡，若十二指肠溃疡切除难度大可改行切除难度大可改行切除难度大可改行切除难度大可改行BancroftBancroft溃疡旷置术。溃疡旷置术。溃疡旷置术。溃疡旷置术。n n吻合口大小：吻合口大小：吻合口大小：吻合口大小：34cm34cm(约约约约2 2横指横指横指横指)，相当于空肠腔，相当于空肠腔，相当于空肠腔，相当于空肠腔直径。直径。直径。直径。n n吻合口与结肠关系：吻合口与结肠关系：吻合口与结肠关系：吻合口与结肠关系：酌情结肠前或后酌情结肠前或后酌情结肠前或后酌情结肠前或后。n n输入襻长度：输入襻长度：输入襻长度：输入襻长度：吻合口至吻合口至吻合口至吻合口至TreitzTreitzTreitzTreitz韧带距离，结肠后韧带距离，结肠后韧带距离，结肠后韧带距离，结肠后术式术式术式术式 68cm68cm，结肠前术式，结肠前术式，结肠前术式，结肠前术式 810cm 810cm。n n输入襻与胃大小弯关系：输入襻与胃大小弯关系：输入襻与胃大小弯关系：输入襻与胃大小弯关系：近端空肠高于远端空肠，近端空肠高于远端空肠，近端空肠高于远端空肠，近端空肠高于远端空肠，输入、出襻不形成交叉。输入、出襻不形成交叉。输入、出襻不形成交叉。输入、出襻不形成交叉。胃肠道重建胃肠道重建n nBillroth 式吻合式吻合n nBillroth 式吻合式吻合n n胃空肠胃空肠Roux-en-Y吻合吻合时间时间时间时间:18811881年年年年优点优点优点优点:吻合方法简单；吻合方法简单；吻合方法简单；吻合方法简单；吻合后胃肠道接近正常解剖吻合后胃肠道接近正常解剖吻合后胃肠道接近正常解剖吻合后胃肠道接近正常解剖 生理状态，术后胃肠功能紊生理状态，术后胃肠功能紊生理状态，术后胃肠功能紊生理状态，术后胃肠功能紊 乱并发症少；乱并发症少；乱并发症少；乱并发症少；减少胆汁胰液返流入残胃从减少胆汁胰液返流入残胃从减少胆汁胰液返流入残胃从减少胆汁胰液返流入残胃从 而减少残胃炎或残胃癌发生而减少残胃炎或残胃癌发生而减少残胃炎或残胃癌发生而减少残胃炎或残胃癌发生.缺点缺点缺点缺点:常因溃疡大、炎症水肿、瘢常因溃疡大、炎症水肿、瘢常因溃疡大、炎症水肿、瘢常因溃疡大、炎症水肿、瘢 痕粘连，或吻合口张力大，痕粘连，或吻合口张力大，痕粘连，或吻合口张力大，痕粘连，或吻合口张力大，使手术难以完成；使手术难以完成；使手术难以完成；使手术难以完成；有顾及吻合而切除不足有顾及吻合而切除不足有顾及吻合而切除不足有顾及吻合而切除不足,易易易易 复发溃疡之弊。复发溃疡之弊。复发溃疡之弊。复发溃疡之弊。Billroth 式胃大部切除式胃大部切除n nBillroth Billroth 式手术（式手术（式手术（式手术（18851885年）年）年）年）n n优点：优点：优点：优点：适应证较广适应证较广适应证较广适应证较广;可切除足够大胃而不必担心吻合口张可切除足够大胃而不必担心吻合口张可切除足够大胃而不必担心吻合口张可切除足够大胃而不必担心吻合口张 力问题力问题力问题力问题,术后溃疡复发率低术后溃疡复发率低术后溃疡复发率低术后溃疡复发率低;难以切除的十二指肠溃疡可行溃疡旷难以切除的十二指肠溃疡可行溃疡旷难以切除的十二指肠溃疡可行溃疡旷难以切除的十二指肠溃疡可行溃疡旷 置术。置术。置术。置术。n n缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术 后并发症和后遗症较多。后并发症和后遗症较多。后并发症和后遗症较多。后并发症和后遗症较多。Billroth 式胃大部切除式胃大部切除n nHoffmeisterHoffmeister法：法：法：法：结结结结肠肠肠肠后后后后，部部部部分分分分胃胃胃胃断断断断端端端端与与与与空空空空肠肠肠肠半半半半口口口口吻吻吻吻合合合合，近近近近端端端端空空空空肠肠肠肠即输入段对小弯。即输入段对小弯。即输入段对小弯。即输入段对小弯。n nPolyaPolya法：法：法：法：结结结结肠肠肠肠后后后后，全全全全部部部部胃胃胃胃断断断断端端端端与与与与空空空空肠肠肠肠全全全全口口口口吻吻吻吻合合合合，近近近近端端端端空空空空肠即输入段对小弯。肠即输入段对小弯。肠即输入段对小弯。肠即输入段对小弯。n nMoynihanMoynihan法：法：法：法：结结结结肠肠肠肠前前前前，全全全全部部部部胃胃胃胃断断断断端端端端与与与与空空空空肠肠肠肠全全全全口口口口吻吻吻吻合合合合，近近近近端端端端空空空空肠即输入段对大弯。肠即输入段对大弯。