狼疮性肾炎诊治王风胜.ppt

狼疮性肾炎诊治王风胜狼疮性肾炎诊治中的一些问题狼疮性肾炎诊治中的一些问题v一、系统性红斑狼疮的命名由来一、系统性红斑狼疮的命名由来v二、系统性红斑狼疮的病因二、系统性红斑狼疮的病因v三、系统性红斑狼疮的诊断标准三、系统性红斑狼疮的诊断标准v四、狼疮性肾炎的诊断标准四、狼疮性肾炎的诊断标准v五、狼疮性肾炎临床活动指标五、狼疮性肾炎临床活动指标v六、狼疮性肾炎临床分型六、狼疮性肾炎临床分型v七、狼疮性肾炎病理表现：特点七、狼疮性肾炎病理表现：特点分型分型活动损害与慢性损害活动损害与慢性损害v八、狼疮性肾炎临床表现八、狼疮性肾炎临床表现v九、狼疮性肾炎治疗目标九、狼疮性肾炎治疗目标v十、狼疮性肾炎治疗方法十、狼疮性肾炎治疗方法v十一、狼疮性肾炎的预后十一、狼疮性肾炎的预后 v十二、狼疮性肾炎的复发原因十二、狼疮性肾炎的复发原因 一、一、“系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮”命名的由来命名的由来v 1、狼疮（狼疮（LUPUS）一词来自拉丁语，含意是在患者颧部或相关区域）一词来自拉丁语，含意是在患者颧部或相关区域皮肤出现顽固难治和具有破坏性的损害，造成毁容，从而使皮肤出现顽固难治和具有破坏性的损害，造成毁容，从而使 面面 容变形，容变形，好象狡猾的狼。好象狡猾的狼。v 2、直到、直到19世纪中期，有一个叫卡森拉夫的医生才正式使用世纪中期，有一个叫卡森拉夫的医生才正式使用“红斑狼疮红斑狼疮”这一术语，实际上指的是以皮肤损害为主的盘状红斑狼疮，现代医学这一术语，实际上指的是以皮肤损害为主的盘状红斑狼疮，现代医学叫做慢性盘状红斑狼疮。它主要好发于面部，常在红斑基础上出现萎缩、叫做慢性盘状红斑狼疮。它主要好发于面部，常在红斑基础上出现萎缩、瘢痕、色素改变，使面容毁坏，顽固难治，像狼咬的一般。故有其名，瘢痕、色素改变，使面容毁坏，顽固难治，像狼咬的一般。故有其名，形容和命名还是比较恰当的。形容和命名还是比较恰当的。v3、随着医学科学的不断发展，对红斑狼疮的认识逐步增加，人们又随着医学科学的不断发展，对红斑狼疮的认识逐步增加，人们又提出系统性红斑狼疮的命名。系统性红斑狼疮除皮肤损害外，重点具有提出系统性红斑狼疮的命名。系统性红斑狼疮除皮肤损害外，重点具有各种内脏损害，包括肺、脑、心、肝、肾等。起病比较骤急，病情容易各种内脏损害，包括肺、脑、心、肝、肾等。起病比较骤急，病情容易多发，发作比较凶险，犹如狡猾的狼，出没无常。多发，发作比较凶险，犹如狡猾的狼，出没无常。v我国我国SLESLE患病率为患病率为1/10001/1000，女性占，女性占90%90%以上，且多发于以上，且多发于20204040岁育龄岁育龄妇女。妇女。病因尚不清楚，可能与多种因素有关病因尚不清楚，可能与多种因素有关v一、遗传：发病有家族倾向。一、遗传：发病有家族倾向。二、感染：未能证实。二、感染：未能证实。三、雌激素的刺激：大部分三、雌激素的刺激：大部分SLESLE患者为育龄妇女，男女之比至少为患者为育龄妇女，男女之比至少为1 71 79 9。无论男女患者血中雌酮羟基化产物皆增高。无论男女患者血中雌酮羟基化产物皆增高。v四、环境：日光和紫外光照射能使四、环境：日光和紫外光照射能使SLESLE全身和皮肤症状加重，日光全身和皮肤症状加重，日光过敏见于过敏见于20204040患者。日晒后出现颊、额、颈、胸、手背等处红患者。日晒后出现颊、额、颈、胸、手背等处红斑。斑。v五、药物：服用某些药物如普鲁卡因酰胺，肼苯哒嗪，避孕药等可五、药物：服用某些药物如普鲁卡因酰胺，肼苯哒嗪，避孕药等可引起药物性狼疮，其症状与自发引起药物性狼疮，其症状与自发SLESLE相似，停药后症状和自身抗体相似，停药后症状和自身抗体消失。消失。二、系统性红斑狼疮的病因二、系统性红斑狼疮的病因 三、系统性红斑狼疮诊断标准三、系统性红斑狼疮诊断标准 （1982年美国风湿病学会）v1.颧部红斑颧部红斑(Malar rash)v2.盘状红斑盘状红斑(Discoid rash)v3.光过敏光过敏(Photosensitivity)v4.关节炎关节炎(Arthritis)v5.口腔溃疡口腔溃疡(Oral ulcers)v6.神经系统病变神经系统病变(Neurologic disorder)v7.血液系统异常血液系统异常(Hematologic disorder)v8.浆膜炎浆膜炎(Serositis)v9.肾病变肾病变(Renal disorder)v10.免疫学异常免疫学异常(Immunologic disorder)v(与与1982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APL阳性阳性)v11.抗核抗体阳性抗核抗体阳性(Positive antinuclear antibodies)如如果果1111项项中中有有44项项阳阳性性者者，在在除除外外感感染染、肿肿瘤瘤和和其其他他结结缔缔组组织织病病后后，可可诊诊断断为为SLESLE。其其特特异异性性为为8585，敏感性为敏感性为95%95%蝶形红斑蝶形红斑掌部红斑掌部红斑网状青斑雷诺现象四、狼疮性肾炎的诊断标准四、狼疮性肾炎的诊断标准v在确诊在确诊SLE的基础上，狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊的基础上，狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮肾炎：断为狼疮肾炎：（1）持续阳性的尿常规异常（特别是镜下）持续阳性的尿常规异常（特别是镜下“万花筒万花筒”样改变）如持样改变）如持续性蛋白尿续性蛋白尿0.5g/d或多次尿蛋白或多次尿蛋白3+，或（和）细胞管型尿（可为，或（和）细胞管型尿（可为红细胞红细胞5个个HPF、血红蛋白、颗粒或混合性管型）、血红蛋白、颗粒或混合性管型）;v（2）肾功能异常或下降；）肾功能异常或下降；（3）肾小管功能异常；）肾小管功能异常；（4）肾活检异常；）肾活检异常；v肾脏损害程度与其他系统损害程度不一定完全平行。但其活动性和肾脏损害程度与其他系统损害程度不一定完全平行。但其活动性和病变程度对治疗方案的选择及预后的判断有重要意义。病变程度对治疗方案的选择及预后的判断有重要意义。vv肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的临床肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的临床表现之一。表现之一。vv狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为2965%，vv 年龄年龄vv 性别性别vv 种族种族vv 病程病程vv临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。vv确诊确诊SLE时，临床时，临床LN为为24.24%；vv半年后为半年后为42.42%；vv一年为一年为61.29%；vv二年时为二年时为72.4%；vv四年时高达四年时高达92.31%。vv可见可见SLE患者若不在早期死於肾外疾患，绝大多数患者若不在早期死於肾外疾患，绝大多数病例最终都会发生狼疮性肾炎病例最终都会发生狼疮性肾炎五、狼疮性肾炎临床活动指标五、狼疮性肾炎临床活动指标v下列几点常提示狼疮持续活动：下列几点常提示狼疮持续活动：v临床上有发热、皮疹（红斑、紫癜）、关节痛、临床上有发热、皮疹（红斑、紫癜）、关节痛、脱发及新近发生的高血压；脱发及新近发生的高血压；尿液检查示尿蛋白、尿液检查示尿蛋白、血尿加重、急进性肾功能减退；血尿加重、急进性肾功能减退；抗抗ds-DNA抗体抗体滴度进行性升高或滴度进行性升高或C3进行性降低；进行性降低；肾活检示肾肾活检示肾脏活动性病理改变；脏活动性病理改变；有坏死性血管炎表现。有坏死性血管炎表现。狼疮性肾炎临床活动指标狼疮性肾炎临床活动指标说明：将710分定为重度活动，36分定为中度活动，13分定为轻度活动，1分以下为病情稳定或活动静止期(分值重叠或空隔者从权，可酌情上靠或下靠)六、狼疮性肾炎的临床分型六、狼疮性肾炎的临床分型 孤立性血尿和(或)蛋白尿型 急性肾炎型 肾病综合征型 急进性肾炎型 慢性肾炎型 肾小管间质损害型 亚临床型七、狼疮性肾炎的病理表现七、狼疮性肾炎的病理表现vv狼疮性肾炎的病理特点狼疮性肾炎的病理特点vv狼疮性肾炎的病理学分型狼疮性肾炎的病理学分型vv活动性病理损害与慢性病理损害活动性病理损害与慢性病理损害 狼疮性肾炎的病理特点狼疮性肾炎的病理特点(一一一一)光镜检查病理特点光镜检查病理特点光镜检查病理特点光镜检查病理特点:它有它有它有它有3 3个特点。个特点。个特点。个特点。vv1 1 1 1、病变非典型性。它与原发性肾小球膜型肾病不同，原发性肾、病变非典型性。它与原发性肾小球膜型肾病不同，原发性肾、病变非典型性。它与原发性肾小球膜型肾病不同，原发性肾、病变非典型性。它与原发性肾小球膜型肾病不同，原发性肾小球膜型肾病后期都有小球膜型肾病后期都有小球膜型肾病后期都有小球膜型肾病后期都有“钉突钉突钉突钉突”，型膜型狼疮性肾炎则可以型膜型狼疮性肾炎则可以型膜型狼疮性肾炎则可以型膜型狼疮性肾炎则可以有也可能没有；原发性肾小球膜性肾病只有基底膜病变，没有有也可能没有；原发性肾小球膜性肾病只有基底膜病变，没有有也可能没有；原发性肾小球膜性肾病只有基底膜病变，没有有也可能没有；原发性肾小球膜性肾病只有基底膜病变，没有系膜基质增加，系膜基质增加，系膜基质增加，系膜基质增加，型膜型狼疮性肾炎则可能伴有系膜细胞的增型膜型狼疮性肾炎则可能伴有系膜细胞的增型膜型狼疮性肾炎则可能伴有系膜细胞的增型膜型狼疮性肾炎则可能伴有系膜细胞的增生，系膜基质增加。生，系膜基质增加。生，系膜基质增加。生，系膜基质增加。vv2 2 2 2、病变非均一性。同一病人小球与小球之间病变不同。、病变非均一性。同一病人小球与小球之间病变不同。、病变非均一性。同一病人小球与小球之间病变不同。、病变非均一性。同一病人小球与小球之间病变不同。同一同一同一同一小球不同节段病理改变不同小球不同节段病理改变不同小球不同节段病理改变不同小球不同节段病理改变不同vv3 3 3 3、病理类型多变性。在治疗的过程中狼疮性肾炎的转型呈现多、病理类型多变性。在治疗的过程中狼疮性肾炎的转型呈现多、病理类型多变性。在治疗的过程中狼疮性肾炎的转型呈现多、病理类型多变性。在治疗的过程中狼疮性肾炎的转型呈现多变性。如变性。如变性。如变性。如型经治疗以后可以转成型经治疗以后可以转成型经治疗以后可以转成型经治疗以后可以转成型，也可能转成型，也可能转成型，也可能转成型，也可能转成型。型。型。型。狼疮性肾炎的病理特点狼疮性肾炎的病理特点vv（二）免疫病理检查特点（二）免疫病理检查特点（二）免疫病理检查特点（二）免疫病理检查特点vv狼疮肾炎免疫荧光经常是满堂亮（狼疮肾炎免疫荧光经常是满堂亮（狼疮肾炎免疫荧光经常是满堂亮（狼疮肾炎免疫荧光经常是满堂亮（IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM、C3C3、C1qC1q及及及及FRAFRA呈颗粒状沉积）并沉积于多部位如系膜、毛细血管壁等呈颗粒状沉积）并沉积于多部位如系膜、毛细血管壁等呈颗粒状沉积）并沉积于多部位如系膜、毛细血管壁等呈颗粒状沉积）并沉积于多部位如系膜、毛细血管壁等等。等。等。等。皮肤狼疮带试验阳性。取暴露阳光的而非病变皮肤行免疫皮肤狼疮带试验阳性。取暴露阳光的而非病变皮肤行免疫皮肤狼疮带试验阳性。取暴露阳光的而非病变皮肤行免疫皮肤狼疮带试验阳性。取暴露阳光的而非病变皮肤行免疫检查，见表皮真皮之间，检查，见表皮真皮之间，检查，见表皮真皮之间，检查，见表皮真皮之间，IgGIgG呈颗粒或者呈细线条状沉积。狼呈颗粒或者呈细线条状沉积。狼呈颗粒或者呈细线条状沉积。狼呈颗粒或者呈细线条状沉积。狼疮带试验是诊断的参考标准。疮带试验是诊断的参考标准。疮带试验是诊断的参考标准。疮带试验是诊断的参考标准。vv（三）电镜检查病理特点（三）电镜检查病理特点（三）电镜检查病理特点（三）电镜检查病理特点vv1 1、多部位电子致密物沉积，免疫复合物可以在上皮下、基底、多部位电子致密物沉积，免疫复合物可以在上皮下、基底、多部位电子致密物沉积，免疫复合物可以在上皮下、基底、多部位电子致密物沉积，免疫复合物可以在上皮下、基底膜内、内皮下、系膜等多部位沉积。内皮下免疫复合物沉积称膜内、内皮下、系膜等多部位沉积。内皮下免疫复合物沉积称膜内、内皮下、系膜等多部位沉积。内皮下免疫复合物沉积称膜内、内皮下、系膜等多部位沉积。内皮下免疫复合物沉积称“白金耳白金耳白金耳白金耳”。vv2 2、偶尔可见管状网状结构、指纹样结构及病毒样颗粒，这并、偶尔可见管状网状结构、指纹样结构及病毒样颗粒，这并、偶尔可见管状网状结构、指纹样结构及病毒样颗粒，这并、偶尔可见管状网状结构、指纹样结构及病毒样颗粒，这并非狼疮性肾炎所特异有，但出现这些改变更支持狼疮性肾炎的非狼疮性肾炎所特异有，但出现这些改变更支持狼疮性肾炎的非狼疮性肾炎所特异有，但出现这些改变更支持狼疮性肾炎的非狼疮性肾炎所特异有，但出现这些改变更支持狼疮性肾炎的诊断。诊断。诊断。诊断。狼疮性肾炎的病理学分型狼疮性肾炎的病理学分型vv20032003年年WHOWHO肾脏病理学分类标准。肾脏病理学分类标准。型型正常或轻微病变型正常或轻微病变型 型型系膜增殖性狼疮性肾炎系膜增殖性狼疮性肾炎型型局灶增殖性狼疮性肾炎局灶增殖性狼疮性肾炎型型弥漫增殖性狼疮性肾炎弥漫增殖性狼疮性肾炎型型膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎型型硬化性狼疮性肾炎硬化性狼疮性肾炎 I I型：轻微病变型狼疮性肾炎型：轻微病变型狼疮性肾炎光光 镜：肾小球正常，镜：肾小球正常，免疫荧光：肾小球免疫复合物沉积免疫荧光：肾小球免疫复合物沉积 电电 镜：肾小球有或无致密物沉积镜：肾小球有或无致密物沉积 此型少见此型少见 光光 镜：系膜细胞增殖和系膜基质增多，伴镜：系膜细胞增殖和系膜基质增多，伴 系膜区免疫复合物沉积，光镜下无上皮侧内皮下沉积系膜区免疫复合物沉积，光镜下无上皮侧内皮下沉积 免疫荧光：外周血管袢可见散在孤立性沉积物免疫荧光：外周血管袢可见散在孤立性沉积物 电电 镜：外周血管袢可见散在孤立性沉积物，镜：外周血管袢可见散在孤立性沉积物，可见足可见足可见足可见足突触融合突触融合突触融合突触融合 损害只限於肾小球系膜区，损害只限於肾小球系膜区，损害只限於肾小球系膜区，损害只限於肾小球系膜区，GBMGBMGBMGBM及其他部位无明显损害及其他部位无明显损害及其他部位无明显损害及其他部位无明显损害 II II型：系膜增殖性型：系膜增殖性LNLN局灶增殖性狼疮性肾炎局灶增殖性狼疮性肾炎(型）型）vv此型肾小球损害已较显著，除系膜区外，已出现内此型肾小球损害已较显著，除系膜区外，已出现内皮细胞及上皮细胞增殖及节段性坏死。皮细胞及上皮细胞增殖及节段性坏死。vv光镜：光镜：vv出现局灶节段性出现局灶节段性GBMGBM损害损害vv50%50%以下的肾小球呈现节段性显著系膜细胞增殖，以下的肾小球呈现节段性显著系膜细胞增殖，中等程度的内皮细胞增殖中等程度的内皮细胞增殖vv可见节段性上皮新月体形成可见节段性上皮新月体形成vv毛细血管腔内可见中性多形核白细胞，单核细胞毛细血管腔内可见中性多形核白细胞，单核细胞储积储积vv此型可见到核碎裂，细胞死亡及组织坏死此型可见到核碎裂，细胞死亡及组织坏死局灶增殖性狼疮性肾炎（局灶增殖性狼疮性肾炎（型）型）局灶增殖性狼疮性肾炎局灶增殖性狼疮性肾炎(型）型）免疫荧光：弥漫性系膜区及沿毛细血管袢壁的颗粒免疫荧光：弥漫性系膜区及沿毛细血管袢壁的颗粒样样IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA、C1qC1q、C3C3、C4C4沉积，节段性损伤沉积，节段性损伤部位可见到粗颗粒样部位可见到粗颗粒样IgGIgG、IgMIgM免疫荧光免疫荧光电子显微镜：电子致密物沉积於系膜区以及内皮下电子显微镜：电子致密物沉积於系膜区以及内皮下部位。内皮下电子密集物常为小到中等大小；足突部位。内皮下电子密集物常为小到中等大小；足突广泛融合；内皮、系膜、上皮及炎症细胞增殖、浸广泛融合；内皮、系膜、上皮及炎症细胞增殖、浸润润弥漫增殖性狼疮性肾炎（弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）型）光镜：光镜：累及累及50%50%以上几乎全部肾小球；损伤程度也更为严重以上几乎全部肾小球；损伤程度也更为严重肾小球呈显著的细胞增殖，以系膜细胞增殖最突出，肾小球呈显著的细胞增殖，以系膜细胞增殖最突出，内皮细胞增殖及毛细血管袢内各类型白细胞浸润内皮细胞增殖及毛细血管袢内各类型白细胞浸润部分或全部肾小球可伴有新月体或环形体形成部分或全部肾小球可伴有新月体或环形体形成可发生新月体性狼疮性肾炎可发生新月体性狼疮性肾炎弥漫增殖性狼疮性肾炎（弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）型）vv光镜光镜 vv各类细胞有不同程度的蜕化各类细胞有不同程度的蜕化vv核碎裂、坏死灶、苏木素小体核碎裂、坏死灶、苏木素小体vv银耳环，银耳环，GBMGBM呈现不规则双轨征呈现不规则双轨征弥漫增殖性狼疮性肾炎（弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）型）免疫荧光：免疫荧光：IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4及及C5b-9呈弥漫呈弥漫性沿性沿GBM及系膜区沉积，毛细血管袢壁内皮下及系膜区沉积，毛细血管袢壁内皮下更为显著更为显著纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著弥漫增殖性狼疮性肾炎（弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）型）电镜：电镜：广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任何部位，内皮下部位更为显著何部位，内皮下部位更为显著上皮下及上皮下及GBMGBM内沉积也较常见内沉积也较常见系膜细胞及基质插入并形成双轨征系膜细胞及基质插入并形成双轨征 膜性狼疮性肾炎（膜性狼疮性肾炎（型）型）vv光镜：光镜：vvaa：与原发性膜性肾病极为类似：与原发性膜性肾病极为类似vvbb：弥漫性系膜改变：弥漫性系膜改变vvcc：存在节段性细胞增殖或节段性硬化：存在节段性细胞增殖或节段性硬化vvdd：同时存在着弥漫性增殖性肾炎，临床及组：同时存在着弥漫性增殖性肾炎，临床及组织学表现与织学表现与狼疮性肾炎类似狼疮性肾炎类似 膜性狼疮性肾炎（膜性狼疮性肾炎（型）型）vv免疫荧光：上皮下小的免疫荧光：上皮下小的IgG、IgM、IgA、C1q、C3及及C4沉积以沉积以IgG及及C1q发生率最高发生率最高vv电镜：上皮下部位小的均匀的电子密字物沉积偶可电镜：上皮下部位小的均匀的电子密字物沉积偶可见到系膜区电子密集物沉积见到系膜区电子密集物沉积肾小球球性硬化肾小球球性硬化90%90%，不伴任何活动性病变，不伴任何活动性病变 以肾小球球性或节段性硬化为主要病理学表现者称以肾小球球性或节段性硬化为主要病理学表现者称以肾小球球性或节段性硬化为主要病理学表现者称以肾小球球性或节段性硬化为主要病理学表现者称为硬化性狼疮性肾炎为硬化性狼疮性肾炎为硬化性狼疮性肾炎为硬化性狼疮性肾炎免疫荧光：只见微弱的免疫球蛋免疫荧光：只见微弱的免疫球蛋免疫荧光：只见微弱的免疫球蛋免疫荧光：只见微弱的免疫球蛋白阳白阳白阳白阳性性性性vv电镜：内皮下沉积已不常见电镜：内皮下沉积已不常见电镜：内皮下沉积已不常见电镜：内皮下沉积已不常见vv光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废 VI VI型：终末硬化性狼疮性肾炎型：终末硬化性狼疮性肾炎vv肾小管间质损害在肾小管间质损害在SLESLE中相当常见中相当常见vv免疫荧光：可见沿免疫荧光：可见沿TBMTBM、间质、包曼氏囊及血、间质、包曼氏囊及血 管管壁有疫球蛋白及补体沉积壁有疫球蛋白及补体沉积vv电镜：可证实上述改变电镜：可证实上述改变vv光镜：可见小管间质炎症细胞浸润，小管坏死，光镜：可见小管间质炎症细胞浸润，小管坏死，小管萎缩、小管萎缩、TBMTBM变厚及间质纤维化变厚及间质纤维化狼疮性肾炎的间质、小管损害狼疮性肾炎的间质、小管损害病理指标：活动性损害与慢性损害病理指标：活动性损害与慢性损害活动性病变：活动性病变：肾小球增殖性改变；肾小球增殖性改变；白细胞渗出浸白细胞渗出浸润；润；核碎裂核碎裂/纤维素样坏死；纤维素样坏死；细胞性新月体；细胞性新月体；透明性沉积；透明性沉积；间质炎症；（间质炎症；（7 7）白金耳；（）白金耳；（8 8）微血栓形成；（微血栓形成；（9 9）苏木素小体）苏木素小体 出现任意如上病理改变都代表狼疮性肾炎处于出现任意如上病理改变都代表狼疮性肾炎处于活动状态；活动性病变越多代表狼疮性肾炎活动度活动状态；活动性病变越多代表狼疮性肾炎活动度越高。越高。活动性损害与慢性损害活动性损害与慢性损害慢性损害：慢性损害：肾小球硬化；肾小球硬化；纤维性新月体；纤维性新月体；小管萎缩小管萎缩 ；间质纤维化；间质纤维化；按无、轻、中、重度损伤分别计按无、轻、中、重度损伤分别计0 0、1 1、2 2、3 3分，分，CICI最最高积分为高积分为1212分。当分。当CI1CI1时，很少发生慢性肾功能衰竭，时，很少发生慢性肾功能衰竭，当当CICI为为2 2、3 3则有相当大比例发生慢性肾功能衰竭，而则有相当大比例发生慢性肾功能衰竭，而CI4CI4时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。八八 狼疮性肾炎的临床表现狼疮性肾炎的临床表现狼疮性肾炎的肾外表现狼疮性肾炎的肾外表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现几种特殊类型的狼疮性肾损害几种特殊类型的狼疮性肾损害 狼疮性肾炎的肾外表现狼疮性肾炎的肾外表现vv皮肤：光过敏、蝶形或盘状红斑，皮疹皮肤：光过敏、蝶形或盘状红斑，皮疹vv关节：红、肿、热、痛关节：红、肿、热、痛vv多浆膜腔积液：胸膜、心包等多浆膜腔积液：胸膜、心包等vv中枢神经系统：狼疮性脑病中枢神经系统：狼疮性脑病vv心、肝、肺脏及消化系统心、肝、肺脏及消化系统vv血液系统：贫血、白细胞和血小板下降血液系统：贫血、白细胞和血小板下降vv血清学检查：抗体滴度高，补体水平下降血清学检查：抗体滴度高，补体水平下降vv型：尿检查及肾功能均正常型：尿检查及肾功能均正常vv型：可出现轻度蛋白尿型：可出现轻度蛋白尿(多小于多小于2g/24h)2g/24h)，无高血，无高血压，肾功能往往正常。压，肾功能往往正常。vv型：临床表现差别较大，轻者可有蛋白尿及镜下型：临床表现差别较大，轻者可有蛋白尿及镜下血尿血尿 严重的可出现肾病综合征（严重的可出现肾病综合征（1/3-1/4)1/3-1/4)、肾功、肾功能受损能受损(1/4)(1/4)和高血压。和高血压。不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现型狼疮性肾炎型狼疮性肾炎 0-20%0-20%肾病综合征肾病综合征 肾功能正常或有轻度肾功能受损肾功能正常或有轻度肾功能受损 终末期尿毒症少见终末期尿毒症少见 受累肾小球数目在受累肾小球数目在50%50%左右时临床表现同左右时临床表现同型型vv型：型：vv临床症状较重临床症状较重vv大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣vv半数左右为肾病综合征半数左右为肾病综合征vv高血压及肾功能损害较为常见高血压及肾功能损害较为常见vv增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生ARFARF 不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现 不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现vv型：型：vv76%76%为肾病综合征为肾病综合征vvaa：与原发性：与原发性MNMN表现相似表现相似vvb-cb-c：有活动性尿沉渣和肾功能受损：有活动性尿沉渣和肾功能受损vvdd与与型无区别型无区别vv特点：血栓形成倾向特点：血栓形成倾向,血清抗体滴度低，肾外表血清抗体滴度低，肾外表现少现少 不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现vvVIVI型：型：vv以高血压，以高血压，GFRGFR下降为明显特征下降为明显特征vv尿检有少量蛋白或沉渣尿检有少量蛋白或沉渣vv血清抗体滴度不高血清抗体滴度不高 几种特殊类型的狼疮性肾损害几种特殊类型的狼疮性肾损害(一一)亚临床型狼疮性肾炎亚临床型狼疮性肾炎(二二)隐匿性红斑狼疮隐匿性红斑狼疮(三三)药物性狼疮的肾损害药物性狼疮的肾损害(四四)妊娠与狼疮性肾损害妊娠与狼疮性肾损害 亚临床型狼疮性肾炎亚临床型狼疮性肾炎vv亚临床型狼疮性肾炎为无肾病的临床表现及实验亚临床型狼疮性肾炎为无肾病的临床表现及实验室异常室异常vv占全部狼疮性肾炎的占全部狼疮性肾炎的27%27%左右左右vv亚临床型狼疮性肾炎多为组织学损伤轻微者，如亚临床型狼疮性肾炎多为组织学损伤轻微者，如AA，BB及及型，少数型，少数型的早期型的早期vv发生于发生于SLESLE病程的早期，随病程延长，肾脏组织学病程的早期，随病程延长，肾脏组织学损害加重，则逐渐出现临床表现及实验室异常损害加重，则逐渐出现临床表现及实验室异常 隐匿性红斑狼疮隐匿性红斑狼疮vv无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状vv无无SLESLE的其它全身表现，血清学检查也缺乏的其它全身表现，血清学检查也缺乏SLESLE的的特征性表现特征性表现,ANA(-),ANA(-)及抗及抗dsDNA(-)dsDNA(-)vv出现肾脏病临床表现后数月到数年才出现出现肾脏病临床表现后数月到数年才出现SLESLE的的肾外表现及自身抗体阳性肾外表现及自身抗体阳性vv多为膜性狼疮性肾病，不出现肾外表现可能与低多为膜性狼疮性肾病，不出现肾外表现可能与低亲和力、低滴度的抗亲和力、低滴度的抗DNADNA抗体有关抗体有关 药物性狼疮的肾损害药物性狼疮的肾损害v第一类是诱发红斑狼疮症状的药物，如青霉素，磺胺第一类是诱发红斑狼疮症状的药物，如青霉素，磺胺类，灰黄霉素、四环素、保太松，金制剂、解热镇痛类，灰黄霉素、四环素、保太松，金制剂、解热镇痛药，如对氨基水杨酸、保泰松等、抗癫痫药，如苯妥药，如对氨基水杨酸、保泰松等、抗癫痫药，如苯妥英钠；还有口服避孕药；镇静药物、心得安、氯丙嗪英钠；还有口服避孕药；镇静药物、心得安、氯丙嗪等。等。v这些药物进入人体，先引起变态反应，然后激发狼疮这些药物进入人体，先引起变态反应，然后激发狼疮素质或使潜在的红斑狼疮患者发生特发性红斑狼疮，素质或使潜在的红斑狼疮患者发生特发性红斑狼疮，或使已有的红斑狼疮病情加剧，通常停药不能阻止病或使已有的红斑狼疮病情加剧，通常停药不能阻止病情发展。情发展。药物性狼疮的肾损害药物性狼疮的肾损害v第二类是引起狼疮样综合征的药物，如肼苯哒嗪，第二类是引起狼疮样综合征的药物，如肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺，氯丙嗪，甲基多巴，利舍平普鲁卡因酰胺，氯丙嗪，甲基多巴，利舍平(利血利血平平)、雷米封等。这类药物在长期大剂量应用后，、雷米封等。这类药物在长期大剂量应用后，患者可出现红斑狼疮样症状和血清抗核抗体患者可出现红斑狼疮样症状和血清抗核抗体（ANAANA）阳性，停药后自动消失，即所谓药物性狼）阳性，停药后自动消失，即所谓药物性狼疮。这些都是临床观察的结果，但为什么药物会疮。这些都是临床观察的结果，但为什么药物会诱发狼疮，至今尚无定论。诱发狼疮，至今尚无定论。v 所以红斑狼疮病人，不管是在活动期还是在缓所以红斑狼疮病人，不管是在活动期还是在缓解期，都要尽量避免使用上述药物，以免使症状解期，都要尽量避免使用上述药物，以免使症状加重或引起复发。加重或引起复发。药物性狼疮的临床表现药物性狼疮的临床表现vv发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清病发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清病发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清病发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清病vv肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿vv血清学检查抗血清学检查抗血清学检查抗血清学检查抗DNADNADNADNA抗体高和低补体血症较少见抗体高和低补体血症较少见抗体高和低补体血症较少见抗体高和低补体血症较少见vv诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改善诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改善诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改善诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改善vv治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质激治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质激治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质激治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质激素对缓解症状及抑制血清学反应有一定作用素对缓解症状及抑制血清学反应有一定作用素对缓解症状及抑制血清学反应有一定作用素对缓解症状及抑制血清学反应有一定作用 妊娠与狼疮性肾损害妊娠与狼疮性肾损害vv系统性红斑狼疮在育龄妇女中发病较常见，系统性红斑狼疮在育龄妇女中发病较常见，常常合并妊娠。妊娠诱发加重狼疮性肾炎的发展，合并妊娠。妊娠诱发加重狼疮性肾炎的发展，影响到胎儿的成活影响到胎儿的成活vv肾脏受累多于妊娠肾脏受累多于妊娠3 3个月和产后个月和产后8 8周内发生周内发生vv能否妊娠应视患者当时病情而定，病情稳定至能否妊娠应视患者当时病情而定，病情稳定至少少6 6个月以上有人甚至认为至少一年以上个月以上有人甚至认为至少一年以上 妊娠与狼疮性肾损害妊娠与狼疮性肾损害vv可可使用肾上腺皮质激素甚至大剂量肾上腺皮质激素，使用肾上腺皮质激素甚至大剂量肾上腺皮质激素，妊娠最后妊娠最后1 13 3月及产后月及产后8 8周加大激素用量周加大激素用量可可减少复减少复发发vvCTXCTX在孕妇中禁用在孕妇中禁用vvSLESLE胎儿死亡率为胎儿死亡率为20203030，有肾脏损害时死亡率会，有肾脏损害时死亡率会更高可达更高可达5050，另外抗磷脂抗体也是胎儿死亡的一，另外抗磷脂抗体也是胎儿死亡的一个危险因素。个危险因素。九、狼疮性肾炎的治疗目标九、狼疮性肾炎的治疗目标v（一）实事求是制定治疗目标（一）实事求是制定治疗目标v现在在临床上，存在着各种过度治疗。所以掌握好狼疮性肾炎治疗现在在临床上，存在着各种过度治疗。所以掌握好狼疮性肾炎治疗目标很重要。目标很重要。v第一第一:控制系统性红斑狼疮活动，这是必须目标；控制系统性红斑狼疮活动，这是必须目标；v第二第二:积极改善和阻止肾脏损害，保护残存肾功能；积极改善和阻止肾脏损害，保护残存肾功能；v第三第三:坚持长期、正规治疗，尽可能减少药物副作用，加强随访。坚持长期、正规治疗，尽可能减少药物副作用，加强随访。v缓解狼疮性肾炎，狼疮性肾炎的缓解由其病理类型决定，不是所有缓解狼疮性肾炎，狼疮性肾炎的缓解由其病理类型决定，不是所有类型的狼疮性肾炎都能得到缓解，注意不要过度治疗。类型的狼疮性肾炎都能得到缓解，注意不要过度治疗。狼疮性肾炎的治疗目标狼疮性肾炎的治疗目标v一般临床表现为单纯血尿和或蛋白尿者，可参照病理型或型给予治疗；v表现为急性肾炎、肾病综合征者，可参照病理型、IV型或V型治疗；急进性肾炎首先给予甲基强的松龙冲击，而后参照病理IV型治疗。尿蛋白或（和）尿红细胞增加、进展较快的氮质血症、肾病综合征、特别是急进性肾炎型，是给予积极治疗的适应证。对于固定不变的蛋白尿，或固定不变的氮质血症，而尿沉渣或肾活检没有活动性肾炎的证据者，不宜治疗过度。狼疮肾炎的临床表现与病理分型并不完全一致，应尽可能早地争取肾活检获得正确的病理分型，指导治疗。狼疮性肾炎的治疗目标狼疮性肾炎的治疗目标v（二）（二）至至型狼疮性肾炎的治疗目标型狼疮性肾炎的治疗目标 v型狼疮性肾炎基本上不需要治疗。型狼疮性肾炎基本上不需要治疗。v至至型狼疮性肾炎病人要积极治疗。型狼疮性肾炎病人要积极治疗。v至至型狼疮性肾炎病人都有不同程度的活动病变，系统型狼疮性肾炎病人都有不同程度的活动病变，系统性红斑狼疮活动被控制时，肾脏病变也常随之好转，乃至性红斑狼疮活动被控制时，肾脏病变也常随之好转，乃至完全缓解。完全缓解。v需要强调的是：需要强调的是：型狼疮性肾炎病人，即使为新月体病变，型狼疮性肾炎病人，即使为新月体病变，出现急性肾功能衰竭需要透析，也应该积极治疗。相当一出现急性肾功能衰竭需要透析，也应该积极治疗。相当一部分患者狼疮活动被控制后，肾功能也常能好转。部分患者狼疮活动被控制后，肾功能也常能好转。狼疮性肾炎的治疗目标狼疮性肾炎的治疗目标v（三）（三）及及型狼疮性肾炎的治疗目标型狼疮性肾炎的治疗目标v及及型狼疮性肾炎，情况与型狼疮性肾炎，情况与至至型不同。单纯型不同。单纯型狼疮性肾型狼疮性肾炎往往是不活动病变，炎往往是不活动病变，型狼疮性肾炎已经纤维化，治疗后系统型狼疮性肾炎已经纤维化，治疗后系统性红斑狼疮活动虽能被控制，但是肾脏病变也很难改善。如果以性红斑狼疮活动虽能被控制，但是肾脏病变也很难改善。如果以消除尿蛋白、治愈肾病综合征为治疗目标，容易过度治疗，出现消除尿蛋白、治愈肾病综合征为治疗目标，容易过度治疗，出现严重并发症，甚至死亡。严重并发症，甚至死亡。v所以，这两型病人不宜过度追求肾功能的缓解，而应以控制系统所以，这两型病人不宜过度追求肾功能的缓解，而应以控制系统性红斑狼疮活动为主要治疗目标，不要过度治疗而致死亡。性红斑狼疮活动为主要治疗目标，不要过度治疗而致死亡。十十 狼疮性肾炎的治疗狼疮性肾炎的治疗v（一）基础治疗；（一）基础治疗；v（二）强化治疗；（二）强化治疗；v（三）其他治疗；（三）其他治疗；v（四）替代治疗；（四）替代治疗；（一）狼疮性肾炎的基础治疗（一）狼疮性肾炎的基础治疗v1、类固醇激素的合理使用、类固醇激素的合理使用 v狼疮性肾炎使用类固醇激素的治疗原则为：足量，慢减，长期维持。狼疮性肾炎使用类固醇激素的治疗原则为：足量，慢减，长期维持。v足量，足量，1mg/kg/d1mg/kg/d，40mg40mg以上都算足量，一般最大剂量为以上都算足量，一般最大剂量为60mg60mg。剂量过大副作。剂量过大副作用增加，但疗效并不突出，一般服用用增加，但疗效并不突出，一般服用1212周。周。v慢减，每慢减，每2-32-3周减量周减量1/101/10。具体来说，可以每。具体来说，可以每3 3周左右，也可以每周左右，也可以每2 2周或每周或每4 4周，周，减量减量5mg5mg，具体根据患者是否反复发作而定；，具体根据患者是否反复发作而定；20mg20mg以下以同样的时间间隔，减以下以同样的时间间隔，减2.5mg2.5mg。v长期维持，维持一般是长期维持，维持一般是20mg20mg隔日顿服或每日隔日顿服或每日10mg10mg；维持服用；维持服用3 35 5年或更久。年或更久。20mg20mg隔日或每日隔日或每日10mg10mg，基本是肾上腺皮质醇生理量，副作用很小，而对于临，基本是肾上腺皮质醇生理量，副作用很小，而对于临床病人有效。床病人有效。v激素应用应贯穿于狼疮的整个治疗过程之中，即使是缓解、恢复期亦应小剂激素应用应贯穿于狼疮的整个治疗过程之中，即使是缓解、恢复期亦应小剂量维持，同时配合中药可达到长期缓解病情的目的。量维持，同时配合中药可达到长期缓解病情的目的。（一）狼疮性肾炎的基础治疗（一）狼疮性肾炎的基础治疗v2、细胞毒药物的合理使用、细胞毒药物的合理使用 v环磷酰胺：每日100mg口服，或隔日200mg静脉注射，当累积量达68g或者812g时停药。（一）狼疮性肾炎的基础治疗（一）狼疮性肾炎的基础治疗v3、吗替麦考酚酯的合理使用、吗替麦考酚酯的合理使用v成人推荐起始应用剂量为成人推荐起始应用剂量为1.0-2.0g/d1.0-2.0g/d，一般为，一般为1.5g1.5g；儿童：每日每公斤；儿童：每日每公斤30mg30mg，每天分，每天分2 2次空腹服用。必须空腹服用，否则生物利用度可以减少一次空腹服用。必须空腹服用，否则生物利用度可以减少一半左右。半左右。v治疗分诱导期和维持期治疗。治疗分诱导期和维持期治疗。v诱导期治疗期一般为诱导期治疗期一般为 6 6个月，起始可逐渐加量以增加患者的耐受性。但个月，起始可逐渐加量以增加患者的耐受性。但应视具体患者的缓解情况决定诱导治疗期的长短。应视具体患者的缓解情况决定诱导治疗期的长短。v逐渐减量；每逐渐减量；每6 6个