11、子宫肌瘤20151学时课案.ppt

常淑芳常淑芳 教授教授 重医附二院妇产科重医附二院妇产科 子宫肌瘤子宫肌瘤myoma of uterusmyoma of uterus 概述概述 overviewoverview好发于好发于30-5030-50岁妇女，岁妇女，2020岁以下少见。岁以下少见。40-40-5050岁妇女发生率高达岁妇女发生率高达51.2%-60%51.2%-60%。子宫肌瘤的特点子宫肌瘤的特点：人体最常见的良性肿瘤，：人体最常见的良性肿瘤，由平滑肌和结蹄组织组成、发病率高。据尸检由平滑肌和结蹄组织组成、发病率高。据尸检统计，统计，3030岁以上妇女约岁以上妇女约20%20%有子宫肌瘤。有子宫肌瘤。主要内容主要内容1.子宫肌瘤有哪些临床类型及其表现2.子宫肌瘤的病理特征3.子宫肌瘤变性类型4.子宫肌瘤的诊断和治疗原则一、子宫肌瘤的病因一、子宫肌瘤的病因1.1.病因不明确病因不明确2.2.与雌孕激素水平及受体水平有关与雌孕激素水平及受体水平有关3.3.遗传学研究发现：遗传学研究发现：25%-50%25%-50%的肌瘤的肌瘤7 7、1212、1717号染色体有改变号染色体有改变4.4.分子生物学研究结果：分子生物学研究结果：单个肌瘤是单细单个肌瘤是单细胞来源的，多个肌瘤是多细胞来源的。胞来源的，多个肌瘤是多细胞来源的。二、子宫肌瘤分类二、子宫肌瘤分类 根据肌瘤的部位分类根据肌瘤的部位分类宫体肌瘤（占宫体肌瘤（占90%90%）宫颈肌瘤（占宫颈肌瘤（占10%10%）根据肌瘤与肌壁的关系分类根据肌瘤与肌壁的关系分类肌壁间肌肌壁间肌(Intramural myoma）：60%-70%60%-70%浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤（Subserous myoma）：2020粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤(Submucous myoma)：1010-15-15 浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤 肌瘤向子宫浆膜面生长，表面仅被覆肌瘤向子宫浆膜面生长，表面仅被覆浆膜层浆膜层 游离性肌瘤：当瘤体继续向浆膜面生游离性肌瘤：当瘤体继续向浆膜面生长，会仅仅留下一蒂与子宫肌壁相连，长，会仅仅留下一蒂与子宫肌壁相连，营养由蒂部的血管供应，蒂扭转、断裂，营养由蒂部的血管供应，蒂扭转、断裂，肌瘤脱落到腹腔肌瘤脱落到腹腔 阔韧带内肌瘤：肌瘤位于宫体侧壁向阔韧带内肌瘤：肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长，突入阔韧带两叶之间宫旁生长，突入阔韧带两叶之间肌瘤向子宫腔内生长，突出于宫腔内，肌瘤向子宫腔内生长，突出于宫腔内，表面仅覆盖粘膜。肌瘤常常为单个，宫表面仅覆盖粘膜。肌瘤常常为单个，宫腔形状变形，子宫外形变化不大。粘膜腔形状变形，子宫外形变化不大。粘膜下肌瘤容易形成蒂，在宫腔内犹如异物，下肌瘤容易形成蒂，在宫腔内犹如异物，导致子宫收缩，引起腹痛；当排出宫腔导致子宫收缩，引起腹痛；当排出宫腔进入阴道后，容易感染。进入阴道后，容易感染。粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤（Subserous）(Intramural)（Submucous)（introligamentous)（cercical）子宫肌瘤类型示意图子宫肌瘤类型示意图三、病理三、病理巨检：巨检：实质性球形结节，表面光滑实质性球形结节，表面光滑假包膜：肌瘤无包膜，但因瘤体压假包膜：肌瘤无包膜，但因瘤体压迫周围的子宫肌层形成假包膜，使迫周围的子宫肌层形成假包膜，使得瘤体与周围组织之间有一层疏松得瘤体与周围组织之间有一层疏松网隙，界清；血管由外向内呈放射网隙，界清；血管由外向内呈放射状穿入假包膜供给肌瘤营养状穿入假包膜供给肌瘤营养肌瘤呈白色、质硬、切面呈旋涡状肌瘤呈白色、质硬、切面呈旋涡状结构结构镜下：镜下：平滑肌细胞和纤维结缔组织细胞，细胞大平滑肌细胞和纤维结缔组织细胞，细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深 Typical histologic architecture of leiomyomasTypical histologic architecture of leiomyomas 四、肌瘤变性四、肌瘤变性 变性的概念变性的概念：肌瘤失去原有的典型结构：肌瘤失去原有的典型结构 常见的变性种类常见的变性种类 玻璃样变玻璃样变 囊性变囊性变 红色变红色变 钙化钙化 肉瘤变肉瘤变1.1.玻璃样变玻璃样变(hyaline degeneration)(hyaline degeneration)又称透明变性，最多见。肌瘤剖面旋又称透明变性，最多见。肌瘤剖面旋涡状结构消失，被均匀的透明样物质涡状结构消失，被均匀的透明样物质取代，色苍白。镜下见变性区肌细胞取代，色苍白。镜下见变性区肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区，与周消失，为均匀粉红色无结构区，与周围未变性区边界明显。围未变性区边界明显。2.2.囊性变（囊性变（cystic degeneration)cystic degeneration)常继发于玻璃样变，组织坏常继发于玻璃样变，组织坏死、液化、形成多个囊腔，死、液化、形成多个囊腔，其间有结缔组织相隔，也可其间有结缔组织相隔，也可融合成一个大腔，囊内含清融合成一个大腔，囊内含清澈无色液体，也可自然凝固澈无色液体，也可自然凝固成胶冻状；镜下见囊腔内由成胶冻状；镜下见囊腔内由玻璃样变的肌瘤组织构成，玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖内壁无上皮覆盖.3.3.红色变性（红色变性（red degenerationred degeneration)多见于妊娠期或产褥期，为一多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死。肌瘤迅速长种特殊类型的坏死。肌瘤迅速长大，发生血管破裂，出血弥散于大，发生血管破裂，出血弥散于组织内。组织内。急性腹痛、发热。急性腹痛、发热。肌瘤剖面呈红色，腥臭，质软，肌瘤剖面呈红色，腥臭，质软，旋涡状结构消失。旋涡状结构消失。镜下见假包膜内的大静脉及瘤镜下见假包膜内的大静脉及瘤体内的小静脉有栓塞，并有溶血，体内的小静脉有栓塞，并有溶血，肌细胞减少，有较多的脂肪小球肌细胞减少，有较多的脂肪小球沉淀。沉淀。4.4.肉瘤样变（肉瘤样变（sarcomatous change)sarcomatous change)即肌瘤恶性变，较少见，国内的资料显示即肌瘤恶性变，较少见，国内的资料显示为为0.4-0.8%0.4-0.8%。多见于年龄较大的妇女；无明。多见于年龄较大的妇女；无明显的症状；肌瘤体积如果在短期内迅速长大显的症状；肌瘤体积如果在短期内迅速长大或伴不规则的阴道出血，或绝经后肌瘤增大，或伴不规则的阴道出血，或绝经后肌瘤增大，要警惕发生恶性变。要警惕发生恶性变。5.5.钙化（钙化（degeneration with calcification)degeneration with calcification)多见于绝经后肌瘤或蒂部狭小、血供不多见于绝经后肌瘤或蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌瘤。由于脂肪变后，分解成甘足的浆膜下肌瘤。由于脂肪变后，分解成甘油三酯与钙盐结合成碳酸钙石，形成营养不油三酯与钙盐结合成碳酸钙石，形成营养不良性钙化。镜下见钙化区为层状沉积，呈圆良性钙化。镜下见钙化区为层状沉积，呈圆形或不规则形，苏木素染色有深兰色微细颗形或不规则形，苏木素染色有深兰色微细颗粒浸润。粒浸润。五、临床表现及诊断五、临床表现及诊断 月经改变月经改变继发性贫血继发性贫血腹块腹块白带增多白带增多腹痛、下腹坠胀腹痛、下腹坠胀压迫症状压迫症状不孕不孕体征体征症状症状B B超超宫腔镜宫腔镜腹腔镜腹腔镜窥阴器检查窥阴器检查双合诊检查双合诊检查腹部检查腹部检查特殊检查特殊检查1)1)妊娠子宫妊娠子宫2)2)卵巢肿瘤卵巢肿瘤3)3)子宫腺肌瘤及腺肌病子宫腺肌瘤及腺肌病4)4)子宫恶性肿瘤如子宫肉瘤、子宫内膜癌、宫颈癌子宫恶性肿瘤如子宫肉瘤、子宫内膜癌、宫颈癌5 5）其他：盆腔炎性包块、其他：盆腔炎性包块、子宫畸形子宫畸形六、鉴别诊断六、鉴别诊断七、治疗七、治疗1.1.随访：随访：3 36 6月月2.2.药物治疗药物治疗3.3.手术治疗手术治疗v 治疗原则：治疗原则：v 治疗方法治疗方法：必须根据患者年龄、生育要求、症状、必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况综合考虑肌瘤大小等情况综合考虑v治疗进展治疗进展药物治疗药物治疗 适应症：症状轻、近绝经年龄或全身情适应症：症状轻、近绝经年龄或全身情况不适宜手术者。况不适宜手术者。药物的选择：药物的选择：雄激素雄激素GnRHaGnRHa米非司酮米非司酮中药中药药名药名机理机理用法用法丙酸睾酮丙酸睾酮甲基睾丸酮甲基睾丸酮对抗雌激素对抗雌激素抑制垂体、卵巢功能抑制垂体、卵巢功能降低雌激素水平降低雌激素水平GnRH-a（亮丙瑞林）（亮丙瑞林）米非司酮米非司酮竞争孕激素受体竞争孕激素受体拮抗孕激素作用拮抗孕激素作用药物治疗简表药物治疗简表中成药类中成药类活血化瘀活血化瘀12.5mg/d 3.75mg/月月*3月月iH25mg/5d,25mg/5d,经期经期25mg/d25mg/d 3 3月月 imim，每月总量小于，每月总量小于300mg300mg手术治疗手术治疗v 指征：指征：月经过多导致继发贫血，药物治疗无效月经过多导致继发贫血，药物治疗无效严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、肌瘤扭转导严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、肌瘤扭转导致急性腹痛致急性腹痛有膀胱、直肠压迫症状有膀胱、直肠压迫症状能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因生长过快，怀疑恶变生长过快，怀疑恶变v 手术治疗方法手术治疗方法经腹手术经腹手术经阴道手术经阴道手术腹腔镜手术腹腔镜手术宫腔镜宫腔镜子宫肌瘤摘除术子宫肌瘤摘除术子宫切除术子宫切除术（全子宫（全子宫和次全子宫切除术）和次全子宫切除术）手术方法手术方法手术途径手术途径治疗进展治疗进展 子宫肌瘤的超声介入治疗：行超声引导下瘤内无水乙醇注射(PETT)治疗子宫肌瘤的动脉栓塞治疗子宫肌瘤的HIFU治疗 未来治疗方法：基因治疗1.子宫肌瘤有哪些临床类型及其表现？2.子宫肌瘤的诊断和治疗原则是什么？3.子宫肌瘤有哪些类型的变性？4.子宫肌瘤的病理特征是什么？子宫肌瘤合并妊娠肌瘤对妊娠及分娩的影响：大小及部位有关。妊娠期及产褥期易发生红色变性。